LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Autor: Kateřina Macháčková Mgr. Leona Placarová Obor: Fyzioterapie Brno, březen 2012

2 Jméno a příjmení autora: Kateřina Macháčková Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup po totální endoprotéze kolenního kloubu Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace Lékařské fakulty, Masarykova univerzita Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Leona Placarová Rok obhajoby bakalářské práce: 2012 Souhrn: Tato bakalářská práce pojednává o totální endoprotéze kolenního kloubu. Práce je rozdělena do dvou částí. První - obecná část je zaměřena především na teorii, anatomii kloubu, kineziologii, zahrnuje také popis endoprotézy, druhy a historii endoprotéz, dále nejčastější indikace a kontraindikace totální endoprotézy a nejčastější komplikace, které po implantaci endoprotézy mohou nastat. Druhá - speciální část zahrnuje rehabilitační postup a metody využívané v rehabilitaci po totální endoprotéze kolenního kloubu. Speciální část zahrnuje také tzv. kazuistiku, která je zaměřená na konkrétního pacienta. Popisuji zde vzájemnou spolupráci s pacientem a následné stanovení krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu. Klíčová slova: totální endoprotéza kolenního kloubu, kolenní kloub, rehabilitace, gonartróza norem. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných

3 Author s Name and Surname: Kateřina Macháčková Title of bachelor s thesis: Medical rehabilitation program and process after total endoprothesis of the knee joint Workplace: Department of Physiotherapy and Rehabilitation of Faculty of Medicine- Masaryk University Supervisor of the bachelor s thesis: Mgr. Leona Placarová The year of presentation: 2012 Summary: This thesis deals with total endoprosthesis of knee joint. The work is divided into two parts. The first - the general part is focused on the theory, the anatomy of knee joint, the kinesiology, also includes a description of endoprosthesis, types and history, the most common indications and contraindications for endoprosthesis and the most common complications after implantation of the endoprosthesis prosthesis may occur. The second - special part includes the rehabilitation process and methods used in rehabilitation after total knee endoprosthesis. A special section also includes casuistry (practical part), which focuses on the individual patient. I describe cooperation with this patient and follow setting of short and long term rehabilitation plan. Key words: total endoprothesis of knee joint, knee joint, gonarthrosis, physiotherapy regulations. I agree that my work is used for study purposes and quoted according to valid

4 V úvodu bych chtěla poděkovat paní Mgr. Leoně Placarové za pomoc, odborné vedení a rady při vypracování této bakalářské práce. Ráda bych také poděkovala své pacientce paní L. S. za ochotu, trpělivost a perfektní spolupráci při vypracovávání praktické části práce.

5 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Leony Placarové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne..

6 OBSAH 1. PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ OBECNÁ ČÁST ANATOMIE KOLENNÍHO KLOUBU Kostní komponenty Vazivový aparát Kloubní pouzdro Menisky Vazy Kloubní dutina a burzy Svalový aparát Cévní zásobení Nervové zásobení BIOMECHANIKA KOLENNÍHO KLOUBU TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KOLENNÍHO KLOUBU Historie a vývoj totální endoprotézy kolenního kloubu Rozdělení Materiály používané na výrobu endoprotéz Indikace Gonartróza- osteoartróza Léčba Kontraindikace ALLOPLASTIKA KOLENNÍHO KLOUBU Příprava k operaci Vlastní průběh operace Komplikace Úspěšnost a prognóza SPECIÁLNÍ ČÁST KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE U TEP KOLENNÍHO KLOUBU Předoperační rehabilitace Pooperační rehabilitace během hospitalizace Pooperační rehabilitace po ukončení hospitalizace Lázeňská léčba...36

7 1.2.2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA Léčebná tělesná výchova v předoperačním období Léčebná tělesná výchova v časném pooperačním období Léčebná tělesná výchova v posthospitalizačním období Speciální kinezioterapeutické metody Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Postizometrická relaxace (PIR) Senzomotorická stimulace (SMS) Senzomotorická stimulace: Janda a Vávrová Nácvik chůze o berlích FYZIKÁLNÍ TERAPIE ERGOTERAPIE PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA KAZUISTIKA ZÁKLADNÍ INFORMACE Jméno pacienta Věk, výška, tělesná hmotnost, pohlaví Hospitalizace Diagnóza POPIS VYŠETŘENÍ Anamnéza DIAGNÓZA PŘI PŘIJETÍ PACIENTA LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ A LÉČBA NEMOCNÉHO ORDINACE LÉČEBNÉ REHABILITACE LÉČEBNÁ REHABILITACE Vstupní vyšetření pacienta Celkové objektivní vyšetření Vyšetření pánve Lokální vyšetření kolenního kloubu Antropometrie Goniometrie Vyšetření svalové síly Vyšetření zkrácených svalů Vyšetření pohybových stereotypů...64

8 2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebně - rehabilitačního postupu Výstupní vyšetření pacienta Celkové objektivní vyšetření Lokální vyšetření kolenního kloubu Antropometrie Goniometrie Vyšetření svalové síly Vyšetření zkrácených svalů Vyšetření pohybových stereotypů Vyšetření chůze Zhodnocení sebeobsluhy DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN ZÁVĚR POUŽITÁ LITERATURA PŘÍLOHY...81 PŘÍLOHA 1: ANATOMIE KOLENNÍHO KLOUBU...82 PŘÍLOHA 2: BIOMECHANIKA KOLENNÍHO KLOUBU...84 PŘÍLOHA 3: TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KOLENNÍHO KLOUBU...85 PŘÍLOHA 4: CVIČEBNÍ JEDNOTKA PRO PACIENTY PO TEP KOLENNÍHO KLOUBU...87 PŘÍLOHA 5: ZÁSADY PO IMPLANTACI TEP KOLENNÍHO KLOUBU...90 PŘÍLOHA 6: ZÁKLADNÍ TYPY CHŮZE O BERLÍCH (Haladová, 2003)...91

9 POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY a./ aa. arteria/ arteriae ADL activity of daily living- aktivity všedního dne ant. anterior AP anteroposteriorní předozadní BMI body mass index CNS centrální nervová soustava CRP C- reaktivní protein D dioptrie DK dolní končetina DKK dolní končetiny DM diabetes mellitus DRO Doléčovací a rehabilitační oddělení FF fyziologické funkce FN fakultní nemocnice HK horní končetina HKK horní končetiny LDK levá dolní končetina lat. lateralis lig. ligamentum LS lumbosakrální LTV léčebná tělesná výchova m./ mm. musculus/ musculi maj. major med. medialis n./ nn. nervus/ nervi NSA nesteroidní antiflogistika OA osteoartróza PDK pravá dolní končetina PIR postizometrická relaxace PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace post. posterior r. roku RHB rehabilitace

10 RTG SMS St. p. sup. TEN TENS TEP UV rentgenový senzomotorická stimulace stav po superior trombembolická nemoc transkutánní elektrostimulace totální endoprotéza ultrafialové záření

11 ÚVOD Implantace totální endoprotézy kolenního kloubu je v dnešní době jedním z nejfrekventovanějších ortopedických operačních zákroků. Častější ortopedickou operací je jen alloplastika kyčelního kloubu. Nejčastěji jsou k implantaci kolenní náhrady indikováni pacienti s primární gonartrózou trpící velkými bolestmi a omezením pohybového rozsahu v kolenním kloubu. Pro tyto pacienty představuje endoprotéza návrat do normálního života. Pacienti se po zákroku mohou opět vrátit ke svým zájmům, sportovním aktivitám a běžným denním činnostem, při kterých již netrpí bolestí. Jelikož se neustále zvyšuje životnost endoprotézy, je možné snižovat věkovou hranici pro indikaci náhrady. Stejně jako všechny operační zákroky nese s sebou i tato operace určitá rizika, o kterých je pacient předem informován. Přesto nejsou rizika v porovnání s přínosem, který úspěšná operace pacientovi přinese, tak velká, aby se pacient rozhodl operaci nepodstoupit. Pacient však musí být smířen s tím, že v pooperačním období pro něj nastanou určitá omezení a bude muset podstoupit rehabilitační léčbu, která je stejně důležitá jako úspěšně provedený operační zákrok. Přesto však převažují výhody a pacient se po implantaci totální kloubní náhrady určitě může těšit na kvalitnější a hodnotnější život. 10

12 1. PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST ANATOMIE KOLENNÍHO KLOUBU Kolenní kloub (Obr. 1), articulatio genus, je složený kloub. Představuje nejkomplikovanější kloub lidského těla. Stýkají se v něm tři kosti - femur, tibie a patella. Patella je největší sezamskou kostí. Mezi styčnými plochami femuru a tibie se nacházejí dva menisky. Femur, tibie a patella vytvářejí mezi sebou femoropatelární a femorotibiální kloub. Přičemž kloub femorotibiální se rozděluje na mediální a laterální část (Bartoníček, 2004) Kostní komponenty Femur Kost stehenní, femur, je největší a nejsilnější kostí našeho těla. Diafýzu kosti tvoří corpus femoris, jehož distální konec se rozšiřuje ve dva hrboly - epicondylus medialis (vnitřní epikondyl) a epicondylus lateralis (vnější epikondylus). Na distální epifýze kosti se nacházejí condyli femoris- condylus medialis a lateralis. Vzadu oba kondyly od sebe odděluje fossa intercondylaris a vpředu jsou oba kondyly spojeny prohnutou kloubní plochou facies patellaris. Tibia Kost holenní, tibia, tvoří společně s fibulou kostní část bérce. Proximální část tibie, kterou tvoří dva kloubní hrboly- condylus medialis a lateralis, je součástí kolenního kloubu. Oba hrboly mají na své proximální straně kloubní plochy pro styk s femurem nazývané facies articularis superioriores. Uprostřed mezi oběma kloubními plochami vyčnívá eminentia intercondylaris, kde rozlišujeme tuberculum intercondylare mediale a tuberculum 11

13 intercondylare laterale. Před a za eminentia intercondylaris se nachází area intercondylaris anterior a posterior, které slouží pro úpon zkřížených vazů a menisků. Area intercondylaris anterior představuje plochu pro úpon části předního rohu vnitřního menisku, předního zkříženého vazu a předního rohu zevního menisku. Area intercondylaris posterior slouží pro úpon zadního rohu zevního menisku, zadního zkříženého vazu a zadního rohu vnitřního menisku. Mediální kondyl má kloubní plochu oválnou a vyhloubenou, zatímco kloubní plocha laterálního kondylu je menší, plochá a okrouhlá. Patella Čéška, patella, je největší sezamská kost v těle nacházející se v úponové šlaše čtyřhlavého stehenního svalu. Na přední ploše patelly se nachází facies anterior a na zadní straně najdeme kloubní plochu - facies articularis, která přiléhá k facii patellaris femuru. Proximální část kosti tvoří basis patellae a distální část apex patellae (Čihák, 2001; Páč, 2006) Vazivový aparát Kloubní pouzdro Kloubní pouzdro se na patelle a tibii upíná přímo u okrajů kloubních ploch, zatímco na femuru se upíná asi 1cm proximálně od okrajů kloubních ploch. Kloubní pouzdro vynechává epikondyly femuru, kde se připojují svaly a vazy. Vpředu se pouzdro vyklenuje nad patellu jako záhyb recessus suprapatellaris. Dutina kolenního kloubu tvoří největší synoviální prostor v lidském těle. Kloubní pouzdro se skládá ze dvou vrstev, synoviální a fibrózní. Předním směrem se synoviální vrstva odděluje od fibrózní a mezi nimi se objevuje tukové vazivo, které vytváří mezi dorzální plochou lig. patellae, apex patellae a přední částí area intercondylaris anterior tibiae mohutný tukový polštář corpus adiposum infrapatellare, který je nazýván jako Hoffovo těleso. Mezi dorzální plochou Hoffova tělesa a přední stranou menisků se spojují dva synoviální listy, které vytvářejí plica synovialis infrapatellaris. Do stran vybíhá v podobě plicae alares. Synoviální tekutina uvnitř kloubu snižuje tření při pohybu v kloubu a umožňuje transport živin k chrupavčitým strukturám uvnitř kloubu (Grim, 2001; Bartoníček 2004). 12

14 Menisky Menisky jsou vazivové chrupavky, které vyrovnávají zakřivení kloubních plošek tibie a femuru. V kolenním kloubu se nachází dva menisky - meniscus medialis a lateralis. Oba se liší tvarem i velikostí. Meniscus medialis má tvar písmene C, je větší než meniskus lateralis a jeho ventrální a dorzální konec se připojuje na area intercondylaris anterior a posterior. Nachází se v mediální části kolenního kloubu, kde vyrovnává inkongruenci mezi condylus medialis femoris a facies articularis medialis proximálního konce tibie. Meniscus lateralis má kruhovitý tvar. Vyrovnává nepoměr velikosti a zakřivení kloubních plošek mezi condylus lateralis femoris a facies articularis lateralis proximálního konce tibie. Přední roh se upíná v blízkosti úponu předního zkříţeného vazu, zadní roh se upíná na malou plošku v area intercondylaris posterior a také na zadní okraj tuberculum intercondylare laterale. Je pohyblivější než meniscus medialis (Čihák, 2001; Páč, 2006; Bartoníček, 2004) Vazy Vazivový aparát kolenního kloubu je možné rozdělit do dvou skupin - ligamenta kloubního pouzdra a nitrokloubní ligamenta. Ligamenta kloubního pouzdra můžeme dále rozdělit na ligamenta, která se nacházejí vpředu, po stranách pouzdra a vzadu (Obr. 2). A. Vazy kloubního pouzdra Ligamenta vpředu Ligamentum patellae je pokračováním úponové šlachy m. quadriceps femoris od patelly na tuberositas tibiae. V ligamentu je zanořen hrot patelly, kterou po stranách lemují pruhy slabšího vaziva retinacula patellae. Ligamenta po stranách pouzdra Ligamentum collaterale tibiale, vnitřní postranní vaz, je široký a plochý vaz, který je ve své zadní části spojen s kloubním pouzdrem a mediálním meniskem. Probíhá od 13

15 mediálního epikondylu femuru a končí na tibii. Společně s lig. collaterale fibulare zajišťuje stabilitu kolena při extenzi kloubu. Ligamentum collaterale fibulare, zevní postranní vaz, probíhá mírně šikmo, shora zpředu dolů dozadu. Začíná na laterálním epikondylu femuru a upíná se na hlavici fibuly. Při natažení kolena je ligamentum hmatné. Napíná se při extenzi a zevní rotaci, ochabuje při větší flexi a vnitřní rotaci. Ligamenta zezadu Ligamentum popliteum obliquum je jednou z částí úponové šlachy m. semimembranosus. Průběh vazu je šikmý lateroproximální. Jde od mediálního kondylu tibie k začátku laterální hlavy m. gastrocnemius. Zesiluje kloubní pouzdro. Ligamentum popliteum arcuatum se nachází na fibulární straně a jde po zadní straně pouzdra zevně nad začátkem m.popliteus, pod zevním postranním vazem a k epikondylu. Ligamentum bývá často neúplné. B. Nitrokloubní vazy Zkřížené vazy Zkřížené vazy, ligamenta cruciata genus spojují femur s tibií a jsou nejvýznamnějšími vazivovými stabilizátory kolenního kloubu. Zkřížené vazy jsou dva - přední a zadní. Přední zkřížený vaz, lig.cruciatum anterius, jde od vnitřní plochy laterálního kondylu femuru do area intercondylaris anterior na tibii. Zadní zkřížený vaz, lig. cruciatum posterius, jde od zevní plochy vnitřního kondylu femuru do area intercondylaris posterior na tibii a zezadu kříží přední zkřížený vaz. Je silnější než přední zkřížený vaz. Oba zkřížené vazy zajišťují pevnost a stabilitu kolena, především při ohnutí, kdy se napínají. Omezují vnitřní rotaci v kloubu díky tomu, že se na sebe navíjejí. Když je napjaté lig. cruciatum anterius, tak táhne bérec do mírné zevní rotace. Vazy uvnitř kloubu Ligamentum transversum genus je vaz, který propojuje vpředu napříč menisky. Je zabudovaný v kloubním pouzdru a plica alaris. 14

16 Ligamentum meniscofemorale posterius a ligamentum meniscofemorale anterius fixují zadní cíp laterálního menisku a jdou pak po zadní a přední straně zadního zkříženého vazu k vnitřnímu kondylu femuru (Čihák, 2001; Bartoníček, 2004) Kloubní dutina a burzy Kloubní dutina je největší synoviální prostor v těle člověka. Má komplikovaný tvar. Synoviální membrána nevystýlá kloubní pouzdro rovnoměrně, ale jde od zadní strany pouzdra po obou stranách zkřížených vazů směrem dopředu a je připojena na tibii a do fossa intercondylaris femoris. Před předním zkříženým vazem od fossa intercondylaris femoris šikmo dopředu dolů a pod hrot patelly vytváří synoviální membrána řasu nazývanou plica synovialis patellaris a dále se rozbíhá jako plicae alares. Ty jsou vyztuženy průběhem lig. transversum genus a tukovým polštářem, které zasahuje ještě dopředu do pouzdra jako corpus adiposum infrapatellare, které je v ortopedii označováno jako Hoffovo těleso. Burzy se nacházejí v namáhaných oblastech, v místě tlaku a tření. Některé z nich komunikují s kloubní dutinou. Mezi burzy na přední a zadní straně kolenního kloubu, které obvykle komunikují s kloubní dutinou, patří - bursa suprapatellaris, bursa musculi gastrocnemii medialis, bursa musculi semimembranosi (lateralis). Poslední dvě jmenované burzy bývají propojeny v tzv. bursa gastrocnemiosemimembranosa, která bývá označována jako Bakerova cysta. Na zadní straně kloubu se nachází i burzy, které obvykle nekomunikují s kloubní dutinou - bursa subtendinea musculi semimembranosi medialis, bursa subtendinea musculi sartorii, bursa anserina, bursa subtendinea musculi bicipitis femoris inferior, bursa subtendinea musculi gastrocnemii lateralis. A na přední straně kloubu to jsou - bursa subcutanea prepatellaris, bursa subfascialis prepatellaris, bursa subtendinea prepatellaris, bursa subcutane infrapatellaris, bursa infrapatellaris profunda, bursa subcutanea tuberositatis tibiae (Čihák, 2001) Svalový aparát Svaly v oblasti kolenního kloubu můžeme rozdělit na flexory a extenzory. Flexory mají většinou i rotační účinek (Obr. 3). 15

17 Extenzory M. quadriceps femoris je jediným extenzorem kolenního kloubu. Je to nejmohutnější sval našeho těla, který je inervovaný z n. femoralis a skládá se ze čtyř hlav. M. vastus intermedius je nejmohutnější hlavou a je uložen nejhlouběji Všechny čtyři hlavy se spojují do mohutné šlachy a upínají se na basis patellae. M.vastus medialis lze funkčně rozdělit do dvou částí. Proximální vlákna mají vertikální průběh a tato část bývá nazývána jako m. vastus medialis longus a působí jako extenzor a distální vlákna probíhají více horizontálně a tato část bývá nazývána jako m. vastus medialis obliquus a jeho funkcí je stabilizovat patellu v sulcus femoralis. Obě části jsou většinou odděleny fasciálním septem. M. vastus lateralis lze také rozdělit na dvě části. M. vastus lateralis longus tvoří longitudinálně probíhající vlákna. Druhá část se nazývá m. vastus lateralis obliquus. Čtvrtou hlavou m. quadriceps femoris je m. rectus femoris (Bartoníček, 2004). Flexory Mezi flexory kolenního kloubu patří tzv. hamstringy (m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus), které jsou inervovány z n. ischiadicus. Dalšími flexory jsou m. gracilis (n. obturatorius), m. sartorius (n. femoralis), m. gastrocnemius a m. popliteus (n. tibialis). Většina flexorů plní i funkci vnitřních rotátorů. Mezi tyto svaly můžeme zařadit m. semimembranosus, m. popliteus a skupinu svalů, která tvoří pes anserinus - m.sartorius, m. gracilis, m. semitendinosus. M. biceps femoris zajišťuje zevní rotaci (Bartoníček, 2004) Cévní zásobení Cévní zásobení kolenního kloubu (Obr. 4) zajišťuje mnoho menších i větších arterií. Hlavními z nich jsou a. genus descendens, aa. genus superiores, a.genus media, aa.genus inferiores a a. reccurens tibialis anterior. Většina z nich odstupuje z a. poplitea, kromě a. genus descendens, která odstupuje z a. femoralis a a. reccurens tibialis anterior odstupující z a. tibialis anterior. Žíly (vény) se nazývají stejně jako arterie a kopírují jejich průběh. Zkřížené vazy jsou zásobeny především z a. genus media (Bartoníček, 2004). 16

18 Nervové zásobení Svaly kolenního kloubu jsou inervovány ze dvou nervových pletení - plexus lumbalis a plexus sacralis. Plexus lumbalis N. femoralis (L1 - L4) vychází z plexu lumbalis a je nejmohutnějším nervem celé pleteně. Je to smíšený nerv, jehož motorické větve inervují m. iliopsoas, m. sartorius, všechny čtyři hlavy m. quadriceps femoris a m. pectineus. Z n. femoralis vybíhá dlouhá sensitivní větev n. saphenus, která zajišťuje čití na přední a vnitřní ploše kolenního kloubu. N. obturatorius (L2 - L4) inervuje m. gracilis. Plexus sacralis N. ischiadicus (L4 - S3) je nejsilnější nerv lidského těla. Inervuje m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus. Rozděluje se na dva svazky - n. peroneus (fibularis) communis a n. tibialis. N. peroneus communis vydává větévky pro kolenní kloub. N. tibialis vydává také větévky pro kolenní kloub a inervuje m. triceps surae, m. popliteus a m. plantaris (Janda, 2004) BIOMECHANIKA KOLENNÍHO KLOUBU Biomechanika kolenního kloubu (Obr. 5) je velmi složitá. Je to především z důvodu komplikovaného vazivového aparátu. Aktivní pohyb v kolenním kloubu zastupuje v rovině sagitální flexe - extenze a z rotačních pohybů to je vnitřní a zevní rotace bérce. Ostatní pohyby jsou pouze pasivní a jejich rozsah je velice malý. Základní postavení kloubu je plná extenze, z které je možné provést fyziologickou hyperextenzi v rozsahu 5º. U osob, které mají větší laxicitu vazivového aparátu, je možná ještě větší hyperextenze, která ve většině případů nebývá však vyšší než 15º. Koleno je při extenzi uzamknuto, což je stav, kdy jsou napjaty postranní vazy a všechny vazivové 17

19 struktury na zadní straně kloubu a femur, menisky a tibie na sebe vzájemně pevně naléhají. Uzamknutím kolena jsou vyloučeny rotační pohyby. Hyperextenze je omezena především napětím vazů dorzální části pouzdra, předního zkříženého vazu, posteromediální části zadního zkříženého vazu, nalehnutím kondylů femuru na přední rohy obou menisků a vliv má i napětí flexorů kolena. Při pohybu do flexe v kolenním kloubu brání zkřížené vazy nežádoucím posuvným pohybům. Flexe v kolenním kloubu je podle Bartoníčka (2004) možná až do 160º stupňů, ale posledních 20º je možné dosáhnout pouze pasivně, čili aktivní flexe je možná jen do 140º. Střední postavení v kloubu je při flexi 20-30º. Při pohybech v sagitální rovině, tedy při flexi a extenzi, se kombinují tři druhy pohybu: Iniciální rotace kondylů femuru zevně na začátku flexe, případně rotace vnitřně na konci extenze. Dochází k uvolnění postranních vazů a lig. cruciata anterius a tím pádem k odemknutí kolena. Valivý pohyb kondylů femuru po kloubních plochách tibie a menisků. Posuvný pohyb kondylů femuru společně s menisky po tibii směrem dozadu. Konečná fáze flexe je tedy spojena s posuvným pohybem v kloubu meniskotibiálním. Při extenzi probíjí tyto pohyby opačně, čili pohyb začíná posuvným pohybem dopředu, pokračuje valivým pohybem femuru po kondylech a končí závěrečnou rotací tibie zevně, přičemž dochází k uzamknutí kolena. Patella při flexi klouže distálně a při extenzi proximálně. Iniciální rotace, valivý a posuvný pohyb jsou zapříčiněny tvarem kloubních ploch, průběhem a uspořádáním hlavních vazů kolenního kloubu. Hlavní zodpovědnost za koordinaci všech tří pohybů mají zkřížené vazy. Stabilita kolenního kloubu je zajišťována postranními vazy společně s interkondylickou eminencí tibiae, zkříženými vazy a svaly. 18

20 Možnost a rozsah rotace závisí na stupni flexe v kloubu. S postupnou flexí se rozsah rotací zvětšuje, přičemž k největšímu zvětšení rotace dochází během prvních 30º flexe. Poté se rotace zvětšuje již poměrně málo. Největšího rozsahu rotačních pohybů lze dosáhnout přibližně mezi 45º a 90º. Centrum rotace je podle většiny autorů situováno do oblasti zevního okraje tuberculum mediale eminentiae intercondylaris těsně před úponem zadního zkříženého vazu. Rotační pohyby závisí především na uspořádání vazivového aparátu a jeho vztahu ke kostním strukturám. Odehrávají se ve femoromeniskální a meniskotibiální části kloubu. Rozsah posunu je větší u laterálního menisku. Při násilných pohybech je proto vždy více ohrožen méně pohyblivý mediální meniskus. Rozsah zevní rotace bérce je určen především napětím postranního vazu. Při zevní rotaci bérce dochází k posunu mediálního kondylu tibie vpřed a laterálně, zatímco laterální kondyl tibie se posouvá vzad a mediálně. Mediální kondyl femuru se při tom dostává do kontaktu se zadním rohem vnitřního menisku a laterální kondyl femuru do kontaktu s předním rohem zevního menisku. Zároveň dochází k posunu mediálního menisku po tibiální ploše směrem dorzálně a laterálně a zevní meniskus ventrálně a mediálně. Děje v kloubu při vnitřní rotaci bérce probíhají obráceně. Na rozsahu vnitřní rotace má vliv, kromě laterálních kapsulárních stabilizátorů, přední zkřížený vaz. Důležitá je fixace obou menisků. V mediálním femorotibiálním kloubu probíhá rotační pohyb především mezi femurem a meniskem, zatímco v laterálním kloubu je rovnoměrnější rozdělení rotačního pohybu mezi femoromeniskální a meniskotibiální část. Podle většiny autorů je rozsah pohybů laterálního menisku po tibii přibližně dvakrát větší než mediálního (12mm proti 6mm), (Kolář, 2009; Bartoníček, 2004; Čihák, 2001) TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KOLENNÍHO KLOUBU Totální endoprotéza neboli alloplastika (PŘÍLOHA 3) je operace, při níž dochází k náhradě celého kloubu nebo jeho části cizím (alogenním) materiálem (Koudela, 2004). Možnost nahrazení kloubu implantátem představuje pro mnoho lidí jedinou možnost, jak se vrátit do normálního života bez bolesti a omezení funkce kloubu. Především v posledních letech dochází k velkému rozvoji této operační metody. Vznikají nové typy endoprotéz a neustále se zdokonaluje operační technika (Vavřík, 2005). Cílem náhrady kolenního kloubu je 19

21 obnovit anatomickou osu dolní končetiny, zajistit stabilitu kloubu a zlepšit jeho funkci jak pohybovou, tak nosnou (Nedoma, 2006) Historie a vývoj totální endoprotézy kolenního kloubu Již v 19. století se chirurgové začali zajímat o to, jak ulevit bolesti a nahradit funkci kloubu postiženého artrózou. V roce 1918 popsal Baer 23 úspěšných artroplastik kolenního kloubu chromovanou sliznicí vepřového močového měchýře. Roku 1940 Campbell popsal použití kovu k rekonstrukci lidského kolena (Rybka, 1993). První totální náhradu kolenního kloubu provedl Waldius r Byla to závěsová endoprotéza na principu šarnýrového kloubu, která však nerespektovala fyziologický pohyb v kloubu a brzy se uvolňovala. Roku 1960 provedl McKeever náhradu pouze tibiální části kolenního kloubu destičkami z chromkobaltové slitiny. V roce 1987 se objevují sáňové neboli unikompartmentální endoprotézy, kdy je nahrazena buď mediální, nebo laterální část kolenního kloubu. Později se začaly vyvíjet tzv. netištěné, tj. navzájem nespojené kondylární náhrady, které dovolují téměř plný rozsah pohybu v operovaném kloubu. Důležité pro dobrou funkci kloubu je zachování kolaterálních vazů. První implantáty byly charakterizovány jednoduchými geometrickými tvary komponent, které nerespektovaly anatomické poměry kolenního kloubu. Gunstonova polycentrická quatroartroplastika byla jedna z prvních geometricky řešených povrchových náhrad. Vzhledem k malé kontaktní ploše a velké koncentraci napětí kosti pod implantátem docházelo často k uvolňování endoprotézy a přestavbovým změnám kosti. Jednou z nejrozšířenějších náhrad té doby byla endoprotéza Geomedic, která zajišťovala velký rozsah pohybu a dobrou stabilitu. U této endoprotézy bylo potřeba zachovat celý vazivový aparát a femorální komponenta neměla kontaktní plochu pro patellu, proto se často vyskytovaly bolesti patelofemorálního kloubu. Insall roku 1974 vyvinul jednu z prvních moderních kondylárních náhrad. Později byly vynalezeny tzv. meniskové endoprotézy, např. Oxford knee nebo New Jersey. Nevýhodou těchto endoprotéz je složitá konstrukce, náročná výroba a poměrně vysoká cena (Rybka, 1993). V současné době se využívá endoprotéz, které jsou většinou založeny na stavebnicovém systému. Femorální komponenty jsou kovové a tibiální komponenty z polyetylenové vložky, která je zasazena do kotvící tibiální kovové části. Kovové implantáty bývají buď cementované, nebo necementované. 20

22 V České republice vyvinul prof. Rybka a doc. Vavřík ve spolupráci s firmou Walter- Motorlet totální endoprotézu kolena, která se poprvé implantovala v roce 1984 a byla velmi úspěšná (Koudela, 2004) Rozdělení Hemiartroplastiky Při hemiartroplastice je nahrazena pouze zátěžová zóna kolenního kloubu. Nejvíce se rozšířily především v 70. letech. V dnešní době jsou indikovány pouze v případech, kdy je jasně definovaná destrukce pouze jedné části kolenního kloubu. Operační výkon není tak rozsáhlý jak u totální náhrady, ale je více technicky náročný pro operatéra a není umožněno ošetření části kloubu pod patellou. Implantát navíc nezabraňuje destrukci v protilehlé polovině kloubu a není moc odolný na přetížení, čímž má i menší životnost. V současné době se upřednostňuje totální náhrada celého kolenního kloubu. Rozdělení podle způsobu fixace ke kostnímu lůžku: Cementované náhrady se ukotvují pomocí kostního cementu. Kostní cement je speciální, rychle tuhnoucí hmota, která zajišťuje dobrou a dlouhodobou fixaci a umožňuje také výplň a dorovnání drobných defektů v kosti. U cementovaných náhrad je umožněna včasná zátěž operovaného kloubu, mohou se však objevit vedlejší účinky způsobené proniknutím zbytků monomerů, které se uvolňují z cementu při jeho polymerizaci do organismu. Dochází také k termickému poškození přilehlé kosti, což snižuje její odolnost a obranyschopnost. Necementované náhrady jsou fixovány do kosti bez kloubního cementu. Implantát musí být na povrchu pokryt vhodným porézním materiálem a je nezbytné dokonalé ukotvení implantátu na kostní lůžko. Nevýhodou je, že při operaci dochází k větším krevním ztrátám. Další nevýhody představuje náročná operační technika, potřeba kvalitního kostního lůžka, delší doba vhojování implantátu a s tím spojené delší odlehčení operovaného kloubu v pooperačním období a také vyšší cena. 21

23 Hybridní náhrady jsou takové, kdy je femorální komponenta necementovaná a tibiální komponenta cementovaná (Vavřík, 2005) Materiály používané na výrobu endoprotéz Kostní cement - polymetylmetakrylát (metylester kyseliny metakrylové), který vzniká smícháním práškové substance a tekuté složky. Smícháním vzniká řídká kaše, která asi do 10 minut vlivem katalyzátorů ztuhne. Při polymerizaci dochází k exotermické reakci. Kostních cementů je mnoho druhů jako pomalu tuhnoucí, rychle tuhnoucí atd. Polyetylén - používá se nízkotlaký vysokomolekulární. Pod tlakem dochází k plastické deformaci povrchu polyetylénu. Povrch bývá porušen poškrábáním a dochází také k oxidativní degradaci a tedy k jeho stárnutí. Zhoršují se fyzikální a mechanické vlastnosti polyetylenu, který začíná být křehčí, zvyšuje se jeho otěr a snadněji se láme. Keramika - práškový kysličník hlinitý (Al 2 O 3 ) se používá na hlavičku endoprotézy nebo jako výplň jamky. Využívá se také pro necementovaný dřík. Výhodou keramiky je nízký otěr a nižší počet uvolněných polyetylenových částic. Nevýhodu představuje její křehkost. Kov - k výrobě endoprotéz se používá nerezavějící ocel, kobaltové slitiny, titanové slitiny nebo slitiny zirkonu. Kovy musí splňovat určité požadavky na pevnost a ohebnost, nesmí produkovat volné ionty kovu do oběhu a musí být biokompatibilní a nekarcinogenní. Kov, který se používá pro bezcementovanou komponentu, musí mít porézní povrch, který umožní kosti vrůst do kovu. U cementované komponenty je nejvhodnější, aby měl dřík hladký, leštěný kovový povrch (Janíček, 2001). 22

24 Indikace Podle Dungla (2005) tvoří základ indikace k alloplastice kolenního kloubu anamnéza, subjektivní obtíže, objektivní vyšetření, rentgenový nález a postoj nemocného k operaci. Ze subjektivních obtíží dominuje bolest, která je často i klidová a která nereaguje na konzervativní léčbu. Další obtíží je nedostatečný rozsah pohybu a nestabilita kloubu. Předpokladem indikace k implantaci TEP kolenního kloubu je vyčerpání konzervativní terapie medikamentózní, fyzikální, změny životosprávy, životního stylu a rehabilitace. Je nutné vyloučit jinou příčinu obtíží jako je například radikulární bolest při degenerativním onemocnění páteře, onemocnění periferního cévního systému, meniskové léze atd. Hlavní a nejčastější indikací k implantaci alloplastiky kolenního kloubu je gonartróza. Jejím příznakem bývá bolest, která je zpočátku pozátěžová, startovací, později i klidová. V případě kontraindikace TEP je možné provést artrodézu kolenního kloubu. Vzhledem k významu gonártrózy ve vztahu k TEP kolena bude tato problematika podrobněji rozebrána v kapitole Gonartróza - osteoartróza. Mezi další indikace patří: Zánětlivá revmatická onemocnění - např. revmatoidní artritida a morbus Bechtěrev. Tato onemocnění postihují mladší pacienty, u kterých postupně dochází k omezení jejich pohybové aktivity. K indikaci alloplastiky je potřeba posoudit stav ostatních kloubů a celkový stav pacienta, stadium nemoci a postoj pacienta k operaci. Výrazná deformita není příliš častou indikací. Bývá indikována u pacientů s výraznou kloubní laxicitou, kdy válgózní deformita omezuje nosnou funkci končetiny a korekční osteotomie nepřináší dlouhodobý efekt. Systémová onemocnění - jako dna, chondrokalcinóza, aseptické nekrózy, vrozené vady atd. Posttraumatická gonartróza bývá indikována k alloplastice pro bolest a často i výrazné omezení pohybu. Objevuje se i u mladších pacientů. Je následkem traumatické destrukce kloubních povrchů, nekorigovaných osových úchylek 23

25 po osteosyntézách v okolí kloubu a neadekvátní repozice s výslednou diskongruencí (Dungl, 2005; Hajný, 2002) Gonartróza- osteoartróza Gonartróza je osteoartróza (OA) kolenních kloubů. Osteoartóza představuje nezánětlivé degenerativní onemocnění kloubu, kde dochází k nadměrnému opotřebení kloubní chrupavky, subchondrální skleróze, tvorbě osteofytů a ke změnám měkkých tkání (synoviální membrána, kloubní pouzdro, kloubní vazy a svaly). Gonartróza může izolovaně postihovat mediální, či laterální femorotibiální nebo femoropatelární část, přičemž postižení může probíhat různou rychlostí. Podle etiologie rozlišujeme primární a sekundární osteoartrózu. U OA primární dochází k předčasnému nebo nadměrnému opotřebení chrupavky. Příčina není jasná. Na jejím vzniku se pravděpodobně podílí genetické faktory, nadváha a přetěžování kloubu. Vzniká většinou spontánně u lidí ve středním věku s častějším výskytem u žen. Sekundární OA se objevuje častěji u mužů, nezávisle na věku. Vzniká na základě poškození kloubu z minulosti, kdy došlo k počátečnímu poškození chrupavky, které dále vedlo k rozvoji osteoartrózy. Podle Janíčka (2001) může být chrupavka poškozena metabolickými poruchami (dna, ochronóza), hormonálními stavy (akromegalie, DM), opakovaným krvácením do kloubu (hemofilie), zánětlivými procesy nebo mechanickými faktory jako stav po intraartikulárních zlomeninách zhojených s inkongruencí kloubních ploch, coxa vara congenita atd. Jsou určité faktory, které zvyšují riziko vzniku artrózy a těmi podle Janíčka (2001) jsou: věk, obezita, pohlaví (do 55 let se postižení vyskytuje u mužů i žen ve stejné míře, poté převažuje postižení žen), genetické faktory (např. Heberdenské uzly). Klinické projevy mohou být zpočátku asymptomatické. Později se objevuje mírná bolest v kloubu, která se zvyšuje námahou a zatížením, a v klidu ustupuje. Typickým projevem OA je startovací bolest. Pacienti trpí ranní ztuhlostí kloubu, kterou je však možné rozhýbat. Bolest trvalá se objevuje při dekompenzaci artrózy, kdy se objeví výpotek a synovialis je hypertrofická. Pacient s artrózou často kulhá a napadá na postiženou DK. Svalstvo v okolí kloubu je ve spasmu. Pokud artróza progreduje, kloub tuhne a mohou vznikat kloubní kontraktury, čímž dochází k omezení kloubní pohyblivosti. Při objektivním vyšetření 24

26 je patrné zhrubění kloubní kresby, drásoty, krepitace, deformity a zduření kloubu (Janíček, 2001). Podle Dungla (2005) nemusí intenzita bolesti odpovídat stupni degenerativního postižení kloubu na RTG snímku. Ke stanovení diagnózy je nutné provést klinické vyšetření, při kterém objevujeme palpační bolestivost a zhrubění kloubních tvarů. V době dekompenzace je patrný otok a výpotek v kloubu. Bolestivost a svalové spazmy omezují aktivní a pasivní pohyb. Můžeme pozorovat také osové deformity nebo flekční kontraktury. Provádí se laboratorní vyšetření kloubního výpotku a RTG vyšetření. RTG vyšetření se provádí na AP snímku kolena v 30º flexi v zátěži. Dungl (2005) uvádí, že podle RTG můžeme artrózu rozdělit do 4 stupňů: 1. stupeň: objevují se drobné okrajové osteofyty a subchondrální skleróza 2. stupeň: je patrné malé zúžení kloubní štěrbiny, výraznější osteofyty a oploštění kondylu femuru 3. stupeň: jasné zúžení kloubní štěrbiny, tvoří se pseudocysty, vznikají deformity a objevují se výrazné osteofyty 4. stupeň: zúžení až vymizení kloubní štěrbiny, dochází ke vzniku ložiskové nekrózy Podle Janíčka (2001) je na počátku RTG prakticky normální. Později bývá patrné zužování kloubní štěrbiny, nerovnosti kloubních ploch, osteofyty, sklerotická zahuštění subchondrální kosti a cystická projasnění. Janíček (2001) rozlišuje artrotické změny kloubů na makroskopické a mikroskopické. Makroskopické změny kloubů Kloubní chrupavka přestává být lesklá a hladká. Je matná, drsná a nažloutlá. Dále dochází k rozvláknění chrupavky, mohou se objevit ulcerace nebo defekty. Chrupavka ztrácí svou mechanickou elasticitu, čímž vzniká reakce v subchondrální kosti, která se zmnožuje a skleroticky zahušťuje. V subchodnrální kosti, v místě, kde je kost mechanicky přetěžována a stěnu tvoří zhuštěná spongióza s aktivovanými osteoklasty, se vytváří cysty. Cysta obsahuje většinou fibrózní tkáň, synoviální tekutinu, kostní drť nebo organizovaný hematom. 25

27 Aktivací osteoblastů v subchondrální kosti vznikají na okrajích kloubních ploch osteofyty. Synoviální membrána je klkatá, ztluštělá, často hyperemická a může obsahovat i ložiska chrupavčitých buněk. Při dekompenzaci artrózy se tvoří kloubní výpotek. Degenerovaná chrupavka je nakonec mechanicky obroušena až na subchondrální kost, která podléhá sklerotizaci. Mikroskopické změny kloubů V počátečních stadiích artrózy se objevují nepravidelnosti povrchu chrupavky, jemné fibrilace a trhlinky v povrchní vrstvě. Jsou porušena kolagenní vlákna. Chondrocyty hypertrofují a narůstá jejich počet. U středně těžké artrózy zasahují trhlinky do střední vrstvy chrupavky. Dochází k postupnému rozpadu kolagenní sítě. Hypertrofické chondrocyty degenerují a přitom se zmnožují a shlukují se do clusterů. Snižuje se množství proteoglykanů. U těžké artrózy zasahují trhlinky chrupavky až k zóně kalcifikace nebo až do subchondrální kosti. Degenerované chondrocyty pokračují ve shlukování. Nakonec dochází k obnažení subchondrální kosti Léčba Janíček (2001) rozděluje léčbu na konzervativní a operační. Konzervativní léčba zahrnuje následující opatření: o o o o o o Klid - omezení zátěže Snížení vertikální zátěže nosných kloubů pomocí berlí, holí Pohyb v kloubu, který je důležitý k zabránění vzniku kontraktur Fyzikální léčbu - parafin, iontoforéza, magnetoterapie, ultrazvuk, atd. Pomůcky - ortézy, atd. Zklidnění zánětlivé reakce synovialis pomocí kortikoidů a NSA 26

28 o Aplikaci kortikoidů, které snižují bolestivost a tlumí zánět synovialis o Nesteroidní antiflogistika mají protizánětlivý a zároveň i analgetický účinek o SYSADOA (symptomaticky pomalu působící léčiva k terapii osteoartrózy) - kyselina hyaluronová, glukosaminsulfát Operační léčba Preventivní primární výkony odstraňují kloubní ikongruenci a zabraňují poškození kloubní chrupavky. Např. anatomická syntéza nitrokloubních zlomenin, parciální menisektomie. Preventivní sekundární výkony jako je osteotomie ke korekci osy, kdy dochází k lepšímu rozložení mechanických sil působících na kloub nebo plastiky zkřížených vazů Totální kloubní náhrady Artrodézy zajišťují nebolestivé, ale zároveň i nepohyblivé kloubní spojení. Resekční artroplastika Kontraindikace Podle Dungla (2005) můžeme rozdělit kontraindikace na absolutní a relativní. Ke kontraindikacím absolutním můžeme řadit ischemické onemocnění tepen dolních končetin, stavy po opakovaných flebotrombózách, pokročilou aterosklerózu postihující CNS. Dále to mohou být závažná kardiopulmonální onemocnění, která vylučují i možnost svodné spinální analgezie. Infekční ložiska, která postihují kolenní kloub a kožní kryt postižené končetiny, bércové vředy a těžké mykózy. Špatná kostní tkáň, která neumožňuje dostatečnou fixaci komponent. Ke kontraindikacím relativním řadíme přítomnost infekce kdekoliv v organismu, stavy po prodělaném erysipelu nebo recidivující mykózy. Dále se zde může zařadit i věk pacienta, obezita, onemocnění CNS, které omezuje aktivní spolupráci po operaci. 27

29 Rybka (1993) rozlišuje také ortopedické kontraindikace, mezi které zahrnuje stavy po infekčním zánětu kolenního kloubu, osové odchylky většího rozsahu (nad 40 ) s těžkou nedostatečností kolaterálních vazů nebo poúrazové úplné přerušení kolaterálních vazů. Mezi ortopedické kontraindikace řadí také poúrazový defekt tibie nebo femuru v tloušťce více jak 3 cm a maligní afekce v oblasti kolene ALLOPLASTIKA KOLENNÍHO KLOUBU Příprava k operaci Před plánovanou operací je vždy nutné provést podrobné celkové vyšetření, kterým zhodnotíme zdravotní stav pacienta. Výsledky předoperačního vyšetření by neměly být starší než jeden měsíc před operací. Výsledky vyšetření hodnotí praktický lékař nebo internista, který určí, zda je pacient schopný podstoupit operační zákrok. Pokud ano, tak by pacientovi měly být odebrány dvě autotransfuze vlastní krve o objemu cca 400 ml, které se využívají při operačním výkonu nebo po operaci ke krytí krevních ztrát. Pokud pacientovi není možné odebrat autotransfuzi, je použita krev od vhodného dárce z krevních bank. V celém předoperačním období se i nadále pokračuje s konzervativní terapií (Vavřík, 2005). Důležité je provést předoperační rentgenologické vyšetření, které zahrnuje standardní předozadní, boční a axiální snímek kolenního kloubu. Vhodný je předozadní snímek v zátěži, ve 30º flexi v kloubu, který odhalí změny v dorzálních částech kondylů femuru. Axiální snímek zobrazuje femoropatelární kloub a pomáhá určit stupeň artrotických změn, tvar patelly a její postavení vzhledem k femuru. Dále se provádí dlouhý předozadní snímek, který zachycuje kyčelní, kolenní a hlezenní kloub a slouží ke stanovení mechanické osy končetiny (spojnice centra hlavice kyčelního kloubu s centrem talu). Výhodnější je provést tento snímek ve stoji v plném zatížení končetiny (Dungl, 2005). 28

30 Vlastní průběh operace V den operace nesmí pacient jíst ani pít, je mu zaveden přístup do žilního řečiště pro podávání injekcí a infuzí a starším osobám je do močového měchýře zavedena cévka pro volný odchod moči. Po přivezení pacienta na operační sál se ho ujme anesteziolog, který pacientovi aplikuje medikaci a celkovou nebo svodnou anestezii. U svodné anestezie dochází v tomto případě k znecitlivění pouze dolní části těla, přičemž je tlumeno vědomí a potlačeno vnímání bolesti. Je aplikována pomocí injekce do určité části páteřního kanálu. Vlastní operaci provádí operatér za pomoci jednoho až dvou asistentů. Doba operace se většinou pohybuje mezi jednou až dvěma hodinami. Pacient leží na zádech, a pokud stav cévního řečiště dovolí, operujeme v bezkrevném terénu, který je zajištěn pneumatickým turniketem umístěným na stehně (Vavřík, 2005; Hajný - Štědrý, 2001). Kolenní kloub je nejdříve zepředu otevřen a potom pokrčen. Do kloubu pronikáme nejčastěji podélným parapatelárním řezem mediálně, při výrazných valgózních deformitách je indikován laterální parapatelární řez. Řez se provádí přes mediální část šlachy m. quadriceps femoris a podél okraje lig. patellae až na tuberositas tibiae. Provede se uvolnění a převrácení (everze) patelly. Poté jsou odstraněny menisky, osteofyty, porušená kost a zbytky chrupavky. Lze také odstranit přední zkřížený vaz, případně i zadní zkřížený vaz při použití implantátu se zadní stabilizací. Většina vazů je však při operaci zachována kvůli lepší stabilitě a udržení normální hybnosti kolenního kloubu. Provede se subluxace tibie vpřed a její zevní rotace, poté následuje resekce kloubních ploch proximálního konce tibie a distálního konce femuru oscilační pilou, aby se udělal prostor pro implantaci komponent endoprotézy. Měla by být obnovena anatomická osa končetiny a její mechanická osa by měla procházet středem kolenního kloubu. Prostor musí být stejný ve flexi i extenzi (90º). Po resekci kloubních ploch se zkouší postavení implantátů a pohyb v kolenním kloubu pomocí zkušební protézy. Zjišťuje se také napětí statických stabilizátorů kolena. Poté je nasazena definitivní kloubní náhrada, která je ke kosti fixována v případě cementované endoprotézy pomocí kostního cementu a v případě necementované protézy díky speciálnímu povrchu implantátu, který umožňuje přímý vrůst do kosti bez použití cementu. Na konci operace se odstraní pneumatický turniket, který udržoval prostor v bezkreví, zastaví se malé krvácení a koleno se po vrstvách sešije a obváže pevným obvazem. Z rány jsou na jeden až dva dny vyvedeny tři Redonovy drény z důvodu odvádění krve z operačního 29

31 pole a zabránění vzniku krevního výronu, který by mohl být podnětem vzniku infekce. Po ukončení operačního výkonu je pacient odvezen na pooperační pokoj, kde jsou sledovány a zajišťovány všechny základní životní funkce (Dungl, 2005; Vavřík, 2005) Komplikace Podle Rybky (1993) mají operace kolenního kloubu, stejně jako každý jiný chirurgický výkon, nejenom obecné, chirurgické komplikace, ale i své specifické. Koudela (2003) rozděluje pooperační komplikace na celkové a místní. Mezi celkové se řadí cévní mozková příhoda, flebotrombóza a trombembolická nemoc. Zlomeniny mohou vznikat v oblasti femuru i tibie peroperačně, nebo kdykoliv po operaci následkem úrazu osteoporózy či vlivem špatně fixovaného implantátu, což vede k únavové zlomenině. Léčíme je většinou osteosyntézou nebo pomocí revizních komponent. Infekční komplikace patří mezi nejzávažnější, které představují pro pacienta prodloužení doby léčby či dokonce k úplnému selhání implantátu, který se musí trvale odstranit. Rozlišujeme časný a pozdní infekt. a) Časný infekt, který má vždy akutní průběh, se projevuje v bezprostředním pooperačním období, většinou v době hojení rány. Dochází ke zvýšení tělesné teploty, objevuje se větší bolestivost operační rány, erytém, edém a dochází ke zvýšení sedimentace a hodnoty CRP. Je nutné provést okamžitou revizi kloubu, vypustit zkalený hematom, odstranit nekrotickou tkáň a zavést průplachovou laváž s antibiotiky. Intravenózně se ve vysokých dávkách podávají protistafylokoková antibiotika. Po zvládnutí akutní fáze infektu je možné zvážit případnou reimplantaci endoprotézy, k tomu je však nezbytné imunologické vyšetření. Pokud je stav pacienta podle imunologického vyšetření uspokojivý a v průběhu 6 8 týdnů po ukončení léčby antibiotiky nedošlo k recidivě infektu, je možné se pokusit o reimplantaci za použití cementu s antibiotikem. Pokud však pacientův stav není uspokojivý, provedeme artrodézu kolena s vnější fixací. 30

32 b) Pozdní infekt se objevuje v různém časovém odstupu po operaci. Buď se projevuje jako náhlé akutní vzplanutí zánětu, nebo chronickou plíživou mitigovanou formou, kdy jsou patrné pouze minimální klinické projevy. Infekční agens proniká do organismu hematogenní cestou. Dlouhodobě dochází ke zvýšení sedimentace erytrocytů. Při zátěži nebo případně i v klidu se objevuje bolestivost. Na rentgenovém snímku se pod oběma komponentami objevují široké neostré radiolucentní linie. Pozdní infekt způsobený hematogenní cestou virulentními bakteriemi má odlišný průběh. Nad kloubem se objevuje zduření, prosáknutí měkkých tkání, zarudnutí či pohmatová bolestivost. Kloub se vyznačuje omezenou pohyblivostí a při pokusu o pasivní pohyb reaguje pacient bolestivě. V okolí měkkých tkání dochází ke vzniku abscesů. Může také dojít k jejich perforaci se vznikem píštělí (Rybka, 1993). Instabilita kolene vzniká buď během operace chybným vyvážením vazivového aparátu, nebo pooperačně jednostranným přetěžováním kloubu, kdy není dodržena správná mechanická osa končetiny. Instabilita patelly vzniká při nedokonalém laterálním uvolnění vazivových tkání v průběhu operace u těžce valgózních a semiflekčních kolenních kloubů. Paréza nervus fibularis je komplikace, která se v pooperačním období projevuje parestézií, pálením až prudkou bolestí na laterální straně lýtka, dorzu nohy a pokračuje až do prvního meziprstního prostoru. Může se objevit i porucha kožní citlivosti. To je způsobeno útlakem nervu v oblasti hlavičky fibuly při nesprávném polohování DK. Mechanické uvolnění endoprotézy je komplikací, ke které dochází nejčastěji při nepřesné resekci kosti, nedostatečné obnově mechanické osy končetiny, při chybném usazení implantátu nebo při nadměrném zatěžování. Častěji dochází k uvolnění tibiální komponenty. U pacienta se objevuje bolest při zátěži, dochází k poruše osy končetiny a může se objevit antalgická flekční kontraktura. Řesením této komplikace je operační revize. 31

33 Poranění popliteálních cév představuje komplikaci, při které dochází k poranění popliteální tepny nebo žíly při mechanickém opracování zadní části mediálního kondylu tibie nebo následkem redresu. U poraněné cévy je nutné provést okamžitou suturu. Flebotrombóza neboli trombóza hlubokého žilního systému vzniká nejčastěji na operované končetině. Hrozí zde riziko plicní embolie. Příčinou je chirurgický výkon, kdy dochází k uvolnění trombogenních faktorů z poškozené stěny žilního systému a aktivace hemokoagulačních faktorů. Riziko vzniku flebotrombózy dále zvyšuje také pokles krevního tlaku, některé léky, genetické dispozice, snížená pohyblivost, vyšší věk nemocného, apod. Nejčastěji se objevuje 3. den po operaci v oblasti lýtka, kde můžeme vidět otok, barevné změny, palpační bolestivost a vyšší teplotu. Prevencí vzniku flebotrombózy je cévní a dechová gymnastika, bandážování končetin elastickým obinadlem a časná mobilizace nemocného. Důležitá je také hydratace před i po operačním výkonu. Při vzniklé flebotrombóze se v lehčích případech podávají celkově i lokálně antiflogistika, dbá se o rehydrataci a správný rehabilitační režim. V těžších případech se dává heparinizace a při celkových projevech dle potřeby antibiotika (Koudela, 2004; Rybka, 1993) Úspěšnost a prognóza V posledních letech přibývá pacientů indikovaných k implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu. Tato operace se stává jednou z nejčastějších ortopedických operací. Častěji se implantuje jen TEP kyčelního kloubu. Úspěšně provedená implantace endoprotézy by měla pacientovi odstranit trvalé bolesti, které ho omezují v pohybu a zároveň zlepšit rozsah pohybu, což by mělo přispět ke zlepšení kvality života pacienta. Operací jsou odstraněny také osové deformity končetin, je zajištěna stabilita kloubu a umožněno udržení či obnovení rozsahu pohybu od plné extenze do (minimálně) 90º flexe v kolenním kloubu. Endoprotéza má určitou životnost, která nezávisí pouze na vlastnostech endoprotézy, ale také na reakci pacientova organismu. Životnost kloubních náhrad je tedy velice individuální. Doporučují se každoroční kontroly, protože čím dříve se zjistí selhání 32

34 implantátu, tím lépe se řeší. Náhradu je nutné kontrolovat i rentgenem. Selhání může být způsobeno opotřebením kluzných ploch, uvolněním implantátu proti kostnímu lůžku nebo infekcí (Vavřík, 2005; Hajný - Štědrý, 2001). 33

35 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE U TEP KOLENNÍHO KLOUBU Cílem komplexní léčebné rehabilitace je co nejdokonalejší a nejrychlejší obnovení porušené funkce, minimalizace zdravotních následků a co nejrychlejší začlenění pacienta do běžného života srovnatelného s životem před operačním zákrokem. Je zaměřena na celou osobnost pacienta, ne jenom na jeho operované koleno. Co se týče kolena, tak usilujeme především o dosažení plné extenze, která je nutná pro stabilní stoj a chůzi. Pro sed a chůzi po schodech je zase nezbytné dosažení flexe alespoň 90. V rámci léčebné rehabilitace se také individuálně zaměřujeme na protáhnutí zkrácených svalů a posílení oslabených svalů tak, aby umělý kloub byl stabilizován a byl schopný odolávat statické i dynamické zátěži. Upravuje se postavení pánve a páteře. Je nutné dohlédnout na správný stereotyp chůze. Využívá se především léčebné tělesné výchovy, která přináší největší léčebný efekt. Dále také fyzikální terapie, ergoterapie a jiných mezioborových disciplín. Komplexní léčebnou rehabilitaci je možné rozdělit do tří fází: fázi předoperační rehabilitace, pooperační rehabilitace během hospitalizace a pooperační rehabilitace po ukončení hospitalizace (Dungl, 2005; Rybka, 1993; Koutný, 2001) Předoperační rehabilitace Rehabilitační plán v předoperačním období je zaměřen nejen na fyzickou, ale i psychickou přípravu pacienta na operační zákrok. V předoperační rehabilitaci se provádí ošetření postiženého kloubu, jehož cílem je úprava svalové nerovnováhy v oblasti postiženého segmentu a uvolnění nebo zmírnění kontraktur. Provádí se protahování zkrácených flexorů kolenního kloubu, adduktorů kyčelního kloubu, případně m. iliopsosas. Pacient by měl posilovat m. quadriceps femoris, gluteální a břišní svalstvo a m. quadratus lumborum. Jelikož bude pacient dlouhou dobu po operaci chodit o berlích, je nezbytné také posilování svalů horních končetin a svalů v oblasti pletenců ramenních. S pacientem se nacvičuje sed, 34

36 vstávání, chůze o berlích s odlehčením postižené končetiny a chůze po schodech. Provádíme nácvik sebeobsluhy zdravou končetinou a pracujeme na úpravě stereotypu dýchání. Učíme pacienta dechovou gymnastiku, nácvik hlubokého dechu a odkašlávání. Důležité je také celkové zlepšení kondice pacienta a redukce hmotnosti. Předoperační rehabilitace zahrnuje také edukaci pacienta. Ten by měl být informován o průběhu pooperačního režimu, nutnosti časné vertikalizace a důležitosti aktivního přístupu k rehabilitaci. Pacientovi by měl být také vysvětlen základní princip operace včetně toho, co může od operace očekávat. Pacient, který absolvuje kvalitní předoperační rehabilitaci, lépe reaguje na pooperační rehabilitaci a zkracuje dobu hospitalizace v nemocnici. Bohužel se však tato fáze rehabilitace z organizačních a finančních důvodů uskutečňuje jen výjimečně (Koutný, 2001; Kolář, 2009; Burdová, 1989) Pooperační rehabilitace během hospitalizace Rehabilitační plán pro časné pooperační období má každé pracoviště specificky vypracováno, proto se postupy na různých pracovištích často mohou lišit. Vždy je však důležitý individuální přístup k pacientovi a fyzioterapeut si upravuje rehabilitační plán tak, aby danému jedinci co nejvíce vyhovoval. V pooperačním období je důležité polohování operované končetiny i těla pacienta. Polohováním těla pacienta se vyhneme vzniku dekubitů a zabráníme vzniku kontraktur. Operovanou končetinu polohujeme střídavě do flexe a extenze v kolenním kloubu s cílem zvětšení rozsahu hybnosti, zabránění fibrózním změnám v měkkých tkáních, které by mohly vést k omezení hybnosti, a zabránění pooperační ischemie v okolí operační rány. Dále je snahou fyzioterapeuta zmírnění vzniklého otoku v místě operační rány, postupné zvětšování rozsahu pohybu operovaného kloubu, normalizace svalového tonu hypertonických svalových skupin, posílení oslabených svalových skupin na operované DK, důležitá je také časná vertikalizace pacienta nejdříve do sedu a poté do stoje. Fyzioterapeut se podílí i na nácviku chůze o podpažních berlích s odlehčením operované DK. Informuje pacienta o cvičení, které by měl provádět doma, o péči o jizvu, mobilizaci patelly a o režimových opatřeních. 35

37 Pooperační rehabilitace po ukončení hospitalizace Propuštěním pacienta z nemocnice nastává další fáze rehabilitace, která se u každého jedince může lišit. Někteří pacienti, kteří jsou schopní soběstačnosti, zvládají chůzi o berlích jak po rovině, tak i po schodech a jsou schopni dodržovat fyzioterapeutem doporučený pohybový režim a odcházejí rovnou domů. Jiní mohou být přeloženi na různá oddělení následné rehabilitační péče, kde mají zajištěnou ošetřovatelskou péči a pokračují zde ve cvičení pod odborným dohledem. Nejlepším řešením po propuštění z nemocnice je navázat ambulantní rehabilitaci, kdy pacient pravidelně dochází do ambulance na rehabilitaci kvůli kontrole správnosti prováděných cviků, nebo využít komplexní lázeňské léčby, která je vhodná především pro pacienty s omezenou hybností operovaného kloubu, postižením obou DKK nebo pro pacienty s obtížným nácvikem chůze (Koutný, 2001) Lázeňská léčba V ČR je 35 lázeňských míst, kde se vyskytují přírodní léčebné zdroje a každé z nich se zaměřuje na léčbu nemocí určitého ústrojí lidského těla. Nemoci jsou rozdělené do indikačních skupin, kterých je 11. Nás zajímá indikační skupina č. VII - Nemoci pohybového ústrojí. Na ty se zaměřují např. lázně v Třeboni, v Bechyni, ve Velkých Losinách, v Osečné, v Slatinici, v Jáchymově, v Hodoníně a dalších. Pacienti z Brna pokračují často v léčbě po propuštění z nemocnice v Odborném léčebném ústavu v Jevíčku, kde je jim poskytnuta komplexní léčebná rehabilitace. Lázeňská léčba je doporučována praktickým lékařem, ale může ji navrhnout i specialista, a je rozdělená na komplexní, kdy veškerou péči hradí pojišťovna, a příspěvkovou, kdy si pacient musí hradit stravu a ubytování (Kolář, 2009). Pacient může nastoupit do lázní přímo z oddělení, kde byl hospitalizován po operaci během rehabilitační léčby, nebo s odstupem 3-6 měsíců od operace. Lázeňská léčba je vhodná především u pacientů s postižením obou DKK, s omezením hybnosti operovaného kolenního kloubu, s problematickým nácvikem chůze či špatně fixovanými pohybovými stereotypy. Pacient by za pobytu v lázních měl především zdokonalit svou kondici, zlepšit hybnost operovaného kloubu, zlepšit stereotyp chůze a zvyknout si na život s endoprotézou. 36

38 1.2.2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA Léčebná tělesná výchova neboli kinezioterapie využívá pohyb k léčebným účelům. Je jednou z hlavních a zároveň nejpoužívanějších léčebných metod v rehabilitaci. Liší se od zdravotní tělesné výchovy tím, že je prováděna zdravotníkem. Cílem této metody je dosažení správného provedení pohybu pro realizaci motorických činností běžného života. Provádí se k udržení ohrožené funkce tělesných ústrojí nebo k jejímu znovuzískání za předpokladu, že byla tato funkce ztracena. V horších případech slouží alespoň ke zpomalení vývoje poruchy nebo udržení pohybových funkcí na přijatelném stupni. Je prováděna hned, jakmile to stav pacienta dovolí, to znamená, co nejdříve po operačním zákroku (Dvořák, 2007). Léčebnou tělesnou výchovu je možné rozdělit na tři fáze: LTV v předoperačním období, LTV v časném pooperačním období a LTV v posthospitalizačním období Léčebná tělesná výchova v předoperačním období Léčebná tělesná výchova se většinou neuskutečňuje. Pokud je však provedena, měla by se zaměřit na následující aktivity: o o o o o o o o Redukce hmotnosti u obézních pacientů pomocí diety a pohybové aktivity Celkové zlepšení kondice pacienta Vyrovnání svalových dysbalancí protažením a relaxací zkrácených svalových skupin, především ischiokrurálního svalstva, m. rectus femoris, adduktorů kyčle pomocí postizometrické relaxace a posílením oslabených svalových skupin, především m. quadriceps femoris a gluteálního a břišního svalstva Mobilizace patelly Nácvik dechové gymnastiky Nácvik správného sedu, vstávání, stoje, chůze o berlích s odlehčením postižení DK a chůze po schodech Hydrokinezioterapie = LTV v bazénu Předoperační psychologická příprava pacienta 37

39 Léčebná tělesná výchova v časném pooperačním období Léčebné tělesná výchova začíná hned po opuštění operačního sálu. DK je z důvodu prevence vzniku flekční kontraktury a dekubitů zapolohována. Polohování u operované končetiny se provádí střídavě do flexe (40-60º) a extenze v kolenním kloubu. Nikdy se nepodkládá samotný kloub. Z počátku by se mělo střídat polohování do flexe a extenze co 2 hodiny, později se intervaly prodlužují. Pacient může být polohován na zádech, zdravém i operovaném boku s polštářem mezi DKK. Na břiše polohujeme až po vytažení stehů. Je možné lokálně aplikovat kryoterapii, čímž lehce zmírníme bolest v oblasti kolena. Pacient dostává také analgetika k tlumení bolesti a na obě DKK se mu natahují elastické bandáže jako prevence trombembolické nemoci. Využíváme také prvky dechové a cévní gymnastiky. Pacient provádí střídavě plantární a dorzální flexi v hlezenním kloubu. Z dechové gymnastiky se zaměřujeme především na statickou dechovou gymnastiku a vykašlávání. Důležitá je včasná vertikalizace pacienta. Při první vertikalizaci se však mohou objevit ortostatické obtíže jako závratě či mdloby, proto musíme být opatrní a pacienta jistit. Kloub se postupně cvičením rozcvičuje do 90º flexe v kloubu. V poslední době se velice často využívá motorové dynamické dlahy, u které je možné nastavit rozsah a rychlost pohybu, regulovat výdrž a vyvinutí motorické síly. Motodlaha je alternativou jak pasivně provést procvičení operovaného kloubu, čímž dochází ke zlepšení trofiky tkání. Dochází k protažení zkrácených flexorů kolene a m. rectus femoris a uvolňuje se omezená hybnost v kloubu. Po několika dnech, kdy již odezní bolesti, je možné přistoupit k cvičení proti gravitaci nebo proti mírnému odporu s cílem posílit a zpevnit svalový aparát (Mikula, 2003; Koutný, 2001). Léčebná tělesná výchova v pooperačním období probíhá přibližně podle následujícího harmonogramu: 0. den - den operace: Hned po operaci se klade důraz především na polohování, které se provádí každé 2 hodiny střídavě do flexe a extenze. Jako prevence TEN se používají elastické bandáže, které má pacient navléknuté na obou DKK od prstů až po tříslo. Doporučuje se také lokální kryoterapie. Lehce začínáme také s dechovou a cévní gymnastikou. 38

40 1. pooperační den: Fyzioterapeut naučí pacienta cévní gymnastiku (dorzální a plantární flexe v hlezenním kloubu, kroužky v kotnících), kterou pak pacient cvičí i sám několikrát během dne jako prevenci TEN. Provádí se dechová gymnastika statická i dynamická se souhybem HKK. I nadále se operovaný kloub každé 2 hodiny polohuje. Pacient cvičí izometrické cviky na m. quadriceps femoris, gluteální svalstvo a posiluje také břišní svalstvo. Sunutím paty po lůžku flektuje operovanou končetinu. Je vhodné, aby pacient posiloval HKK přitahováním o hrazdičku, jelikož bude potřebovat sílu při chůzi o podpažních berlích. Provádíme i aktivní cvičení neoperované končetiny a periferních kloubů na operované končetině. I nadále pacient využívá lokální kryoterapie k tlumení bolesti pooperační den: Provádíme to samé co 1. pooperační den. Navíc přidáváme aktivní cvičení do flexe a extenze v kolenním kloubu, cvičíme abdukci a flexi v kyčelním kloubu. Pacient začíná s cvičením na motodlaze v rozsahu 40-50º, nejdříve asi půl hodiny, později prodlužujeme na 1 hodinu. S pacientem zkoušíme nácvik sedu, stoje a posléze i nácvik trojdobé chůze o podpažních berlích s plným odlehčením operované končetiny pooperační den: Cvičíme stejně jako předchozí den a navíc přidáme cvičení vsedě na lůžku, kdy provádíme především zvedání obou končetin do extenze. Snažíme se zvětšit rozsah pohybu do flexe v kolenním kloubu. Pokračujeme s nácvikem chůze o podpažních berlích a zaměřujeme se na správný stereotyp chůze. Pacienta také učíme soběstačnosti a samostatnosti pooperační den: Ke všem předchozím cvikům přidáme nácvik chůze po schodech o podpažních berlích s plným odlehčením operované končetiny pooperační den: Pokračujeme v předchozím cvičení. Po vytažení stehů, které se provádí přibližně kolem dne po operaci, můžeme začít s cvičením vleže na břiše, kdy pacient cvičí sám nebo s dopomocí druhé dolní končetiny aktivně flexi v kolenním kloubu. Fyzioterapeut může pomocí postizometrické relaxace zvětšovat rozsah pohybu do flexe v kolenním kloubu. V tomto období by měl být pacient již schopný dosáhnout plné extenze a 90º flexe v kolenním kloubu. Měl by zvládat samostatně chůzi o podpažních berlích po rovině i po schodech. Při dobré svalové síle nemocného se často přechází na berle francouzské. V závislosti na pacientově zdravotním stavu je propuštěn 39

41 z nemocnice. Pacienti s nekomplikovaným pooperačním průběhem jsou většinou propuštěni do domácího prostředí den po operaci. Před propuštěním je pacient fyzioterapeutem zainstruován o režimových opatřeních a o cvičení v domácím prostředí (Koutný, 2001; Rybka, 1993) Léčebná tělesná výchova v posthospitalizačním období Posthospitalizační období začíná propuštěním pacienta z nemocnice do domácího prostředí a cílem tohoto období je dosáhnout co nejlepšího funkčního stavu a prevence vzniku případných komplikací. Je nutné, aby tato fáze rehabilitace plynule navázala na rehabilitaci v průběhu hospitalizace. Pacient po propuštění z nemocnice zvládá samostatně chůzi o podpažních berlích, zná cvičební jednotku (PŘÍLOHA 4), režimová opatření, je poučen v péči o jizvu a je schopný soběstačnosti a sebeobsluhy. Zátěž operované končetiny určuje operatér. Do 6 týdnů od operace je většinou chůze bez zátěže, v 6. týdnu operatér většinou povolí zatěžovat končetinu polovinou hmotnosti a od 3. měsíce je možné po RTG vyšetření zatěžovat končetinu naplno. U pacientů s komplikovaným pooperačním průběhem je doporučováno pokračovat doléčovacím lázeňským pobytem. Pacienti s normálním průběhem jsou propuštěni do domácí péče s ambulantní formou rehabilitace. V posthospitalizačním období využíváme především LTV, fyzikální terapii a speciální kinezioterapeutické metodiky. LTV se zaměřuje především na správné držení těla, protože před operací byly na tělo kladeny vysoké nároky a objevovala se bolestivost kloubu. Podle Vavříka (2005) rozdělila Americká akademie ortopedických chirurgů běžné denní aktivity po TEP kolenního kloubu do následujících třech skupin: o Aktivity nevhodné a nebezpečné - jezdectví, delší běh, sjezd na lyžích, všechny sporty spojené se skoky a s tělesným kontaktem hráčů (házená, fotbal, basketbal), intenzivní aerobik. o Aktivity, které nelze běžně doporučit - dálkové pochody, horská turistika, tenis, lyžování, vzpírání břemen nad 15 kg, aerobik. 40

42 o Aktivity, které lze běžně doporučit - řízení automobilu, krátké procházky, Nordic Walking (chůze v nenáročném terénu s využitím severských holí), chůze po schodech, lehká jízda na kole, golf, plavání (nevhodný je styl prsa z důvodu rotace končetiny). Podle Vavříka (2005) jsou hranice a možnosti sportování zcela individuální. Záleží na věku, osobnosti nemocného, na stavu svalstva, postižení dalších kloubů a přidružených onemocněních a také na úspěšnosti operace. Pacient by se měl vyhýbat dřepům, podřepům, klekům na kolena a měl by střídat sed a stoj tak, aby jedno nepřevažovalo. Další zásady pro pacienty po implantaci TEP jsou uvedeny v přílohách (PŘÍLOHA 5) Speciální kinezioterapeutické metody Po implantaci TEP kolenního kloubu je možné využít některé speciální kinezioterapeutické metody. Využití těchto metod je podmíněno oprávněním fyzioterapeuta používat konkrétní metodu. Mezi tyto metody patří především proprioceptivní neuromuskulární facilitace, postizometrická relaxace, senzomotorická stimulace a senzomotorická stimulace: Janda a Vávrová. Tyto metody se ve většině případů začínají aplikovat až v posthospitalizačním období při plném zatěžování operované dolní končetiny, výjimku tvoří PIR a některé techniky PNF, které je možné aplikovat již v době hospitalizace Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Základy proprioceptivní neuromuskulární facilitace vypracoval dr. Herman Kabat v letech Metoda se často nazývá také Kabatovou technikou. Základním mechanismem je cílené ovlivňování motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulsů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Míšní motorické neurony jsou současně ovlivňovány i eferentními impulsy z vyšších motorických center. Stimulace proprioceptorů je zajištěna pomocí různých hmatů a pasivních či aktivních pohybů. PNF vychází ze zásady, že mozek myslí v pohybech, a ne v jednotlivých svalech. Proto jsou základem PNF pohybové vzorce. Pohybové vzorce se podobají aktivitám denního života, jsou vedeny diagonálním směrem se současnou rotací. 41

43 Pro každou část těla (hlava, krk, horní část trupu, dolní část trupu a končetiny) existují dvě diagonály a každá z nich je tvořená dvěma pohybovými vzorci, které jsou antagonistické. Jelikož každý pohybový vzorec má také hlavní flekční a extenční komponentu, jsou vytvořeny dva flekční a dva extenční pohybové vzorce pro každou část těla. Pohyby ve směru diagonál obsahují vždy 3 pohybové složky v různých kombinacích: o o o flexi nebo extenzi addukci nebo abdukci zevní nebo vnitřní rotaci Využívá se spolupráce velkých svalových skupin, jelikož jeden sval není schopen provést pohyb sám. K facilitaci se v PNF využívá proprioceptivní a exteroceptivní stimulace. o o o o o o Stimulace pomocí svalového protažení Stimulace kloubních receptorů Adekvátní mechanický odpor Taktilní stimulace, manuální kontakt Sluchová stimulace Zraková stimulace Kabataova technika využívá posilovací a relaxační techniky, které jsou vypracovány na základě kombinací pohybových vzorců a vhodných stimulací vedoucích k různým druhům svalových kontrakcí. Rozlišujeme čtyři druhy posilovacích technik, dva druhy relaxačních technik a tři druhy kombinovaných technik. Cílem posilovacích technik je: o o o o o zlepšení schopnosti iniciace a vědomého ovládání pohybu zvyšování rozsahu pohybu a uvolnění zvýšeného svalového napětí zlepšení svalové síly a vytrvalosti zlepšení svalové koordinace snížení unavitelnosti svalu 42

44 o zvýšení stability kloubů Cílem relaxačních technik je: o o o redukce zvýšeného svalového tonu zvětšení pohybového rozsahu odstranění nebo zmírnění bolesti Cvičební postupy se v PNF opírají o ontogenetickou vývojovou pohybovou řadu. V konceptu PNF se uplatňují také následující zásady: o o o snaha o mobilizaci nevyužitých rezerv centrálního nervového sytému v oblasti řízení motorických funkcí pohybová reedukace vychází z jednoduchých pohybů, které odpovídají aktuálním motorickým schopnostem pacienta a jsou součástí přirozené pohybové aktivity výcvik je funkční, přizpůsobený běžným denním činnostem U pacientů po implantaci TEP kolenního kloubu se PNF využívá především pro zdokonalení koordinace zapojování svalstva, které stabilizuje operovaný kloub. Využívá se také k odstranění svalových dysbalancí protažením zkrácených svalů a posílením oslabených svalů, zvýšení svalové síly a zlepšení celkové postury (Kolář, 2009; Haladová 2004) Postizometrická relaxace (PIR) Postizometrická relaxace je metoda, která je používána ke zvětšení funkčního pohybového rozsahu v kloubu snížením svalového tonu u zkrácených svalů či svalových skupin. Cílem je tedy uvolnění lokalizovaného spasmu ve svalu. PIR využívá relaxace, která následuje po zhruba 10 - ti sekundové lehké izometrické kontrakci svalu, který uvolňujeme. Nejdříve dosáhneme předpětí ve směru mobilizace. V izometrické fázi klade terapeut lehký odpor proti pohybu, který pacient vykonává ve směru opačném k mobilizaci. V relaxační fázi se pacient uvolní a dochází k fenoménu uvolnění, který terapeut sleduje až do konce. Svalový tonus postupně klesá. Nikdy neopouštíme získanou pozici, a proto při opakování cyklu 43

45 vycházíme z dosažené relaxované polohy. Celý postup opakujeme 3-5x. V případě, že nedochází k uvolnění svalového tonu a relaxace se neprohlubuje, můžeme prodloužit izometrickou fázi. U PIR je vhodné využít facilitace pomocí pohledu očí a využitím nádechu a výdechu, čímž se zvýší její účinnost. Pohledem očí nahoru nebo dolů je možné facilitovat vzpřimovací reakci nebo předklon, a pohledem ke straně rotaci. Pro většinu svalů vdech napomáhá kontrakci a výdech sval relaxuje. Některé svaly (např. žvýkací svaly, vzpřimovače trupu v lumbální oblasti, atd.) však tvoří výjimku a je to u nich přesně naopak (výdech facilituje a nádech relaxuje). Důležité je pravidlo Gyamanse při lateroflexi krční a hrudní páteře, podle kterého sudé segmenty řadíme mezi nádechově - výdechové a liché segmenty mezi výdechově - nádechové. Síla tohoto pravidla však kranio - kaudálním směrem klesá. Kromě metody PIR je možné využít metodu antigravitační relaxace (AGR), kdy se využívá gravitace jak ve fázi izometrické, tak ve fázi relaxační. Izometrická i relaxační fáze je dlouhá 20 sekund (Kolář, 2009; Michková, 1997) Senzomotorická stimulace (SMS) Senzomotorická stimulace je léčebná technika, která využívá složitých pohybů ke zlepšení nebo obnovení určité pohybové funkce. U nás na metodice SMS začal pracovat prof. Janda s paní Vávrovou kolem roku 1970, kteří navázali na poznatky zakladatele SMS, anglického ortopeda Freemana. Důležitá je zde provázanost aferentní a eferentní informace při řízení pohybu, kdy stimulace aferentních systémů vede k facilitaci motorických eferentních center a drah. Podle Freemana vede každý úraz ke změně propriocepce, která poté vede ke svalové inkoordinaci, čímž dochází ke vzniku nestabilního kloubu. Freeman prokázal souhru mezi podpůrně- pohybovým aparátem a CNS. Název Senzomotorická stimulace by měl zdůrazňovat jednotu senzorických a motorických struktur. Nejde jen o aktivaci proprioceptorů, ale především o aktivaci podkorových mechanismů, které se na řízení motoriky podílí. SMS si klade za cíl dosáhnout rychlé reflexní automatické aktivace daných svalů tak, aby pohyb nevyžadoval výraznější volní (kortikální) kontrolu. Jen za takových podmínek bude činnost člověka ekonomická a zatížení periferních struktur bude přijatelné. Technika SMS obsahuje soustavu balančních cviků, které jsou prováděny v různých posturálních polohách, nejdůležitější jsou však cviky prováděné ve vertikále. V metodice je kladen důraz na facilitaci pohybu z chodidla. Pomocí této metodiky je možné ovlivnit i 44

46 základní pohybové aktivity člověka jako je sed, stoj a chůze. Důležitou roli pro vzpřímené držení těla mají kromě kožních receptorů také receptory z oblasti chodidla, pánve a šíje. Receptory na plosce nohy je nejvhodnější facilitovat vytvořením tzv. malé nohy, čímž jsou aktivovány svaly, které se podílí na udržování nožní klenby. Při tvoření malé nohy se zkrátí a zúží chodidlo v podélné i příčné ose při natažených prstech. Cílem je vymodelování příčné a podélné klenby nožní. Dochází ke změně tlaků v kloubech, změně napětí ve svalech a vazech nohy, což má příznivý vliv na proprioceptivní signalizaci, zlepšuje se stabilita a odpružování chodidla při chůzi. U pacientů po TEP se metodika kromě nápravy postury zaměřuje především na zlepšení koordinace svalstva operované končetiny a stability samotného kloubu (Haladová, 2004; Kolář, 2009) Senzomotorická stimulace: Janda a Vávrová Prof. Janda s paní Vávrovou vypracovali podle Freemana metodiku dvoustupňového motorického učení. První stupeň je založen na snaze zvládnout nový pohyb a vytvořit základní funkční spojení, na čemž se podílí mozková kůra, především frontální a parietální lalok, čili senzorická a motorická oblast. Řízení pohybu je pomalé a únavné, vzhledem k nutnosti kortikální aktivace. Proto je významný druhý stupeň motorického učení, kdy se řízení přesouvá do podkorových oblastí CNS. Je rychlejší a není tak únavný. Vzhledem k tomu usilujeme o přesunutí již základního provedení pohybu do podkorových center CNS tak, aby nedocházelo k volní kontrole. Nevýhodou je, že fixovaný pohybový program se již těžko mění. Přesunutím řízení pohybu z korových do podkorových oblastí dochází k zautomatizování pohybu. Předpokladem pro zautomatizování pohybů je důležitá vhodná volba cviků, dostatečné opakování a obměňování cviků, postupné zvyšování náročnosti a záměrné odpoutání pozornosti pacienta od prováděného cviku. Cvičení probíhá na boso a postupuje se od distálních částí k proximálním. Nejprve se začíná s nácvikem tzv. malé nohy, kterou korigujeme postavení chodidla, následně se přechází ke korekci kolene, pánve atd. Mezi pomůcky, které se v SMS využívají, patří válcové a kulové úseče, balanční sandály, točna, Fitter, minitrampolína či balanční nafukovací míče (Pavlů, 2002; Haladová, 2004). 45

47 Nácvik chůze o berlích Nácvik chůze je jedním z hlavních cílů pooperační rehabilitace po implantaci TEP kolenního kloubu. Klade se důraz na správný stereotyp chůze s odlehčením operované končetiny při využití především podpažních berlí. Nácvik chůze s výběrem vhodných kompenzačních pomůcek umožňuje pacientovi do jisté míry samostatnost a soběstačnost. Nácviku chůze předchází vertikalizace pacienta do sedu a následná úspěšná vertikalizace do stoje o podpažních berlích s odlehčením operované DK. Délka podpažních berlí se rovná vzdálenosti mezi axilou a podložkou s přičtením 7 až 10 cm. Pacient musí mít vhodnou obuv, která je pevná a pohodlná. Pacienta nesmí berle tlačit v podpaží, musí se na berlích vzpírat, nesmí viset. Pokud má pacient vytažená ramena, svědčí to o nesprávné délce berlí. Chůze podle Velého (1997) probíhá jako rytmický translatorní pohyb těla, který má kyvadlový charakter. Každá DK má při chůzi tři oddělené fáze: o Švihová fáze - končetina je odpoutána od země a postupuje vpřed, druhá noha představuje opornou končetinu. Z tohoto důvodu jsou kladeny vysoké nároky na udržení vodorovné polohy pánve, která má tendenci na straně švihové nohy poklesnout. Pokles pánve je nutné vyrovnat aktivitou abduktorů oporné nohy a také aktivitou m. quadratus lumborum a m. iliopsoas na straně švihové nohy. Švihová fáze přechází ve fázi opornou, kdy dochází ke kontaktu paty s opornou plochou. o Oporná fáze - začíná nárazem paty švihové nohy na opornou plochu. Kontakt s opornou bází se postupně rozšiřuje z paty na celou plantu. Pohyb dále pokračuje odvinutím paty plantární flexí nohy a z oporné končetiny se stává končetina odrazová, čímž je tělo lehce zvedáno vzhůru a dopředu. Oporná fáze končí odvinutím palce, čímž se končetina stává opět švihovou. o Fáze dvojí opory - je fáze, při které se obě končetiny dotýkají oporné báze. Tvoří přechod mezi švihovou a opornou fází spojenou s propulzí. Kryje se fáze odvíjení špičky na stojné noze s kontaktem paty na švihové noze. U běhu fáze dvojí opory chybí. 46

48 Při chůzi začínáme nejdříve s nácvikem správného stoje s berlemi a následným posouváním berlí vpřed a zpět, do strany a zpět. Poté pacient postupně přesouvá těžiště směrem k berlím. Až po zvládnutí těchto činností přistupujeme k nácviku samotné chůze. Jelikož po implantaci TEP kolenního kloubu je v prvních týdnech povolena chůze pouze s plným odlehčením operované končetiny, je nejvhodnější chůze o podpažních berlích. Pacienty učíme třídobou chůzi, kdy dá v první fázi pacient dopředu berle, v druhé fázi posune směrem dopředu operovanou končetinu a v poslední fázi udělá krok zdravou končetinou před berle. Později se u zdatných pacientů může přejít k dvoudobé chůzi, kdy jde dopředu současně operovaná končetina a berle a v druhé fázi udělá pacient krok zdravou končetinou. U starších jedinců se slabší kondicí se využívá čtyřdobé chůze s plným odlehčením operované končetiny. Pokud pacient zvládá chůzi po rovině, začíná se s nácvikem chůze po schodech. Při chůzi do schodů s plným odlehčením vykračuje nejdříve zdravá končetina, přisunuje se nemocná a nakonec se přikládají berle. Při chůzi ze schodů je to přesně naopak, první berle, poté operovaná končetina a naposledy zdravá. Fyzioterapeut musí stát vždy o schod níž než je pacient z důvodu jištění (PŘÍLOHA 6). U nekomplikovaných případů je přibližně 6 týdnů od operace povolena 50% zátěž a chůze o francouzských holích. Plně zatěžovat operovanou DK může pacient přibližně po třech měsících, i nadále se však doporučuje nosit vycházkovou hůl na delší vzdálenosti. Vycházková hůl je vždy na straně zdravé končetiny. Podle Novomeské (2001) se u cementované endoprotézy nesmí operovaná končetina zatěžovat do konce 1. měsíce od operačního zákroku. 2. měsíc po operaci je možné končetinu zatěžovat třetinovou až poloviční zátěží a 3. měsíc po RTG kontrole se povoluje plná zátěž s oboustrannou oporou o francouzské berle. Od 4. měsíce se přechází nejdříve na chůzi s jednou francouzskou berlí a později úplně bez opory. U necementované endoprotézy je nutné nezatěžovat končetinu až do konce 2. měsíce od operace. Od 3. měsíce se končetina zatěžuje třetinovou až poloviční váhou těla a až 6. měsíc po operaci je povolená plná zátěž. Důležitý je správný stereotyp chůze, správné odvíjení plosky chodidla od podložky, které přechází od paty přes zevní hranu chodidla až k palci. Významným faktorem je také plná extenze v kolenním kloubu při stojné fázi, stejná délka kroků, správná výška berlí, vhodná obuv a vzpřímený postoj (Velé, 2006; Haladová, 2007). 47

49 1.2.3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE Součástí léčebně - rehabilitačního plánu u pacientů po implantaci TEP kolenního kloubu je také fyzikální terapie, jejíž terapeutický účinek je zprostředkován pomocí působení fyzikální energie na organismus nebo jeho část. Fyzikální terapii můžeme rozdělit na mechanoterapii, elektroterapii, magnetoterapii, fototerapii, termoterapii, hydroterapii a kombinovanou terapii. Metody fyzikální terapie je možné aplikovat, kromě pooperačního období, také v předoperačním období. Pro nás je však důležitější a významnější aplikace fyzikální terapie v pooperačním období, kterou se také budeme zabývat v následujícím textu. Cílem fyzikální terapie po implantaci TEP je především tlumit bolest, zmírnit otok, zlepšit prokrvení svalů, zvýšit jejich elasticitu a také zlepšit funkci měkkých tkání v operované oblasti. Jelikož má pacient implantovaný kov v těle, tak je pro něj mnoho procedur kontraindikovaných z důvodu možného lokálního prohřátí implantátu a následnému vyvolání zánětlivé reakce, která by mohla vést k odmítnutí implantátu. U elektroterapie se nesmí implantát nacházet v proudové dráze, pokud by se měl nacházet, je elektroterapie kontraindikací. Dále je kontraindikována například kombinovaná terapie, kdy zároveň aplikujeme elektrický proud s ultrazvukem, dále vysokofrekvenční terapie, trakce končetiny a další. Kontraindikována je i positivní termoterapie. Vhodná fyzikální terapie: Mechanoterapie Využíváme především polohování, které může být antalgické, kdy je semiflexe v kolenním kloubu, nebo preventivní, kdy je koleno v plné extenzi, či redresní, kdy je extendované koleno se zatížením. S polohováním se začíná ihned po operaci. Jako metodu polohování je možné použít také dynamickou motorovou dlahu, která umožňuje plynulé polohování operovaného kolenního kloubu bez použití svalové síly do poloh, které předem nastavíme. Začíná se používat přibližně 2. až 3. den po operaci. V případě otoku je možné využít manuální či přístrojovou lymfodrenáž a později klasickou, reflexní, nebo podvodní masáž za účelem zmenšení bolestivosti, snížení svalového tonu a zlepšení trofiky tkání. 48

50 Kontraindikováno je především použití kontinuální ultrazvukové terapie, vibrační masáž a trakce dolní končetiny. Termoterapie Termoterapie je jednou z metod fyzikální terapie, kterou můžeme rozdělit na pozitivní termoterapii, při které teplo do organismu přivádíme, nebo na negativní termoterapii, při které teplo z organismu odvádíme. Může být celková nebo lokální. U pacientů s TEP využíváme pouze lokální negativní termoterapii. Výbornou variantou v časných pooperačních dnech je využití lokální kryoterapie neboli negativní termoterapie, která má analgetický, protizánětlivý a myorelaxační účinek. Nejčastěji se používají tzv. kryosáčky, které obsahují perlovou celulózu o teplotě až - 18 C. Kontraindikaci u TEP co se týká termoterapie představuje především lokální pozitivní termoterapie kloubu, která by způsobila ohřev implantátu a tím případné komplikace v podobě zánětu a následného odmítnutí implantátu. Hydroterapie Hydroterapie představuje vodoléčebné procedury, při kterých se využívá aplikace vody o různé teplotě a skupenství. U hydroterapeutických procedur je organismus vystaven působení nejen tepelné, ale i pohybové a mechanické energii. Vhodná je pro pacienty po TEP hydrokinezioterapie neboli LTV prováděné v bazénu, kde dochází k působení hydrostatického tlaku a tím dochází k nadlehčování pacienta a je usnadňován jeho pohyb. Zároveň mu ale tlak vody klade odporu a tak dochází k intenzivnějšímu posilování svalstva. Zlepšuje se zároveň i cirkulace, koordinace pacienta a celková postura. Často se doporučují vířivé koupele DKK, kde proudící voda masíruje ponořené končetiny, pomáhá odstraňovat otoky a relaxovat svalstvo. Zároveň se zvyšuje prokrvení končetin, lokální metabolismus a aktivují se kožní receptory. Méně častou procedurou u TEP kolenního kloubu je subaquální masáž prováděná v Hubbardově tanku, při které je využíván vodní proud 0,2-0,4 MPa, který se aplikuje na tělo ze vzdálenosti cm a pod úhlem Má také relaxační a analgetické účinky. Kontraindikací u hydroterapie je pouze nezhojená operační rána. 49

51 Elektroterapie Elektroterapie neboli elektroléčba využívá k léčebnému účinku různých forem elektrické energie. Kontraindikací elektroterapie je kovový implantát pod místem aplikace elektrod nebo kov v proudové dráze. Proto je použití elektroterapie u pacientů s TEP kolenního kloubu omezeno pouze na vzdálené segmentální aplikace a užití distančních procedur. Kontraindikovaná je například kombinovaná terapie ultrazvuku s nízkofrekvenčním proudem, vysokofrekvenční terapie a galvanoterapie. U pacientů s TEP kolenního kloubu je tedy možné využít vzdáleně segmentálně aplikovaných středofrekvenčních proudů (Klasická interference, Izoplanární vektorové pole a Dipólový vektor) o frekvenci 1-100kHz, které procházejí více do hloubky než proudy nízkofrekvenční. Dále můžeme aplikovat analgetické proudy jako je Neofarad, Leducův a Faradický proud nebo Transkutánní elektrostimulaci - TENS. Na oslabené svalové skupiny můžeme využít elektrostimulaci nebo elektrogymnastiku. Elektrogymnastika se využívá k podpoření kontrakcí oslabených svalů či svalových skupin. Je prováděna bipolárně dvěma plošnými elektrodami s využitím především středofrekvenčních proudů jako jsou Kotzovy proudy, a nebo TENS proudy typu surge o frekvenci kolem 50Hz. Kontraindikována není ani distanční elektroterapie (s výjimkou proudu L - 25), kdy elektrický proud vzniká v tkáni indukcí z elektromagnetického pole aplikátoru. Podporuje hojení kostí a měkkých tkání a zlepšuje prokrvení. Fototerapie Fototerapie využívá pro svůj léčebný efekt elektromagnetické záření. Využívá se záření v rozsahu ultrafialového světla, viditelného světla a infračervené oblasti světla, využívající účinky energie fotonů. U pacientů s TEP kolenního kloubu využíváme z fototerapie především biolampu a laser. Při použití biolampy dochází k aplikaci polarizovaného polychromatického světla, což vede k tzv. biostimulačnímu efektu. Využívá se ke zmírnění pooperačního otoku. Laser je významný pro své jedinečné vlastnosti, kterými jsou monochromatičnost, polarizace a koherence. Jeho účinky jsou především biostimulační, analgetické a protizánětlivé. Za další účinky je možné považovat účinek baktericidní, viricidní, antiedematózní a vazodilatační. Laserová terapie podporuje především hojení tkáně, a proto 50

52 pomocí ní ošetřujeme pooperační jizvu. K ošetření čerstvé jizvy využíváme následujících parametrů: 670 nm; 4,1 Hz; 3-6 J/cm². Aplikace laseru se řídí velmi přísnými hygienickými normami a nařízeními. Magnetoterapie Magnetoterapie využívá působení magnetické složky a elektromagnetického pole. Pro terapeutické účely je nejvhodnější použití nízkofrekvenčího pulzního magnetického pole s frekvencí do 100 Hz. Hlavními účinky magnetoterapie je analgezie, vazodilatace, protizánětlivé působení, myorelaxace, trofický a antiedematózní účinek. (Capko, 1998; Poděbradský, 2009; Bouzková, 2009; Pavlíčková, 2011) ERGOTERAPIE Ergoterapie představuje zdravotnický obor, který usiluje prostřednictvím smysluplného zaměstnávání o zachování a využívání schopností jedince, které jsou potřebné pro zvládání běžných denních činností, ale také pracovních, zájmových a jiných aktivit. Cílem je tedy maximální možná soběstačnost a nezávislost pacienta a jeho začlenění do společnosti a zlepšení kvality života. Primárním cílem ergoterapeutů je umožnit pacientům provádět činnosti, které jsou pro ně důležité a potřebné pro jejich život a jejich plné zapojení do společnosti. Ergoterapie, která je vždy předepsána lékařem, svými principy a podstatou navazuje na fyzioterapii a jejich spolupráce by měla být úzce provázána. Hlavním prostředkem k dosažení daného cíle je smysluplné zaměstnávání, které napomáhá k obnově postižené funkce. Využívá se speciálních metod a technik, nácviku konkrétních dovedností a poradenství v oblasti kompenzačních a lokomočních pomůcek (Kolář, 2009; Bártlová, 2011). U pacientů po TEP kolenního kloubu se ergoterapie zaměřuje na následující činnosti: nácvik lokomoce s pomůckami po rovině i v terénu nácvik ADL s využitím kompenzačních pomůcek Co se týče personálních ADL, tak pacientovi po TEP kolenního kloubu činí největší problémy nedostatečná vytrvalost při chůzi, 51

53 strach z terénních překážek, problémy se zdoláváním vysokých schodů, neobratnost při přesunech (například ze židle na postel a podobně), neobratnost při osobní hygieně a neschopnost obléknutí ponožek a nazutí bot. Pacient může také pociťovat problémy v rámci instrumentální ADL jako je například neschopnost přepravy prostředky MHD, nesamostatnost při přenosu nákupu, neschopnost provést velký úklid či věnovat se svým zájmům a podobně. poradenství týkající se bytových úprav doporučení vhodné obuvi opětovné začlenění jedince do pracovního procesu (Bártlová, 2011) PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA Psychologická a sociální problematika u pacientů po TEP kolenního kloubu ve většině případů není zvlášť závažná, ale nemůže být opomenuta. Pacient by měl být ještě před operací informován lékařem o průběhu léčby a veškerých rizicích spjatých s operací. Měly by mu být poskytnuty také informace týkající se následné pooperační rehabilitace a o možném využití kompenzačních a ortopedických pomůcek. Na základě těchto informací se pacient dobrovolně rozhodne, zda zákrok podstoupí či nikoliv. Ačkoliv v případech, kdy selže konzervativní léčba, je operace mnohdy jediným východiskem a možností na zlepšení kvality života. Pacienti často mívají strach z toho, zda budou schopni sebeobsluhy, zda budou zvládat chůzi o berlích nebo jestli budou moci provozovat aktivity, na které byli zvyklí před implantací endoprotézy. V pooperačním období se u některých pacientů objevuje pocit úzkosti, obavy a pocit méněcennosti z důvodu nesamostatnosti při osobní hygieně a omezené možnosti mobility. Pacient si může vyžádat pomoc psychologa, ale ve většině případů to není nutné. U většiny pacientů však dochází rychle k rekonvalescenci a navrací se fyzické síly, což má i kladný vliv na psychiku. Velice důležitá je také podpora rodiny a přátel. Pacientům se doporučuje lázeňská léčba. 52

54 2 KAZUISTIKA 2.1 ZÁKLADNÍ INFORMACE Jméno pacienta Tato část pojednává o pacientce s iniciály L. S. (celé jméno neuvádím z důvodu respektování pacientova soukromí) Věk, výška, tělesná hmotnost, pohlaví Pacientka je žena ve věku 56 let. Její výška je 167 cm, váha 73 kg a BMI je 26,18 (lehká nadváha) Hospitalizace Pacientka s iniciály L. S. byla dne hospitalizována na Ortopedické klinice Fakultní nemocnice Brno Bohunice. Dne jí byla implantována TEP levého kolene pod vedením MUDr. Petra Vališe. Pacientka zde byla hospitalizována do , kdy byla přeložena na Doléčovací a rehabilitační oddělení v Novém Lískovci Diagnóza Pacientka byla nejdříve léčena konzervativně pro dlouhodobé bolesti levého kolene. Léčba však neměla efekt, a proto bylo indikováno operační řešení byla 53

55 pacientka přijata na Ortopedickou kliniku Fakultní nemocnice Brno Bohunice pro diagnózu M170 - Gonarthrosis 1. sinistra. A následně byla implantována TEP kolena. Vedlejší diagnostikovaná onemocnění pacientky byly: M179 St. p. implantaci TKA vpravo v roce 2003, D694 Idiopatická trombocytopenická purpura v remisi, I10 Hypertenze, I471 Supraventrikulární tachykardie se štíhlým QRS komplexem, Z988 - St. p. splenektomii. 2.2 POPIS VYŠETŘENÍ Anamnéza Rodinná anamnéza Matka pacientky prodělala rakovinu mízních uzlin, které jí byly odstraněny z třísla. Otec se dožil 90 let. Rodinná anamnéza není v tomto případě nijak významná. Osobní anamnéza Pacientka se od svých 15 let, kdy měla výron v pravém koleni a nohu v sádře, potýkala s opětovnými problémy s pravým kolenem. Několikrát měla koleno vykloubené nebo podvrtnuté. V roce 1983 byla s tímto pravým kolenem na operaci křížových vazů. V roce 1995 byla provedena laparoskopie obou kolen. V roce 2003 jí implantovali TEP pravého kolene. Pacientce byla roku 1960 diagnostikována idiopatická trombocytopenická purpura. Nejdříve byla léčena imunosupresivy, ale nepomáhalo to. Poté jí odejmuli slezinu. Nyní se léčí na hypertenzi a objevuje se u ní tachykardie se štíhlým QRS komplexem. Pacientka nosí multifokální brýle. Na blízko má 5D na obou očích a na dálku má na jednom oku 2D a 2,5D na druhém oku. Pracovní a sociální anamnéza Pacientka je nyní v důchodu. Dříve pracovala jako učitelka na 2. stupni ZŠ. Bydlí v bytovém domě v 1. patře, kde je přístup pouze po schodech (podle pacientky cca 30 schodů). Bydlela zde s přítelem, který však během její hospitalizace vážně onemocněl. 54

56 Sportovní anamnéza V mládí rekreačně sportovala. Nikdy nedělala žádný sport závodně. Později byla trenérkou stolních tenistů. Fyziologické funkce Pacientka neudává žádné problémy s FF. Vše je podle pacientky v pořádku. Gynekologická Má dvě děti. První porod byl komplikovaný a pacientka po něm dostala transfuze, druhý porod proběhl bez potíží. V roce 1980 prodělala mimoděložní těhotenství. Abúzus Nekouří, alkohol pije příležitostně. Pravidelně pije kávu. Neguje závislost na jakýchkoliv návykových látkách. Alergie Pacientka trpí sennou rýmou, která již není tak intenzivní jako v mládí. Je alergická na salicyláty a chinin. Farmakologická anamnéza Užívá Acesial 5mg, Ortanol 20mg, Calcichew a Magnesii lact. O,5mg. Občas užívá Panadol Extra na tlumení bolesti. Rehabilitační anamnéza V roce 2003 byla pacientce implantována TEP pravého kolenního kloubu ve Fakultní nemocnici Brno Bohunice, kde absolvovala také následnou rehabilitační léčbu. Poté pokračovala v rehabilitaci v lázních v Karviné. Kvůli problémům především s pravým 55

57 kolenem navštěvovala lázně poměrně často. Třikrát pobývala v lázních Bohdaneč, dvakrát ve Františkových Lázních a jednou v Jáchymově. Nynější onemocnění Pacientka udává téměř celoživotní problémy s pravým kolenním kloubem, a proto jí v roce 2003 byla implantována TEP vpravo. Poté nastaly obtíže i s levým kolenem. Po neúspěšné konzervativní léčbě jí byla, pro dlouhodobé bolesti levého kolenního kloubu, operativně implantována TEP kolene vlevo. Neobjevily se žádné pooperační potíže a pacientka začala a nadále pokračuje s rehabilitační léčbou DIAGNÓZA PŘI PŘIJETÍ PACIENTA Pacientku L. S. přijali na Ortopedickou kliniku FN Bohunice dne s diagnózou M 170 Primární gonartróza vlevo. Dne byla přijata na Doléčovací a rehabilitační oddělení v Novém Lískovci s diagnózou M170 Primární gonartróza vlevo LÉKAŘSKÉ VYŠETŘENÍ A LÉČBA NEMOCNÉHO Pacientka prodělala základní předoperační vyšetření, která neodhalila žádnou kontraindikaci, která by bránila implantaci TEP kolenního kloubu. Dne byla operačně provedena implantace totální endoprotézy kolenního kloubu vlevo. Operace proběhla v klidné celkové anestezii v poloze na zádech. Po provedení standartní aseptické přípravy operačního pole a naložení pneumatického turniketu, se řezem z ventrální strany přes mediální patelární retinákula proniklo do kolenního kloubu. Patella byla lateralizovaná. Parciální synovectomií byla provedena exstirpace hypertrofické synovialis. Následovala resekce zbytků obou degenerovaných menisků. Poté došlo k uvolnění proximální části tibie z mediální strany a odstranění Hoffova tělesa za ochrany lig. patellae. Byly odstraněny osteofyty v okolí patelly a oscilační pilou se provedla patelloplastika (parciální 56

58 resekce patelly). Dále následovalo odstranění osteofytů v oblasti femuru a tibie, a resekován byl také přední zkřížený vaz. Resekcí femuru a tibie se připravilo skeletální lůžko pro endoprotézu. Po vyvážení ligamentózního aparátu se provedla revize popliteální fossy a byla odstraněna volná tělesa. Poté byl uvolněn turniket a zastaveno krvácení. Následovalo cementování tibiální a posléze femorální komponenty. Po vyzkoušení hybnosti endoprotézy a pečlivém výplachu kloubu, byla zavedena Redonova drenáž. Následně byla rána po vrstvách uzavřena ORDINACE LÉČEBNÉ REHABILITACE Léčebná rehabilitační péče byla pacientce ordinována , čili hned v den operace. Probíhala podle standartní pooperační rehabilitační péče po implantaci cementované kloubní náhrady. RHB byla zaměřena především na nácvik flexe a plné extenze v operovaném kolenním kloubu a následném nácviku chůze o dvou podpažních berlích. Po propuštění z Ortopedické kliniky FN Brno Bohunice dne byla pacientka přeložena na DRO v Novém Lískovci, s doporučením pokračovat v rehabilitační péči se zaměřením především na zvětšování flexe a extenze v kolenním kloubu, posílení m. quadriceps femoris a zlepšení chůze o podpažních berlích. 2.3 LÉČEBNÁ REHABILITACE Vstupní vyšetření pacienta Vstupní vyšetření pacientky na DRO jsem provedla , čili 16 dní po výkonu Celkové objektivní vyšetření Pacientka byla při plném vědomí, orientovaná časem, místem i svou osobou. Při vyšetření aktivně spolupracovala. Mluvila plynule, srozumitelně bez poruchy. Aktivně, 57

59 bez obtíží měnila polohu. Barva kůže byla normální, bez nadměrného pocení. Dýchání pravidelné, hrudního typu. Tělesná teplota v normě. BMI ukazovalo na mírnou nadváhu. Vyšetření stoje Vyšetření jsem provedla v modifikovaném stoji o dvou podpažních berlích s odlehčením operované končetiny. Vyšetření pohledem zezadu Linie krku se zdála být symetrická. Bylo patrné oboustranně zvýšené napětí m. trapezius, což se následně potvrdilo i při palpačním vyšetření. Ramena se nacházela ve stejné výši. Mezilopatkové svalstvo bylo ochablé, ale lopatky neodstávaly. Svalstvo na horních končetinách se jevilo také lehce ochablé. Paravertebrální svalstvo bylo oboustranně hypertonické. Patrné lehké skoliotické zakřivení páteře se prokázalo i při vyšetření pomocí olovnice. Thorakobrachiální trojúhelník (taile) se zdál být o trochu větší vlevo než vpravo. Zadní spiny se nacházely ve stejné výšce. Gluteální svalstvo bylo oboustranně ochablé, gluteální rýhy stejně vysoko a intergluteální rýha tvořila kolmici na jejich spojnici. Pravá podkolenní jamka ležela o trochu níž než levá. Na levém kotníku byl vidět hematom. Paty kulaté, pravá pata byla ve valgózním postavení, levá směřovala lehce do varózního postavení Vyšetření pohledem z boku Pacientka měla mírný předsun hlavy a ramena v mírné protrakci. Proximální část hrudní kyfózy byla vyhlazena. Svalstvo paží ochablé. Břicho prominovalo. Vyšetření pohledem zepředu Linie krku se zdála být oboustranně symetrická. I zepředu byla oboustranně zvýrazněna kontura hypertonického m. trapezius. Ramena ve stejné výšce, lehce v protrakci. Pravá klíční kost byla výraznější než levá, stejně jako při pohledu zezadu se objevovala mírná asymetrie v oblasti tailí. Pozorovala jsem lehce přetažený pupek na pravou stranu. Břišní stěna ochablá, prominující. Oba stehenní svaly byly ochablé. Byla patrná také 58

60 valgozita kolenních kloubů a otok na levém koleni. Na pravém koleni se nacházela jizva po předešlé implantaci TEP v roce 2003 a spadlé klenby na obou nohách Vyšetření pánve Postavení pánve bylo symetrické. Spina iliaca ant. sup. i spina iliaca post. sup. se nacházely na obou stranách stejně vysoko, stejně tak jako crista iliaca. Michaelisova routa se zdála být symetrická. Trendelenburgova zkouška nebyla provedena z důvodu nemožnosti zatížení operované končetiny a nutného stoje o berlích. Fenomén předbíhání a spine sign z tohoto důvodu také nemohl být proveden Lokální vyšetření kolenního kloubu Lokální vyšetření jsem zaměřila na oblast levého kolenního kloubu. Celý, lehce oteklý, kloub měl normální barvu. Jizva byla tužší, posunlivost vůči spodině v normě. V distální části rány se jizva vtahovala mírně dovnitř. Pacientka poukazovala na zvýšenou citlivost kloubu při palpaci. V místě kloubu se zdála být zvýšená lokální teplota. Byla patrná výrazná hypotrofie m. quadriceps femoris, byla omezena pohyblivost patelly v kraniokaudálním směru a pacientka poukazovala na lehkou bolest pod patellou Antropometrie Naměřené hodnoty jsou pro lepší přehlednost uvedeny v následujících tabulkách (Tab.1, Tab. 2). 59

61 PDK (cm) DÉLKOVÉ MÍRY LDK (cm) ,5 Funkční délka končetiny (spina iliaca ant. sup. - malleolus med.) Anatomická délka končetiny (trochanter major - malleolu lat.) Umbilikomaleolární délka končetiny (pupek - malleolus med.) Délka stehna (trochanter maj. - zevní štěrbina kolenního kloubu) Délka bérce (hlavice fibuly - malleolus lat.) ,5 40 Tab. 1 Délkové rozměry DKK při vstupním vyšetření PDK (cm) OBVODOVÉ MÍRY LDK (cm) Obvod stehna (15 cm nad patelou) Obvod stehna (těsně nad patelou) Obvod kolena (přes patelu) Obvod bérce (přes tuberositas tibiae) Obvod bérce (přes lýtko) 43 44, Obvod přes kotníky 28 Tab. 2 Obvodové rozměry DKK při vstupním vyšetření 60

62 Naměřené hodnoty ukazují zkratek LDK cca o 1cm. Obvod stehna a lýtka je menší na operované končetině z důvodu atrofie svalů. Naopak obvod kolenního kloubu je větší na operované končetině kvůli pooperačnímu otoku Goniometrie Goniometrie je vyšetřovací metoda, pomocí které měříme rozsahy pohybů v kloubech. Použila jsem metodu SFTR a zaměřila se pouze na kolenní a kyčelní kloub. Goniometrie kolenního kloub (Tab. 3) Flexe v kolenním kloubu se měří v lehu na břiše a DKK jsou extendované. Goniometr přiložíme ke středu kloubu, ramena jsou vodorovně s vyšetřovacím stolem. Jedno rameno zůstává ve stejné poloze a druhé rameno následuje bérec. Rozsah pohybu může být limitován svalovou masou v oblasti stehna a lýtka nebo dotykem paty gluteálního svalstva. Rozsah pohybu zdravého kolenního kloubu se pohybuje v rozmezí º. Extenze v kolenním kloubu se měří vleže na zádech. Rozsah pohybu může být limitován napětím zadní části kloubního pouzdra, dále napětím zkřížených a kolaterálních vazů nebo napětím lig. popliteum obliquum arcuatum. Rozsah pohybu zdravého kolenního kloubu se pohybuje v rozmezí 0-10º (Janda, 2004). PDK (ve º) Goniometrie kolenního kloubu LDK (ve º) S: Aktivně S: S: Pasivně S: Tab. 3 Goniometrie kolenního kloubu 61

63 Goniometrie kyčelního kloubu (Tab. 4) Flexe v kyčelním kloubu se měří vleže na zádech, končetina je buď extendovaná nebo flektovaná v koleni. Fyziologický rozsah pohybu je okolo 120º. Extenze v kyčelním kloubu se provádí vleže na břiše. Končetina je extendovaná v koleni a pacient provede zanožení. Fyziologický rozsah pohybu je 10-15º. Abdukce v kyčelním kloubu se měří vleže na zádech. Nevyšetřovaná končetina je v abdukci, fixujeme pánev a vyšetřovaná končetina provede pohyb do abdukce. Goniometr je přiložen těsně pod přední horní spinu. Jedno rameno je rovnoběžné se spojnicí předních horních spin a druhé směřuje ke středu stehna. Fyziologický rozsah pohybu je 35-40º. Addukce v kyčelním kloubu měříme také vleže na zádech. Nevyšetřovaná končetina je v abdukci, fixujeme pánev a vyšetřovaná končetina provede pohyb do abdukce. Fyziologický rozsah pohybu je 15-20º (Janda, 2004). PDK (ve º) S: Goniometrie kyčelního kloubu Aktivně s flektovaným kolenem LDK (ve º) S: F: Aktivně F: Tab. 4 Goniometrie kyčelního kloubu Naměřené hodnoty vypovídají o zhoršeném rozsahu pohybu v kolenním kloubu operované končetiny oproti neoperované. V kyčelním kloubu je omezení rozsahu pohybu patrné pouze u flexe, v ostatních pohybech je rozsah omezen minimálně nebo není vůbec Vyšetření svalové síly K vyšetření svalové síly jsem použila Jandův funkční svalový test. Zaměřila jsem se na skupiny svalů, které provádí pohyb v kolenním kloubu. 62

64 Flexe v kloubu kolenním se testuje pro všechny stupně svalové síly (kromě stupně 2, který se provádí vleže na boku) vleže na břiše. Pacient má extendované dolní končetiny a nohy jsou přes okraj stolu. Pacient provádí flexi v celém rozsahu pohybu. Fyzioterapeut fixuje pánev a u stupňů 4 a 5 klade odpor proti směru pohybu na dolní třetině bérce. Extenze v kloubu kolenním se testuje pro všechny stupně svalové síly (kromě stupně 2, který se provádí vleže na boku) vleže na zádech. Bérec testované končetiny je spuštěn přes okraj stolu. Fyzioterapeut fixuje jednou rukou stehno zespodu a druhou rukou klade u stupňů 4 a 5 odpor na distální části bérce těsně nad kotníkem (Janda, 2004). Svalová síla u vyšetřované pacientky je uvedena v následující tabulce (Tab. 5). PDK Svalová síla LDK 5 Flexorová skupina 3 5 Extenzorová skupina 4 Tab. 5 Svalová síla flexorové a extenzorové skupiny kolene Svalová síla flexorové i extenzorové svalové skupiny byla na operované levé DK snížena oproti pravé DK Vyšetření zkrácených svalů Zkrácené svaly jsem vyšetřovala dle prof. Jandy (2004). Zaměřila jsem se pouze na ty svaly, které mají vztah ke kolennímu kloubu. Vyšetřila jsem m. triceps surae, flexory kolene a flexory kyčle. Podle Jandy jde o svalové zkrácení tehdy, kdy dojde ke klidovému zkrácení z nejrůznějších příčin. Sval je tedy v klidu kratší a při pasivním natahování neumožňuje dosáhnout plného rozsahu. Sklon ke zkrácení mají především posturální svaly. M. triceps surae (m. soleus a m. gastrocnemius) vyšetřujeme vleže na zádech, kdy je netestovaná DK flektovaná v koleni a chodidlo je na podložce. Testovaná končetina je 63

65 extendovaná s dolní polovinou bérce mimo stůl. Hodnotí se rozsah dorzální flexe v hlezenním kloubu. Vyšetřením můžeme zjistit, zda jde o zkrácení m. soleus nebo m. gastrocnemius. Pokud je zkrácen m. soleus, tak zůstane omezení dorzální flexe i po tom, co pasivně flektujeme koleno. Při zkrácení m. gastrocnemius se rozsah pohybu při flexi v koleni zvětší. U pacientky L. S. jsem zjistila lehké zkrácení m. gastrocnemius na LDK. Zkrácení jsem zhodnotila stupněm 1. Flexory kyčelního kloubu (m. rectus femoris, m. iliopsoas, m. tensor fasciae latae) se vyšetřují vleže na zádech. Nevyšetřovaná DK je flektovaná v koleni i kyčli a horními končetinami je držena u trupu. Vyšetřovaná DK volně visí ze stolu. Pohledem hodnotíme postavení stehna, bérce a případnou deviaci patelly. Pokud stehno neklesne pod horizontálu a v kyčelním kloubu je flekční postavení, jde o zkrácení m. iliopsoas. Pokud bérec trčí šikmo vpřed, je zkrácený m. rectus femoris. Zkrácený m. tensor fasciae latae se objevuje tehdy, když je stehno v lehké abdukci a na laterální straně stehna je zvýrazněna prohlubeň. Hodnotíme možnost stlačení stehna do hyperextenze, bérce do flexe a stehna do hyperaddukce. U pacientky nebylo patrné žádné zkrácení. Flexory kolenního kloubu (m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. biceps femoris) se testuje vleže na zádech, kdy netestovaná DK je flektovaná v koleni, testovaná DK je v nulovém postavení a horní končetiny leží podél těla. Testovanou končetinu uchopíme tak, že pata leží v loketním ohbí fyzioterapeuta a ten provede flexi v kyčelním kloubu. Hodnotíme rozsah provedené flexe a podle toho případné zkrácení. Vyšetřování ukončujeme v okamžiku, kdy cítíme tendenci pacienta k flexi v kolenním kloubu či sklápění pánve vzad. U pacientky se neprojevilo žádné zkrácení Vyšetření pohybových stereotypů Při vyšetření pohybových stereotypů nás zajímá stupeň aktivace a koordinace jednotlivých svalů, které se podílí na provedení daného pohybu. Zaměřila jsem se na vyšetření stereotypů na dolních končetinách čili extenzi a abdukci v kyčelním kloubu. 64

66 Stereotyp extenze v kyčelním kloubu nebyl u pacientky narušen. Svaly se zapojovaly v ideální časové posloupnosti, tedy jako první se zapojil m. gluteus maximus, poté ischiokrurální svaly, dále kontralaterální svalstvo v LS segmentech, poté homolaterální paravertebrální svalstvo v LS segmentech a nakonec torakální úseky paravertebrálního svalstva. Stereotyp abdukce v kyčelním kloubu byl u pacientky lehce narušen. M. tensor fasciae latae byl v převaze nad m. gluteus medius a proto nešlo o čistou abdukci v kyčelním kloubu, ale o abdukci spojenou s flexí a lehkou zevní rotací, tzv. tensorovou abdukci Krátkodobý rehabilitační plán Krátkodobý rehabilitační plán je stanoven individuálně podle zdravotního stavu a kondice pacienta. Je to program, který se skládá ze všech léčebně rehabilitačních prostředků, které je možno využít k primární léčbě pacienta, k jeho resocializaci a návratu do běžného života. Krátkodobý rehabilitační plán se rozděluje na dvě fáze. První je hospitalizační fáze, která probíhá v nemocničním prostředí na lůžku a poté následuje ambulantní fáze, která je uskutečňována po propuštění pacienta, kdy pacient dochází do ambulantního zařízení nebo je přeložen na rehabilitační oddělení. Obě fáze probíhají pod dohledem lékaře. Rehabilitace pacientky L. S. byla zahájena první den po provedené implantaci TEP ve FN Brno Bohunice. Byl kladen důraz především na cévní a dechovou gymnastiku jako prevenci trombembolické nemoci, polohování kloubu do flexe i do extenze a lokální kryoterapii. Dále bylo prováděno kondiční LTV a následná vertikalizace pacientky přes sed do stoje. Pacientka absolvovala rehabilitační léčbu po celou dobu své hospitalizace na Ortopedickém klinice ve FN Brno Bohunice. Pacientka cvičila především izometrické cviky na m. quadriceps femoris. Dále používala motorovou dlahu a sama, případně s dopomocí, cvičila cviky na zvětšení rozsahu v kolenním kloubu do flexe a extenze a dále cviky na celé DKK a posilovací cviky na HKK. Po zdárné vertikalizaci probíhal nácvik chůze s podpažními berlemi s přikládáním operované končetiny, čili trojdobou chůzí. Pacientka měla být také instruována v péči o jizvu. 65

67 Dne byla pacientka přeložena na DRO FN U sv. Anny v Brně, kde rehabilitace navazovala na předchozí péči. S pacientkou jsem začala rehabilitovat Zaměřila jsem se především na posílení m. quadriceps femoris, který byl stále dosti ochablý, dále na posílení HKK a zvětšení rozsahu pohybu v kolenním kloubu. Zapracovaly jsme také na posílení břišního a gluteálního svalstva. Pacientka již dobře zvládala chůzi o podpažních berlích jak po rovině, tak do schodů i ze schodů. Stále využívala trojdobé chůze s odlehčením operované končetiny. Zaměřily jsme se proto pouze na detaily, které se týkaly stereotypu chůze a celkovému postavení těla při chůzi o podpažních berlích. Pacientka byla soběstačná a nepotřebovala pomoc při běžných denních činnostech. Pacientku jsem poučila o péči o jizvu a o zásadách při cvičení, především s důrazem na pravidelnost a postupem od jednoduchých cviků ke složitějším. Dále jsem s ní několikrát procvičila cvičební jednotku, kterou jsem jí doporučila za vhodnou na cvičení doma. Probraly jsme také využití vhodných kompenzačních pomůcek na doma a vhodné polohy a pomůcky pro provádění běžných domácích pracích Realizace léčebně - rehabilitačního postupu Pacientka byla od do hospitalizována na Ortopedické klinice ve FN Brno Bohunice. Poté byla přeložena na DRO v Novém Lískovci. Pacientku jsem poprvé viděla , kdy jsem provedla vstupní vyšetření a pokračovala s ní v další rehabilitaci. 1. návštěva V rámci prvního sezení jsem se seznámila s pacientkou a provedla vstupní vyšetření (popsáno výše). Jelikož byla předtím hospitalizovaná ve FN Brno Bohunice a toto naše první setkání se uskutečnilo 16 dní od provedené operace, vyptávala jsem se pacientky na rehabilitaci, která jí byla ordinována a do této chvíle prováděna. Znala už základní cvičební jednotku, která se provádí po implantaci TEP kolenního kloubu a také základní zásady. 66

68 2. návštěva S pacientkou jsem zopakovala cévní gymnastiku, která spočívá v aktivním procvičování hlezenních kloubů. Vyzkoušeli jsme také dechovou gymnastiku zaměřenou především na její dynamickou formu se souhyby horních a dolních končetin. Poté jsme se již zaměřili na operovanou dolní končetinu. Provedla jsem ošetření jizvy v podobě tlakové masáže, protažení měkkých tkání a míčkování. Dále jsme zahájily cvičení vleže na zádech, kdy pacientka cvičila izometrické cviky na posílení m. quadriceps femoris. Procvičovala flexi a extenzi v kolenním kloubu s pomocí overballu podloženým pod kolenní jamkou. Dále jsme se zaměřily na udržení pohybového rozsahu i v ostatních kloubech na dolní končetině. Při cvicích vleže na břichu jsem se především snažila pacientce pomoci dotáhnout flexi v koleni do 90º. Na závěr cvičení jsme zkusily několik posilovacích cviků na horní končetiny, které však pacientka měla docela silné, jelikož sama často cvičí přitahování o hrazdičku nad postelí a již několik dní chodí o berlích. Chůzi po chodbě, do schodů a se schodů jsme trénovat nemusely, protože pacientka již chůzi o berlích bez problémů zvládala sama. 3. návštěva Dnes měla pacientka naplánované cvičení v bazénu. Před cvičením jsem pacientce pomocí měkkých technik a míčkování ošetřila jizvu a provedla mobilizaci patelly především v kraniokaudálním směru, kde jsem při vstupním vyšetření objevila omezenou pohyblivost. Udělaly jsme s pacientkou dechovou gymnastiku, krátce se prošly po chodbě a pak následovalo samotné cvičení v bazénu. Využily jsme různé pomůcky vhodné pro cvičení v bazénu. Pacientka cvičení v bazénu absolvovala již po několikáté, takže už byla zvyklá a cvičení ve vodě si moc pochvalovala. Zaměřily jsme se především na cviky na posílení dolních a horních končetin a na zlepšení rozsahu v kloubech na dolních končetinách. Celé cvičení trvalo asi 30minut. Rehabilitační bazén by měl mít po celém obvodě madla na přidržení, voda by měla mít 33 C a hloubka bazénu by měla být cm. Až na hloubku bazénu, která byla větší, splňoval bazén tyto požadavky. Hydrokinezioterapie je velice prospěšná metoda v rámci rehabilitační léčby po TEP kolenního kloubu (Žigo, 2007). Po cvičení pacientka relaxovala a odpoledne pokračovala cvičením na motodlaze. 67

69 4. návštěva Dnes byla pacientka unavená, jelikož v noci nemohla pořádně spát. Opět jsem ošetřila jizvu tlakovou masáží, měkkými technikami a míčkováním, které napomáhá ke vstřebávání otoku, podporují odlupování staré kůže a zlepšují trofiku kůže. Pomocí měkkých technik jsem se snažila uvolnit měkké tkáně v jejím okolí. Dále jsem provedla mobilizaci patelly, kterou komplikoval stále ještě přítomný otok kloubu. Kloubní hra neboli joint play byla i nadále omezena v kraniokaudálním směru, a tak jsem v tomto směru provedla repetitivní pružení pro obnovení kloubní hry. Jelikož byla pacientka unavená, nechtěla jsem ji dlouho trápit, proto jsem jí jen vleže na břiše pomohla s dotažením flexe v koleni do 90º, udělaly jsme pár izometrických cviků na m. quadriceps femoris a nechala jsem pacientku odpočívat. 5. návštěva Dnes jsem s pacientkou zopakovala cvičební jednotku a přidala další cviky s využitím overballu, především cvik, kdy pacientka stlačovala a povolovala overball mezi flektovanými koleny a poté při stlačování mezi koleny vždy jednu končetinu natahovala. Zahrnuly jsme do cvičební jednotky cviky na posílení břišního svalstva a izometrické cviky na posílení gluteálního svalstva. Pasivně jsem pacientce protahovala Achillovu šlachu na LDK vzhledem k jejímu zkrácení. Ukázala jsem jí několik cviků na plochonoží a provedly jsme několik cviků na uvolnění šíjového svalstva, které bylo docela ztuhlé vzhledem k tomu, že pacientka většinu dne tráví v posteli v ne zrovna v ideální poloze. Při cvičení na šíjové svalstvo jsem, kromě jiných cviků, zahrnula i cvik z metody podle pana McKenzieho, konkrétně retrakci hlavy neboli zasunutí hlavy dozadu, kdy se pacient pokouší o maximální možné zatlačení hlavy do konce rozsahu pohybu. Pacient se stále musí dívat dopředu a nesmí zaklánět hlavu. V maximálním možném zasunutí hlavy pacient setrvá několik sekund a poté se uvolní a hlavu vrátí zpět do vysunuté polohy. Pro zvýšení efektivity cvičení je vhodné položit si ruce na bradu a zatlačit ve směru zasouvání hlavy, což jsem také doporučila své pacientce (McKenzie, 2005). 6. návštěva Jelikož pacientka již všechny cviky zvládala bez větších problému, přidaly jsme cviky proti mírnému odporu, kdy jsem sama kladla odpor na distální bérec jak při provádění flexe v koleni, tak při extenzi. Přidaly jsme také cvičení vsedě. Opět jsme cvičily cviky na posílení 68

70 břišního a gluteálního svalstva a na uvolnění šíjového svalstva. Posilovaly jsme také HKK s využitím therabandu a lehkých činek. I přesto, že pacientka zvládá chůzi do schodů i ze schodů bez větších problémů, cvičně jsme se prošly do 2. patra a zpět, aby se chůze zdokonalila, jelikož paní bude muset doma zdolávat asi 30 schodů. Vzhledem ke stálému lehkému otoku v místě operovaného kolena jsem pacientce udělala tlakovou masáž a následné míčkování. Pacientka používá kryosáčky na ledování kolene. Odpoledne jela 20minut na rotopedu. 7. návštěva Tento den byl poslední, kdy jsem s pacientkou cvičila. Prošly jsme základní cvičební jednotku, aby si ji pacientka upevnila a mohla cvičit doma. Opět jsme také posilovaly HKK a cvičili DKK proti lehkému odporu. Vsedě jsem pacientku zainstruovala o nácviku tzv. malé nohy, která je důležitá k senzomotorické stimulaci plosky nohy (popsáno výše). Provedla jsem pacientce měkké techniky na jizvu a zainstruovala ji, jak by péči o jizvu měla provádět sama. Opět jsem udělala tlakovou masáž v místě otoku a míčkování a taktéž doporučila pacientce zakoupení míčku a provádění těchto procedur doma. Provedla jsem pacientce mobilizaci patelly a protažení Achillovy šlachy. Prošly jsme cviky na šíjové svalstvo. Zkontrolovala jsem chůzi po chodbě, po schodech i ze schodů. Pacientka odmítla francouzské berle, jelikož na podpažní berle si již zvykla a cítí se s nimi stabilněji a bezpečněji. 8. návštěva Tento den byl předposledním dnem pacientčiny hospitalizace, a proto jsem provedla výstupní vyšetření, které je popsáno v následující kapitole Výstupní vyšetření pacienta Výstupní vyšetření jsem provedla den před propuštěním pacientky do domácího prostředí. Při výstupním vyšetření jsem postupovala stejně jak při vstupním vyšetření. 69

71 Celkové objektivní vyšetření Vyšetření bylo provedeno opět v modifikovaném stoji o podpažních berlích vzhledem k tomu, že pacientka stále musela odlehčovat operovanou LDK. Popisuji změny, které nastaly od vstupního vyšetření, ale zároveň shrnuji i nezměněné. Vyšetření pohledem zezadu Při vyšetření zezadu nebyly patrné příliš velké změny. Linie krku byla symetrická, oboustranně zvýšený tonus m. trapezius, který se však už nejevil tak výrazný jako při vstupním vyšetření. Ramena stejně vysoko. Mezilopatkové svalstvo bylo ochablé, ale lopatky neodstávaly. Paravertebrální svalstvo oboustranně hypertonické. I nadále bylo patrné lehké skoliotické zakřivení páteře. Přetrvávala asymetrie thorakobrachiálních trojúhelníků. Gluteální svalstvo nebylo již tak ochablé jako při vstupním vyšetření. Pravá podkolenní jamka se nacházela níž než levá. Hematom na levém kotníku již zmizel. Paty byly kulaté, pravá pata ve valgózním postavení a levá směřovala lehce do varózního postavení. Vyšetření pohledem z boku U pacientky byl přetrvávající mírný předsun hlavy. Ramena byla v mírné protrakci. Proximální část hrudní kyfózy vyhlazena. Svalstvo paží bylo posílené. Břicho prominovalo a břišní svalstvo bylo ochablé, i přes jeho lehké posilování. Vyšetření pohledem zepředu Při pohledu zepředu nedošlo na horní části těla k výraznějším změnám. Hypertonus mm. trapezií již nebyl tak výrazný a paže již nebyly ochablé. Na dolních končetinách stále přetrvávala mírná hypotrofie svalstva, ale oproti vstupnímu vyšetření nebyla tak výrazná. Stále byla patrná valgozita kolenních kloubů. Otok na levém koleni již nebyl téměř patrný. Na pravém koleni byla vidět jizva po předešlé implantaci TEP v roce Na obou nohách byla spadlá klenba. 70

72 Lokální vyšetření kolenního kloubu Ve výstupním lokálním vyšetření operovaného kolenního kloubu se objevily výrazné změny oproti vstupnímu vyšetření. Kloub byl již téměř bez otoku, nebyl již citlivý na palpaci. Neobjevovala se ani bolestivost. Stále byla patrná lehce zvýšená teplota kůže v oblasti kloubu. Jizva byla již hezky zhojena a posunlivá vůči spodině téměř v celé své délce. Kůže v okolí kloubu byla suchá a olupovala se. Pohyblivost patelly již nebyla omezena a kloubní hra byla možná všemi směry. Stále byla patrná lehká hypotrofie m. quadriceps femoris, která však nebyla tak výrazná jako při vstupním vyšetření Antropometrie Naměřené hodnoty jsou pro lepší přehlednost uvedeny v následující tabulce (Tab. 6). Uvádím pouze obvodové míry, jelikož délkové se nezměnily. PDK (cm) OBVODOVÉ MÍRY Obvod stehna (15 cm nad patelou) Obvod stehna (těsně nad patelou) Obvod kolena (přes patelu) Obvod bérce (přes tuberositas tibiae) Obvod bérce (přes lýtko) LDK (cm) 44 43, , Obvod přes kotníky 28 Tab. 6 Obvodové rozměry DKK při výstupním vyšetření 71

73 V porovnání se vstupním vyšetřením je patrné lehké zvětšení obvodu stehna na operované DK, z čehož je možné usoudit na zvýšení svalové síly. Zmenšil se obvod přes koleno na operované končetině, což je zpříčiněné zmenšením otoku kolenního kloubu Goniometrie Opět jsem provedla goniometrické vyšetření v kolenních a kyčelních kloubech. Naměřené výsledky jsou uvedeny v následujících tabulkách (Tab. 7). PDK (ve º) Goniometrie kolenního kloubu LDK (ve º) S: Aktivně S: S: Pasivně S: Tab. 7 Goniometrie kolenního kloubu při výstupním vyšetření PDK (ve º) S: Goniometrie kyčelního kloubu Aktivně s flektovaným kolenem LDK (ve º) S: F: Aktivně F: Tab. 8 Goniometrie kyčelního kloubu při výstupním vyšetření Z výstupního goniometrického vyšetření vyplývá, že se zlepšily rozsahy pohybu na operované dolní končetině v kolenním i kyčelním kloubu. V kolenním kloubu na operované dolní končetině stále není dosaženo plné extenze. 72

74 Vyšetření svalové síly Vyšetření svalové síly jsem provedla ve stejných polohách jako při vstupním vyšetření. Hodnotila jsem sílu flexorové a extenzorové svalové skupiny kolenního kloubu. Naměřené hodnoty jsou zaznamenány v následující tabulce (Tab. 9). PDK Svalová síla LDK 5 Flexorová skupina 4+ 5 Extenzorová skupina 4+ Tab. 9 Svalová síla flexorové a extenzorové svalové skupiny kolene Z tabulky je patrné výrazné zlepšení flexorové svalové skupiny oproti vstupnímu vyšetření a i lehké zlepšení extenzorové skupiny Vyšetření zkrácených svalů Opět jsem testovala stejné svaly a svalové skupiny jako při vstupním vyšetření. Lehké zkrácení m. gastrocnemius bylo stále patrné. U flexorů kolene ani kyčle se zkrácení nevyskytovalo Vyšetření pohybových stereotypů Vyšetřovala jsem opět stereotyp extenze a abdukce v kyčelním kloubu. Stereotyp extenze stále probíhal v normě a u stereotypu abdukce nedošlo ke změně a stereotyp byl stále lehce narušen. M. tensor fasciae latae byl v převaze nad m. gluteus medius a proto nešlo o čistou abdukci v kyčelním kloubu, ale o tzv. tensorovou abdukci, kdy je abdukce spojena s flexí a lehkou zevní rotací. 73

75 Vyšetření chůze Vyšetření chůze bylo opět modifikované, pacientka stále používá k chůzi podpažní berle kvůli odlehčení operované končetiny. Byly jí nabídnuty francouzské berle, které však odmítla, jelikož s podpažními berlemi se cítí stabilnější. Pacientka stále využívá třídobou chůzi. Zvládá bez problémů i chůzi do schodů a ze schodů. Pacientka se stále při chůzi docela hrbí, i přes to, že jsme nacvičovaly správné držení těla při chůzi o berlích Zhodnocení sebeobsluhy Pacientka zvládá sebeobsluhu sama, nepotřebuje žádnou speciální péči. K chůzi musí používat kompenzační pomůcky kvůli odlehčování operované končetiny, jinak je soběstačná. 2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Dlouhodobý rehabilitační plán navazuje na krátkodobý rehabilitační plán. Cílem dlouhodobého rehabilitačního plánu je co nejoptimálnější návrat pacienta do běžného života, jeho resocializace a snaha dosáhnout dřívější kvality života. Pacient by měl být poučen o změně životního stylu, o významu a důležitosti pravidelného cvičení a o udržování optimální tělesné hmotnosti. Pacientka by nadále měla pokračovat v cvičební jednotce, kterou se naučila v době hospitalizace. Po cvičení je vhodná aplikace lokální kryoterapie. Pacientka byla poučena o správném uvolňování měkkých tkání v oblasti jizvy a jizvy samotné. Měla by si sama provádět mobilizaci patelly. Pacientka si osvojila tlakovou masáž a míčkování pěnovým míčkem, který ji byl doporučen k zakoupení. Pacientka by se nadále měla věnovat posilování především m. quadriceps femoris, ale také gluteálního a břišního svalstva. Měla by se zaměřit především na cvičení do extenze v kolenním kloubu, kde ji stále chybí 5º do plného rozsahu, ale samozřejmě i nadále musí cvičit koleno i do flexe kvůli udržení pohybového rozsahu. Vzhledem k tomu, že má pacientka implantovanou TEP i v pravém koleni, které je nyní přetěžováno, je vhodné, aby nezapomínala i na cvičení pravé DK. Doporučila jsem jí také několik cviků na uvolnění šíjových svalů. 74

76 Pacientce jsem se snažila doporučit vhodné sportovní aktivity, které by mohla provozovat ve volném čase. Vhodná je nenáročná turistika, rotoped, plavání a cvičení v bazénu. Dále se paní L. S. může věnovat tenisu, může hrát ping pong, cvičit jógu, pilates a další. V zimě je ideální běžecké lyžování. Nevhodné jsou kontaktní sporty, dále sporty, které zatěžují kloub zvedáním příliš těžkých břemen nebo doskoky a odrazy. Pacientka by se i v běžném životě měla vyvarovat zvedání těžkých břemen a přetěžování implantátu. Zakázala jsem jí hluboké dřepy a kleky. Co se týká řízení automobilu, tak se uvádí, že by pacient po implantaci TEP měl řídit auto 6-8 týdnů po operaci. Je to však individuální a pacient by to měl zkonzultovat s lékařem. Důležité je také správné usedání do auta, kdy by měl pacient usedat tak, že si nejdříve sedne a až poté pokládá DKK pod sedadlo. Při vystupování postupuje opačně. Pokud pacientka bude poctivě cvičit a dodržovat všechny zásady, bude pro ni snazší resocializace a brzo dosáhne života srovnatelné kvality jako před operací. Bude díky TEP vést plnohodnotný život bez bolesti a výrazného pohybového omezení, což by mělo mít i dobrý vliv na její psychiku a celkovou kvalitu života. 75

77 2.5 ZÁVĚR V závěru své bakalářské práce bych ráda zhodnotila spolupráci s pacientem, jeho celkový stav a shrnula bych poznatky, jež jsem díky této práci získala. Paní L. S. vlivem artrotických změn dlouhodobě trpěla bolestí levého kolene. Podstupovala konzervativní léčbu, která však neměla patřičný efekt. Loni se na doporučení lékaře rozhodla pro implantaci totální endoprotézy levého kolene. Její rozhodování nebylo nikterak složité, jelikož jí už v roce 2003 byla implantována totální endoprotéza pravého kolene, s kterou byla pacientka velice spokojená. Vzhledem k tomu, že pacientka již měla zkušenost s implantací endoprotézy, věděla, co ji čeká, znala přibližně pooperační režim a krátkodobý rehabilitační plán, byla s ní i jednodušší spolupráce. S pacientkou jsme pracovaly na krátkodobém rehabilitačním plánu. Po operaci se nevyskytly žádné komplikace a pacientka se nacházela v dobrém fyzickém stavu. Psychicky však na tom nebyla moc dobře, jelikož její přítel v průběhu její hospitalizace utrpěl infarkt a ležel v kritickém stavu v nemocnici. I přesto měla pacientka k rehabilitaci aktivní přístup, poctivě cvičila a plnila krátkodobý rehabilitační plán. Výsledky byly patrné i z výstupního vyšetření, kde bylo možné vidět zlepšení oproti vstupnímu vyšetření. Zlepšila se hybnost v kolenním kloubu, zmenšil se otok, zvýšila se svalová síla, zlepšovala se chůze a celková kondice pacientky. Z toho vyplývá, že léčebná rehabilitační péče je po implantaci totální endoprotézy velice důležitou a nepostradatelnou součástí léčby. Implantace totální endoprotézy je pro ni velice přínosná. Netrpí již bolestmi, a tudíž dojde ke zlepšení kvality jejího života. Zpracování tohoto tématu bakalářské práce bylo pro mě velice zajímavé a přínosné. Vyzkoušela jsem si práci s pacientem, jak k němu přistupovat a jak s ním postupovat. Naučila jsem se sestavit krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Zkušenosti získané díky této bakalářské práci zcela jistě využiji v budoucnu i ve své praxi. 76

78 3 POUŽITÁ LITERATURA 1) BÁRTLOVÁ, B. Přednášky z ergoterapie pro 3. ročník. Co to je ergoterapie. KTLR u svaté Anny v Brně, ) BARTONÍČEK, J. HEŘT, J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf, s. ISBN ) BOUZKOVÁ, K. Léčebně rehabilitační plán a postup po totální endoprotéze kolenního kloubu. Bakalářská práce v oboru fyzioterapie, Brno ) BURDOVÁ, M. REJZKOVÁ, L. Metodika pooperační péče a rehabilitace po operaci totální náhrady kolenního kloubu. Rehabilitácia, 1989, roč. 22, č. 1, s ) CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN ) ČIHÁK, R. Anatomie vyd. Praha: Grada, s. ISBN ) DOBEŠ, M. MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). 1. vyd. Havířov: Domiga, s. ISBN ) DUNGL, P. et al. Ortopedie. Praha: Grada, s. ISBN ) DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 2. vyd. Olomouc, s. ISBN ) GRIM M. et al. Základy anatomie 1. Obecná anatomie a pohybový systém. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN ) GÚTH, A. et al. Propedeutika v rehabilitácii. Bratislava: Liečreh, s. ISBN ) HAJNÝ, P. ŠTĚDRÝ, V. Aloplastika kolenního kloubu. Postgraduální medicína, 2001, roč. 3. č. 1, s ISSN

79 13) HALADOVÁ, E. NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. 2. vyd., nezm. Brno: NCO NZO, s. ISBN ) HALADOVÁ, E. et al. Léčebná tělesná výchova cvičení. 3. vyd. nezm. Brno: NCO NZO, s. ISBN ) HROMÁDKOVÁ, J. et al. Fyzioterapie. Jinočany: Nakladatelství H&H, s. ISBN ) JANDA, V. et al. Svalové funkční testy. Praha: Grada, s. ISBN ) JANÍČEK, P. et al. Ortopedie. Brno: MU, s. ISBN ) KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN ) KOUDELA, K. et al. Ortopedie. Praha: Karolinum, s. ISBN ) KOUTNÝ, Z. Rehabilitace po totálních endoprotézách. Postgraduální medicína, 2001, roč. 3, č. 1, s ) MCKENZIE, R. Léčíme si bolesti krční páteře sami. Spinal Publications New Zealand, s. ISBN ) MIKULA, J. Rehabilitační problematika kolenních náhrad. Rehabilitácia, 2003, roč. 3, č. 40. s ) NOVOMESKÁ, A. Optimalizácia rehabilitačného programu po implanácii totálnej endoprotézy kolenného klbu. Rehabilitácia 2, 2001, Vol. 34, č. 2, s ) NETTER, FRANK H. Anatomický atlas člověka, 2 vyd. Praha: Grada, s. ISBN ) PÁČ, L. HORÁČKOVÁ, L. Anatomie člověka. 1. Pohybový systém, 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN

80 26)PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. (Koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi). Brno: Akademické nakladatelství Cerm, s. ISBN ) PODĚBRADSKÝ, J. PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie. Praha: vyd. Grada Publishing, a.s., 2009, 200 s. ISBN ) RYBKA VAVŘÍK. Aloplastika kolenního kloubu. Praha: Arcadia s.r.o., s. ISBN ) SIEGELOVÁ, J. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN ) ŠICHOVÁ, K. Léčebně rehabilitační plán a postup po totální endoprotéze kolenního kloubu. Bakalářská práce v oboru fyzioterapie, Brno ) VAVŘÍK, P. et al. Endoprotéza kolenního kloubu: průvodce obdobím operace, rehabilitací a dalším životem. Praha: Triton, s. ISBN ) VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada, s. ISBN ) VÉLE, F. Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2 vyd. Praha: Triton, s. ISBN ) ŽIGO, P WEBER, CH. KAZIMÍR, J. Včasná rehabilitácia po implantácii totálnej endoprotézy kolena. Rehabilitácia 2, roč. 44, č. 2, s

81 INTERNETOVÉ ZDROJE HAJNÝ, P. Totální náhrada kolenního kloubu Doporučené postupy pro praktické lékaře. ČLS JEP, 2002 (citováno dne ), dostupné na World Wide Web: Operační den a pooperační průběh, (citováno dne ), dostupné World Wide Web: 80

82 4 PŘÍLOHY Příloha 1: Anatomie kolenního kloubu Příloha 2: Biomechanika kolenního kloubu Příloha 3: Totální endoprotéza kolenního kloubu Příloha 4: Cvičební jednotka pro pacienty po TEP kolenního kloubu Příloha 5: Zásady po implantaci TEP kolenního kloubu Příloha 6: Základní typy chůze o berlích 81

83 PŘÍLOHA 1: ANATOMIE KOLENNÍHO KLOUBU Obr. 1 Přední a zadní pohled na kolenní kloub Dostupné na: oducts_id=9&zenid=uo03dlbrs8hlplqldugvkblkg2 (Citováno dne )

84 Obr. 2 Vazy kolenního kloubu Dostupné na: (Citováno dne ) Obr. 3 Pohled zepředu a zezadu na svalový aparát v oblasti kolenního kloubu Dostupné na: (Citováno dne )

85 Obr. 4 Cévní zásobení kolenního kloubu (Netterův Anatomický atlas člověka, 2005) PŘÍLOHA 2: BIOMECHANIKA KOLENNÍHO KLOUBU Obr. 5 Vlevo valivý a vpravo klouzavý pohyb v kolenním kloubu (Šichová, 2011)

86 PŘÍLOHA 3: TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KOLENNÍHO KLOUBU Obr. 6 Kolenní kloubní náhrada Dostupné na: (Citováno dne ) Obr. 7 Cementovaná symetrická náhrada kolenního kloubu Dostupné na: (Citováno dne )

87 Obr. 8 Přední (vlevo) a boční (vpravo) rentgenový snímek kolenního kloubu Dostupné na: (Citováno dne )