Mikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky

Transkript

1 Mikromorfologická diagnostika bronchogenního karcinomu z pohledu pneumologické cytodiagnostiky P. Žáčková Pneumologická klinika 1. LFUK Thomayerova nemocnice

2 Úvod a definice Každá buňka obsahuje informace nutné pro její život a funkci a má určité typické morfologické rysy. Na základě znalosti morfologie normální buňky lze odchylky od této normy hodnotit jako atypie. Soubor morfologických odchylek u nádorových buněk se týká všech složek buňky (jádra, jadérka, cytoplazmy), jejich velikosti, tvaru, počtu, soudržnosti a barvitelnosti a je označován jako kritéria malignity. Cytodiagnostika je diagnostická metoda hodnotící morfologii jednotlivé buňky oddělené z tkání. Je to metoda jednoduchá, levná a rychlá a poskytuje diagnostické informace blízké nálezům z tkáňových excizí

3 Typy cytodiagnostiky Exfoliativní cytologie hodnotí buňky oddělené z povrchu tkáně získané aspirací z bronchu, kartáčovou biopsií, bronchoalveolární laváží nebo otiskem tkáně odebírané k histologickému vyšetření - endobronchiální excize (klešťová biopsie) a transbronchiální biopsie plicního parenchymu Punkční cytologie umožňuje hodnocení výpotků tělních dutin dominantně fluidothoraxu ale také ascítu, fluidoperikardu, obsahu cystických útvarů, aspirátů podkožně lokalizovaných tumorů a uzlin a vzorků získaných perbronchiální punkcí mediastinálních a hilových uzlin za pomoci navigace endobronchiálním ultrazvukem

4 Důležitost mikromorfologické verifikace Nejčastějším úkolem pneumocytologa je diagnostika nádorového onemocnění Bronchogenní karcinom je v Evropě na čtvrtém místě ze zhoubných nádorových onemocnění (po rakovině prsu, prostaty a kolorektálním karcinomu), současně je však spojen s nejvyšší mortalitou. Mikromorfologická verifikace je základním a nezbytným předpokladem pro zvážení terapeutických možností. Onkologickou terapii není možné bez jednoznačné mikromorfologické verifikace zahájit ani v případě typického radiologického nálezu a odpovídající klinické symptomatologie

5 Cytologie a stanovení diagnózy Bronchoskopické vyšetření - největší význam při verifikaci bronchogenního karcinomu Endobronchiálně lokalizované tumory * endobronchiální excize (klešťová biopsie) umožňuje stanovení diagnózy ve většině případů * senzitivita vyšetření se při provedení endobronchiální excize pohybuje kolem 80%, při užití kombinace odběrů (aspirace, kartáčová biopsie) senzitivita cytologického vyšetření dále vzrůstá bez významného prodloužení výkonu, s minimálními finančními náklady Současně je klešťovou biopsií získán i vzorek na histologické vyšetření.

6 Cytologie a stanovení diagnózy Extrabronchiálně lokalizované tumory * transbronchiální biopsie plicního parenchymu v místě předpokládané lokalizace tumoru na podkladě zhodnocení rtg a CT dokumentace a případně i za pomoci rtg navigace * cytologické vyšetření + vzorek na následné histologické vyšetření. Periferně lokalizovaný tumor * hluboká aspirace, bronchiální laváž * zpracování do cytobloku s následných histologickým vyšetřením.

7 Cytologie a stanovení rozsahu onemocnění Stanovení rozsahu onemocnění nezbytné pro stanovení optimálního terapeutického postupu a případně i operability Hilová a mediastinální LAP - punkce za pomoci navigace endobronchiálním ultrazvukem v průběhu bronchoskopie prováděné v celkové anestézii. Dvojí význam cytologického vyšetření * okamžité cytologické vyšetření vzorků provedené přímo na sálku (ROSE, rapid on-site evaluation) posoudí validitu vzorku, opakovaný odběr * přítomnost metastatického postižení. Upřesnění etiologie konkomitantního fluidothoraxu, podezřelých podkožních rezistencí a posouzení postižení periferních uzlin

8 Soubor nemocných s nádorovým plicním onemocněním Z celkového počtu vyšetření bylo cytologicky a/nebo histologicky ověřeno celkem 293 vzorků 71% Cytologicky byl ověřeno 255 vzorků 62% Histologicky bylo ověřeno 197 vzorků 48%

9 Rozbor Pozitivní endobronchiální nález umožňující klešťovou biopsii byl přítomen u 193 nemocných Cytologicky a současně histologicky pozitivních bylo 116 vzorků Cytologicky pozitivních a histologicky negativních bylo 22 vzorků Cytologicky negativních a histologicky pozitivních bylo 21 vzorků Cytologicky a histologicky negativní byly 34 vzorky Celkově bylo ověřeno 159 vzorků 84,4%

10 Rozbor Endobronchiálně negativní nález byl u 220 nemocných 35 nemocných- nález cytologicky ověřen z aspirátu 185 nemocných byla provedena TBB plicního parenchymu většinou spolu s aspirací Cytologicky a současně histologicky pozitivní byly 43 vzorky Cytologicky pozitivních a histologicky negativních bylo 39 vzorků Cytologicky negativních a histologicky pozitivních bylo 17 vzorků Cytologicky a histologicky negativních bylo 86 vzorků Celkově bylo ověřeno 134 vzorků 61%

11 Skvamocelulární rohovějící karcinom

12 Malobuněčný karcinom

13 Adenokarcinom

14 Méně diferencovaný nemalobuněčný karcinom

15 Histologický nález negativní

16 Cytologicky méně diferencovaný nemalobuněčný karcinom

17 Histologicky neuroendokrinní karcinom převážně ze středně velkých elementů

18 CD56 - silně pozitivní, Ki67 - jadernou pozitivitu vykazuje až 80% nádorových elementů, chromogranin a synaptofysin - fokálně pozitivní

19 Cytologicky méně diferencovaný nemalobuněčný karcinom

20 Metastáza středně diferencovaného hlenotvorného adenokarcinomu,pravděpodobný původ v zažívacím traktu, zejména jeho přídatných žlazách (pankreas) či ve žlučových cestách

21 CK19: masivní membránová pozitivita nádorových formací

22 MUC5AC: masivní pozitivita v nádorových formacích

23 Nevýhody cytologického vyšetření zatíženo větší chybou rozlišení jednotlivých typů nemalobuněčného karcinomu, subjektivní hodnocení nálezy dysplastických či hyperplastických buněk cytologická diagnostika po ozáření nebo chemoterapii stanovení dg malobuněčného karcinomu, nonh lymfomu z lymfatické uzliny aktivované mesothelie x nemalobuněčný karcinom Nezbytným předpokladem je dostatečná zkušenost hodnotícího pneumocytologa

24 Závěr I. Minimální množství materiálu potřebného k vyšetření Větší výtěžnost vyšetření Vysoká senzitivita, která vzrůstá kombinací odběrových technik Rychlost a nízké finanční náklady Minimální riziko pro nemocného při odběru vzorku Vyšetření a odběr lze časně opakovat

25 Závěr II. Umožňuje diagnostikovat i časné formy bronchogenního karcinomu a upřesnit rozsah onemocnění Umožňuje stanovení diagnózy u nemocných neschopných podstoupit diagnostický operační výkon Výsledky vyšetření je vždy třeba hodnotit v kontextu s výsledky ostatních vyšetření a s klinickým obrazem onemocnění Optimální je možnost korelace s histologickým vyšetřením Doplňující vyšetření (EGFR mutace) je v případě negativního histologického vyšetření možno doplnit i z cytologického vzorku