1. Název organizace:.

Transkript

1 ÚDAJE O ZŘIZOVATELI 1. Název organizace:. 2. Forma právní subjektivity: občanské sdružení nadace, nadační fond obecně prospěšná společnost organizace zřízená státem církevní právnická osoba organizace zřízená městem jiné 3. Kontaktní adresa organizace: Obec: Ulice: Telefon: IČ: Okres:.. č. p.: PSČ: Fax: Webové stránky: 4. Statutární zástupce (oprávněný jednat jménem organizace): Jméno a příjmení:. Telefon: 5. Poslání organizace: Jste poskytovateli služby rané péče? ano ne dotazník dále nevyplňujte 7. Kontaktní osoba pro ranou péči v organizaci: Jméno a příjmení: Telefon:. .

2 ÚDAJE O PRACOVIŠTI RANÉ PÉČE V ORGANIZACI 8. Název:.. Obec: Okres:... Ulice: č. p.: PSČ: Telefon: Fax: Webové stránky: 9. Zodpovědná osoba projektu rané péče na pracovišti: Jméno a příjmení: Telefon: Od kterého roku službu poskytujete? 11. Specifikujte vaši cílovou skupinu postižením, rodiny s dětmi se zrakovým a kombinovaným postižením, rodiny s dětmi se sluchovým a kombinovaným postižením, rodiny s dětmi s tělesným vývojem, rodiny s dětmi s mentálním a kombinovaným postižením a ohroženým prostředí, rodinám s dětmi ze sociokulturně znevýhodněného (vypište): jiné 12. Věkové složení klientů: věk dítěte 04 let věk dítěte 07 let jiné 13. Službu poskytujete:... název): jen na území obce (uveďte do vzdálenosti 30 km od obce na území celého Moravskoslezského kraje... (uveďte): více

3 14. Kapacita pracoviště rané péče: Maximální kapacita:.. Aktuální kapacita:.... Počet klientů na jednoho pracovníka (na celý úvazek):. Celkový počet rodin za rok 2004:. 15. Pracovníci v rané péči: Počet pracovníků: 1. Funkce (pracovní zařazení):. úvazek: praxe v rané péči: let 2. Funkce (pracovní zařazení):. úvazek: praxe v rané péči: let Vzdělání včetně kurzů: Funkce (pracovní zařazení):. úvazek: praxe v rané péči: let 4. Funkce (pracovní zařazení):. úvazek: praxe v rané péči: let 5. Funkce (pracovní zařazení):. úvazek: praxe v rané péči: let 16. Financování služby rané péče: (vypište zdroje a uveďte procentuální podíl): Zdroj Dotace ministerstev: Dotace krajů: Dotace měst a obcí: Úhrady za služby Finanční dary Dotace nadací a nadačních fondů Dotace ze zahraničí: Jiné: procento

4 PRŮBĚH SLUŽBY DODRŽOVÁNÍ STANDARDŮ RANÉ PÉČE 17. Jak jsou zájemci informováni o službě? informace od lékařů z vašich letáčků z tisku z vašich webových stránek jinak (vypište): 18. Uzavíráte s uživatelem písemnou dohodu o poskytování služeb? Ano Ne 19. Procentuálně vymezte formy a druhy služeb: V rodině: % Ambulantně:.. % Jiné:... % 20. Průměrná frekvence poskytování služby (frekvence konzultací v rodině): 21. Čas poskytování služby provozní hodiny (denní doba, kdy je služba k dispozici): 22. Jste zapojeni do komunitního plánování? Ano Ne V jakých městech? Jaké služby uživatelům nabízíte? Označte křížkem zda je vámi poskytovaná služba placená nebo zdarma. Nabízené služby Placené poradenství v oblasti postižení a vývoje dítěte diagnostika dítěte krizová intervence pomoc při výběru didaktických, kompenzačních a rehabilitačních pomůcek zapůjčení hraček zapůjčení odborné literatury výroba pomůcek na míru dítěte stimulace dítěte a přímá práce s dítětem zprostředkovávání konzultací s dalšími oborníky sociálně právní poradenství doprovod na jednání s úřady, k lékaři Zdarma

5 pomoc při výběru předškolního a školního zařízení setkávání rodičů vzdělávací akce pro veřejnost ambulantní služby (vypište): další (vypište): 24. Zde ponecháváme volný prostor pro vaše připomínky a náměty k poskytování služby rané péče v Moravskoslezském kraji, v České republice:... DĚKUJEME VÁM ZA VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU!