Návrh na sjednání pojištění odpovědnosti pořadatele a účastníků (příp. na sjednání úrazového pojištění při akci)

Transkript

1 Návrh na sjednání pojištění odpovědnosti pořadatele a účastníků (příp. na sjednání úrazového pojištění při akci) Pořadatel Příjmení a jméno/firma: Adresa: Odpovědná osoba: Telefon Příp. korespondenční adresa Bank. Spojení ová adresa IČ: Počátek pojištění: 0.00 hod Konec pojištění: hod Požadované pojištění Název akce: Místo konání akce: Druh akce (disciplína): Kým je akce povolena (OÚ, Policie ČR, apod.): I. Pojištění odpovědnosti s limity poj. plnění: požadované označte křížkem EUR pro škody na zdraví při jedné pojistné události, avšak max. EUR pro jednotlivou osobu EUR pro škody na majetku EUR pro následné majetkové škody Pojištění se vztahuje na zákonnou odpovědnost za způsobenou škodu 1. pořadatele (pojistníka), a) z pořádání akce b) jako majitele nebo uživatele tribuny (u mobilních tribun včetně montáže a demontáže) c) nad rámec jeho zákonné povinnosti k náhradě škody na silnicích, cestách a pozemcích (škody na pozemcích). Pokud je povinen pojistitel plnit, podílí se pořádající klub na těchto škodách 50% pojistného plnění. Limit plnění společnosti Zurich Insurance plc (NfD) činí max. do na akci, u závodů enduro maximálně Další nároky musí uspokojit pořadatel. U závodů rallye se na tyto škody pojištění nevztahuje. d) nad rámec jeho zákonné povinnosti k náhradě škody způsobených na svodidlech, plotech a jiných bezpečnostních zařízeních. Na těchto škodách se podílí pořádající klub 50% pojistného plnění, pokud je povinen pojistitel plnit. Limit plnění společnosti Zurich Insurance plc (NfD) činí max. do na akci Montážní a demontážní práce v bezprostřední souvislosti s pojištěnou akcí jsou spolupojištěné ode dne uzavření pojistné smlouvy společností Zurich Insurance plc (NfD) maximálně 7 dní před a 3 dny po akci.

2 2. sportovních komisařů, pořadatelského personálu (činovníků) nebo jiných osob, které pořadatel pověří organizací a prováděním akce, vyplývající z odpovědnosti v této funkci (pojištěné osoby); 3. pomocníků jezdců 4. účastníků (pojištěné osoby: soutěžící, jezdci, spolujezdci, držitelé a majitelé vozů jakož i lyžaři při ski-jöring) Toto pojištění platí u závodů, rallye a ostatních akcí s rychlostními zkouškami a jízdami s cílem dosažení nejlepšího času, nejvyšší rychlosti, apod. U závodů rallye platí pouze na trasách vložených rychlostních zkoušek, začíná na startu rychlostní zkoušky a končí s prvním označením Stop po rychlostní zkoušce. 5. Stát, kraje, obce a svazy obcí neodpovídají za škody způsobené účastníkům a třetím osobám v souvislosti s pořádanou akcí. Pořádající klub není oprávněn uspokojovat eventuální nároky bez předchozího souhlasu pojistitele. Pojištěny jsou vzájemné nároky z pojištění odpovědnosti částečně odchylně od VPP: a) členů představenstva pořádajícího klubu a okruhu osob uvedeného v bodě 2. navzájem a vůči pořadatelům, soutěžícím, jezdcům (včetně lyžaře při ski-jöring), spolujezdcům, pomocníkům jezdců, držitelům a majitelům vozidel. b) pomocníků jezdců. Nároky z odpovědnosti soutěžících, jezdců, spolujezdců, držitelů a majitelů vozidel jakož i lyžařů jsou z pojištění vyloučeny, pokud se úraz nebo škoda nezakládá na hrubé nedbalosti. U nároků z odpovědnosti soutěžících, jezdců, spolujezdců, držitelů a majitelů vozidel mezi sebou a vůči pořadateli jsou pojištěni. Pojištění však existuje pouze tehdy, pokud všichni účastníci podepsali účinné prohlášení o vzdání se nároků z odpovědnosti. Povinnosti v případě škodní události Škodu je nutné ohlásit pojistiteli neprodleně písemně, nejpozději do jednoho týdne. U větších škod (vyšších než ) je nutné okamžitě volat společnost Assekuranz Consulting s.r.o., , Výpočet pojistného (bude proveden zástupcem pojistitele na základě skutečného počtu startujících po akci) Před akcí bude vystavena faktura na zálohové pojistné dle předpokládaného počtu startujících Předpokládaný počet motocyklů / účastníků Předpokládaný počet automobilů / účastníků Minimální pojistné Pojistné Pojistné Celkový součet km rychlostních zkoušek (rallye): do 15 km do 35 km do 63 km do 124 km do 305 km nad 305 km

3 Úrazové pojištění (pokud budete požadovat úrazové pojištění, označte, prosím, požadované křížkem ) II. Úrazové pojištění účastníků (není sjednáváno) III. Úrazové pojištění pomocníků jezdců EUR ,-- pro případ invalidity s 225% progresivitou EUR ,-- pro případ plné invalidity dobrovolné pojištění úrazu pro pomocníky jezdců; pojistné pro jednoho pomocníka jezdců činí 30,-Kč / den (vždy musí být pojištěni všichni pomocníci jezdců dané akce, seznam pro doúčtování bude doložen po závodě) Předpokládaný počet pomocníků jezdců: IV. Úrazové pojištění činovníků EUR ,-- pro případ invalidity s 225% progresivitou EUR ,-- pro případ plné invalidity dobrovolné pojištění úrazu činovníků; pojistné pro jednoho činovníka činí 30,-Kč / den (vždy musí být pojištěni všichni činovníci dané akce, seznam pro doúčtování bude doložen po závodě) Předpokládaný počet činovníků: V. Úrazové pojištění diváků EUR ,-- pro případ invalidity Pokud budou vydávány vstupenky Předběžně odhadovaný počet diváků.. osob Nebudou vydávány vstupenky Jedná se o vícedenní Rallye Počet diváků se vypočítá následovně. RZ á 25 diváků = Mimo uvedený případ rallye bude vyúčtování pojistného provedeno na základě odhadu pořadatele po akci Pojistné činí 4 Kč za diváka, minimálně však Kč za den akce. Potvrzení o obdržení podkladů k pojistné smlouvě S následujícím podpisem potvrzuji, že Diváci Celkové pojistné. Jsem se seznámil se Všeobecnými pojistnými podmínkami pro pojištění odpovědnosti za škodu (AHB), Směrnicí pro pořadatele v zemích EU (Racing Policy), Všeobecnými pojistnými podmínkami pro úrazové pojištění (AUB 2004) a smluvními ujednáními SU J2 před podepsáním návrhu: Datum Podpis a razítko pojistníka Datum Podpis a razítko pojistitele

4 Prohlášení o zproštění mlčenlivosti Údaje o Vašem zdravotnímu stavu budou přezkoumány pojistitelem, pokud to bude nutné k posouzení rizika, které má být pojištěno, nebo k posouzení povinnosti plnit a Vaše údaje k tomu dávají podnět. Žádáme Vás, abyste se rozhodl pro jednu ze dvou možností tím, že možnost, kterou si vyberete, zakřížkujete. Můžete Vaše rozhodnutí kdykoliv odvolat s účinností v budoucnu. Za účelem posouzení rizika zprošťuji mlčenlivosti lékaře, pečovatele, zaměstnance nemocnic, jiných zdravotnických zařízení, domů s pečovatelskou službou, pojistitele osob, zdravotní pojišťovny, pokud jsem byl těmito nebo v těchto v posledních 10 letech před podáním tohoto návrhu vyšetřován, pokud jsem od těchto obdržel rady nebo se u nich či v nich léčil, popř. byl pojištěn nebo jsem v těchto předložil návrh na pojištění. Pokud se pro pojistitele po ukončení smlouvy vyskytnou konkrétní důvody pro to, že při podání návrhu byly uvedeny neúplné či nesprávné údaje a tím bylo ovlivněno posouzení rizika, platí jmenované zproštění mlčenlivosti - a sice až do 10 let po ukončení smlouvy. To platí i v případě mé smrti. Zurich Insurance plc (NfD) Vás bude informovat o tom, že zjišťuje potřebné informace a poukáže na to, že můžete proti tomuto podat rozpor. Příslušníky pojistníka zprošťuji mlčenlivosti, pokud jsou zjištěná data o zdravotním stavu v potřebném rozsahu předány pro posouzení rizika poradním externím lékařům a popř. posudkovým lékařům. Nepřeji si poskytnout toto předchozí prohlášení. Přeji si, aby mě pojistitel informoval o tom, od kterých osob a zařízení požaduje informace. Poté se rozhodnu, zda tyto jmenované osoby nebo zařízení zbavím mlčenlivosti prostřednictvím písemného prohlášení. Je mi známo, že toto rozhodnutí může vést jak ke zpoždění při uzavření pojistné smlouvy, pro kterou jsem vyplnil návrh na sjednání pojištění, tak také nebude moci v určitém případě k uzavření pojistné smlouvy dojít vůbec. Pokud nebude moci dojít z důvodu nezjistitelných informačních zdrojů k přezkoumání rizika, nebo také ke zpoždění přezkoumání plnění, ke krácení pojistného plnění nebo dokonce k osvobození pojistitele od povinnosti plnit, pokud se stane, že na základě nezjistitelných informačních zdrojů nebude moci být povinnost plnit zdůvodněna, nebo bude pouze částečně zdůvodněna. Odkazy na závěrečná prohlášení Předtím, než podepíšete tento návrh, přečtěte si, prosím, stránku s názvem Závěrečná prohlášení. Závěrečná prohlášení jsou důležitou součástí smlouvy. Svým podpisem potvrzujete seznámení se se Závěrečným prohlášeními. Následující podpisy platí pro všechna navrhovaná pojištění. Pojistník obdrží potvrzenou kopii tohoto návrhu. Místo, Datum Podpis zástupce pojistníka Místo, Datum Podpis a razítko pojistitele

5 Závěrečná prohlášení Odpovědnost za vyplněné údaje Otázky a doplňující údaje jsou Vámi úplně a správně zodpovězené. Pokud nezodpovíte úplně a správně tyto otázky, ohrožujete platnost pojistného krytí! Sdělení a údaje Vaše případná sdělení zašlete v textové formě (např. dopis, fax, ) na naše kontaktní místo. Pro nás jsou tato sdělení platná, jakmile je od Vás obdržíme. Nakládání s osobními údaji Souhlasím s tím, že pojistitel obdrží osobní údaje uvedené v návrhu a potřebná k uzavření pojištění. Tato data poskytne pojistitel rovněžtak zajistiteli k posouzení rizika. Uvedené osobní údaje nemohou být poskytnuty dále bez Vašeho souhlasu. Aplikované právo Smluvní vztahy vyplývající z tohoto pojištění se řídí právním řádem České republiky. Dohled nad pojišťovací činností Pro pojišťovací činnost pojistitele je příslušný Spolkový úřad pro dohled nad finančními institucemi (BaFin), sektor: Dohled nad pojišťovnictvím Graurheindorfer Straße Bonn, Spolková republika Německo. Irsko Irish Financial Services Regulatory Authority (IFR), Insurance Supervision Department, Financial Regulator PO Box 11517, Spencer DockDublin 1, Irsko. V České republice je dohledem nad pojišťovnictvím pověřena ČNB, Na Příkopě 28, Praha 1. Dotazy a stížnosti S dotazy a stížnostmi v souvislosti s Vaším pojištěním se, prosím, obraťte na Assekuranz Consulting s.r.o., Lipová 18, Plzeň, příp. přímo na pojistitele: Zurich Insurance plc pobočka pro Německo Ředitelství v Kolíně, Riehler Straße 90, Kolín, Spolková republika Německo. service@zurich.de; Při stížnosti faxem zašlete stížnost na následující faxové číslo: Jednací řeč V pojištění bude použit jako jednací řeč český jazyk, není-li to v jednotlivých případech dohodnut jinak. Soudní příslušnost Pro případné řešení sporů z tohoto pojištění jsou příslušné soudy České republiky.