Souhrnná diagnostická radiační zátěž pacienta s tumorem gastrointestinální soustavy

Transkript

1 Masarykova univerzita v Brně Přírodovědecká fakulta Souhrnná diagnostická radiační zátěž pacienta s tumorem gastrointestinální soustavy Bakalářská práce Brno 2008 Vít Doležal

2 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma: Souhrnná diagnostická radiační zátěž pacienta s tumorem gastrointestinální soustavy vypracoval sám s použitím uvedené literatury

3 Děkuji vedoucímu mé práce MUDr. Petru Nádeníčkovi, Ph. D. za jeho pomoc a cenné rady. Prof. MUDr. Vlastimilu Válkovi, CSc., přednostovi radiologické kliniky FN Brno, který umožnil zkoumání, dále Mgr. Kateřině Bradáčové, za její cenné rady a poskytnutí potřebného softwaru a dále pracovníkům vyšetřovny skiagrafie na radiologické klinice za jejich ochotu při poskytování dat

4 Anotace Cílem bakalářské práce bylo zhodnocení vzorku pacientů, u nichž byl diagnostikován zhoubný tumor gastrointestinálního traktu a kteří byli v průběhu terapie vyšetřováni rentgenovými metodami, výpočet jejich souhrnné diagnostické radiační dávky. Použitá data pochází ze skiagrafických a CT vyšetření 30 pacientů(15 mužů a 15 žen) provedených od do na radiologické klinice FN Brno. Posouzení pravděpodobnosti vzniku malignity v důsledku této radiační zátěže. Poukaz na zbytečnou radiační zátěž v případě některých vyšetření. Klíčová slova: ionizující záření, efektivní dávka, kolorektální karcinom, pravděpodobnost malignity, počítačová tomografie This thesis deals with diagnostic radiation risk of the patients with gastrointestinal tumor, who were examinated with radiodiagnotic methods and calculation of summerized dose. The data were retrieved from x-ray examinations of 30 patients (15 men and 15 women) done at Radiological Clinic of The Faculty Hospital Brno from untill Cancer risk connected with this effective dose. Reference to redundant radiation dose. Keywords: ionizing radiation, effective dose, colorectal carcinoma, cancer risk, computed tomography - 4 -

5 Použité zkratky GIT gastrointestinální trakt SÚJB Státní úřad pro jadernou bezpečnost KRK kolorektální karcinom CT computed tomography ( počítačová tomografie) MR - magnetická rezonance UZ ultrazvuk PCXMC PC-based Monte Carlo program for calculating patient s organ doses and the effective dose in medical X-ray examinations DAP dose area product p. v. m. pravděpodobnost vzniku malignity ch. v. chyba výpočtu ap předozadní (projekce) pa zadopřední (projekce) k.l. kontrastní látka UNSCEAR - United Nations scientific committee on the Effects of Atomic Radiation - 5 -

6 Obsah 1 Úvod Nádor a jeho charakteristika Obecná charakteristika nádoru Kolorektální karcinom Veličiny a účinky Dávka Ionizující záření kolem nás Klinické účinky Dávka z CT Praktická část Radiologická klinika Použitý software Výběr pacientů Příklad výpočtu dávky z CT Příklad výpočtu dávky ze skiagrafu Pravděpodobnost vzniku malignity Chyba výpočtu Statistika Statistika vybraného vzorku Statistika CT Diskuze Závěr Literatura Seznam Tabulky Grafy Příloha

7 1 Úvod Ionizující záření od svého objevu, v roce 1895 paprsků x Wilhelmem Conradem Röntgenem a o rok později γ záření Henri Bequerelem, se jako pomocný prostředek uplatnilo ve všech možných odvětvích lidské činnosti, ať už průmyslu, energetice či zemědělství. Našlo své uplatnění také v medicíně jako prostředku diagnostického i terapeutického. Uplatňuje se při diagnostice a terapii všech možných onemocnění, od zlomenin, nádorových a zánětlivých onemocnění až po různé funkční defekty tělních soustav. V oblasti rentgenové diagnostiky můžeme využít spektrum přístrojů, od skiaskopických a skiagrafických rentgenů, CT až po rentgenové přístroje speciálně uzpůsobené pro vyšetřování různých tělních částí, jako jsou stomatologické nebo mamografické rtg přístroje. Detekce gama záření využívají gama kamery, nejčastěji se provádí scintigrafie skeletu a ledvin. Se vzrůstem počtu provedených vyšetření se také zvyšuje potřeba ochrany před nepříznivými vlivy rentgenových paprsků. Snižuje se doba osvitu, používají se různé filtry. A také odesílání pacientů k vyšetřením musí splňovat dva základní principy: odůvodněnost a optimalizaci. Diagnostický zisk z provedeného vyšetření musí být vyšší než pacientovo ohrožení a při provedení vyšetření musí být provedeno tak, aby se snížila dávka na minimum

8 2 Nádor a jeho charakteristika 2.1 Obecná charakteristika nádoru Nádor ve významu zhoubného onemocnění je charakterizován nekoordinovaným růstem abnormálních buněk s postupným šířením do okolních tkání, průnikem do mízního a krevního systému a postižením vzdálených orgánů (metastazováním). Je to celá skupina onemocnění s rozdílným klinickým průběhem. Nejdůležitější pro tento výzkum je počátek tohoto onemocnění a jeho vznik. Přeměna normální nenádorové buňky ve zhoubnou probíhá především na úrovni genomu a to konkrétně DNA. Působí zde zevní a vnitřní faktory, jejichž výsledkem bývá mutace. Kromě působení vnějších vlivů mohou být mutace přenášeny na potomstvo v zárodečných buňkách. Ve většině případů, kdy tato mutace nastává, je zahájen proces kontrolované buněčné smrti (apoptózy). Některé buňky však tomuto osudu mohou uniknout. Následné dělení způsobí vývoj klonu buněk, které se mohou vyvinout v nádor. Onemocnění se může projevit kdykoliv, jeho pravděpodobnost však s věkem stoupá a to hlavně delším časovým působením faktorů vnějšího prostředí a snižující se schopností opravovat mutace v DNA. S rakovinou se potká tváří v tvář v Česku prakticky každý čtvrtý člověk. Tato práce se bude zabývat výhradně radiodiagnostikou. (Konopásek, 2003) 2.2 Kolorektální karcinom Práce byla zaměřena na pacienty s kolorektálním karcinomem. Níže je uvedena stručná charakteristika Epidemiologie Vzhledem časté incidenci se kolorektální karcinom se řadí mezi civilizační nemoci. Od roku 1960 se trvale zvyšuje incidence, třikrát se zvýšil počet nových onemocnění a dvakrát počet úmrtí. ( U mužů tvoří 12,1 % všech nádorů a 13,7 % všech nádorů u žen, což je, u mužů po rakovině plic a u žen po karcinomu prsu, druhá nejčastější lokalizace (Konopásek, 2003). Údaje z roku 2000 uvádějí 7346 nových případů a 4336 úmrtí případů. Důležitý je pro statistiku poměr žen a mužů. Co se týče mužské části populace, nových případů se objevilo 4270, což je 58,5 % z celkového počtu a zemřelo na něj 2474, tedy 57,0 % úmrtí na tento nádor. Onemocnění tedy v ČR trápí více muže. (Holubec, 2004) Naopak ve světě je trend opačný, častěji jsou nemocné ženy.(

9 Etiologie a rizikové faktory Rizikové faktory se dělí na exogenní a endogenní. Mezi exogenní patří nadbytek tuku v potravě, nedostatek vlákniny, nevhodná tepelná úprava, nadměrná sekrece žlučových kyselin do stolice, nedostatek vitamínů A, C a E a selenu. Mezi nezanedbatelné faktory patří také nadměrná konzumace alkoholu a cigaret a to především u karcinomu rekta. Mezi endogenní (genetické predispozice) se řadí syndromy mnohotné adenomatózní polypózy (Gardnerův syndrom, familiární adenomatózní polypóza; někdy bývá riziko maligního zvratu až 100% a to již v brzkém věku) a dále syndromy familiárního výskytu nepolypózních karcinomů tlustého střeva (např. Lynchův syndrom). Mezi změny, které mohou přímo ovlivnit vznik karcinomu, se řadí dysplastické léze, ulcerózní kolitida a Crohnova choroba (seřazeno podle pravděpodobnosti maligního zvratu). (Holubec, 2004 ) Anatomická stavba tlustého střeva Nejvíce vyšetřovanou a zobrazovanou oblast můžeme ohraničit kraniálně dolním okrajem jater a kaudálně malou pánví. Přitom nejvyšší dávku dostává tlusté i tenké střevo. Nejvíce radiosenzitivní bývá střevní výstelka, dále vaječníky u žen a varlata u mužů. V této oblasti se mimo pánevní kosti a páteř nachází měkká tkáň, která není odstíněna kostmi a je nejvíce citlivá na měkkou část spektra rentgenového záření. Ve zkratce je uveden popis tlustého střeva. Je to intraperitoneální orgán a jeho délka bývá 1,3-1,7 m a šířka přibližně 4-7,5 cm. Je složeno z ceaca(slepého střeva, které se nachází v pravé jámě kyčelní, je nejširší), colonu, jehož tři části jsou colon ascendens, transversum, descendens a sigmoideum. Poslední částí je rektum(konečník). Obsahuje dvě ohbí, pravé, pod játry a levé pod slezinou. Esovitá klička se nachází v levé jámě kyčelní. Jeho tvar má znázorňovat řecké písmeno ξ, lepší charakteristikou je ležící písmeno Z(N). Makroskopicky má tlusté střevo větší průsvit a našedlou tmavší barvu. Rozeznáváme na něm taenie coli, appendices epiploicae. Střevo je haustrováno, tvoří výdutě, která jsou zevně vyklenutá taenií. Stěna se skládá ze čtyř částí. Sliznice je bledá, žlutavá, nenese klky, je kryta jednovrstevným cylindrickým epitelem. Vyskytuje se zde více druhů buněk. Má četné žlázy a dlouhé a hustě natěsnané Lieberkühnovy krypty. Slizniční vazivo obsahuje lymfatické uzlíky, nejvíce ve slepém střevu. Svalstvo je poskládáno do více vrstev, vnitřní příčné a zevní podélné (Čihák, 2002) - 9 -

10 Diagnostické vyšetření: Dříve byly rentgenové metody primární metodou pro vyšetření celého tlustého střeva. Po zavedení endoskopických metod však ustupují do pozadí. Hlavní výhodou těchto metod však stále zůstává zobrazení tlustého střeva vcelku, můžeme posoudit různé poruchy motility, polohy, fixace a funkce. Mezi rentgenové se řadí irrigografie. Využívá se zde metoda dvojího kontrastu, k.l. je suspenze barya. Nástřik je proveden až po lienální flexuru. Poté se střevo plní vzduchem a na povrchu se vytváří tenký baryový film. Pacienta snímkujeme v standardních projekcích. Může se zobrazit jak rozvinutý obraz kolorektálního karcinomu tak i některé prekancerózy. Druhým důležitým vyšetřovacím postupem je provedení CT. CT je opět prováděno pomocí k.l.. Kromě ústního podání se k.l. podává také intravenózně. Zřídka se také provádí nástřik per rektum(zde se používá jód). Colon se zobrazuje jako trubicovitý útvar. Význam má především posouzení charakteru lumenu, mízních uzlin v okolí a také okolních orgánů. CT se také používá předoperačně, kdy se dá najít tumorosní infiltrace, která není prokazatelná hmatně. Další metodou je enteroklýza, zavedení sondy do aborální části duodena. Užívá se především u nádorů orální části tlustého střeva. (Holubec, 2004) Léčbu můžeme upřesnit radioimunoscintigrafií. Pomáhá nám především s lokalizací metastáz. Používá se monoklonálních protilátek proti povrchovým antigenům, které jsou radioaktivně značeny, nejčastěji 99m Tc nebo se používají monoklonální protilátky proti nádorovým antigenům(holubec, 2004) Další metodou je PET. Je aplikována fyziologicky aktivní látka (glukóza) značená pozitronovým zářičem. Ta je vychytávána tkání s vysokou spotřebou energie, kontrast v rámci jednoho orgánu může značit metastázu.( Z metod, které neužívají ionizujícího záření, jmenujme MR a UZ. MR se využívá prakticky pouze u nádorů rekta. Pro ostatní části střeva nemá význam. Pacient je vyšetřován v poloze na břiše. Provádí se snímky ve všech třech rovinách a poté opět po aplikaci paramagnetické látky.(jablonská, 2000) Transrektální endosonografie se spíše používá v pooperační diagnostice a to při nemožnosti použití endoskopického vyšetření. Můžeme odlišit nádorové recidivy a pooperační fibrózy.(holubec, 2004). Endorektální se využívá především pro snímkování rekta, které je konvenčním UZ špatně přístupné. Sonda je v těsném kontaktu se stěnou rekta, umožňuje odlišení všech vrstev. (Jablonská, 2000)

11 Pomocí ultrazvuku vyšetřujeme nejen endorektálně ale i transabdominálně. Transabdominální má orientační charakter, zobrazuje pouze rozsáhlé změny stěny tlustého střeva. Použití je zejména při detekci metastáz v játrech a mízních uzlinách nebo hydronefrózy. Někdy ovšem předčí i metody MR a CT!(Holubec, 2004) Prorůstání do svaloviny či orgánů malé pánve lépe zachytí MR nebo CT. Lymfatické uzliny se zobrazí, bohužel ne jejich eventuální nádorové postižení.(jablonská, 2000) Strategie vyšetřování u KRK Při pozitivním výsledku testu na okultní krvácení se provádí kolonoskopie. Při nemožnosti provedení endoskopického vyšetření, ať už z jakýchkoliv příčin, se provádí dvojkontrastní irrigografie. Vyšetřit můžeme také pasáž GIT. Používá se zřídka, při neschopnosti udržet kontrastní látku. CT má význam spíše dodatečný, stejně jako MR. Pro získání dalších informací se užívá UZ. (Holubec, 2004) Strategie vyšetřování u metastáz Provádí se rtg snímek plic, další klinická vyšetření. Dalšími metodami jsou duplexní UZ, CT, MR a PET. První tři uvedené metody se provádí s pomocí aplikace kontrastní látky, vždy jiného charakteru. Biopsie může vést k implantačním metastázám v bioptickém kanále, proto se nevyužívá. Metastázy v játrech a plicích jsou hlavní příčinou smrti u nemocných operovaných na KRK. (Holubec, 2004) Terapie Provádí se resekce postiženého střeva. Pokud se objeví recidiva v tračníku, první volbou je reresekce(další chirurgický výkon). Při nálezu dalších metastáz se provádí jejich odstranění. Pokud je onemocnění v pokročilejším stádiu, provádí se už jen chemoterapie a také pravděpodobnost pětiletého přežití se snižuje.(holubec, 2003)

12 pooperační sledování interval vyšetření 1. rok po operaci 1x za 6 měsíců sono jater, kolono(rekto-)skopie 1x za 12 měsíců rtg plic 1x za 3 měsíce nádorové markery CEA, CA rok po operaci 1x za 12 měsíců sono jater, kolono(rekto-)skopie 1x za 12 měsíců rtg plic 1x za 3 měsíce CEA, CA rok po operaci 1x za 12 měsíců sono jater, rtg plic 1x za 3 měsíce CEA, CA x za 2-3 roky kolono(rekto-)skopie další sledování 1x za 6 měsíců CEA, CA x za 12 měsíců sono jater, rtg plic 1x za 2-3 roky kolono(rekto-)skopie poznámka : u všech nemocných po nízké resekci rekta jsou nutné endoskopické kontroly anastomózy po 3 měsících během prvních dvou let pooperačního sledování. Tab 1: Doporučená vyšetření a intervaly kontrol pooperačního sledování pacientů s kolorektálním karcinomem(holubec, 2004)

13 3 Veličiny a účinky 3.1 Dávka Uvažujeme několik základních charakteristik, souvisejících s charakteristikou biologických účinků ionizujícího záření. Mezi ně patří dávka záření, ekvivalentní dávka a výsledná efektivní dávka, která nejvíce charakterizuje účinek daného typu záření na daný typ tkáně. Dávka záření se uvažuje jako celková energie sdělená organizmu 1 Značíme ji D [ ] D = Gr( gray) = J kg Ekvivalentní dávka charakterizuje závislost biologických účinků na druhu záření Je součinem dávky a tzv. Druh záření w R T fotony a elektrony R w R radiačního váhového faktoru, 1 H = w D [ ] = Sv( sievert) = J kg T Neutrony(10 kev) H T 100 kev) 2 MeV) Neutrony(10- Neutrony(0,1- Neutrony(2-20 MeV) w R radiační váhový faktor Tab 2 Radiační váhové faktory pro různé typy záření Záření α Efektivní dávka se označuje jako součet ekvivalentních dávek vážených s ohledem na radiační citlivost orgánů pro všechny ozářené orgány a tkáně 1 H = H T w i T [ H ] = Sv( sievert) = J kg i Orgán Gonády Žaludek, kost. dřeň, střevo Štítná žláza, játra Kůže w T 0,2 0,12 0,05 0,01 w T tkáňový váhový faktor Tab 3 Tkáňové váhové faktory pro různé typy tkání (Příhoda, 2006)

14 3.2 Ionizujícího záření kolem nás Ionizujícího záření(mezi které řadíme rentgenové, γ a UV záření) má mnoho biologických efektů. Existuje přirozené radiační pozadí, vytvářené především radionuklidy v podzemí a dále také ve slunečním a kosmickém záření. Mezi uměle vytvořené zdroje záření řadíme například jaderné zbraně a jaderné elektrárny. Nejvýznamnějším zdrojem umělého ozáření je jeho medicínské použití. Kromě všech možných jsou zdrojem ozáření i kosmetické zdroje jako například solária.(sujb, 2001) přírodní zdroje msv/rok radon v budovách 1,3 kosmické záření 0,39 gama záření zemského povrchu 0,46 přírodní radionuklidy v těle člověka 0,23 dohromady přírodní zdroje 2,38 umělé zdroje spad ze zkoušek jaderných zbraní a po havárii JE Černobyl 0,007 lékařské ozáření 0,3 Ozáření při práci 0,002 výpusti z jaderných zařízení 0,001 spotřební zboží 0,0005 dohromady umělé zdroje 0,3105 Tab 4 Zdroje průměrného ročního ozáření Průměrné roční ozáření z jednotlivých zdrojů radon v budovách spad ze zkoušek jaderných zbraní a po havárii JE Černobyl lékařské ozáření ozáření při práci výpusti z jaderných zařízení spotřební zboží kosmické záření gama záření zemského povrchu přírodní radionuklidy v těle člověka Graf 1 Zdroje průměrného ročního ozáření (SUJB,2001)

15 Podle zprávy UNSCEAR z r.1993 dosahuje průměrná dávka na jednoho obyvatele 0,3 msv/rok. To představuje 11 % z celkové radiační zátěže ze všech zdrojů záření, kterým je populace vystavena. Míra rozpětí skutečných hodnot může být mezi jednotlivými zeměmi poměrně široká, mimo jiné i v závislosti na míře přírodního ozáření, na úrovni lékařské péče (tj. míře lékařského ozáření) nebo na úrovni radiační ochrany v této zemi. Např. v České republice se průměrná hodnota z ozáření z přírodních zdrojů (včetně radonu a jeho dceřiných produktů) uvádí ve výši 3,4 msv (resp.v rozpětí 3 do 3,5 msv) a v případě dávek z lékařského záření se uvádí hodnota 1 msv (resp. v rozpětí od 0,6 do 1 msv).(sujb, 2001) 3.3 Klinické účinky Mikroskopické efekty Mikroskopický efekt záření spočívá především v přenosu energie záření na cílovou molekulu. Navozuje excitaci nukleotidových bází v DNA a vede k jejímu přímému poškození, nejčastěji ve formě chromozomálních zlomů nebo ve vodném prostředí způsobí vznik velmi reaktivních hydroxylových a vodíkových radikálů. ( Účinky ionizujícího záření Účinky ionizujícího záření jsou pozorovány od svého objevu. Byly pozorovány i pozitivní účinky, jako například zmírnění revmatických onemocnění, zpomalení degenerativních změn obratlů. V naprosté většině se jedná o negativní účinky, které podle jejich charakteru můžeme rozdělit na stochastické a nestochastické.(příhoda, 2006) Nestochastické účinky Projevují se po ozáření zpravidla celého těla jednorázově takovou efektivní dávkou, která vyvolá v zasaženém jedinci během krátké doby klinicky pozorovatelné účinky. Ten se objeví proto, že se nestačí uplatnit opravné mechanismy. (Příhoda, 2006) Při celotělovém ozáření vysokými dávkami se většinou projeví akutní nemoc z ozáření. Mezi klinické příznaky patří poruchy krvetvorby, trávicího ústrojí nebo CNS. Nemoc se projeví při ozáření ekvivalentní dávkou okolo 2 Sv, prahová hodnota se udává 1 Sv. Onemocnění může mít vícero fází, v první se projeví nevolnosti, skleslost, bolesti hlavy a změny v krevním obraze; poté se nemoc dostane do období latence, kdy se nic neděje, při třetí fázi dochází k rozvinutí počátečních příznaků, padání vlasů, vnitřnímu krvácení, pacient má vyšší náchylnost k infekcím

16 Pokud dojde k ozářením dávkou větší než 6 Sv, převládá hematologická forma nemoci (poškození kostní dřeně a krvetvorby); při vyšších dávkách i forma střevní (odumírání střevní výstelky), pravděpodobnost úmrtí je v tomto případě 80 %, při dávkách vyšších než 10 Sv je smrt jistá. Při ozáření dávkou vyšší než 50 Sv nastává neurologická forma nemoci, která se projevuje psychickou dezorientovaností, zmateností, křečemi, bezvědomím, smrt nastává během několika hodin či dní. (Příhoda, 2006) Mimo akutní nemoc z ozáření, kterým je postižen celý organismus, může dojít k lokálnímu akutní poškození kůže (tzv. radiační dermatitidě). Jako prahová dávka se udává 3 Sv, nejčastěji k ní dochází při nehodách se zdroji záření. Kůže zarudne, může být poškozena i více do hloubky a někdy vznikají i vředy. (Příhoda, 2006) Pokud je žena těhotná, velmi často dochází k poškození plodu. Prahová dávka bývá celkem nízká, činí 0,05 Sv. (Příhoda, 2006) Existují tři druhy efektu na plod: úmrtí, genetické poškození a pozdější účinky, jako například rakovina v dětství. Nejhorší je období kolem 3 měsíce gravidity, kdy je plod nejvíce senzitivní ke změnám v genomu a plod zároveň přežívá.(caruana, 2007) Dochází k poruchám plodnosti, u mužů se udává prahová dávka mezi 0,1 a 1 Sv, u žen minimálně 1,5 Sv, vzhledem k anatomickému uložení pohlavních žláz u mužů a žen. Velmi často dochází ke kataraktě, u něhož se prahová dávka udává mezi 1,5 a 2 Sv.(Příhoda, 2006) Stochastické účinky Jsou důsledkem poškození malého počtu buněk (stačí jen jediné z celého souboru). Mohou se projevit při jednorázovém ozáření podprahovou dávkou z hlediska nestochastických účinků nebo při chronickém ozařování určité tkáně nebo celého těla malými dávkami. Podprahové dávky nevyvolávají v krátké době po ozáření žádné klinicky pozorovatelné poškození, ale mohou způsobit s jistou pravděpodobností poškození za delší dobu. Stochastické účinky ozáření se například projevují za delší dobu po onkologické radioterapii nádorů ozařováním. Ke stochastickým klinickým účinkům patří zejména vznik různých nádorových onemocnění, kde se latentní období pohybuje mezi 10 a 40 roky. Leukémie mívá většinou latentní období poněkud kratší a to 5 až 20 let. Může dojít také ke genetickému poškození další generace. (Příhoda, 2006) 3.4 Dávka z CT Dávka z CT je kapitolou sama o sobě. V roce 1989 byla míra ozáření z CT 20 % celkové dávky z medicínského ozáření a počet CT 2 % ze všech vyšetření, za deset let, v roce 1999,

17 již 4 % počtu vyšetření a 40 % celkové dávky. (CTDosimetry, 2004) Průměr udávaný pro ČR je 30 % celkové dávky(sujb, 2001) Výzkumy citlivosti CT Při výzkumu odůvodněnosti použití CT v předoperačním vyhodnocení: Po neúplné kolonoskopii 34 pacientů podstoupilo toto vyšetření v horizontální i šikmé pozici, skeny byly provedeny před a po podání kontrastní látky. U 20 pacientů kolonoskopie nepotvrdila tumor. Byla zkoumána senzitivita a specifita CT u detekce tumoru, polypů a jaterních metastáz. U 29 pacientů byly poté odhaleno 30 karcinomů a 2 ischemické léze sestupného tračníku. CT je všechny identifikovala. Kolonoskopie tedy minula 10 kolorektálních a 3 synchronní metastázy. Senzitivita a specifita: kolonoskopie 56 % a 92% a 100% a 96 % CT u kolorektálního karcinomu. Senzitivita CT pro detekci polypů menších než 5 mm byla 86 % a 100 % pro 10 milimetrové polypy. Spirální CT odhalilo 4 metastázy, 100% pro nekontrastní a 100 % pro kontrastní skeny.(nerl, 2002) CT samo má mnohé výhody oproti kolonoskopii. Je kratší(10 minut), lépe lokalizuje léze, může diagnostikovat jiné orgány než jen tlusté střevo, například tumor ledvin, aneurysma na aortě atd. Pacient však stále musí podstoupit čištění střeva. Budoucnost CT je například v tom, že kontrastní látka bude vpravována zároveň s jídlem a vyvine se software, který bude moci na CT obraz jídla odmazat. Dále se insuflace CO 2 do pacienta bude kontrolovat elektronicky pro větší pacientovo pohodlí. Budou se také mnohem více používat nádorové markery.(yee, 2001) U 1192 pacientů, z nichž bylo 65 % mužů, bylo provedeno celotělové CT. U těchto pacientů bylo 3361 nálezů a to nejvíce v páteři(32 %), u břišních cév(17 %), plic(14 %), ledvin(14 %). 37 % bylo posláno na další vyšetření, především u plic a ledvin. U 37 % tedy CT neposkytlo vyčerpávající data pro stanovení přesné diagnózy (Furtado, 2005) Některé výzkumy ovšem stanovili poměrně nízkou výtěžnost CT. Bylo vyšetřeno 38 pacientů(22 mužů a 16 žen) s pravděpodobnými jaterními metastázami. Podstoupili kontrastní CT a kontrastní MR(použit superparamagnetický oxid železa, 17 pacientů mělo 61 metastáz, 44 byly zjištěny CT nebo MR. Senzitivita byla 59 % pro kombinované vyšetření(obě vyšetření), 48 % pro CT a 43 % pro MR.(H.Onishi,2006)

18 3.4.2.Výzkumy škodlivosti CT Velkým tématem je ovšem znatelné zvýšení pravděpodobnosti vzniku malignity se snižujícím se věkem pacienta. Především u dětí jsou předchozí vyšetření hodnoceny jako neškodné a opakované neškodné vyšetření mají škodlivé důsledky(e.ron, 2002) Přestože CT provedená u pacientů mladších než 15 let představuje pouze 4 % z počtu všech CT vyšetření, odpovídá to 20 % součtu efektivních dávek z CT. Pravděpodobnost pozdějšího vzniku malignity u CT hlavy provedené v jednom roce věku je 1 z 1500 a u CT břicha 1 z 550.(Drozdowski, 2004) CT je u dětí využito především pro diagnostiku skoliózy, vzhledem k lokalitě vyšetření vzrůstá nebezpečí vzniku rakoviny prsu.(e.ron, 2002) V USA je alespoň jedno CT provedeno do 15 let u dětí. Přibližně 500 dětí na následky ozáření umře. Jelikož dětí umírá do stejného věku na rakovinu, obětí CT je 0,35 %(Drozdowski, 2004) Pánev a Hlava a krk Hrudník břicho dospělý ,1 1,0-1,1 1,0-1,1 10 1,2-1,3 1,1-1,4 1,1-1,5 5 1,6-1,7 1,2-1,6 1,2-1,6 1 2,2 1,3-1,9 1,3-2 novorozenec 2,3-2,6 1,4-2,2 1,4-2,4 Tab 5 Kolikrát musíme vynásobit efektivní dávku, pokud budeme uvažovat dětského pacienta. (CTDosimetry,2004)

19 4 Praktická část 4.1 Radiologická klinika Klinika je rozdělena na několik pracovišť. Mimo vyšetřovny MR a UZ to jsou hlavně rtg pracoviště (základní skiagrafická, skiaskopická a kontrastní vyšetření, nevaskulární intervence, mammografie, OPG), angiografie (diagnostické a intervenční výkony), CT (vyšetření výpočetní tomografií), denzitometrie (vyšetření kostní struktury) a RTG na KNPT (základní skiagrafická vyšetření). Data byla získávána z vyšetření na CT a skiagrafii. 4.2 Použitý software MagicSAS Jako první byl použit program MagicSAS. Dalo se hledat podle diagnózy a klíčových slov. Byla použita klíčová slova colon, tumor, tu. Obr 1 Příklad databáze v SASu

20 4.2.2.Amis Program, který umožňuje vyhledávání pacientů podle dvou základních kritérií, a to rodného čísla a příjmení. Zde byla zkontrolována diagnóza pacienta a také vypsána všechna vyšetření která pacient absolvoval Archiv FN Brno Po výběru vzorku pacientů (15 žen a 15 mužů) byly vyhledány všechny dostupné snímky z období od do U klasického skiagrafického přístroje musela být vyhledána tato data: typ přístroje, výška a váha pacienta, pohlaví, typ vyšetření, projekce (ap, pa, boční(laterální), šikmá,...), velikost snímku (cm x cm), napětí rentgenky (kv). Poslední potřebnou informací byl součin kermy a plochy (Gy.cm -2 ), na snímcích z radiologické kliniky však musela být použita jiná, ekvivalentní veličina a to elektrické množství (mas). U CT to byla potom výška, váha pacienta, pohlaví, typ vyšetření, napětí (kv), celkové elektrické množství (mas), celkový počet řezů, počet skenů, tloušťka řezů, délka vyšetřované oblasti a pitch faktor Program PCXMC PCXMC je program založený na metodě výpočtu Monte Carlo. Vyhodnocuje orgánové dávky a efektivní dávky při lékařských vyšetřeních. Model obsahuje data pro 25 orgánů. Anatomická data jsou založena na matematickém bezpohlavním fantomu, založeném na modelu Cristyho(1980), který má 6 různých věkových verzí: novorozence, 1, 5, 10 a 15- letého a dospělé. Fantom napodobuje pacientovy proporce. Také umožňuje počítat s různými projekcemi. Všechny org. dávky jsou počítány vzhledem ke vstupní vzdušné kermě (mgy, bez rozptylu) v místě, kde tok fotonů vstupuje do pacienta. Pro výpočet můžeme použít také expozici (mr, bez zpětného odrazu, volně ve vzduchu), DAP(dose area product, množství dávky v místě), vyjádřený v mgy cm -2 nebo exposure area product(množství expozice v místě), s jednotkou R cm -2. Kalkulace Monte Carlo je metoda založená na stochastické matematické simulaci na základě interakcí mezi fotony a hmotou. Fotony jsou emitovány z bodového zdroje do pevného úhlu. Vše je upřesněno ohniskovou vzdáleností a rozměry rtg pole. Fotony mohou reagovat s hmotou třemi způsoby: foto-elektrickou absorbcí, koherentním(rayleighovým) rozptylem a nekoherentním(comptonovým) rozptylem. Ostatní nejsou uvažovány, maximum energie fotonů je 150 kev. (Tapiovaara, 1997)

21 4.2.5 CTDosimetry: ImPACT spreadsheet Program používá stejnou metodu výpočtu dávky z CT jako program PCXMC, je však mnohem více zjednodušený. U fantomu se nedají měnit jeho proporce, většina pacientů je tedy nestandardních. V programu se musí nastavit oblast a délka vyšetřované oblasti, dále pitch faktor, množství mas na jednu otáčku a pohlaví. V tomto případě pitch faktor činil u všech CT vyšetření 1, tzn. posun stolu za jednu otáčku je stejnou vzdálenost jako tloušťka řezu. (ImPACT spreadsheet, 2004) 4.3 Výběr pacientů Kontrolní skupinu tvořilo 30 osob (15 mužů a 15 žen) ve věku od 51 do 75 let s průměrným věkem 64 let. Věk pacientů byl dosažen v roce Výběr souvisel s poznatky o věkovém rozložení pacientů a s vyšším rizikem vzniku karcinomu po 50 roku. Efektivní dávka v této věkové kategorii není závislá na věku, proto se efekty radiace u pacientů mohou mnohem lépe srovnávat. (CTDosimetry,2004) 4.4 Příklad výpočtu dávky z CT V následujícím textu je uveden postup výpočtu dávky na konkrétním případu. U pacientky číslo 2 (viz tabulka v příloze) bylo provedeno CT pánve. Po nalezení pacientky byla data z vyšetření přenesena na místní disk. CT snímek byl zaznamenán v archivu ve formě několika listů. Na prvním bylo shrnutí s informacemi o délce vyšetřované oblasti a počty skenů a především o celkovém sděleném elektrickém množství(mas). Na dalších se nacházel topograf a jednotlivé řezy. Hodnoty činily mas, pitch faktor 1, délka vyšetřované oblasti 255 mm, CT snímalo oblast od horního okraje lopaty kyčelní po perineum. Počet řezů byl 52, šířka řezu 5 mm, pitch faktor tedy činil 1. Počet mas na jednu otáčku tedy bylo 131,625 mas. Obvyklá hodnota používaná u CT bývá mezi 110 a 140 mas. Bylo provedeny 2 skeny, první bez a

22 druhý po aplikaci kontrastní látky. Obr 2 Nastavení parametrů vyšetření Obr 3 Nastavení fantomu 4.5 Příklad výpočtu dávky ze skiagrafu Opět u pacientky číslo 2 byl proveden skiagrafický snímek hrudníku ap projekcí. Snímek byl uložen s údaji o jeho velikosti, použitém napětí a proudu rentgenky. Hodnoty činily 120 kv, 190 ma, velikost snímku 42x35 cm

23 Obr 4 Nastavení fantomu V první části musel být nastaven fantom, projekce a šířka rentgenového svazku. Schéma bylo uloženo, aby byl v další části programu fantom propočítán. V poslední části výpočtu dávky byly nastaveny napětí rentgenky a elektrické množství. Pokud jsou známy jiné veličiny, jako například vstupní kerma nebo DAP. Obr 5 Zadání elektrického množství

24 Obr 6 Výsledné dávky V kolonce Effective dose se objevila výsledná efektivní dávka a vedle ní chyba výpočtu Pravděpodobnost vzniku malignity Pro výpočet pravděpodobnosti vzniku malignity je relevantní veličina efektivní dávka. Studie vzniku rakoviny z lékařského ozáření byly založeny na lidech přeživších výbuchy atomových bomb v Hirošimě a Nagasaki. Při předpokladu platnosti lineární bezprahové teorie, při níž můžeme extrapolovat účinky vyšších dávek na nižší. Počet se u některých zdrojů liší, pohybuje se kolem 5 případů rakoviny při ozáření lidí dávkou 1 msv.(p.rutherford, 2002). Hodnota 5,7 případu byla uvedena na jiném místě(příhoda, 2006). Proto je tedy nutné pro zjištění pravděpodobnosti(v procentech) vynásobit efektivní dávku(v milisievertech) koeficientem 0,

25 Mimo lineární bezprahové teorie existují ještě dvě další a to prahová a teorie hormeze. Prahová teorie se liší pouze tím, že účinky jsou pozorovány až po překročení určitého prahu. Hormeze dokonce tvrdí, že podprahové dávky mají na organismus příznivé důsledky. U obou uvedených je po překročení prahu uvažovaná lineární závislost míry poškození organismu na dávce.(příhoda, 2006) 4.7 Chyba výpočtu Chyba výpočtu pochází z větší části z toho, že u výpočtu jsme neměli model standardního (ideálního) pacienta, ale pacienta skutečného. Pacienti měli různé proporce, uložení orgánů, při jednom typu vyšetření nebyla ozářena vždy stejná oblast pacienta, v obrazu se mohly objevit různé artefakty, které u jiných pacientů nebyly ozářeny. Další chybou při výpočtu bylo použití průměrné doby osvitu. Údaje na snímku, který je uložen do archivu, se ukládá ve formě: jméno a rodné číslo pacienta, doba vyšetření, rozměry a rozlišení snímku a použité napětí a proud rentgenky. Nebyly to všechny údaje, které byly potřeba pro výpočet. Praktičtější by byla vstupní kerma nebo údaj o době osvitu. Ten musel být zjištěn dodatečně. Bylo zaznamenáno 10 hodnot u každého typu skiagrafického vyšetření, které byly prováděny u pacientů s KRK a z nich spočítány průměrné hodnoty. Ty činily 5,7 ms pro ap i pa snímek hrudníku, 23 ms pro snímek břicha a pánve, 30 ms snímek lebky(paranasálních dutin) a 25 ms pro snímek kyčle, 28 ms pro snímek hrudní a 40 ms pro snímek lumbální páteře

26 5 Výsledky 5.1 Statistika CT Mimo kolorektální karcinom byly zaznamenány i další malignity v abdominální oblasti. Šlo o tumor pankreatu, ledvin, tlustého a tenkého střeva nebo zmínka o jaterních metastáz při CT jater. Jaterní metastázy mohou vzniknout jako progrese každého z těchto onemocnění. Vyšetření na tumor ledvin nebo jaterní metastázy probíhalo pomocí CT právě proto, že oba orgány mají parenchymatózní strukturu a na kontrastním CT mohou být novotvary relativně snadno viditelné. Ostatní typy maligních nádorů, byly CT vyšetřovány velmi zřídka, jako lokalizace byla uváděna omentální burza, ovarium, žaludek, děloha, žlučník, odvodné žlučové cesty a prostata. druh tumoru procento případů(%) věkový průměr Ledviny 18,6 67,21203 Pankreas 12,5 65, tlusté střevo 36,9 65, tenké střevo 1,3 56, jaterní metastázy 30,5 62, Tab 6 Břišní tumory vyšetřované pomocí CT Poměr pacientů vyšetřovaných CT podle druhu tumoru ledviny pankreas tlusté střevo tenké střevo jaterní metastázy Graf 2 Poměr pacientů vyšetřovaných na CT podle druhu tumoru

27 Průmerný věk pacientů podle druhu tumorů ledviny pankreas tlusté střevo tenké střevo jaterní metastázy Graf 3 Průměrný věk pacientů podle druhu tumorů 5.2 Statistika vybraného vzorku Dávky z jednotlivých vyšetření druh vyšetření tabulková dávka(msv) průměr z počítaných dávek(msv) rtg t páteře 0,5 0,328 rtg l páteře 0,7 0,414 rtg lebky 0,1 0,010 rtg hrudníku vestoje(pa) 0,01 0,011 rtg hrudníku vleže(ap) 0,0046 0,003 rtg břicha vestoje(pa) muži 0,092 0,076 rtg břicha vestoje(pa) ženy 0,1 0,074 rtg břicha vleže(ap) 0,23 0,233 rtg pánve muže 0,24 0,260 rtg pánve ženy 0,11 0,187 rtg kyčle muže 0,036 - rtg kyčle ženy 0,019 0,045 CT hlavy(1 scan) 0,36 0,645 CT plic(2 scany) 5 3,130 CT jater(2 scany) 5 4,1 CT břicha(2 scany) muži 6,7 5,5 CT břicha(2 scany) ženy 8 5,57 CT pánve(2 scany) muži 3,9 4,95 CT pánve(2 scany) ženy 5,2 4,675 CT břicha a pánve(2 scany) muži 9,6 5,4 CT břicha a pánve(2 scany) ženy 12,2 6,

28 Tab 7 Poměr průměrných dávek z vyšetření, hodnoty v této práci versus hodnoty v literatuře (tabulková dávka:sujb, 2001) Průměrné dávky ze skiagrafických vyšetření msv 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 rtg t páteře rtg l páteře rtg lebky rtg hrudníku vestoje(pa) rtg hrudníku vleže(ap) rtg břicha vestoje(pa) muži rtg břicha vestoje(pa) ženy rtg břicha vleže(ap) rtg pánve muže rtg pánve ženy rtg kyčle muže rtg kyčle ženy Dávky z CT vyšetření msv CT hlavy(1 scan) CT plic(2 scany) CT jater(2 scany) CT břicha(2 scany) muži CT břicha(2 scany) ženy CT pánve(2 scany) muži CT pánve(2 scany) ženy CT břicha a pánve(2 scany) muži CT břicha a pánve(2 scany) ženy Graf 4 a 5 Průměrné dávky ze skiagrafických a CT vyšetření Pacient, který dostal největší souhrnnou dávku, byla pacientka číslo 9, a to 50,7 msv, z mužů pacient číslo 2 a to 27,9 msv. Nejvyšší dávka z jednoho vyšetření byla také spočítána u pacientky číslo 9, činila 9,6 msv a šlo o CT vyšetření břicha i pánve. Nejvyšší radiační dávka u skiagrafických snímků byla zjištěna u pacientky číslo 8 a šlo o rtg bederní páteře a dávka činila 0,392 msv

29 5.2.2 Statistika souhrnné dávky p v dávka(msv) m(%) Průměr za CT ženy 13,11 0,07474 Průměr za skiagrafii ženy 0,4203 0,0024 Průměr celkové dávky ženy 13, ,07714 Průměr za CT muži 11,6891 0,0692 Průměr za skiagrafii 0, ,00058 Průměr celkové dávky muži 11, , Průměr za CT 12, ,07069 Průměr za skiagrafii 0, ,00148 Průměr celkové dávky 12, ,07216 Tab 8 Průměrné souhrnné dávky a pravděpodobnost vzniku malignity

30 6 Diskuze Cílem mé práce bylo zjistit souhrnnou dávku u pacienta s kolorektálním karcinomem. Průměrná souhrnná dávka jednoho pacienta činila 12,66 msv. Toto číslo představuje 5 a čtvrt roku průměrného působení přírodní radiace. Pokud vezmeme v potaz průměrnou roční dávku člověka z lékařského ozařování, představuje to dokonce 42 let! Nejdůležitější získaným údajem je číslo 0,072 % Vyjadřuje pravděpodobnost, že u 72 ze pacientů je možné, že v důsledku lékařského vyšetřování pomocí radiodiagnostických metod může dodatečně vzniknout nádor či metastáza. Je otázkou, zdali toto číslo je vysoké anebo ne. Pokud by radiační zátěž všech nových vyšetřovaných případů za dva roky(interval vyšetření je 26 měsíců) byla stejná jako zjištěné výsledky v předložené práci, došlo by u těchto nově objevených případů během této doby ke vzniku dalších novotvarů u 12 z nich. Efekt radiace je stochastický, není proto možné říci, zda se u pacienta skutečně další metastáza objeví. Zjištěná čísla nejsou nikterak alarmující, především z důvodu, že pacienti jsou již malignitou postiženi. Při srovnání vypočítaných a tabulkových hodnot radiační dávky u skiagrafických a CT vyšetření jsou ty spočítané menší. Důvodů by mohlo být několik. Průměrné dávky uváděné v literatuře se pramen od pramene liší, dáno je to používáním různých druhů přístrojů a také různou metodikou vyšetřování v různých nemocnicích. CT se provádí většinou vždy před a po podání kontrastní látky, nastavené napětí, velikost vyšetřované oblasti, počet a šířka řezů je u každého CT jiná, proto tento rozpor. Možná se v literatuře udávají dávky vyšší, aby se zdůraznilo množství dávky, které může pacient dostat. V budoucnosti by se měl klást důraz na zvýšené využívání metod, které nepoužívají ionizujícího záření. Ke snižování dávky při vyšetřeních. Také k omezení počtu neindikovaných vyšetření tudíž vyšetření, které další informace ke stanovení diagnózy nepřinesou. Současná praxe je založená na principu, že lékař pacienta může poslat kdykoliv na jakékoli vyšetření, pokud ho potřebuje pro stanovení diagnózy. Musí být ovšem dodržen princip odůvodnění. Především indikace CT vyšetření by měly být důsledně zvažovány

31 7 Závěr Průměrná souhrnná dávka u pacienta s kolorektálním karcinomem činila 12,66 msv, což představuje riziko vzniku malignity 0,072 %

32 8 Literatura 1) Luboš Holubec, sen., a kolektiv: Kolorektální karcinom, současné možnosti diagnostiky a léčby, Grada, Praha ) Bohuslav Konopásek: Klinická onkologie, Univerzita Karlova v Praze, nakladatelství Karolinum, Praha ) Radomír Čihák: Anatomie, Grada, Praha ) Markéta Jablonská a kol.: Kolorektální karcinom, časná diagnóza a prevence, Grada, Praha ) Jiří Příhoda: elektronická skripta Jaderná chemie, ) CTDosimetry: ImPACT spreadsheet for calculating organ & effective doses from CT exams, program pro výpočet dávek z CT, ) Tapiovaara, M., Lakkisto, M., Servomaa, A. PCXMC A PC based Monte Carlo Program for Calculating Patient Doses in Medical X-ray Examinations. Report STUK-A139, STUK, ) Rentgen bulletiny vydané SÚJB, ) E. Nerl, P. Giusti, L. Battolla, P. Vagli: Colorectal cancer: Role of CT colonography in preoperative evaluation after incomplete colonoscopy, RSNA, ) Judy Yee: CT Screening for Colorectal Cancer, ) Furtado, Aguirre, Sirlin: Whole-body CT screening: Spectrum of findings and recommendations in 1192 patients, ) H.Onishi, T.Murakami, T.Kim: Hepatic metastases: detection with multi-detector row CT, SPIO-enhanced MR imaging, and both techniques combined, ) Phil Rutherford: Radiation Risk: A Critical Look at Real and Perceived Risks from Radiation Exposure, 2002, 14) MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., FNO.cz : Scintigrafie skeletu, ) B.J.Drozdowski: CT Examinations in Children Possibly Increase Lifetime Risk of Cancer Mortality, ) E. ROn: Let s not relive the past: a review of cancer risk after diagnostic or therapeutic irradiation, ) 18) 19)

33 20) Carmel J.Caruana: Protection of the patient from ionizing radiation and image quality in x-ray imaging(xri), Seznam 9.1 Tabulky Tab 1: Doporučená vyšetření a intervaly kontrol pooperačního sledování pacientů s kolorektálním karcinomem(holubec, 2004) Tab 2 Radiační váhové faktory pro různé typy záření Tab 3 Tkáňové váhové faktory pro různé typy tkání Tab 4 Zdroje průměrného ročního ozáření Tab 5 Kolikrát musíme vynásobit efektivní dávku, pokud budeme uvažovat dětského pacienta. Tab 6 Břišní tumory vyšetřované pomocí CT Tab 7 Poměr průměrných dávek z vyšetření, hodnoty v této práci versus hodnoty v literatuře Tab 8 Průměrné souhrnné dávky a pravděpodobnost vzniku malignity 9.2 Grafy Graf 1 Zdroje průměrného ročního ozáření Graf 2 Poměr pacientů vyšetřovaných na CT podle druhu tumoru Graf 3 Průměrný věk pacientů podle druhu tumorů Graf 4 a 5 Průměrné dávky ze skiagrafických a CT vyšetření 9.3 Obrázky Obr 1 Příklad databáze v SASu Obr 2 Nastavení parametrů vyšetření Obr 3 Nastavení fantomu(u CT) Obr 4 Nastavení fantomu(u skiagrafu) Obr 5 Zadání elektrického množství Obr 6 Výsledné dávky

34 10 Příloha Ženy Muži Věk typ vyšetření dávka(msv) p v m(%) ch. v.(%) Věk typ vyšetření dávka(msv) p v m(%) ch. v.(%) ct břicha 6,4 0, ,40% rtg hrudníku AP vleže 0, ,2E-05 1,10% Celkově za ct 6,4 0,03648 rtg hrudníku AP vleže 0, ,2E-05 1,10% Celkově za rtg 0 0 rtg bricha PA vestoje 0,112 0, ,30% Celková dávka 6,4 0,03648 rtg pánve 0,262 0, ,30% ct jater 4,1 0, ,90% celkově za ct 4,1 0, ct pánve 5,2 0, ,60% celkově za rtg 0, ,00216 rtg hrudníku PA vestoje 0,0178 0,0001 0,70% celková dávka 4, ,02553 rtg hrudníku PA vestoje 0,0114 6,5E-05 2,10% rtg břicha PA vestoje 0,0293 0, ,10% rtg hrudníku PA vestoje 0,0106 6E-05 0,80% rtg břicha PA vestoje 0,062 0, ,90% rtg bricha PA vestoje 0,0721 0, ,90% rtg hrudníku AP vleže 0,0043 2,5E-05 3, 00% rtg bricha PA vestoje 0,0724 0, ,90% rtg l páteře 0,293 0, ,10% rtg bricha PA vestoje 0,0378 0, ,80% rtg l páteře 0,239 0, ,80% rtg hrudníku PA vestoje 0,011 6,3E-05 0,80% rtg pánve 0,162 0, ,40% rtg hrudníku PA vestoje 0,011 6,3E-05 0,80% celkově za ct 5,2 0,02964 ct male pánve 5,9 0, ,40% celkově za rtg 0,8188 0,00467 ct male pánve 6,6 0, ,20% celková dávka 6,0188 0,03431 ct male pánve 6,8 0, ,80% ct břicha 4,6 0, ,40% rtg hrudníku PA vestoje 0,0081 4,6E-05 0,80% ct břicha 3,8 0, ,20% rtg hrudníku PA vestoje 0,0081 4,6E-05 0,80% celkově za ct 27,7 0,15789 rtg břicha AP vleže 0,2715 0, ,70% celkově za rtg 0,2149 0,00122 rtg břicha AP vleže 0,31 0, ,00% celková dávka 27,9149 0,15911 rtg pánve 0,116 0, ,20% rtg hrudníku PA vestoje 0,0081 4,6E-05 0,80% rtg hrudníku PA vestoje 0,0086 4,9E-05 0,50% rtg břicha AP vleže 0,3724 0, ,40% ct jater 5,6 0, ,60% rtg břicha AP vleže 0,2002 0, ,70% ct břicha, jater 6,3 0, ,80% rtg břicha AP vleže 0,1985 0, ,70% ct břicha 7,3 0, ,10% ct jater 6,9 0, ,00% rtg hrudníku PA vestoje 0,0137 7,8E-05 0,70% celkově za ct 6,9 0,03933 celkově za ct 19,2223 0,10957 celkově za rtg 1,4929 0,00851 celkově za rtg 0,0223 0,00013 celková dávka 8,3929 0,04784 celková dávka 19,2446 0, ct male pánve 4,7 0, ,20% rtg hrudníku PA vestoje 0,007 4E-05 0,90% 4. ct male pánve 4,5 0, ,20% rtg hrudníku PA vestoje 0,0069 3,9E-05 0,90% rtg l páteře 0,1441 0, ,70% rtg hrudníku PA vestoje 0,0072 4,1E-05 0,90% rtg hrudníku PA vestoje 0,0094 5,4E-05 0,80% rtg hrudníku PA vestoje 0,0068 3,9E-05 0,90% ct břicha a male pánve 6,7 0, ,60% rtg hrudníku PA vestoje 0,0093 5,3E-05 0,90% ct male pánve 4 0,0228 1,20% rtg hrudníku PA vestoje 0,0069 3,9E-05 0,90% rtg hrudníku AP vleže 0, ,2E-05 0,80% rtg hrudníku PA vestoje 0,0067 3,8E-05 0,90%

35 rtg hrudníku PA vestoje 0,0094 5,4E-05 0,80% rtg hrudníku PA vestoje 0,007 4E-05 0,90% rtg hrudníku PA vestoje 0,0094 5,4E-05 0,80% rtg hrudníku PA vestoje 0,007 4E-05 0,90% rtg hrudníku AP vleže 0, ,2E-05 0,80% ct břicha a pánve 5,4 0, ,20% rtg l páteře 0,1619 0, ,10% ct pánve 4,7 0, ,40% rtg l páteře 0,6211 0, ,50% ct plic 3,7 0, ,60% celkově za ct 19,9 0,11343 ct plic 3,9 0, ,30% celkově za rtg 0, ,00547 ct plic 3,8 0, ,20% celková dávka 20, ,1189 ct plic 3,5 0, ,10% celkově za ct 25 0, rtg hrudníku PA vestoje 0,0093 5,3E-05 0,80% celkově za rtg 0,0648 0,00037 rtg hrudníku PA vestoje 0,0093 5,3E-05 0,80% celková dávka 25,0648 0,14287 rtg hrudníku AP vleže 0, ,4E-05 0,90% rtg hrudníku AP vleže 0, ,1E-05 0,80% rtg hrudníku AP vleže 0,002 1,1E-05 0,80% ct plic 3,5 0, ,80% rtg hrudníku PA vestoje 0,013 7,4E-05 1,20% ct břicha a male pánve 5,8 0, ,20% rtg hrudníku PA vestoje 0,014 8E-05 1,20% celkově za ct 9,3 0,05301 rtg hrudníku PA vestoje 0,011 6,3E-05 1,70% celkově za rtg 0, ,00015 rtg hrudníku AP vleže 0,0032 1,8E-05 1,20% celková dávka 9, ,05316 ct jatra 4,7 0, ,30% CT jatra 4,2 0, ,20% rtg hrudníku PA vestoje 0, ,3E-05 0,90% ct jatra 4,2 0, ,60% CT pánve 2,9 0, ,40% ct jatra 2,8 0, ,20% rtg hrudníku PA vestoje 0,01 5,7E-05 0,70% celkově za ct 15,9142 0,09071 ct břicha 2,7 0, ,60% celkově za rtg 0,0432 0,00025 ct břicha 3,5 0, ,20% celková dávka 15,9574 0,09096 celkově za ct 9,1 0,05187 celkově za rtg 0, , rtg hrudníku PA vestoje 0,0083 4,7E-05 0,70% celková dávka 9, ,05202 rtg hrudníku PA vestoje 0,008 4,6E-05 0,70% rtg hrudníku PA vestoje 0,0082 4,7E-05 0,70% rtg hrudníku AP vleže 0,0023 1,3E-05 0,70% ct jater 3 0,0171 1,60% rtg hrudníku AP vleže 0,0026 1,5E-05 0,70% ct jater 3,2 0, ,30% ct pánve 5,3 0, ,20% ct pánve 5,9 0, ,20% ct břicha 9,5 0, ,80% celkově za ct 12,1 0,06897 ct jater 3 0,0171 1,20% celkově za rtg 0,0245 0,00014 ct jater 3,3 0, ,80% celková dávka 12,1245 0,06911 rtg hrudníku AP vleže 0, ,5E-05 1,70% rtg hrudníku AP vleže 0, ,5E-05 1,50% Ct jater 2,9 0, ,20% rtg hrudníku AP vleže 0, ,2E-05 1,50% Ct pánve 4,5 0, ,40% rtg hrudníku AP vleže 0, ,7E-05 1,50% rtg pánve 0,2946 0, ,10% rtg kyčel 0,023 0, ,30% rtg hrudníku PA vestoje 0,0081 4,6E-05 3,40% celkově za ct 21,1 0,12027 celkově za ct 7,4 0,04218 celkově za rtg 0, ,00022 celkově za rtg 0,3027 0,00173 celková dávka 21, ,12049 celková dávka 7,7027 0, rtg hrudníku AP vleže 0, ,6E-05 0,70% rtg hrudníku PA vestoje 0,0103 5,9E-05 0,70% rtg břicha AP vleže 0, , ,40% ct břicha 5 0,0285 1,20% rtg hrudníku AP vleže 0, ,6E-05 0,70% ct plice 4,1 0, ,40% rtg břicha AP vleže 0, ,0011 1,30% rtg hrudníku PA vestoje 0,0101 5,8E-05 0,70% rtg pánve 0, , ,40% rtg hrudníku PA vestoje 0,0958 0, ,60%

36 rtg pánve 0,1754 0,001 1,40% ct mozku 0,9 0, ,90% rtg hrudníku PA vestoje 0,0104 5,9E-05 0,70% celkově za ct 10 0,057 rtg pánve 0,1496 0, ,40% celkově za rtg 0,1162 0,00066 rtg břicha AP vleže 0,1821 0, ,40% celková dávka 10,1162 0,05766 rtg břicha PA vestoje 0,0804 0, ,00 % rtg hrudníku PA vestoje 0,0103 5,9E-05 0,70% rtg hrudníku PA vestoje 0,0105 6E-05 0,70% ct plic 3,6 0, ,20% Ct břicho 5,9 0, ,70% ct břicha a male pánve 7,2 0, ,20% celkově za ct 5,9 0,03363 ct břicha a pánve 5,8 0, ,60% celkově za rtg 0,0105 6E-05 rtg t páteře 0,31 0, ,80% celková dávka 5,9105 0,03369 rtg t páteře 0,3405 0, ,10% rtg l páteře 0,221 0, ,40% rtg hrudníku PA vestoje 0,015 8,6E-05 0,70% rtg l páteře 0,392 0, ,60% ct pánve 7,8 0, ,30% rtg hrudníku PA vestoje 0,0099 5,6E-05 0,70% celkově za ct 7,8 0,04446 celkově za ct 16,6 0,09462 celkově za rtg 0,015 8,6E-05 celkově za rtg 2, ,01449 celková dávka 7,815 0,04455 celková dávka 19, , ct břicha 5,5 0, ,10% rtg hrudníku PA vestoje 0,0096 5,5E-05 0,70% rtg hrudníku AP vleže 0, ,2E-05 0,70% rtg hrudníku PA vestoje 0,0096 5,5E-05 0,70% celkově za ct 5,5 0,03135 ct břicha a male pánve 7,2 0, ,60% celkově za rtg 0, ,2E-05 ct břicha a male pánve 9,6 0, ,50% celková dávka 5, ,03137 ct břicho 5,5 0, ,30% ct pánve 4,5 0, ,40% rtg hrudníku AP vleže 0, E-05 0,70% ct pánve 4,7 0, ,20% rtg pánve 0,2332 0, ,50% ct břicha 5,7 0, ,60% ct jater 4 0,0228 1,80% ct břicha 6 0,0342 1,20% celkově za ct 4 0,0228 ct břicha a male pánve 7,5 0, ,90% celkově za rtg 0, ,00135 celkově za ct 50,7 0,28899 celková dávka 4, ,02415 celkově za rtg 0,0192 0,00011 celková dávka 50,7192 0, ct pánve 3,7 0, ,60% rtg hrudníku PA vestoje 0,0127 7,2E-05 0,80% rtg kyčel 0,0503 0, ,40% ct pánve 4,3 0, ,60% rtg kyčel 0,0436 0, ,40% ct pánve 3,8 0, ,20% rtg kyčel 0,0438 0, ,40% ct pánve 4,4 0, ,30% rtg hrudníku PA vestoje 0,0099 5,6E-05 0,80% rtg hrudníku AP vleže 0, ,2E-05 0,80% rtg kyčel 0,0777 0, ,30% rtg hrudníku AP vleže 0, ,2E-05 0,80% rtg hrudníku PA vestoje 0,0099 5,6E-05 0,80% celkově za ct 16,2 0,09234 ct břicha a pánve 6,1 0, ,20% celkově za rtg 0, ,00012 rtg hrudníku PA vestoje 0,0101 5,8E-05 2,90% celková dávka 16, ,09246 rtg kyčel 0, , ,70% celkově za ct 6,1 0, ct břicha 5,5 0, ,70% celkově za rtg 0, ,00156 rtg hrudníku PA vestoje 0,008 4,6E-05 0,80% celková dávka 6, ,03633 rtg hrudníku PA vestoje 0,008 4,6E-05 0,80% celkově za ct 5,5 0, rtg hrudníku PA vestoje 0,0098 5,6E-05 3,10% celkově za rtg 0,016 9,1E-05 rtg lebky 0,0057 3,2E-05 5,20% celková dávka 5,516 0,03144 rtg lebky 0,0079 4,5E-05 3,50%