Žádost o zařazení a poskytnutí dotace. v rámci Agroenvironmentálního opatření

Transkript

1 / / / Registrační číslo žádosti Strana 1 Žádost o zařazení a poskytnutí dotace v rámci Agroenvironmentálního opatření Razítko místa příjmu žádosti*: Registrační číslo žadatele: Datum příjmu žádosti*: Podpis osoby*: Příjmení osoby*: 1.Obchodní firma vč. právní formy: 2.FO PO1) 3.Příjmení žadatele: 4.Jméno žadatele: 5.Rodné číslo: 6.Identifikační číslo: 7.Daňové identifikační číslo (je-li přiděleno): 8.Předmět podnikání: / 9.Adresa sídla/trv. pobytu fyzické osoby - Ulice: 10.Číslo popisné: 11.Číslo orientační: 12.Obec: 13.Část obce, městská část: 14.Kraj (dle NUTS-3): 15.PSČ: 16.Telefon: 17.Fax: Adresa pro doručování (je-li odlišná od adresy sídla nebo trv. pobytu fyzické osoby) 19.Adresa - Ulice: 20.Číslo popisné: 21.Číslo orientační: 22.Obec: 23.Část obce, městská část: 24.Kraj (dle NUTS-3): 25.PSČ: 3. Adresa umístnění hospodářství (je-li odlišná od adresy sídla nebo trv. pobytu fyzické osoby) 26.Adresa - Ulice: 27.Číslo popisné: 28.Číslo orientační: 29.Obec: 30.Část obce, městská část: 31.Kraj (dle NUTS-3): 32.PSČ: 33.Číslo hospodářství CZ 4. Bankovní spojení žadatele 34.Název banky: 35.Číslo účtu: 36.Kód banky: 37.Specifický symbol: * žadatel nevyplňuje 40.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): 1) žadatel zaškrtne FO - fyzická osoba nebo PO - právnická osoba 38. Místo vyhotovení žádosti: 39.Datum (den, měsíc, rok):

2 / / / Registrační číslo žádosti Strana 2 Žádost o zařazení a poskytnutí dotace v rámci Agroenvironmentálního opatření 5. Žádám o následující dotační tituly v rámci agroenvironmentálního opatření * Období od do A. Ekologické zemědělství C4. Trvale podmáčené louky B. Ošetřování travních porostů a rašelinné louky C. Podopatření péče o krajinu C5. Ptačí lokality na TP C1. Zatravňování orné půdy C6. Biopásy C2. Tvorba travnatých pásů D. Zonální podopatření na svažitých půdách D1. Osevní postup v ochranných C3. Pěstování meziplodin zónách jeskyní ** * křížkem označte dotační titul, na který požadujete dotaci ** na tento titul je možno žádat na plochy v CHKO Moravský kras 6. Povinné přílohy *** 1) : Počet listů přílohy A. Ekologické zemědělství B. Ošetřování travních porostů C1. Zatravňování orné půdy C2. Tvorba travnatých pásů na svažitých půdách C3. Pěstování meziplodin C4. Trvale podmáčené louky a rašelinné louky C5. Ptačí lokality na TP C6. Biopásy D1. Osevní postup v ochranných zónách jeskyní 2) Mapa se zákresem deklarovaných pozemků 3) Platný doklad prokazující právní subjektivitu žadatele (nepředkládá FO) 4) Certifikát o zařazení zemědělce do ekologického zemědělství *** zaškrtnout v případě, že je příloha podávána společně s žádostí 43.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): 41. Místo vyhotovení žádosti: 42.Datum (den, měsíc, rok):

3 / / / Registrační číslo žádosti Strana 3 Žádost o zařazení a poskytnutí dotace v rámci Agroenvironmentálního opatření 7. Čestná prohlášení a závazky žadatele Čestně prohlašuji, že: na můj majetek nebyl prohlášen konkurs, neprobíhá konkursní řízení nebo vyrovnávací řízení a nebo návrh na prohlášení konkursu nebyl zamítnut pro nedostatek majetku; jsem neobdržel v tomto roce na činnost, případně na účel, pro který je dotace požadována, dotaci ze státního rozpočtu, dotaci z rozpočtu státního fondu nebo dotaci z rozpočtu územního samosprávného celku; všechny informace uvedené v žádosti a jejích přílohách jsou pravdivé, a že jsem si vědom své trestní odpovědnosti a povinnosti odvést poskytnuté finanční prostředky a zaplatit penále v případě úmyslného uvedení nepravdivých údajů; jsem si vědom své povinnosti informovat neprodleně příslušný orgán o všech změnách týkajících se údajů uvedených v žádosti; souhlasím s nakládáním s mými osobními údaji uvedenými v žádosti o dotaci dle zákona č. 101/2000 Sb. ze dne 4. dubna 2000, o ochraně osobních údajů; budu uchovávat všechny doklady prokazující poskytnutí a užití dotace po dobu minimálně 10 let; jsem se seznámil s podmínkami poskytnutí dotace, o kterou žádám; umožním vstup kontrolou pověřeným osobám a dalším subjektům oprávněným provádět kontrolu do svých objektů a na pozemky k ověřování plnění podmínek pro poskytnutí podpory a budu nápomocen při provádění těchto kontrol; Zavazuji se: hospodařit v souladu se zásadami správné zemědělské praxe, které jsou uvedené v nařízení vlády stanovujícím podmínky provádění agroenvironmentálních opatření; dodržovat podmínky dotace, o kterou žádám. 46.Razítko a podpis žadatele (úředně ověřený): 44. Místo vyhotovení žádosti: 45.Datum (den, měsíc, rok):

4 Příloha č.1 Strana / A. Ekologické zemědělství Poř. číslo Mapový list Čtverec Kód bloku/dílu Kultura* Výměra kultury(ha) 3. Celková výměra skupin plodin/kultur** CELKEM**, Výměra RZ+RSB* (ha) Výměra ROP* (ha) Výměra T* (ha) Výměra V+S+C* (ha),,,, * Zelenina na orné půdě - RZ, Speciální byliny na orné půdě - RSB, 8.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): Ostatní plodiny na orné půdě - ROP, Travní porost - T, Vinice - V, Chmelnice - C, Ovocný sad - S ** Vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy 6.Kód uživatele v evidenci půdy: 7.Datum (den, měsíc, rok):

5 Příloha č.2 Strana / B. Ošetřování travních porostů Poř. číslo Mapový list Čtverec Kód bloku/dílu Využití* Management** Výměra (ha) Plocha nadstavbových managementů (ha), CELKEM***, ( B1.1 A + B1.1 B + B1.1 C + B1.2 A) 3. Deklarace velkých dobytčích jednotek (VDJ) Celkový počet VDJ k datu podání žádosti, z toho VDJ koní, 4. Potvrzení orgánu ochrany přírody Orgán ochrany přírody souhlasí se zvolenými managementy na plochách travních porostů v ZCHÚ, na které je požadována dotace v rámci titulu Ošetřování travních porostů. 6.Datum (den, měsíc, rok): 7.Razítko a podpis orgánu OP: * Louka - L, Pastvina - P ** pro louky: B1.1, B1.1 A, B1.1 B, B1.1 C 10.Razítko a podpis (u PO dle OR): pro pastviny: B1.2, B1.2 A *** Vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy 8.Kód uživatele v evidenci půdy: 9.Datum (den, měsíc, rok):

6 Příloha č.3 Strana / C1. Zatravňování orné půdy Poř. číslo Mapový list Čtverec Kód bloku/dílu Kód titulu* Výměra (ha) * titul - C1 A, titul - C1 B (pouze v CHKO Bílé Karpaty) CELKEM - titul C1 A**, ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy 3. Potvrzení orgánu ochrany přírody Správa CHKO Bílé Karpaty - souhlasí s regionální travní směsí, která bude použita k zatravnění (pouze v případě C1 B na území CHKO Bílé Karpaty). 6.Datum (den, měsíc, rok): CELKEM - titul C1 B**, 7.Razítko a podpis orgánu OP: 10.Razítko a podpis (u PO dle OR): 8.Kód uživatele v evidenci půdy: 9.Datum (den, měsíc, rok):

7 Příloha č.4 Strana / C2. Tvorba travnatých pásů na svažitých půdách Poř. číslo Mapový list Čtverec Kód bloku/dílu Délka p.*(m) Šířka p.*(m) Výměra pásu*(ha) * Uvést délku a šířku zatravňovaného pásu v celých metrech, CELKEM**, výměru pak v hektarech na dvě desetinná místa ** Vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy 8.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): 6.Kód uživatele v evidenci půdy: 7.Datum (den, měsíc, rok):

8 Příloha č.5 Strana / C3. Pěstování meziplodin Poř. číslo Mapový list Čtverec Kód bloku/dílu Meziplodina* Výměra (ha) Celková výměra orné půdy (ha), CELKEM**, * srha laločnatá - SRHA, kostřava červená - KOST, žito trsnaté (lesní) - ZITO, jílek mnohokvětý - JILM, jílek jednoletý - JILJ, jílek jednoletý+jílek vytrvalý - JILJ+V, jílek vytrvalý - JILV, hořčice bílá - HORC, svazenka vratičolistá - SVAZ, pohanka obecná - POH, slunečnice roční - SLUN, ředkev olejná - REDK, 8.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): řepka jarní - REPK, světlice barvířská (saflor) - SVET, sléz krmný - SLEZ, lesknice kanárská - LESK, směsi výše uvedených druhů - SMES ** Vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy 6.Kód uživatele v evidenci půdy: 7.Datum (den, měsíc, rok):

9 Příloha č.6 Strana / C4. Trvale podmáčené louky a rašelinné louky Poř. číslo Mapový list Čtverec Kód bloku/dílu Typ louky** Výměra louky*(ha) CELKEM***, * výměra identifikované podmáčenné nebo rašelinné louky ** žadatel vyplní typ louky podle termínu sečení: 1 - termín seče Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): 2 - termín seče termín seče *** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy 6.Kód uživatele v evidenci půdy: 7.Datum (den, měsíc, rok):

10 Příloha č.7 Strana / C5. Ptačí lokality na TP Poř. číslo Mapový list Čtverec Kód bloku/dílu Kód titulu* Výměra (ha) CELKEM: hnízdní lokality chřástala polního - titul C5 A**, CELKEM: hnízdní lokality bahňáků - titul C5 B**, * hnízdní lokality chřástala polního - C5 A, hnízdní lokality bahňáků - C5 B ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy 8.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): 6.Kód uživatele v evidenci půdy: 7.Datum (den, měsíc, rok):

11 Příloha č.8 Strana / C6. Biopásy Poř. číslo Mapový list Čtverec Kód bloku/dílu Délka*(m) Šířka*(m) Výměra biop.*(ha) CELKEM**, * uvést délku a šířku biopásu v celých metrech, výměru biopásu v hektarech na dvě desetinná místa ** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy 8.Razítko a podpis žadatele (u PO dle OR): 6.Kód uživatele v evidenci půdy: 7.Datum (den, měsíc, rok):

12 Příloha č.9 Strana / D1. Osevní postup v ochranných zónách jeskyní Poř. číslo Mapový list Čtverec Kód bloku/dílu Plodina osev. p.* Výměra**(ha) * uvést plodinu osevního postupu daného roku CELKEM***, ** uvést výměru uvedené plodiny *** vyplňuje se pouze na posledním listu přílohy 3. Potvrzení orgánu ochrany přírody Správa CHKO Moravský kras souhlasí se zařazením uvedených půdních bloků, případně jejich dílů, s kulturou orná půda do titulu D1 Osevní postup v ochranných zónách jeskyní. 6.Datum (den, měsíc, rok): 7.Razítko a podpis orgánu OP: 10.Razítko a podpis (u PO dle OR): 8.Kód uživatele v evidenci půdy: 9.Datum (den, měsíc, rok):