LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PACIENTA PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PACIENTA PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Autor práce: Karolína Kočová Brno, březen 2016

2 Jméno a příjmení autora: Název bakalářské práce: Karolína Kočová Léčebně-rehabilitační plán a postup u pacienta po totální endoprotéze kolenního kloubu Pracoviště: Vedoucí bakalářské práce: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Mgr. Veronika Mrkvicová Rok obhajoby bakalářské práce: 2016 Souhrn: Tato bakalářská práce se zabývá léčebnou rehabilitací u pacienta po totální náhradě, neboli endoprotéze, kolenního kloubu. V obecné části je definován kolenní kloub z anatomického a biomechanického hlediska a dále je také popsán vývoj a druhy kloubních náhrad. Neopomenutelnými částmi jsou i indikace a kontraindikace tohoto operačního výkonu, jeho postup a možné komplikace implantace kolenní endoprotézy. Speciální část řeší problematiku spojenou s léčebnou rehabilitací před a po operaci, možnostmi fyzikální terapie a využití speciálních rehabilitačních technik. Zvláštní kapitola je věnována ergoterapeutickým postupům. Třetí a poslední část je kazuistika pacienta. Jedná se o praktickou složku práce. Dokumentuje léčebně - rehabilitační postup u pacienta, jeho vstupní a výstupní vyšetření a průběh fyzioterapie. Klíčová slova: kolenní kloub, totální endoprotéza, gonartróza, rehabilitace Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Author s first name and surname: The title of the bachelor s thesis: Karolína Kočová Medical-rehabilitation plan and process at patient after a total knee arthroplasty Department: Supervisor of the bachelor s thesis: Department of Physiotherapy and RHB, Faculty of Medicine, MU Mgr. Veronika Mrkvicová The year of presentation: 2016 Summary: This thesis deals with medical rehabilitation in patient after total replacement, or prosthesis of the knee joint. The general part analyzes knee joint from anatomical and biomechanical point of view and also describes development and types of joint replacements. Significant parts include indications and contraindications of the surgery, the procedure of the surgery and the possible complications of the implantation of a knee prosthesis. Special section solves issues related to medical rehabilitation before and after the surgery, the possibilities of physical therapy and the use of special rehabilitation techniques. A special chapter is also dedicated to the ergo-therapeutic procedures. The third and the last part is a case report of a patient. This is a practical component of the work. It documents the physiotherapeutic procedure in a patient, the initial and final examination and course of physiotherapy. Key words: knee joint, total arthroplasty, gonarthrosis, rehabilitation I agree the thesis to be used for study purposes and to be quoted according to the applicable norms.

4 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Veroniky Mrkvicové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a jiné zdroje. V Brně dne. Karolína Kočová

5 Chtěla bych velmi poděkovat vedoucí mojí bakalářské práce Mgr. Veronice Mrkvicové za ochotu při poskytování rad a potřebných informací pro zdárné dokončení práce. Také bych moc ráda poděkovala fyzioterapeutce Marcele Korbičkové a MUDr. Jakubovi Rapimu, jelikož mi umožnili shlédnout celou operaci pacientky M. P., které bych touto cestou rovněž ráda poděkovala za její trpělivost a ochotu při spolupráci se mnou.

6 OBSAH ÚVOD PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ Obecná část Anatomie kolenního kloubu Kostěné struktury Kloubní pouzdro Pomocná kloubní zařízení Svaly kolenního kloubu dynamické stabilizátory kolene Zákolenní jáma Biomechanika kolenního kloubu Kinetika kolenního kloubu Kinematika kolenního kloubu Kolenní zámek Osteoartróza Definice Incidence a etiologie onemocnění Klinické projevy a změny kloubu v průběhu onemocnění Diagnostika a prognóza Farmakologická a nefarmakologická terapie Gonartróza Totální endoprotéza kolenního kloubu Historie Typy a materiály totální endoprotézy Indikace Kontraindikace Průběh operace... 32

7 Komplikace Speciální část Ucelená léčebná rehabilitace Léčebná rehabilitace po totální endoprotéze kolene Předoperační rehabilitace Pooperační rehabilitace Léčebná tělesná výchova Předoperační LTV Časná pooperační LTV Pozdní pooperační LTV Speciální techniky Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Metoda Freeman Senzomotorická stimulace (SMS) Koncept vzpěrných cvičení Brunkow Cvičení s využitím míčů Cvičení s využitím pružných tahů Nácvik stereotypu chůze Fyzikální terapie Mechanoterapie Elektroterapie Termoterapie Hydroterapie Fototerapie Ergoterapie Ergoterapeutická péče Úprava domácího a pracovního prostředí Kompenzační pomůcky... 52

8 1.2.8 Návrh plánu ucelené rehabilitace Krátkodobý rehabilitační plán Dlouhodobý rehabilitační plán Zásady a režimová opatření po totální endoprotéze kolene KAZUISTIKA Základní údaje Anamnéza Vstupní vyšetření Aspekce a palpace Antropometrie DKK Goniometrie Svalový test dle Jandy Zkrácené svaly Vyšetření pohybových stereotypů Vyšetření chůze Dynamometrie Průběh léčebné rehabilitace Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebně - rehabilitačních postupů Výstupní vyšetření Aspekce a palpace Antropometrie DKK Goniometrie Svalový test dle Jandy Zkrácené svaly Vyšetření pohybových stereotypů Vyšetření chůze... 72

9 2.5.8 Dynamometrie Dlouhodobý rehabilitační plán ZÁVĚR SEZNAM ZDROJŮ Literatura Webové stránky SEZNAM PŘÍLOH... 79

10 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A SYMBOLŮ a. arteria aa. ACE ADL AP ATB BMI COX ČAE DK DKK DM FN FF HK HKK HSS iadl JIP LCA LCP LCS arteriae angiotenzin konvertující enzym Activity of Daily Living anterioposteriorní antibiotika Body Mass Index cyklooxygenáza Česká asociace ergoterapeutů dolní končetina dolní končetiny diabetes mellitus Fakultní Nemocnice fyziologické funkce horní končetina horní končetiny hluboký stabilizační systém instrumental Activity of Daily Living jednotka intenzivní péče ligamentum crutiatum anterius ligamentum crutiatum posterius low contact stress

11 LDK levá dolní končetina l. dx. lateris dexter lig. LTV ligamentum léčebná tělesná výchova m. musculus MU Masarykova Univerzita, Masaryk University n. nervus NSA OSN PB PDK PDS PIR PNF RA RD SD SFTR SIAS SIPS SMS SADOA SYSADOA nesteroidní antirevmatika (antiflogistika) Organizace spojených národů podpažní berle pravá dolní končetina polydioxanon postizometrická relaxace Proprioceptivní neuromuskulární facilitace rodinná anamnéza rodinný dům starobní důchod Sagitální - frontální - transverzální - rotační spina iliaca anterior superior spina iliaca posterior superior Senzomotorická stimulace Slow Acting Drugs in OsteoArthrosis Symptomatic Slow Acting Drugs in OsteoArthrosis

12 TEN TEP TKA WHO Trombembolická nemoc totální endprotéza totální kolenní alloplastika World Health Organization Pozn.: Tento seznam nezahrnuje všeobecně známé a běžně užívané zkratky.

13 ÚVOD Předmětem této bakalářské práce je v první řadě totální kolenní endoprotéza v důsledku gonartrózy. Totální náhrady kloubů jsou dnes mohutně rozšířené a dalo by se říci běžné. Je tomu tak proto, že je technika implantace endoprotéz již velmi propracovaná a zvládnutá a dále je zde také fakt, že se dá nahradit v podstatě jakýkoliv kloub v těle. Především však výměna postiženého kloubu zbaví pacienta problémů, které souvisí s onemocněním kloubu, bolesti, omezení pohyblivosti, omezení v různých činnostech a dalších. Mezi nejčastěji postižené a tedy i nejvíce nahrazované patří nejzatěžovanější klouby v těle. Jedná se o kyčelní a kolenní klouby na dolních končetinách a ušetřeny nejsou ani horní končetiny, kde nejčastěji nahrazovaným bývá ramenní kloub. Nedílnou částí práce je také léčebná složka ucelené rehabilitace, tedy přehled využívaných metod a postupů, kterými se pacient po operaci co nejrychleji vrátí zpět do běžného denního režimu. 11

14 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 Obecná část Anatomie kolenního kloubu Kolenní kloub (articulatio genus) je nejsložitější a největší kloub v lidském těle (Joukal, 2013). Jedná se o složený kloub, kde spolu artikulují kost stehenní (femur) a kost holenní (tibia) v tibiofemorálním kloubu a kost stehenní (femur) a čéška (patella) v kloubu patellofemorálním. Struktury kolenního kloubu jsou nuceny snášet obrovské síly, jelikož femur a tibia jsou nejdelší kosti v lidském těle a svojí artikulací tak vytvářejí obrovskou páku. Další zvláštností je, že tyto dvě kosti v nulovém postavení nesvírají úhel 180 stupňů, ale tzv. fyziologický abdukční úhel, který se pohybuje kolem 170 stupňů (Dylevský, 2009; Joukal, 2013) Kostěné struktury Tibiofemorální kloub Jak již bylo zmíněno, v tibiofemorálním kloubu artikulují kost stehenní (femur), jejíž laterální a mediální kondyl tvoří hlavici kloubu, a kost holenní (tibia), u které laterální a mediální kondyl představuje kloubní jamku. Jedná se o kloub šarnýrový (ginglymus). Mediální kondyl femuru (condylus medialis femoris) má užší a podlouhlejší tvar, oproti tomu laterální kondyl (condylus lateralis femoris) je kratší a širší. Hrboly na stranách kondylů vytvářejí důležité anatomické struktury pro úpon svalů stehna, epicondylus medialis et lateralis. Kloubní plocha na mediálním kondylu holenní kosti má oválný tvar a na laterálním kondylu má tvar kruhu, což odpovídá tvarům menisků. Na tibii je, vzhledem ke kolennímu kloubu, třeba kromě obou kondylů zmínit ještě dva hrbolky (mediální a laterální) interkondylární vyvýšeniny (eminentia intercondylaris). Ventrálně a dorzálně od hrbolků se nachází plošky pro úpon menisků. 12

15 Patellofemorální kloub V případě spojení čéšky (patella) a stehenní kosti (femur) se nejedná o kloub, nýbrž o jakési skloubení, jelikož čéška je sezamská kost a je zavěšena v patelárním vazu (lig. patellae). Čéška nenaléhá přímo na stehenní kost, prostor mezi oběma kostmi je vystlán tukovými polštářky. Kloubní chrupavka na patelle je výjimečná svojí tloušťkou, se svými 5-7 mm je totiž nejsilnější kloubní chrupavkou v těle. Patella je velmi dynamizujícím prvkem extenzorového aparátu kolenního kloubu. Čéška je kladkou, na které dochází ke změně směru tahu čtyřhlavého svalu. Úpon svalu bez čéšky, tedy probíhající přímo ze stehna na bérec, by vyvinul v místě úponu podstatně menší sílu než sval podepřený a zahnutý kladkou patelly (Dylevský, 2009). Dylevský dále uvádí přímou úměru mezi úhlem flexe kolenního kloubu a velikostí síly, kterou je stlačována čéška ke stehenní kosti, proto je při neúměrném zatěžování v kleku a v dřepu velmi často poškozována Kloubní pouzdro Kloubní pouzdro je prostorné a silné. Připojuje se proximálně od styčných ploch femuru a poněkud distálněji od kloubních ploch na tibii (Joukal, 2013). V kolenním kloubu je kloubní pouzdro společné pro oba klouby, patellofemorální i tibiofemorální. Obecně má kloubní pouzdro dvě vrstvy zevní vrstvu (stratum fibrosum), která je tvořena vazivem, a vnitřní vrstvu (stratum synoviale), která navíc obsahuje ještě synoviální buňky. Tyto buňky vytváří synoviální tekutinu neboli kloubní maz, která vyživuje bezcévnou kloubní chrupavku. U tibiofemorálního kloubu vnitřní vrstva pouzdra přechází na intraartikulární vazy a dále pokračuje jako plica synovialis patellaris, která se ještě dělí na dvě synoviální řasy (plicae alares). 13

16 Pomocná kloubní zařízení Pro správnou funkci kloubu je potřebná i řada dalších komponent, jako jsou menisky, vazy či bursy. a. Menisky Menisky jsou chrupavčité ploténky podobné meziobratlovým ploténkám, které slouží k vyrovnání různosti zakřivení styčných ploch kloubu a společně s vazy do jisté míry vymezují rozsah pohybu v kloubu. Podle cévního zásobení lze meniskus rozdělit na tři části - periferní, střední a centrální část. Periferní část je vyživována nejlépe, střední část má proměnlivé zásobení a centrální část je avaskulární. V koleni se nacházejí dva laterální meniskus (meniscus lateralis), který má tvar O a mediální meniskus (meniscus medialis), který připomíná písmeno C. Laterální meniskus se upíná mezi kondyly holenní kosti v oblasti tubercullum intercondylare laterale a je pohyblivější oproti mediálnímu menisku, který je k holenní kosti připevněn na areae intercondylares tibiae a navíc je přirostlý ke kloubnímu pouzdru a mediálnímu kolaterálnímu vazu (lig. collaterale mediale), čímž je jeho pohyblivost značně omezena. Na ventrální straně kolene jsou oba menisky spojeny lig. transversum genus. b. Vazy Další nezbytnou součástí kolene jsou vazy, které můžeme podle uložení rozdělit na intraartikulární a extraartikulární. Obě dvě skupiny se podílí na stabilizaci kolenního kloubu, ale právě intraartikulární jsou těmi nejmohutnějšími. Mezi intraartikulární vazy řadíme přední zkřížený vaz (lig. cruciatum anterius = LCA), který vede mezi laterálním kondylem femuru a ventrální area intercondylaris tibiae, a zadní zkřížený vaz (lig. cruciatum posterius = LCP), který jde mezi mediálním kondylem femuru a dorzální area intercondylaris tibiae (viz. příloha 1, obr. 3). Tento vaz je o třetinu silnější než LCA a je také 14

17 nejsilnějším vazem kolene. Tyto vazy spolu s postranními vazy omezují i rotaci v kloubu, kde jsou stěžejními strukturami. Mezi intraartikulární vazy se řadí i příčný kolenní vaz (lig. transversum genus), který spojuje oba menisky. LCA je společně s mediálním meniskem nejčastěji úrazem poškozenou strukturou v kolenním kloubu. Početnější skupinu tvoří extraartikulární vazy. Tím největším z nich je patelární vaz (lig. patellae), který tvoří úpon čtyřhlavého stehenního svalu (m. quadriceps femoris). Tento vaz splývá s přední stranou kloubního pouzdra a upíná se na tuberositas tibiae. Po bočních stranách kolenního kloubu zesilují pouzdro postranní vazy. Tyto vazy stabilizují koleno při extenzi, kdy jsou plně napnuty. Vnitřní postranní vaz (lig. collaterale tibiale, lig. collaterale mediale) vede od mediálního epikondylu a upíná se 6-9 cm pod kloubní štěrbinou na holenní kost. Zevní postranní vaz (lig. collaterale fibulare, lig. collaterale laterale) jde z laterálního epikondylu a upíná se na lýtkovou kost (fibula) 1 cm pod její vrchol. Dalším neméně významným je podkolenní šikmý vaz (lig. popliteum obliquum), který je součástí šlachy m. semimembranosus. Vede od mediálního kondylu tibie na laterální kondyl femuru a brání, uskřinutí kloubního pouzdra (Joukal, 2013). Již méně významným vazem je podkolenní oblý vaz (lig. popliteum arcuatum), který vede dorzolaterálně od kloubní štěrbiny. c. Bursy Bursy neboli synoviální váčky (bursae mucosae) vystýlají prostory kolem kloubů, kde dochází ke tření důležitých struktur, nejčastěji kosti se šlachou svalu (viz. příloha 1, obr. 2). Mohou i nemusí komunikovat s kloubní dutinou, podle toho se dají rozdělit do tří skupin na: nekomunikující s kloubem, většinou nekomunikující s kloubní štěrbinou a ty, které mohou komunikovat s kloubní štěrbinou. Mezi ty, které nekomunikují s kloubní štěrbinou, řadíme prepatelární, infrapatelární bursy a bursu v oblasti tuberositas tibiae. Prepatelární bursy, nacházející se ventrálně od čéšky, jsou tři, bursa subcutanea prepatellaris, bursa subfascialis prepatellaris a bursa subtendinea prepatellaris, jejichž 15

18 konkrétní umístění je vždy prezentováno v názvu. Infrapatelární bursy, které leží distálně od spodního okraje čéšky, se rozlišují dvě, bursa subcutanea infrapatellaris (mezi kůží a lig. patellae) a bursa infrapatellaris profunda (mezi lig. patellae a tibií). Poslední nekomunikující bursou je bursa subcutanea tuberositatis tibiae, která leží mezi kůží a tuberositas tibiae. Tento váček je velmi namáhán při kleku. Dále je zde skupina váčků, které mohou komunikovat s kloubní dutinou. V první řadě sem patří bursa suprapatellaris, která se nachází nad recessus suprapatellaris, což je výchlipka kloubního pouzdra nad čéškou. Tato bursa často splývá s výchlipkou a tím ji zvětšuje. Jako další sem řadíme recessus subpopliteus. Zde se nejedná přímo o bursu, ale o dorzolaterálně umístěnou výchlipku kloubního pouzdra, která nejspíše vznikla splynutím bursy s pouzdrem. Další dvě bursy, které patří do této skupiny, již přímo souvisejí s úponovými šlachami svalů. Jde o bursa musculi semimembranosi lateralis, která se nachází pod laterálním okrajem hlavní šlachy stejnojmenného svalu, a bursa musculi gastrocnemii medialis, která leží pod šlachou mediální hlavy m. gastrocnemius. Tyto bursy mohou být spojeny v jednu, pak se tato struktura označuje jako bursa gastrocnemiosemimembranosa. Známější je však název Bakerova cysta, v tomto případě se ale jedná o patologický stav, kdy dojde ke zmnožení tekutiny v synoviálním váčku. Třetí a poslední skupinou jsou bursy, které obvykle nekomunikují s kloubní dutinou. Tyto váčky souvisí již výhradně se šlachami svalů v okolí kolenního kloubu (bursa subtendinea musculi semimembranosi medialis, bursa subtendinea musculi gastrocnemii lateralis, bursa subtendinea musculi sartorii, bursa subtendinea musculi bicipitis femoris inferior, bursa anserina). 16

19 Svaly kolenního kloubu dynamické stabilizátory kolene a. Stabilizátory z ventrální strany kolene m. sartorius (krejčovský sval) Nejdelší sval na lidském těle. - začátek (origo): spina iliaca anterior superior (SIAS) - úpon (insertio): pes anserinus - inervace: n. femoralis - funkce: flexe v kyčelním kloubu, flexe v kolenním kloubu m. quadriceps femoris (čtyřhlavý sval stehenní) Čtyři hlavy: m. rectus femoris, vastus medialis, vastus intermedius a vastus lateralis. - začátek: spina iliaca anterior inferior, mediálně od lineae asperae, linea aspera, laterálně od lineae asperae - úpon: patella, tuberositas tibiae, kloubní pouzdro kol. kloubu (pouze hluboké snopce vastus intermedius jako m. articularis genus) - inervace: n. femoralis - funkce: flexe v kyčelním kloubu, extenze v kolenním kloubu b. Stabilizátory z dorzální strany kolene m. biceps femoris Dvě hlavy: caput longum a caput breve 17

20 - začátek: tuber ischiadicum (caput longum), střední třetina lineae asperae (caput breve) - úpon: hlavička fibuly - inervace: n. tibialis (n. ischiadicus) - funkce: extenze v kyčelním kloubu, flexe v kolenním kloubu m. semitendinosus (pološlašitý sval) - začátek: tuber ischiadicum - úpon: pes anserinus - inervace: n. tibialis (n. ischiadicus) - funkce: extenze v kyčelním kloubu, flexe v kolenním kloubu m. semimembranosus (poloblanitý sval) - začátek: tuber ischiadicum - úpon: condylus medialis tibiae, kloubní pouzdro kolenního kloubu (lig. popliteum obliquum), fascie m. popliteus - inervace: n. tibialis (n. ischiadicus) - funkce: extenze v kyčelním kloubu, flexe v kolenním kloubu m. popliteus Tvoří spodní okraj zákolenní jámy. - začátek: condylus lateralis femoris - úpon: proximálně od linea musculi solei - inervace: n. tibialis 18

21 - funkce: flexe v kolenním kloubu, při flektovaném koleni vnitřní rotace kolene, uvolňuje kolenní zámek, chrání LCP m. gastrocnemius Spolu s m. soleus tvoří trojhlavý lýtkový sval (m. triceps surae) - začátek: epicondylus medialis et lateralis femoris - úpon: tuber calcanei - inervace: n. tibialis - funkce: plantární flexe hlezenního kloubu, flexe v kolenním kloubu (pomocný sval) c. Stabilizátory z mediální strany kolene m. gracilis - začátek: symphysis ossis pubis - úpon: pes anserinus - inervace: n. obturatorius - funkce: addukce kyčelního kloubu Zákolenní jáma Zákolenní jáma (fossa poplitea) je kosodélníková oblast na dorzální straně kolenního kloubu, která navazuje na proximálně uložený canalis adductorius. Prochází tudy n. peroneus communis a n. tibialis. Dále také a. poplitea, jejíž větve mimo jiné zásobí kolenní kloub (aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis, a. genus media). Velmi těsně u arterií probíhají i stejnojmenné vény. 19

22 Kraniálně ji ohraničují hamstringy, mediálně m. semitendinosus a m. semimembranosus a laterálně úpon m. biceps femoris. Kaudální okraj tvoří hlavy m. gastrocnemius. Podklad jámy je zajištěn jednak kostěnou strukturou, facies poplitea femoris, ale také kloubním pouzdrem kolenního kloubu a m. popliteus. Všechny struktury procházející touto jámou jsou z dorza chráněny popliteální fascií (fascia poplitea)(joukal, 2013) Biomechanika kolenního kloubu V kolenním kloubu můžeme vykonávat pohyby pouze ve dvou rovinách, v sagitální a rotační. V sagitální rovině se jedná o pohyby do flexe a do extenze. Do rotačních pohybů řadíme zevní a vnitřní rotaci, které ale lze vykonat pouze při současné flexi v koleni. Při extendovaném koleni brání rotačním pohybům napjatý zadní zkřížený vaz (LCP lig. cruciatum posterius). V této poloze hovoříme o tzv. zamčeném koleni Kinetika kolenního kloubu Flexe Flexi v koleni můžeme rozdělit do tří fází. Na počátku pohybu dochází k odemčení kolenního zámku, tedy k mírné vnitřní rotaci tibie proti femuru při volné končetině a zevní rotaci femuru při zatížené končetině. Zevní kondyl femuru se vzhledem k tibii otáčí, ale vnitřní kondyl femuru se posouvá po menisku a tibii. V další fázi dochází k valivému pohybu kondylů femuru po obou meniscích a kondylech holenní kosti. Na závěr pohybu kloužou menisky dorzálně, výrazněji zevní meniskus, a kontakt kloubních ploch je minimální. Pohyb se tak dokončuje pouze mezi menisky a kloubními plochami tibie. V této fázi jsou takřka životně důležité, minimálně pro správnou funkci kloubu, oba zkřížené vazy, protože právě ty fixují u sebe artikulující kosti a zabraňují jejich větším pohybům proti sobě. Tím stabilizují koleno. Během flexe se patela sune distálně, cca o 5-7 cm. 20

23 pořadí. Extenze Při extenzi kolene dochází k opačným pohybům a oproti flexi v opačném Vnitřní a zevní rotace Velikost rotací se mění s velikostí flexe v koleni. Platí zde přímá úměra, tedy čím větší flexe, tím větší rotace v obou směrech. Zároveň záleží i na míře zatížení kloubu. Zde naopak funguje nepřímá úměra. Čím víc kloub zatížíme, třeba stojem, tím omezenější jsou pak rotace Kinematika kolenního kloubu 1-4. Kinematika pohybů v kolenním kloubu je rozebrána v následujících tabulkách Flexe Tabulka 1 Flexe kolenního kloubu hlavní svaly pomocné svaly stabilizační svaly neutralizační svaly m. biceps femoris, m. semimembranosus, m. semitendinosus (= hamstringy) m. triceps surae (m. gastrocnemius), m. popliteus, m. sartorius, m. gracilis m. iliopsoas, m. pectineus, m. rectus femoris z laterální strany m. biceps femoris, z mediální strany m. semitendinosus a m. semimembranosus rozsah

24 Extenze Tabulka 2 Extenze kolenního kloubu hlavní svaly stabilizační svaly neutralizační svaly rozsah m. quadriceps femoris Hamstringy m. gluteus maximus, vastus medialis a lateralis navzájem 0 (= základní postavení kloubu) Vnitřní rotace Tabulka 3 Vnitřní rotace v kolenním kloubu hlavní svaly pomocné svaly m. semitendinosus, m. semimembranosus m. popliteus rozsah 5-7 Zevní rotace Tabulka 4 Zevní rotace v kolenním kloubu hlavní svaly pomocné svaly m. biceps femoris, m. tensor fasciae latae m. sartorius, m. gracilis rozsah až 21 22

25 Kolenní zámek Již byl v textu zmíněn pojem zamčené koleno, ale doposud nebyl odhalen význam tohoto slovního spojení. Jak už samotné slovo zámek napovídá, dá se i u kolene rozlišit odemčená a zamčená poloha kloubu. Na této funkci se podílí statické i dynamické stabilizátory kolene. Je-li koleno uzamčené, znamená to, že přední zkřížený vaz (LCA) je zcela napnutý a brání tak jakýmkoliv pohybům v kloubu. K tomuto jevu dochází při plné extenzi kolene. Pro pohyb v kloubu je nutné odemknutí, ke kterému dochází flexí kolene, resp. její počáteční fází, kdy dochází k mírné rotaci kloubních ploch. Tím nastává uvolnění LCA a postranních vazů a jeho stabilizační funkci přebírá zadní zkřížený vaz (LCP) Osteoartróza Definice Osteoartróza je kloubní onemocnění, které se projevuje změnou mechanických vlastností chrupavky (Kolář, 2009). Dále Kolář uvádí, že osteoartróza je nejčastějším degenerativním postižením kloubu. Primárně je postižena kloubní chrupavka, následně pak subchondrální kost a okolní měkké tkáně. Chrupavka je u artrózy postižena zprvu pouze fokálně v místech, kde je kloub zvýšeně namáhán (mediální část kolenního kloubu u varózních kolen). Artróza může postihnout všechny klouby lidského těla bez výjimky, nejčastěji však jsou problémy s kyčelními a kolenními klouby, které se řadí z důvodu lokomoce k nejvíce zatěžovaným kloubům těla Incidence a etiologie onemocnění V celé populaci se výskyt artrózy pohybuje mezi 12-15% v rovnoměrném zastoupení obou pohlaví. U osob nad 75 let věku se toto onemocnění vyskytuje u 80% z nich, s větší převahou ženského pohlaví. 23

26 Podle etiologie můžeme osteoartrózu rozdělit na primární a sekundární. Primární neboli idiopatická artróza pravděpodobně vzniká na podkladu dysregulace metabolismu kloubní chrupavky. Sekundární forma tohoto onemocnění může mít příčin vzniku hned několik. Dohromady se tyto stavy nazývají preartrotické a lze je rozdělit do čtyř skupin. V první řadě jsou tu anatomické příčiny, kam mimo vrozených vývojových vad můžeme zařadit i získané vady a nemoci jako Perthesova choroba či hypermobilní syndrom. Rovněž do této skupiny patří osové odchylky kloubů, zejména varozita a valgozita. V případě kolenních kloubů je to i hyperextenze kolen, neboli genua recurvata. Další nezanedbatelnou skupinou jsou příčiny traumatické, kam kromě běžných úrazů, jako jsou luxace, distorze či intraartikulární zlomeniny, patří i mikrotraumata, která vznikají při nadměrném zatěžování kloubu. Své místo mezi příčinami sekundární osteoartrózy mají i metabolická onemocnění, kde v první řadě nalezneme diabetes mellitus (DM, cukrovka) nebo dnu, která spočívá v ukládání krystalků kyseliny močové v kloubech z důvodu poruchy metabolismu dusíku. Ale patří sem i další poruchy metabolismu, například steroidů. Jako poslední skupina se v literaturách uvádí zánětlivé příčiny. Pod tímto pojmem se skrývá septická artritida a revmatoidní artritida ve všech svých formách. (Kolář, 2009) Klinické projevy a změny kloubu v průběhu onemocnění Závažnost osteoartrózy rozlišujeme čtyřmi stádii, primárně podle rentgenového vyšetření postiženého kloubu a také podle klinického vyšetření ortopedem. Subjektivně si pacient stěžuje na bolest a otok kloubu. Bolest je zpočátku onemocnění pouze pozátěžová. S progresí artrózy se pak vyskytuje tzv. bolest startovací, která se objevuje na začátku pohybu po delším klidu, po sezení či stání, ale i ráno po probuzení. Po ránu se k bolesti přidává ještě ranní ztuhlost kloubů, která po několika hodinách ustupuje. S dalším postupem onemocnění se objevuje bolest klidová a následně i bolest noční. 24

27 První stádium se zpravidla neprojevuje žádnými výraznými či specifickými symptomy. Může se jednat o občasnou pozátěžovou bolest kloubů. Z hlediska patologie dochází ke změnám na chrupavce v kloubu. Její hladký povrch je narušován a stává se nerovným. Na rentgenovém snímku lze rozlišit nevýrazné snížení kloubní štěrbiny. Mohou se zde vyskytnout i incipientní (počínající) osteofyty. Ve druhém stádiu již můžeme nalézt na rentgenu mnohem více změn. Kromě stále se snižující výšky kloubní štěrbiny a malých již definitivních osteofytů lze vypozorovat i počínající subchondrální sklerózu, která značí jakousi obranu organismu proti degeneraci. Se třetím stádiem přechází onemocnění do fáze, kdy už je v některých případech indikovaná výměna kloubu. Bolesti a další obtíže se stále zhoršují a omezují tak pacienta z hlediska mobility a sebeobsluhy. Z radiologického vyšetření je patrné další, ještě výraznější, snížení kloubní štěrbiny. Počet osteofytů se zvětšil a zvětšily se i jednotlivé osteofyty. Subchondrální skleróza postoupila do fáze, kdy už se tvoří i pseudocysty, neboli geody. Čtvrté a poslední stádium je stádiem kompletní destrukce kloubu. Kloubní štěrbina zanikla a již není rozlišitelná. Kolem kloubu jsou patrné velké osteofyty a pseudocysty. Tato fáze je téměř absolutní indikací k operačnímu zásahu do kloubu. Než se přesuneme k další kapitole, je třeba ještě osvětlit pár pojmů. Tím prvním slovem jsou osteofyty. Laicky je lze označit jako kostní výrůstky. Vznikají na okrajích kloubních ploch v místech, kde začíná kloubní chrupavka. Jsou produktem procesu enchondrální osifikace. Dalším termínem je subchondrální osifikace. Jedná se v podstatě o fyziologický mechanismus reparace, nebo snahu o ni. Narušením kosti pod chrupavkou kloubu dojde k iniciaci hojivých procesů. Periost je zvýšeně prokrvený a dochází k tvorbě nové kosti, resp. k transportu nové kostní tkáně do již existujících trabekul. Do kosti se zvýšeně ukládá vápník, tedy vápenaté ionty. To způsobí charakteristický sklerotický stín na rentgenovém snímku Diagnostika a prognóza Jak již bylo zmíněno, stupeň závažnosti artrózy se stanovuje z rentgenového snímku postiženého kloubu. Pacient ovšem přichází k lékaři nejčastěji z důvodu 25

28 subjektivních obtíží, bolesti a často ranní ztuhlosti kloubu. Jsou ale pacienti, kteří i přes pokročilé stádium onemocnění, nemají žádné obtíže. Na postižení kloubu se tak často přijde při rentgenovém vyšetření z jiných důvodů. Prognóza onemocnění je celkem dobrá i přesto, že se vlastně jedná o konzervativně nevyléčitelné onemocnění Farmakologická a nefarmakologická terapie Začněme nejprve u nefarmakologických postupů, jelikož se s nimi zpravidla terapie začíná. Tyto metody tolik nezatěžují organismus pacienta. V první řadě je nutné, aby pacient dodržoval základní pravidla prevence a případné léčby. Tyto pokyny platí nejen pro artrotiky, ale pro celou populaci jako prevence různých onemocnění. Prvním pravidlem je každodenní cvičení, omezení dlouhého stání, nebo sezení. Kromě cvičení jsou vhodné i různé sporty, například plavání a jízda na kole. Naopak by se měl člověk vyvarovat nevhodných pohybů, jako jsou tvrdé doskoky a švihové pohyby. Za další je redukce váhy na optimální hodnotu, nebo její udržení, je-li v normě. Hlavní je jíst dostatek ovoce a zeleniny. V rámci fyzioterapie se jedná hlavně o pohybovou léčbu (=kinezioterapie), neboli léčebnou tělesnou výchovu (= LTV), a fyzikální terapii. Cílem LTV je udržet pohyblivost všech kloubů a svalové síly minimálně v takové míře, aby byla zajištěna samostatnost pacienta. Cvičení může probíhat individuálně i skupinově, běžně v tělocvičně, nebo také v bazénu (= hydrokinezioterapie). Dále můžeme příznaky osteoartrózy ovlivnit celou škálou metod fyzikální terapie. Z vodoléčebných metod jsou ideální různé přísadové koupele a Priessnitzův obklad na postižené klouby s následnou aplikací suchého tepla. S tím souvisí i použití termoterapie, pozitivní i negativní, podle požadovaného účinku. Svůj efekt má zde i mechanoterapie, masáž (klasická, reflexní) či terapie ultrazvukem. Z elektroterapie můžeme použít celou škálu proudů, podle toho jak moc do hloubky chceme působit. Povrchově lze použít galvanoterapii (klidová galvanizace, hydrogalvan) nebo diadynamik. Pro svůj analgetický účinek se využívá Träbertův proud. Pro hlubší efekt je vhodná interference v tetrapolární aplikaci. Na prohřátí a ztekucení synovie je ideální diatermie. V akutní fázi onemocnění se nejlépe hodí negativní termoterapie, polohování končetin a hlavně 26

29 klidový režim. Při postižení kloubů dolních končetin je na místě využití kompenzačních pomůcek, například hole, berle nebo ortézy. Dále se v rámci terapie osteoartrózy přistupuje k farmakologickým metodám a s nimi souvisejícím operačním postupům. Existuje řada způsobů, jak ovlivnit či léčit artrózu. Ale jedině implantace totální endoprotézy do kloubu, tedy jeho umělá náhrada, zajistí definitivní nápravu postiženého kloubu. Ostatní terapeutické snahy progresi onemocnění pouze zpomalí. Můžeme se pokusit ovlivnit onemocnění lokálně, tedy jen v daném kloubu, nebo globálně, kdy se ale jedná výhradně o symptomatickou léčbu. To znamená zejména tlumení bolesti. Symptomaticky můžeme pomocí léčiv ovlivnit bolest kloubů a případný otok. Standardně se používá široká škála analgetik. Pro představu léčivá látka ibuprofenum (NSA), která je nejznámější jako léčivo Ibalgin. Dále zde také mají své využití i další nesteroidní antirevmatika (nesteroidní antiflogistika, NSA). Lokálně se aplikují nesteroidní antiflogistika ve formě masti nebo gelu pro snížení otoku. Jako příklad třeba velmi rozšířený Voltaren. Tento typ léčiva má mimo jiné i antikoagulační účinek. NSA mají kromě analgetického účinku, i účinek protizánětlivý a antipyretický. Jejich efekt je založen na inhibici enzymů, které spouští zánětlivé změny. Tento enzym se nazývá cyklooxygenáza - 2 (COX-2). Tato léčiva bohužel inhibují i cyklooxygenázu - 1 (COX-1), která má v organismu důležité funkce. Utlumení těchto důležitých funkcí vyvolává různé nežádoucí až toxické účinky. Nejčastěji dochází k rozvoji žaludečních nebo duodenálních vředů a k hypofunkci ledvin. U některých pacientů se může objevit kožní exantém či svědění. Občas mohou NSA způsobit i bolesti hlavy, deprese, nespavost, a dokonce i závratě. Jednotlivé nežádoucí účinky závisí na druhu léčivé látky, která je u daného léčiva použita. Například negativní dopad na gastrointestinální trakt mají nejčastěji léky s kyselinou salicylovou. Mezi další léčivé látky řadíme deriváty anilinu (př. paracetamol - Paralen), deriváty kyseliny octové (Diklofenak) či kyseliny propionové (Ibuprofen). Na trhu jsou naštěstí k dostání i takzvané selektivní inhibitory COX-2, jejichž zástupci jsou Vioxx a Celebrex. Celkově by se užívání NSA měli vyvarovat hypertonici léčení ACE inhibitory. U těchto pacientů zvyšuje kombinace těchto léčiv riziko úmrtí na ischemickou chorobu srdeční. Pro ovlivnění akutních problémů často ortopedové indikují obstřiky, kdy se do okolí kloubu aplikují kortikosteroidy. Ty mají imunosupresivní a protizánětlivé 27

30 účinky, tedy tlumí místní zánět a tím i bolest. Rozlišujeme přípravky se středně dlouhodobým a dlouhodobým účinkem. Při aplikaci je nutné dbát zvýšené opatrnosti u diabetiků. Kortikosteroidy se nesmí nikdy podat, trpí-li pacient virózou, zánětem, nebo tuberkulózou. V neposlední řadě je nutné zmínit i tzv. pomalu působící léky (SADOA = Slow Acting Drugs in OsteoArthrosis), což jsou léky modifikující onemocnění. Jiným názvem známá také jako chondroprotektiva, pod tímto slovem si každý jistě správně představí doplňky stravy, které jsou mohutně prosazovány v televizních reklamách. Tyto produkty jsou však vhodné pouze pro mladší pacienty s počátečními fázemi artrózy, kteří ještě nějakou chrupavku mají. V rámci této kategorie je ještě nutné zmínit léčiva se zkratkou SYSADOA (= Symptomatic Slow Acting Drugs in OsteoArthrosis). Sem patří léky, které obsahují například kyselinu hyaluronovou, nebo chondroitinsulfát. Jako poslední z hlediska symptomatické farmakologické terapie musíme zmínit i léky ovlivňující viskosumplementaci, neboli náhradu synoviální tekutiny v kloubu. Těmito přípravky se zlepšuje výživa kloubní chrupavky, která je vyživována výhradně z této tekutiny (Koudela, 2003). Mezi možnosti kauzální léčby, resp. preventivní léčby, můžeme zařadit primárně artroskopický zásah do kloubu a korekční osteotomie, které se využívají ke zmírnění varozity či valgozity kloubu, často u kolenních kloubů. V rámci artroskopických výkonů se provádí řada zákroků, které většinou patří pod pojem chondroplastika. Ve své podstatě mají všechny stejný cíl, zabránit vzniku, nebo zpomalit postup osteoartrózy. Mezi metody chondroplastiky řadíme transplantace kloubní chrupavky, implantace umělých náhražek chrupavky či autologních chondrocytů. Dále se také využívají návrty subchondrální kosti, čímž dojde ke spuštění reparačních procesů a ke zpomalení degenerace chrupavky. Těmito vstupy však dojde k vytvoření pouze fibrohyalinní chrupavky. Skutečná kloubní chrupavka je jenom hyalinní (Gallo, 2014). Když se veškerá konzervativní terapie a preventivní postupy vyčerpají, je nutné přistoupit k implantaci umělé náhrady, neboli alloplastiky. 28

31 Gonartróza Artrózu dělíme podle lokalizace na několik podtypů. Můžeme se setkat s coxartrózou u kyčle či omartrózou u ramene. Je-li postižen kolenní kloub, jedná se o gonartrózu. Primární forma vzniká na podkladě geneticky a metabolicky změněné kloubní chrupavky většinou u osob starších padesáti let věku. Sekundární vznik je podmíněn vrozenými vadami nebo úrazy daného kloubu, kde dochází k narušení kostní homeostázy. Podle lokalizace postižení v kolenním kloubu také můžeme tento typ osteoartrózy rozdělit na unilaterální a bilaterální. Unilaterální artróza kolenního kloubu, kdy je postižena pouze jedna strana kloubu, postihuje zejména mladší muže jako následek traumatu. Bilaterální postižení pak nalézáme u obézních žen staršího věku. Dále můžeme artrózu kolene rozdělit ještě podle místa postižení na osteoartrózu patellofemorálního skloubení nebo tibiofemorálního skloubení. Toto dělení je však víceméně formalita, jelikož jsou zpravidla postižena obě skloubení zároveň Totální endoprotéza kolenního kloubu Totální kolenní endoprotéza znamená výměnu původního kloubu umělou náhradou, tedy odstranění nitrokloubních struktur kolene včetně styčných ploch artikulujících kostí (femur, tibie) a jejich substituce syntetickým materiálem, komponentami náhrady (viz. příloha 2). Patella může být také nahrazena, ale častěji se pouze zresekuje její kloubní chrupavka a zbytek se ponechá beze změny Historie Historie totální náhrady kolenního kloubu nesahá příliš do minulosti. První pokus o umělou náhradu kolene přišel v roce 1957, kdy Börje Waldius přišel se závěsovou náhradou typu šarnýrového kloubu. Tato endoprotéza však neměla dlouhou trvanlivost, jelikož pevné spojení mezi oběma komponentami kloubu povolovalo pohyb pouze v jedné rovině pohybu namísto tří, čímž nerespektovala fyziologické funkce kolenního kloubu. Současné náhrady povolují i mírné rotační pohyby. O tři 29

32 roky později v roce 1960 prezentoval McKeever pouze částečnou endoprotézu kloubu, když nahradil chromkobaltovou slitinou tibiální část kolenního kloubu. Na jeho práci navázali v roce 1966 Platt a Pepler, kteří nahradili femorální část kloubu ocelovou modelovanou plastikou. Počátkem 70. let došlo k rozvoji kompletních náhrad. Začaly se používat navzájem nespojené kondylární náhrady. Roku 1978 pánové Frederick F. Buechel a Michael. J. Pappas uvedli na světlo světa kolenní endoprotézu se zkratkou LCS (= low contact stress). Po dalších devíti letech, v roce 1987, byl představen nový typ náhrady, jednalo se o unikompartmentální endoprotézu, pomocí které mohla být vyměněna pouze jedna část kloubu, laterální nebo mediální. Vývoj kloubních endoprotéz šel stále dál a v roce 1996 se začala používat náhrada Sigma R. P., neboli Rotační Plato. Jednalo se o mobilní implantáty, které redukovaly stresové síly v místě, kde se stýkala kost s kovem Typy a materiály totální endoprotézy V současnosti se používají endoprotézy založené na stavebnicovém systému. Typy kolenních náhrad můžeme rozdělit hned podle několika hledisek. Podle způsobu usazení náhrady do kosti rozlišujeme endoprotézy cementované, necementované a hybridní, které jsou kombinací cementované a necementované náhrady. Necementované mají na dříku speciální hrubý povrch s otvory, kterými postupně proroste vlastní kost pacienta. Tento typ může být pro pacienta více zatěžující, protože ne úplně pevné spojení komponent s kostmi znamená delší dobu, kdy pacient nesmí danou dolní končetinu zatěžovat a je tak odkázán na chůzi o berlích. Naproti tomu cementovaná náhrada je výhodnější minimálně ve dvou ohledech. Komponenty jsou do kosti připevněny speciálním kostním cementem a je tak menší pravděpodobnost jejich uvolnění. Pro pacienty je pak celkem očividná výhoda, že mohou začít zatěžovat operovanou končetinu o něco dříve. Dále lze kolenní náhrady rozdělit podle toho, jestli dojde i k náhradě čéšky, nebo zda se zachová pacientova vlastní. Zde záleží na pracovišti, jaké implantace se provádějí právě v tom konkrétním zdravotnickém zařízení a také na operatérovi, jakou možnost případně zvolí. 30

33 Každá endoprotéza je kombinací různých materiálů. U kolenní náhrady, neboli TKA (= totální kolenní alloplastika), je femorální komponenta vyrobena z kovu. Může to být ocel, nebo titan a jeho sloučeniny. Tibiální komponenta má dvě části. Distální polovina je z kovu a z větší části je umístěná v kosti jako dřík. Tato část pomáhá upevňovat náhradu do kosti. A proximálně je tibiální plato, které je z polyethylenu. Toto plato změkčuje kontakt kovových částí a nahrazuje v kloubu funkci menisků a synoviální tekutiny. Jako u každé kloubní endoprotézy, tak i u kolenní náhrady je možné vyměnit i pouze femorální, nebo tibiální část. Tento typ náhrady je zpravidla indikován z traumatických příčin, kdy není možné postiženou kost jinak napravit Indikace Na prvním místě v seznamu indikací je jednoznačně právě osteoartróza. Dále pak také revmatoidní a septické artritidy. K náhradě kloubu se ortoped musí uchýlit i v případě traumatu kolene, je-li kloub kompletně nebo částečně destruován a není možnost reparace. Zde má operatér možnost volby, jestli vybere unilaterální náhradu, náhradu femorální nebo tibiální části, či celkovou náhradu. V neposlední řadě sem řadíme i kostní nádory v oblasti kolenního kloubu Kontraindikace Jako všude v medicíně, tak i zde jsou případy, v nichž nelze nebo se nedoporučuje provést implantaci náhrady. Můžeme je rozdělit na kontraindikace provedení anestezie a kontraindikace samotné endoprotézy, i když některé kontraindikace jsou pro oba zákroky shodné. Obecnou kontraindikací je závažné interní onemocnění, zejména onemocnění kardiovaskulárního systému. Jako lokální kontraindikaci označujeme onemocnění cévního systému dolních končetin (náhrada ramenního kloubu by možná byla). Za relativní kontraindikaci se, v tomto případě, dá považovat Diabetes Mellitus (DM), jelikož v případě tohoto onemocnění je zhoršená funkce hojení organismu a mohla by tak vzniknout řada komplikací. Avšak závisí samozřejmě na závažnosti a na efektu kompenzace DM. Jako další relativní kontraindikací je označována obezita, která se sem řadí i jako součást metabolického 31

34 syndromu, kam patří spolu s arteriální hypertenzí a cukrovkou. Další kontraindikací, tedy kontraindikací pro operaci obecně, je jakýkoliv zánět kdekoli v těle. Zánět je třeba nejprve vyléčit. V tomto výčtu poslední kontraindikací je nespolupracující pacient. Na tento problém můžeme nahlédnout ze dvou stran. Z hlediska provedení anestezie a z hlediska implantace endoprotézy, resp. následné terapie. Pokaždé je však problém v nedodržení pokynů pacientem. V případě terapie není pacient schopen dodržet například nezatěžování končetiny, proto se často v tomto případě řeší artróza artrodézou, kdy je kloub operačně zrušen a oba konce kolenního kloubu jsou zpevněny v jeden nepohyblivý celek Průběh operace Operace se zpravidla provádí ve spinální anestezii (= subarachnoideální anestezie; zavedení anestetika do subarachnoideálního prostoru páteřního kanálu) v supinační poloze. Pacientovi je na operovanou dolní končetinu do oblasti stehna naložen pneumatický turniket, který omezí průtok krve na minimum. Operační řez je veden z místa cm nad kolenem kaudálně. Operatér obkrouží patellu mediálně a končí nad tuberositas tibiae. Operační rána se otevírá po vrstvách, nejprve kůže a podkoží a následně svalová vrstva, kdy se odklápí čéška a dochází k otevření kloubu. Nejdříve operatér zreviduje stav struktur v kloubu a ověří původní rentgenový nález. Následně odstraní nitrokloubní měkké struktury, tedy oba menisky, zkřížené vazy, synoviális a část Hoffova tukového tělesa. Potom odstraní i osteofyty na patelle, femuru a tibii. V maximální flexi v koleni operatér resekuje femur a tibii, aby připravil lůžko pro komponenty endoprotézy, a ověřuje velikost jednotlivých komponent. Jakmile zjistí potřebné velikosti, může ještě detailně upravit kostní plochy, aby linie kostí přesně kopírovaly náhradu. Na závěr je ještě třeba zkontrolovat, zda jsou odstraněny všechny volné kostní fragmenty v operační ráně a vyvážit ligamentózní aparát a flekční a extenční gap. Nyní operatér uvolní turniket a zastaví případné krvácení. Po několika výplaších Ringerovým roztokem s ATB již může operatér přistoupit k samotnému připevnění jednotlivých částí endoprotézy, ty jsou do kosti upevněny speciálním kostním cementem. Pokud je hybnost kloubu volná ve všech směrech, může operatér přejít k úpravě patellofemorálního skloubení. Pro správnou artikulaci patelly s femorální komponentou je potřeba čéšku zresekovat, ale ne víc jak dvě třetiny skeletu. 32

35 Po kontrole operační rány, kvůli volným kostním fragmentům a případně poškozeným měkkým tkáním, opět provede operatér několikrát výplach Ringerovým roztokem a kontrolu patelárního trackingu. Je-li vše v pořádku, přistupuje k postupnému uzavření operační rány. Nejprve ošetří suturou vstřebatelným PDS vláknem extenzor kolene, m. quadriceps femoris. Následuje znovu kontrola hybnosti a naložení Redonovy drenáže. Nyní je možné dokončení uzavření rány po vrstvách a její finální desinfekce. Na závěr je na dolní končetinu naložena Robert-Jonesova fixace, která vytváří dočasnou podporu končetiny Komplikace Jako u jakékoliv jiné terapie v medicíně lze komplikace rozdělit na celkové a lokální. Mezi celkové řadíme hlavně trombembolickou nemoc (TEN). Dále sem ale také patří flebotrombóza a ischemická cévní mozková příhoda. Těmto komplikacím je snaha předcházet aplikací nízkomolekulárních heparinů a jiných prostředků na ředění krve, cévní gymnastikou, polohováním a bandáží dolních končetin. Lokální komplikace můžeme ještě dále rozdělit na časné, neboli peroperační, a pozdní, či pooperační. Mezi časné patří zlomeniny, poranění popliteálních cév či ruptura šlachy m. quadriceps femoris a lig. patellae. Ve všech těchto případech je nutný operační zákrok. Zlomeniny se nejčastěji stabilizují osteosyntézou a poraněné cévy a šlachy se řeší suturou. Za pozdní komplikace považujeme zlomeniny po pádech, infekce, parézu n. fibularis (n. peroneus), dehiscence, neboli rozšklebení rány, instabilita kolene nebo čéšky a samozřejmě mechanické uvolnění náhrady. Zde se zlomeniny řeší stejně jako peroperační, tedy osteosyntézou. Infekce se po operaci může objevit ve dvou formách, jako časná, nebo mitigovaná. Časná infekce se vyznačuje typickými příznaky, horečkou, bolestí, otokem a zarudnutím oblasti kolem operační rány. Vyskytuje se hlavně po osteomyelitidě a septické artritidě. Metodou první volby je revize operační rány a dočasné odstranění náhrady. Neopomenutelné jsou i vysoké dávky antibiotik. Po šesti až osmi týdnech je možná reimplantace. Podobné řešení má i mitigovaná infekce, která se oproti časné infekci neprojevuje tak výrazně jako zánět, ale na rentgenu je patrné uvolňování jednotlivých částí endoprotézy. Při paréze peroneálního nervu se postupuje jako u terapie periferních 33

36 paréz. Při rozšklebení rány je nutná její revize a opětovná sutura. Ke kloubní nestabilitě dochází při nesprávném vyvážení vazivového aparátu., proto je na místě reoperace a nasazení ortézy. Instabilita patelly vzniká v důsledku napravení silně valgózních kolen. I zde je potřeba revize kloubu a vyvážení vazivového aparátu. Jako poslední ve výčtu je mechanické uvolnění endoprotézy, které se projevuje bolestí při zátěži a možné jsou i osové úchylky. Po zjištění je třeba okamžitá reoperace, kdy je použita speciální komponenta se speciálními dříky. 34

37 1.2 Speciální část Ucelená léčebná rehabilitace Slovo rehabilitace má svůj původ, stejně jako nespočet dalších slov medicíny, v latině. Vzniklo spojením dvou slov, předpony RE, tedy jako vrátit, a slova HABILIS, neboli zručný či schopný. Doslovně to tedy znamená jakési znovuuschopnění. Existuje celá řada definicí tohoto pojmu a toho, co se pod něj řadí. Jednoznačně celosvětově uznávanou verzí je ta, jejímž autorem je sama WHO: Rehabilitace je kombinované a koordinované využití lékařských, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik a znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkční schopnosti (Kolář, 2009). Roku 1981 byla tato definice ještě obohacena o větu: Rehabilitace obsahuje všechny prostředky směřující ke zmenšení tlaku, který působí dysabilita, následný handicap, a usiluje o společenské začlenění postiženého (Kolář, 2009). Sám Kolář (2009) pak definuje rehabilitaci takto: Rehabilitace je historicky používaný pojem širokého významu. Je to koordinované a plynulé úsilí společnosti s cílem sociální integrace jedince. Tento proces zahrnuje zdravotnickou, vzdělávací, pracovní, sociální, technickou, kulturní, legislativní, ekonomickou, organizační a politickou problematiku. Například Klusoňová (2011) zase definici formuluje takto: Rehabilitace je chápána jako celospolečenský proces a představuje koordinovanou činnost všech složek společnosti (státu, institucí, organizací i jednotlivců). Cílem je zařadit člověka postiženého na zdraví následkem nemoci, úrazu nebo vrozené vady, do aktivního společenského života. Na závěr bych ráda uvedla větu, která mne osobně velmi zaujala. Je to popis rehabilitace prezentovaný OSN: Kvalita úrovně rehabilitace je kritériem kulturní úrovně společnosti (Klusoňová, 2011). V současnosti hojně využívaným synonymem je ucelená rehabilitace, nebo jinými slovy také komprehenzivní či komplexní. Podle použitých prostředků ji lze rozdělit do 35

38 několika kategorií, avšak toto rozdělení je zde pouze formalitou. Jak napovídá sama definice, jedná se o koordinaci několika nebo i všech složek. V první řadě je to léčebná rehabilitace, jejímiž cíli je hlavně obnova či náhrada ztracených a zlepšení poškozených funkcí. K realizaci těchto záměrů může docházet ambulantně i v lůžkových zařízeních, jako jsou například nemocnice a rehabilitační či jiné ústavy. Prostředků, kterými lze dosáhnout stanovených cílů, je hned několik. Základem je fyzioterapeutická péče, kam patří kinezioterapie (= léčba pohybem), neboli léčebná tělesná výchova (= LTV), a fyzikální terapie s balneoterapií. Tato péče je zpravidla doplněna ještě o vstupy ergoterapeutické, běžně vysvětlovaná jako léčba prací. Dále neméně důležité části jsou pracovní rehabilitace a u osob v předproduktivním věku (děti a mladiství) pedagogická rehabilitace. Pracovní složka má za úkol napomoci postiženému člověku opět se zařadit do pracovního procesu. Je-li schopen vykonávat původní povolání, podílí se na úpravě pracoviště. Pokud již není možné, aby se vrátil do předchozího zaměstnání, je cílem pomoci s výběrem nového a přípravou na jeho vykonávání prostřednictvím nejrůznějších kurzů. Cílem pedagogické rehabilitace je poskytnout nejvyšší možné vzdělání dětem, které nejsou schopné se, vzhledem ke svému handicapu, zařadit do běžného vzdělávacího procesu. Jedná se hlavně o smyslové poruchy, mentální poruchy a poruchy hybnosti. A nelze opomenout ani sociální složku ucelené rehabilitace, která se zabývá řešením sociálních problémů osob v souvislosti s jejich zdravotním postižením. Tyto problémy, které řeší souhrnně nazývané sociální služby, se týkají hlavně financí, sebeobsluhy a integrace do společnosti. Do sociálních služeb zahrnujeme sociální dávky a příspěvky, pomoc s bezbariérovou úpravou bytu či poskytnutí ústavní péče, pokud není jedinec způsobilý k samostatnému životu, a podpora při integraci do společnosti zdravotně postižených i do běžné společnosti. Důležité také je, aby jedinec svoji vadu akceptoval Léčebná rehabilitace po totální endoprotéze kolene Kvalitní léčebná rehabilitace je jedním z pilířů úspěšného a bezproblémového začlenění nemocného člověka zpět do běžného denního cyklu. K naplnění tohoto záměru lze použít nejrůznější prostředky, které jsou rozebrané v následujících kapitolách. Léčebnou 36

39 rehabilitaci lze mimo jiné dělit i podle období, kdy probíhá v souvislosti s implantací kolenní náhrady, na předoperační, časnou pooperační a pozdní pooperační Předoperační rehabilitace Důkladná předoperační rehabilitace je podstatným faktorem při prevenci pooperačních komplikací. Součástí předoperační rehabilitační péče je kromě edukace a seznámení pacienta s pooperačním postupem i několik technik, které mají za cíl ovlivnit sekundárně vzniklé problémy a změny v důsledku gonartrózy. Mezi tyto problémy patří zejména svalová dysbalance vzniklá kvůli bolesti postiženého kloubu a následné snahy pacienta danou končetinu šetřit. Je třeba ošetřit zkrácené svaly, což jsou hlavně hamstringy a m. rectus femoris, které mohou mít za následek až flekční kontraktury v koleni a v kyčli. Následně je také podstatné posílit oslabené antagonisty těchto svalů, což je hlavně extenzorový aparát kolene (m. vastus medialis a lateralis čtyřhlavého stehenního svalu). S tím souvisí kloubní rozsah kolenního kloubu, který je nutné zvětšit, je-li výrazně omezen, nebo alespoň udržet jeho velikost. Dalším bodem je bezesporu nácvik pohybových stereotypů. Jedná se zejména o mobilitu v rámci lůžka a postupnou vertikalizaci, včetně nácviku správného stereotypu chůze (kapitola Nácvik stereoptypu chůze). Důležité je také zaměřit se na posílení svalstva horních končetin pro chůzi s kompenzačními pomůckami. Podstatné je i celkové kondiční cvičení, které zahrnuje i prvky respirační fyzioterapie. Pro zmírnění opotřebovávání kloubní náhrady je důležité zredukovat tělesnou hmotnost, je-li potřeba. Nezbytnou komponentou předoperační péče je také psychologická příprava na zákrok, která zahrnuje zejména instruktáž pacienta o průběhu operace a následné péče Pooperační rehabilitace Pooperační rehabilitace je mimořádně důležitá v návratu samostatnosti a sebeobsluhy pacienty. V praxi existuje jakési schéma pro rehabilitaci pacientů po totální endoprotéze kolene, ale vždy je třeba dbát na individuální přístup k pacientovi s přihlédnutím k jeho psychickému a fyzickému stavu. Důležitý je také emoční kontakt s pacientem a tím související motivace pacienta. Pozitivní emoční naladění je 37

40 nezbytné pro zlepšení paměťové fixace pohybu. Jak už bylo zmíněno, můžeme tuto pooperační péči rozdělit na časnou a pozdní. (Pauch, 2002) Časná fáze pooperační rehabilitace Hlavními body rehabilitačního programu bezprostředně po operaci patří hlavně prevence vzniku trombembolické nemoci, zvyšování rozsahu pohybu v kolenním kloubu a zvyšování svalové síly dynamických stabilizátorů kolene. V neposlední řadě je důležitá také postupná vertikalizace pacienta. V prvních dnech po operaci je významným omezujícím faktorem pro rehabilitaci bolest, proto je po cvičení indikována lokální kryoterapie, která je popsána v kapitole Fyzikální terapie. Tento druh terapie má žádoucí analgetické a antiedematózní účinky. Výskyt trombembolických komplikací lze eliminovat řadou způsobů. Z hlediska fyzioterapie je na místě cévní gymnastika, která zahrnuje aktivní pohyby v kloubech postupně od akrálních částí po kořenové klouby. Můžeme použít i kompresní pneumatickou terapii. Nezanedbatelné je i bandážování dolních končetin. Z pohledu farmakologických vstupů se aplikují nízkomolekulární hepariny a další léky na ředění krve. Zvyšování kloubní pohyblivosti kolene je důležitým faktorem pro následnou vertikalizaci do stoje a chůzi. Pro zvýšení rozsahu v kolenním kloubu využíváme aktivního i pasivního pohybu. Zpočátku je hlavní metodou polohování, tedy pasivní metoda. Polohujeme do extenze (0 ) a do flexe (90 ). Dalším pasivním postupem je i hojně využívaná motorová dlaha. Po ustoupení bolesti můžeme použít i aktivní metody, například postizometrickou relaxaci svalů kolenního kloubu. S kloubním rozsahem, respektive hlavně s aktivní pohyblivostí, úzce souvisí i svalová síla svalstva kolem kolene. Ke zvýšení svalové síly lze použít řadu pomůcek, ale i například vlastní váhu končetiny. Významnou metodou je aktivace svalů pomocí izometrické kontrakce. Hypotonické svaly mohou být ovlivněny prostřednictvím různých facilitačních metod, například facilitace mechanickou stimulací či proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF). Jak uvádí Pauch ve svém článku z roku 2002, dochází často k posilování m. quadriceps femoris izolovanou flexí a extenzí kolene, což je podle něj nefyziologické a tudíž nevhodné. Ideální jsou cvičení, 38

41 která imitují lokomoční pohyb celé končetiny. Pro tento záměr je účelné používat pružný odpor pohybu, například thera-band. Včasnou postupnou vertikalizaci lze považovat také za jeden z postupů prevence trombebolické nemoci a dekubitů. Hned první den po operaci je třeba pacienta posadit a následující den i postavit bez zatížení operované končetiny. Později pokračujeme s nácvikem chůze o dvou podpažních berlích (kapitola Nácvik stereotypu chůze). Nezbytnou částí časné rehabilitační péče je i nácvik sebeobsluhy a vybavení kompenzačními pomůckami. Před opuštěním nemocničního zařízení je pacient znovu poučen o zásadách po totální endoprotéze kolene a důležitosti jejich dodržování. Pozdní fáze pooperační rehabilitace Tato část léčebné rehabilitace začíná propuštěním pacienta z nemocničního zařízení do domácí péče. Zde by se pacient měl primárně řídit radami ošetřujícího lékaře a fyzioterapeuta, který ho vedl při pobytu v nemocnici. Klient má několik možností, jak pokračovat se zavedenou rehabilitací. V první řadě může pokračovat na lůžkovém rehabilitačním oddělení, má-li ho nemocnice k dispozici. V domácím prostředí může pacient pokračovat ve cvičení, které prováděl v nemocnici, ale také má nárok na rekonvalescenci v lázeňském zařízení. V České republice se na onemocnění pohybového ústrojí zaměřují hlavně Františkovy a Janské Lázně či například Jáchymov. Na Moravě jsou to zejména Klimkovice u Ostravy, Luhačovice nebo Lázně Darkov. V dnešní době musí pacient nastoupit do lázní do tří měsíců od operace. Dále samozřejmě probíhá nácvik chůzového stereotypu a eliminace jeho nesprávných návyků. Je nutné odstranit patologické prvky biomechaniky pohybu (například nestabilita pánve). Vhodné využití zde má třeba manuální lymfodrenáž, jeli přítomen zbytkový otok dolní končetiny. Velkou výhodou je hydrokinezioterapie, kdy pacient cvičí ve vodě. Voda poskytuje nejen odlehčení končetin ve statické poloze, ale na druhou stranu působí jako odpor při pohybu jednotlivých tělních segmentů. Po povolení zátěže na operovanou končetinu je výborná proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Terapeut, který toto cvičení provádí, si však musí dát 39

42 pozor, zda pacient nemá totální endoprotézu kyčle na téže končetině. Tato metoda totiž obsahuje pohyby kontraindikované po kloubní náhradě kyčelního kloubu. Dále je vhodná i Freemanova metoda (viz. kapitola Speciální techniky). Po odložení berlí je možné do terapie zařadit i prvky senzomotorické stimulace, zejména pak rytmickou stabilizaci svalového aparátu operovaného kolene. Literatura uvádí, že do této části rehabilitační péče patří i ergoterapeutické vstupy v podobě testování funkčních schopností a sebeobsluhy. Jedná se především o mobilitu pacienta (transport na toaletu a do vany, chůze v různém terénu), oblékání a obouvání (Pauch, 2002) Léčebná tělesná výchova Úloha léčebné tělesné výchovy, nebo také kinezioterapie, je zásadním elementem při snaze pacienta se co nejdříve vrátit zpět do běžného denního režimu. Tento rehabilitační vstup není však jen nesmyslným cvičením, jak by se mohlo zdát, obsahuje i řadu speciálních metodik. Tyto postupy jsou rozebrány v samostatné kapitole Předoperační LTV Kapitola o předoperační LTV v podstatě kopíruje část již probrané kapitoly o předoperační rehabilitaci. Hlavními cíli je kondičně připravit pacienta na operaci a na časné období po ní. Primárně probíhá u pacienta nácvik prvků dechové gymnastiky a respirační fyzioterapie, které jsou stěžejní v prevenci TEN. Neméně důležitými jsou celková kondiční cvičení, která usnadní pacientovi nejen mobilitu na lůžku po operaci ale samozřejmě také chůzi o berlích. Dále je důležité posílit oslabené svaly dolních a horních končetin a trupu. S tím zajisté souvisí i ošetření zkrácených svalů, většinou pomocí PIR nebo reciproční inhibice. Stranou nesmíme nechat ani zvyšování hybnosti kolenního kloubu indikovaného k operaci. 40

43 Časná pooperační LTV V prvních dnech po operaci pacient převážně pokračuje v provádění cévní gymnastiky a respirační fyzioterapie. Dolní končetiny jsou posilovány hlavně pomocí izometrické aktivace m. quadriceps femoris. Rovněž se cvičí izolovaná flexe a extenze v kolenním kloubu, aktivně i pasivně. Tento cvik se může cvičit vleže i vsedě. Zpravidla po přeložení pacienta na standartní lůžkové oddělení se rozšíří cvičební jednotka o LTV vleže na obou bocích a případně i na břiše, pokud ho pacient zvládne. Také se pokračuje v celkovém kondičním cvičení s využitím i nejrůznějších pomůcek. Velký důraz je kladen na zvětšování rozsahu pohybu v operovaném kolenním kloubu a na nácvik stereotypu chůze. Jakmile pacient zvládne dobře chůzi po rovině, je na řadě nácvik chůze do schodů a ze schodů Pozdní pooperační LTV LTV prováděná po propuštění z nemocnice se v podstatě nijak neliší od té v nemocnici. Pacient si z nemocnice mimo jiné odnáší i zásobu nejrůznějších cviků. Ty může cvičit sám doma, nebo má možnost docházet na ambulanci rehabilitace na skupinové či individuální LTV pod vedením fyzioterapeuta. Při odchodu z nemocnice je mu také doporučeno, jaké sporty je vhodné provádět a jaké vynechat. Je-li pacient přeložen na lůžkové rehabilitační oddělení, pokračuje zpravidla v zavedené terapii. Cvičební jednotka je ale často rozšířena o náročnější cviky (příklad cvičební jednotky v příloze 6) Speciální techniky Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Někdy také nazývaná Kabatova metoda, podle neurofyziologa Dr. Hermana Kabata, který vypracoval původní koncept této metody. Setkat se můžeme i s názvem metoda Knott-Voss, což jsou jména dvou fyzioterapeutek, které se také významně podílely na rozvoji tohoto postupu. 41

44 Je to metoda založená na neurofyziologickém podkladu cíleného ovlivňování druhých motoneuronů pomocí aferentace z proprioceptorů. Mezi proprioceptory řadíme svalová vřeténka, šlachová tělíska a dva druhy kloubních receptorů. Dále také využívá fenoménu iradiace, což znamená vyzařování svalové aktivity ze silnějších svalů na svaly oslabené. V rámci PNF se pracuje ve přesně stanovených pohybových vzorcích, diagonálách. Terapeut při nich manuálně vede pacienta, který může provádět pohyby sám aktivně, aktivně s dopomocí, nebo úplně pasivně, kdy fyzioterapeut vede sám celý pohyb. Rozlišujeme diagonály pánve a lopatky a také celé horní či dolní končetiny. Při rehabilitaci po totální endoprotéze kolene se tato metoda využívá zejména jako rytmická stabilizace pro zastabilizování operovaného kolene. Lze ji také využít při nácviku správného stereotypu chůze Metoda Freeman Jedná se o léčebný postup, jemuž položil základy roku 1965 britský ortoped Freeman. Původně byl zaměřený pouze na hlezenní kloub, avšak velmi brzy se rozšířil do celé ortopedie. Tento postup je zacílený na funkční instabilitu kloubů bez jakékoliv strukturální patologie nebo parézy. Pro dosažení stability se využívají různé nestabilní plochy, jako jsou kulová a válcová úseč. Během cvičení se postupuje od nácviku s nezatíženými končetinami přes bipedální a monopedální postavení s různými modifikacemi až po chůzi po nestabilních plochách. Po náhradě kolenního kloubu je vhodné použít tuto metodu v celém jejím rozsahu až po odložení berlí, tedy s povolením úplné zátěže operované dolní končetiny Senzomotorická stimulace (SMS) Autory této metodiky jsou profesor MUDr. Vladimír Janda a fyzioterapeutka Marie Vávrová. Základem pro vznik tohoto konceptu je Freemanova metoda a stejně jako ji lze i tuto metodu plně využít až po odložení berlí. Senzomotorická stimulace je 42

45 také postavena na představě dvou úrovní motorického učení. Na první úrovní dochází k naučení se novému pohybu (řízení z korových center) a na druhé se z tohoto pohybu stává automatický pohyb (řízení z podkorových center). Cílem tedy je automaticky aktivovat potřebné svaly. Při tomto postupu může dojít k ovlivnění základních pohybových vzorů, stoje a chůze. Základem každé terapie pomocí senzomotorické stimulace je nácvik tzv. malé nohy (tříbodová opora chodidla pata, hlavička I. a V. metatarzu). Po jejím zvládnutí se postupuje dále proximálně segment po segmentu a využívají se nejrůznější nestabilní plochy, úseče, fitter, balanční sandály Koncept vzpěrných cvičení Brunkow Metoda fyzioterapeutky Roswithy Brunkow je založena na aktivaci diagonálních řetězců napříč celým tělem. Tento postup umožňuje posílení oslabených svalů a stabilizaci kloubů periferního i osového skeletu bez zatížení kloubů. Dále je také vhodný pro reedukaci správných pohybových stereotypů. Podstatou jsou vzpěrná cvičení s využitím izometrické kontrakce svalů Cvičení s využitím míčů Při cvičení se využívá velkých gymnastických míčů, které představují pro pacienta labilní plochu, kdy musí neustále používat rovnovážné reakce svého těla. Proto také stačí, když klient sedí na míči a nemusí ani provádět žádné další cviky. Před zahájením cvičení je nutné vybrat správný míč, důležitá je zejména adekvátní velikost. Také musí být míč dostatečně nafouknutý, ale zase ne přespříliš. Cvičit by měl pacient na neklouzavém povrchu a v dostatečné vzdálenosti od nábytku, aby minimalizoval riziko úrazu Cvičení s využitím pružných tahů Pružných tahů využívá celá řada metod a konceptů, například Brüggerův koncept, u kterého jsou hlavní indikací funkční onemocnění pohybového systému. Pro 43

46 cvičení se využívají gumové popruhy nebo hadice (průměr do 1 cm). Podstatou práce s těmito pomůckami je pružný odpor, který jejich napnutím vzniká. Dnes je asi nejznámější značkou Thera-band, vyrábí se v několika barvách podle tuhosti gumy. Cvičení s využitím pružných tahů lze využít ve všech oborech medicíny a sportu, kde je potřeba posilovat oslabené svaly. (Pavlů, 2002) Nácvik stereotypu chůze Trénink chůze je velmi důležitou součástí rehabilitace. K jejímu nácviku dochází zpravidla ještě před zákrokem, případně v časné pooperační fázi. V prvních týdnech po náhradě kolenního kloubu je pacient odkázán na pohyb pomocí podpažních, případně francouzských berlí. Obvykle po šesti týdnech od operace jsou již všem pacientům lékařem indikovány francouzské hole, které povolují až sedmdesátiprocentní zátěž operované končetiny. Po třech až šesti měsících od operace pacient po konzultaci s lékařem postupně odkládá berle. Bezprostředně před nácvikem chůze o berlích je nutné je správně výškově nastavit. Optimální nastavení znamená, že při volně svěšené horní končetině by mělo být zápěstí lehce pod úrovní úchytu pro ruku na berli. U podpažních berlí by (rovněž při svěšené horní končetině) horní opěrná část měla dosahovat těsně pod úroveň axily, tzn. 3-4 cm. Při nadměrně vysokém nastavení podpažních, ale i francouzských berlí, dochází k přílišné elevaci ramenních pletenců. U podpažních berlí je často vyšší postavení subjektivně nepříjemné, protože dochází k útlaku měkkých struktur kolem axily. Naopak při příliš nízkém postavení dochází ke zvětšení hrudní kyfózy a protrakci ramen. Stereotyp chůze o podpažních či francouzských berlích má několik variant. V prvních dnech po operaci je ideální čtyřdobá chůze, jelikož je to jeden z nejstabilnějších způsobů. Při tomto stylu chůze klade pacient před sebe nejprve jednu berli a pak k ní přisouvá i druhou. Následuje krok operovanou končetinou a na závěr i krok zdravou končetinou. Tato chůze má svůj smysl u málo stabilních pacientů, protože během všech fází chůze je vždy minimálně tříbodová opora. Tento způsob chůze má i modifikaci, kdy pacient střídá krok berlí a kontralaterální končetinou vůči berli. Další možností je třídobá chůze. Zde pacient před sebe klade nejprve obě berle naráz. Následně udělá krok operovanou končetinou a krokový cyklus dokončí krokem zdravou 44

47 končetinou. Zpočátku pacient zdravou končetinou nedělá celý krok, ale pouze ji přisouvá k berlím a operované končetině. Opět je to stabilnější verze tohoto stylu chůze. Je-li pacient zdatný ve třídobé chůzi, může přejít k chůzi dvoudobé. U tohoto způsobu je pohyb berlí a operované končetiny spojen do jedné fáze krokového mechanismu. Pacient tedy nejprve klade před sebe berle a operovanou končetinu. Následuje krok či přísun zdravé končetiny, přísun je opět stabilnější verzí. Oba způsoby dvoudobé chůze jsou z hlediska stability náročné a jsou vhodné jen pro opravdu zdatné pacienty. Pro správný krokový mechanismus po odložení berlí je však vhodnější chůze se stejně dlouhými kroky, bez přísunu zdravé končetiny. Proto je někdy vhodnější zvolit méně náročný způsob chůze a soustředit se na délku jednotlivých kroků. Zvládá-li pacient bez problémů chůzi po rovině, je dalším stupněm chůze po schodech. V první řadě ji můžeme rozdělit na chůzi do schodů a ze schodů. Dále je možné i dělení podle použité opory. Pacient může použít obě berle, nebo se místo jedné berle chytit zábradlí, ale stereotyp chůze se nemění. Většina pacientů chodí třídobou chůzí, ti zdatnější zvládají i dvoudobou chůzí. Čtyřdobá chůze po schodech je výjimečná, ale samozřejmě se dají nalézt i pacienti, kterým vyhovuje. Při nácviku chůze jistí fyzioterapeut pacienta vždy z nižšího schodu, při chůzi do schodů za pánev a při chůzi ze schodů za ramena. Nácvik chůze po schodech začínáme zpravidla chůzí do schodů, která má oproti chůzi po rovině jinak poskládané fáze. Pacient nejprve udělá krok na vyšší schod zdravou končetinou, následuje přiložení operované končetiny na schod ke zdravé a jako poslední pacient klade berle. Při čtyřdobé chůzi nejsou berle kladeny naráz, ale postupně jedna po druhé. Naopak při dvoudobé chůzi klade pacient berle současně s přiložením operované končetiny na schod. Chůze ze schodů se svým stereotypem více podobá chůzi po rovině. V tomto případě je však nutné dbát zvýšené bezpečnosti, jelikož se pacient může cítit nejistý při pohledu ze schodů. Chůzi ze schodů pacient zahajuje kladením berlí na nižší schod. Následně udělá krok operovanou končetinou a chůzový mechanismus zakončuje krok zdravou končetinou. 45

48 1.2.6 Fyzikální terapie Další možností, jak pozitivně ovlivnit regeneraci tkání a celého organismu po implantaci kolenní endoprotézy, je využití metod fyzikální terapie. Poděbradský tuto formu léčby popisuje jako cílené využití fyzikální energie k terapeutickým účelům (Poděbradský, 2009). Podle druhu použité energie lze pak tuto terapii rozdělit do několika skupin. Jsou to mechanoterapie, elektroterapie, termoterapie, hydroterapie a fototerapie. Ale například vodoléčebné metody mají kromě účinku hydrostatickým tlakem a vztlakem i termický účinek. Vzhledem k povaze komponent totální endoprotézy je však možnost využití některých procedur omezená. Aplikace některých forem fyzikální terapie jsou dokonce kontraindikovány, zejména z kategorie elektroterapie Mechanoterapie Metody mechanoterapie se dají zařadit k jedněm z nejméně náročných vzhledem k používaným přístrojům a jiným pomůckám. Z indikovaných postupů se totiž používají ruce terapeuta, nebo například u následující metody stačí jen obyčejný polštář. Polohování Jedním ze základních léčebně-rehabilitačních prostředků, které používáme u pacienta i bezprostředně po operaci, je polohování. Polohujeme jak izolovaně operovanou končetinu, ale i celé tělo pacienta, jelikož v prvních hodinách po zákroku se pacient nijak nevertikalizuje, maximálně sed s končetinami na lůžku. Dolní končetinu po implantaci kolenní náhrady lze polohovat do flexe nebo do extenze. Pro dosažení extenze v kolenním kloubu se podkládá oblast dolní poloviny lýtka končetiny tak, aby pata byla mimo podložení. Oblast pat je totiž jedním z nejčastějších míst, která jsou postižena proleženinami. Další taková místa jsou sakrum, oblast lopatek a lokty. Pro podporu flexe kolene se používají speciální vysoké polštáře. Polohování celého těla pacienta je důležité jako prevence dekubitů a je nezbytnou součástí časné pooperační péče. Polohujeme vleže na zádech a na obou bocích. U imobilních pacientů je třeba měnit polohu každé dvě hodiny. Často je ale 46

49 pacient mobilní, takže se trochu pohybuje i sám, není tedy nutné úplně striktně dodržovat tento limit. Klasická a reflexní masáž Využití masáží u pooperačních stavů není příliš běžné i přesto, že má výrazný trofotropní i antiedematózní účinek. V tomto případě je na místě minimálně masáž dolních končetin, nebo alespoň té operované. Vakuum-kompresní terapie Principem této metody je střídání fáze přetlaku a fáze podtlaku ve vzduchotěsně uzavřeném válci, kde je umístěna končetina, kterou chceme touto terapií ovlivnit. Střídání fází vysokého a nízkého tlaku má trofotropní a antiedematózní účinek. Při podtlaku končetina zvětšuje svůj objem nasáváním arteriální krve, naopak při přetlaku dochází k vypuzení žilní krve a lymfy proximálně směrem k centrálnímu krevnímu řečišti. Manuální lymfodrenáž Obdobně jako u předešlých metod, je i tato ideální pro ovlivnění edému. Využití právě manuální lymfodrenáže je zde zcela na místě, jelikož pokud se otok špatně resorbuje, může přecházet až v lymfatický. Manuální lymfodrenáž využívá speciálních hmatů pro ovlivnění odtoku lymfy z periferních tkání. Kontraindikované metody V první řadě je zakázáno aplikovat na operovanou končetinu jakékoliv trakční techniky, jak manuální, tak přístrojové. Dále je to vibrační přístrojová masáž a kontinuální ultrazvuk, který má nežádoucí tepelný účinek. 47

50 Elektroterapie Jak již bylo zmíněno, využití elektrického proudu je v místě implantace kovových materiálů poněkud omezené. Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie Tento typ terapie můžeme použít pouze v případě, že je kolenní alloplastika z diamagnetického kovu, proto je na místě před zahájením tohoto postupu konzultace s operatérem o jeho vhodnosti. Jiné kovové materiály jsou přísnou kontraindikací použití elektromagnetického pole. Magnetoterapie má pozitivní účinky v podstatě ve všech ohledech. Působení elektromagnetické indukce způsobuje především vazodilataci prekapilárních svěračů, která má za následek trofotropní a myorelaxační (hypertrofické svaly), nebo myotonizační (hypotrofické svaly) účinek. Dále dochází zvýšenou sekrecí endorfinů k analgetickému působení. V souvislosti s působením na svalový systém je zde také disperzní účinek, který ovlivňuje pojivové vlastnosti. Otázkou je ale antiedematózní účinek, který literatura udává až u chronických stavů. Kontraindikované metody Jedná-li se o lokální aplikaci v místě implantace endoprotézy, řadíme do této skupiny elektroléčebných metod téměř všechny možné aplikace od galvanizace přes středofrekvenční až po vysokofrekvenční terapii. Výjimku tvoří pouze již zmíněná magnetoterapie Termoterapie Kryoterapie Kryoterapie je metodou negativní termoterapie a její využití je u pooperačních stavů zcela zásadní, jelikož napomáhá tlumit bolest (zpomalení vedení bolesti) a snižovat otok (ovlivnění kapilárních svěračů). Kromě antiedematózního účinku má i efekt protizánětlivý, což je jen ku prospěchu při snaze o redukci rizika komplikací po zákroku. Běžně se v nemocničních zařízeních využívají speciální kryosáčky. 48

51 V domácích podmínkách lze využít i pytlík s ledem, avšak je nutné ho před použitím pečlivě zabalit do látky. Standardně se uvádí ručník nebo například povlak na polštář. Kontraindikované metody U akutních a subakutních pooperačních stavů je zakázáno používat metody pozitivní termoterapie s lokální aplikací, jelikož by mohly výrazně zhoršit otok. Mezi kontraindikované postupy řadíme použití peloidů a parafinů Hydroterapie Celkové vodoléčebné procedury, nebo částečné se zasažením oblasti operační rány je možné aplikovat až po úplném zhojení jizvy. Vířivá koupel dolních končetin Tento typ vodoléčebné procedury využívá multireceptorového působení na organismus. Voda účinkuje jednak prostřednictvím hydrostatického tlaku a vztlaku, a také zde hraje roli teplota vody. Podle stádia regenerace tkáně se používají hypotermní, izotermní, nebo hypertermní teploty. Dále dochází k dráždění mechanoreceptorů. Celkově má tedy tato procedura myorelaxační (hypertermní teploty), analgetické (hypotermní teploty) a antiedematózní účinky Fototerapie Aplikace fototerapeutických metod není podmínkou úspěšné léčby, ale může ji výrazně ulehčit. Neinvazivní laserová terapie Terapie laserem využívá paprsek monochromatického, koherentního, polarizovaného světla, který má analgetický (uvolnění endorfinů), protizánětlivý 49

52 (zvýšená proliferace lymfocytů) a biostimulační, neboli trofotropní účinek. Jinými slovy napomáhá regeneračním procesům ve tkáních. Biolampa Na rozdíl od laseroterapie, využívá biolampa pouze polarizované světelné záření. Z pozitivních účinků zde biostimulační účinek výrazně převyšuje ostatní, které nejsou tak výrazné Ergoterapie Ergoterapie je slovo původem z řečtiny. Vzniklo spojením slov ERGON, neboli práce, a slova THERAPIA, což znamená léčba či léčení. Zde se již očividně nabízí běžná definice tohoto oboru, která byla zmíněna při popisu léčebné rehabilitace, že ergoterapie je vlastně léčba prací. Oficiální definice a její různými autory obměněné verze jsou však mnohem obsáhlejší. Například Votava (2003) toto léčebné odvětví popisuje takto: Ergoterapie využívá specifické diagnostické a léčebné postupy při léčbě jedinců každého věku, s různým typem postižení, kteří jsou trvale nebo dočasně fyzicky, psychicky, mentálně nebo smyslově postiženi. Jako důležitá součást ucelené rehabilitace přispívá ke zmírnění vzniku handicapu u osob s disabilitou. Své podání definice prezentuje třeba i Česká asociace ergoterapeutů (ČAE): Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince, potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoliv věku, s různým typem postižení. (Klusoňová, 2011) Ergoterapeutická péče V rámci rehabilitace po implantaci kolenní alloplastiky je ergoterapie často zahrnuta do fyzioterapeutické péče. Používané ergoterapeutické postupy se totiž velmi snadno ukrývají za ty fyzioterapeutické, do nichž vlastně spousta z nich spadá. 50

53 Pacient indikovaný k náhradě kolenního kloubu se s ergoterapeutem může setkat již v rámci předoperační rehabilitační péče, kdy je jím a fyzioterapeutem instruován o průběhu pooperační rehabilitace. V první řadě se pacient potřebuje naučit mobilitu na lůžku, otáčení na bok, posun po lůžku a posazení se na lůžku. Dále probíhá nácvik vstávání z lůžka a naučení se správnému stereotypu chůze o dvou podpažních berlích. Po operaci se pak pokračuje ve zdokonalování mobility pacienta. Důležité je také naučit pacienta správný způsob oblékání a obouvání. V této chvíli je na místě poučit pacienta o možných pomůckách pro oblékání. Další postup ergoterapie je čistě individuální podle potřeb klienta. Ergoterapeut vypomáhá při řešení úpravy domácího prostředí. Jedná se o odstraňování bariér a pomoc s výběrem vhodných pomůcek do koupelny, úpravou lůžka či míst na sezení. Důležité je také naučit se nasedat a vystupovat z auta a cestovat prostředky hromadné dopravy. Ideální by samozřejmě byl praktický nácvik, bohužel běžně se provádí pouze slovní instruktáž Úprava domácího a pracovního prostředí V domácím prostředí je nutné zajistit hlavně možnost bezpečného pohybu. Což znamená odstranit možné překážky při chůzi, prahy, kabely od různých přístrojů a kusové koberce. Je-li v domácnosti domácí mazlíček s možností volného pohybu, mělo by být zajištěno, aby se nemohl náhodou připlést do cesty. V koupelně je třeba eliminovat nebezpečí uklouznutí patřičnými protiskluzovými podložkami před a do sprchového koutu, popřípadě vany. Do sprchy je ideální pořídit stoličku, aby pacient zbytečně nezatěžoval operovanou končetinu. Obdobně je tomu u vany, kdy je ale nutné pacienta řádně edukovat, jak vlézt a vylézt z vany, jelikož je zde velké riziko úrazu. Vhodné je použití madel nejen u vany, ale i na toaletě, pro usnadnění vstávání. Lůžko je pak dobré opatřit vyšší matrací či rovnou pořídit novou vyšší postel, aby se klientovi lépe vstávalo. Podobně je tomu u křesla, kde je ideální umístit na něj vyšší polštář opět pro lepší vstávání. Jedná-li se o pracujícího pacienta je zde na místě také využití prostředků pracovní rehabilitace a s ní související případná úprava pracoviště. Vzhledem k charakteru omezení je hlavním cílem upravit místa na sezení, aby při sedu nebyla flexe v koleni větší než 90. Vhodné je omezit bariéry na pracovišti, je-li to možné. 51

54 Pokud klient vykonával činnost staticky ve stoji nebo byla činnost náročná na dolní končetiny z jiného důvodu, je vhodné změnit zaměstnání, tedy druh vykonávané činnosti. Za určitých okolností je možno žádat o částečný nebo plný invalidní důchod Kompenzační pomůcky Existuje celá řada kompenzačních pomůcek pro různé činnosti. U této diagnózy jsou to hlavně pomůcky pro oblékání a obouvání. Pro obutí je vhodné používat dlouhou obouvací lžíci, někdy nazývaný také obouvák či nazouvák. Což souvisí s další činností, která obouvání předchází. Obléknout kalhoty nebo spodní prádlo, hlavně ponožky, je někdy opravdu tvrdým oříškem. Pro usnadnění této činnosti se prodává mnoho různých typů navlékačů a právě nazouváků. Další činností, pro kterou potřebuje pacient pomocníka, je podávání předmětů ze země. Buď má klient naučený způsob, jak předměty sebrat, nebo i zde si může vybrat z množství produktů. Samozřejmě je tu i možnost zavolat si nějakého rodinného příslušníka o pomoc, ale to už by bylo v rozporu s cílem ergoterapie a vlastně i celé rehabilitace, totiž samostatnosti. V koupelně pak mezi pomůcky řadíme již zmíněná madla, stoličky a protiskluzové podložky. Dále také třeba kartáč s dlouhou rukojetí pro mytí nohou Návrh plánu ucelené rehabilitace Pro stanovení nejvhodnějších a nejpřiléhavějších postupů v rámci krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního programu je nejprve velmi důležité provést u pacienta komplexní vyšetření lékařem, fyzioterapeutem, ergoterapeutem a dalšími pracovníky, kteří se řadí do rehabilitačního týmu. Metody ucelené rehabilitace jsou totiž velmi variabilní a vzájemně spolu souvisí. Mohou se ovlivňovat a podporovat. Každý pacient je také zcela individuální jedinec. Proto je třeba sestavit náležitý plán, aby jeho rehabilitace byla optimální. 52

55 Krátkodobý rehabilitační plán Účelem krátkodobého léčebně - rehabilitačního programu je pozitivně ovlivnit a upravit momentální fyzický i psychický stav pacienta či pacientky. Zahrnuje řadu léčebných rehabilitačních postupů a opatření. Jak už bylo zmíněno dříve, uvádí se trvání krátkodobého plánu obvykle do tří měsíců od operace, ale rehabilitační proces začíná už v předoperačním období. Před zákrokem zahrnuje převážně instruktáž pacienta o průběhu rehabilitační péče po operaci. Při výrazném omezení kloubního rozsahu v koleni indikovaném k operaci se může provádět polohování dolní končetiny do flexe a extenze v koleni. Význam tohoto postupu je v rychlejším rozcvičení operovaného kolene po operaci. První část krátkodobého rehabilitačního plánu se odehrává v nemocničním zařízení. Tato doba může být různě dlouhá. Buď je pacient propuštěn hned z lůžkového oddělení ortopedie, nebo může pokračovat na lůžkovou rehabilitaci. V prvních dnech po operaci se zaměřujeme na práci s pacientem na lůžku, jedná se o polohování, cévní gymnastiku a prvky respirační fyzioterapie. Dále se přistupuje k vertikalizaci pacienta a nácviku sebeobsluhy. Nezanedbatelným prvkem je izometrická aktivace extenzoru kolene (m. quadriceps femoris), což už patří do postupů kinezioterapie. Ta zprvu probíhá na lůžku, pobývá-li pacient na rehabilitačním oddělení, cvičí často ve speciálně zařízených cvičebnách. Důležité je zlepšení kloubního rozsahu a svalové síly a také zlepšení celkového stavu a kondice pacienta. Před propuštěním z nemocnice musí být pacient poučen o zásadách po implantaci kolenní náhrady, o správných postupech při péči o jizvu a o vhodných kompenzačních pomůckách. Po propuštění z nemocnice má pacient možnost docházet pravidelně na ambulantní pracoviště rehabilitace, kde absolvuje indikované metody fyzikální terapie, které nemůže provádět v domácích podmínkách. Rovněž je na místě zvážit lázeňský pobyt, který je nutné nastoupit do tří měsíců ode dne operace Dlouhodobý rehabilitační plán Dlouhodobý rehabilitační program plynule navazuje na terapii zavedenou během krátkodobého rehabilitačního plánu. Zpravidla již probíhá v domácích podmínkách. Literatura udává dobu ukončení programu do šesti měsíců od úrazu či 53

56 operace, ale ve skutečnosti by některé jeho části měly mít doživotní průběh. Řeč je o zásadách a režimových opatřeních, která jsou už součástí krátkodobého plánu. Konkrétní opatření jsou rozebrána v následující kapitole. Podobně jako u krátkodobého plánu, je i zde důležité si na začátku stanovit rehabilitační cíle. Zároveň je ale také nutné určit prognózu pacienta. Osoby v produktivním věku by měly být zařazeny do pracovní rehabilitace. U starších pacientů důchodového věku je pak kladen důraz hlavně na ADL, iadl a zájmové činnosti Zásady a režimová opatření po totální endoprotéze kolene V první řadě je třeba vyvarovat se hlavně dřepů či kleků. Nedoporučuje se sezení na nízkých židlích a v křeslech bez podložení polštářem. Kontraindikováno je i běhání a dopady nebo doskoky na operovanou končetinu. Pro chůzi po jakémkoliv povrchu v domácím i venkovním prostředí je doporučeno používat pevnou obuv, která snižuje riziko pádu. Chůze po mokrém povrchu je nevhodná. Je-li to však nevyhnutelné, měl by pacient dbát na maximální možnou bezpečnost. Dále by klient neměl setrvávat v dlouhodobějším stoji, ani v jakékoli jiné statické poloze, a přijatelné je zvedat či nosit pouze lehká břemena. Při stání by měla být hmotnost těla rozložena na obě dolní končetiny. Při potřebě otočení se pacient otáčí celým tělem, nikoliv vytáčením se na dolních končetinách. Pro spánek je ideální rovné a pevné lůžko. Při lehu na zádech se polohuje operované koleno do extenze. Leží-li pacient na boku zdravém, musí si dát pozor, aby bérec operované končetiny nepřepadal přes zdravou dolní končetinu. Důležité je pravidelné cvičení. Doporučují se i různé druhy sportů, například jízda na kole, procházka či plavání. V zimním období mohou zdatní klienti jezdit i na běžkách. V žádném případě se neradí vysokohorská turistika, sjezdové lyžování, tanec nebo míčové hry. Nezbytné je udržovat tělesnou hmotnost na optimální hodnotě. 54

57 2 KAZUISTIKA 2.1 Základní údaje Iniciály V této části práce se zabývám terapií a průběhem rehabilitace u pacientky M. P., z etických důvodů neuvádím celé jméno. Věk, výška, hmotnost Pacientka se narodila v roce 1938, je jí 77 let. Měří 167 cm a váží 73 kg. Její BMI je tedy 26,2, což značí mírnou nadváhu. Diagnóza Pacientka byla přijata s diagnózou M 171 gonarthrosis l. dx. s indikací umělé kloubní náhrady pravého kolene (viz. příloha 3 a 4). Hospitalizace Pacientka byla hospitalizována dne na oddělení 19 I. Ortopedické kliniky Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně, kde byla do Operace proběhla dne Dne byla pacientka přeložena na lůžkové rehabilitační oddělení 23, kde ležela do Anamnéza Osobní anamnéza Pacientka trpí arteriální hypertenzí a mitrální a trikuspidální arytmií. Jiná onemocnění neudává. 55

58 Dále prodělala operaci katarakty na obou očích a také odstranění polypu sigmatu. Za svůj život neměla žádný úraz, který by přímo souvisel s nynější diagnózou. Rodinná anamnéza RA je nevýznamná vzhledem k danému onemocnění. Matka zemřela na rakovinu, otec následkem úrazu. Pracovní a sociální anamnéza Pacientka pobírá SD. Měla fyzicky náročnou práci, pracovala v lakovně dřeva. Je vdova, bydlí v RD se synem. Doma má čtyři schody. Gynekologická anamnéza Menses měla pacientka od 15 do 50 let. Prodělala 3 porody bez patologií. Sportovní anamnéza Pacientka neguje jakoukoliv sportovní aktivitu. Rehabilitační anamnéza V minulosti se M. P. nesetkala s rehabilitačními výkony. Farmakologická anamnéza Nyní pacientka užívá tyto léky v těchto dávkách: Digoxin 0,125 ½ - 0 -½ 56

59 Lozap H Lozap Neogilurytmal Preductal MR Warfarin 3 mg Tramal 50 mg každých 8 h Paralen 500 mg dle potřeby, max. 4x2 d. p. V nedávné době pacientka brala ještě Anopyrin. Alergie Pacientka neguje jakékoli alergie. Abúzus Denně pije 1 kávu. Alkohol pacientka nepije. Fyziologické funkce Dle pacientky jsou FF v normě a bez obtíží. Drobný problém je s komunikací, jelikož pacientka špatně slyší. Sluchadlo nemá. Bolest Před operací byly klidové bolesti kolene 7-8 na stupnici od 0 do 10. Stejného stupně dosahovala bolest i při zátěži, tedy se nezhoršovala. Noční bolesti pacientka nepotvrdila. 57

60 Po operaci jsou již klidové bolesti na stupni nula. Při zatěžování operované končetiny, například chůzí nebo cvičením, dosahuje bolest až 4. stupně. Ani nyní se noční bolesti nevyskytují. 2.3 Vstupní vyšetření Vstupní vyšetření jsem provedla na lůžkovém rehabilitačním oddělení 23, kam byla pacientka dne přeložena z oddělení 19 I. Ortopedické kliniky. S pacientkou jsem spolupracovala již předtím, když pobývala na odd. 19 a na odd. JIP a byla jsem přítomna i na její operaci Aspekce a palpace Toto vyšetření jsem provedla při modifikovaném stoji o 2 podpažních berlích, jelikož to byla nejlepší možná poloha, kterou pacientka byla schopná zaujmout z důvodu odlehčení operované končetiny. Aspekce zepředu Hlava zaujímá polohu v ose bez deviací do úklonu či rotace. M. trapezius má vlevo ostřejší linii. S tím souvisí i poloha ramenou a klíčků, které jsou vlevo mírně výš. Tyto asymetrie jsou dány větším zatížením levé horní končetiny při opoře o berli. Thorakobrachiální trojúhelníky není možné při tomto stoji posoudit. Umbilicus leží na středové ose, není přetahován laterálně. Levý kolenní kloub je ve výrazném varózním postavení. Pravý kolenní kloub je v ose, jizva na jeho ventrální straně je sterilně kryta, proto není možné ji lokálně vyšetřit. Oba hlezenní klouby jsou ve valgózním postavení, více vlevo. Chodidla jsou v ose, bez výrazné everze či inverze. Aspekce z obou boků Zboku je zřetelný výrazný předsun hlavy. Oba ramenní klouby směřují do protrakce. Křivky páteře mírně oploštělé, zejména hrudní kyfóza. Kyčelní a kolenní klouby v semiflexi, více na pravé dolní končetině, kvůli jejímu nutnému odlehčení. 58

61 Tato poloha kloubů je dána celkovým postavením pacientky. Ta totiž stojí zavěšená do berlí, které má lehce před tělem. To vytváří dojem předsunutého držení celého těla. V oblasti dolní poloviny lýtka pravé dolní končetiny za zevním kotníkem je rozsáhlý hematom, pravděpodobně perioperační vznik. Podélná nožní klenba je oboustranně částečně propadlá, příčná klenba je propadlá úplně. Aspekce zezadu Olovnice spuštěná ze středu protuberantia occipitalis externa je vychýlena od intergluteální rýhy lehce vlevo a dopadá blíže k levému vnitřnímu kotníku. Hlavu a krk drží pacientka v ose olovnice. Na hrudním a bederním úseku páteře je vidět skoliotické držení, které je dáno pravděpodobně větším zatěžováním levé poloviny těla. Levý ramenní kloub je postaven výše než pravý, s ním související levá lopatka má rovněž vyšší postavení. Levý trapézový sval je ostřeji vykrojen než pravý. Tajle jsou lehce asymetrické, levý je více vykrojený. Vzhled dolních končetin je také rozdílný převážně z důvodu jejich asymetrického zatížení. Infragluteální rýha vlevo je výše. Levý kolenní kloub má výrazné varózní postavení. V oblasti pravého kolene a distálně od něj, je vidět výrazný otok, který se potvrdil palpačním vyšetřením této oblasti. Vzhledem k otoku pravé končetiny a levé stojné dolní končetině, je levá Achillova šlacha výrazněji ohraničena. Palpační vyšetření Při palpačním vyšetření jsem se v horní polovině trupu zaměřila na postavení lopatek. U levé lopatky byl její dolní úhel a spina (spina scapulae) výrazně výš než u pravé lopatky. V pánevní oblasti jsem nalezla celkové zešikmení pánve doprava, které bylo způsobeno opět odlehčením pravé dolní končetiny. Zepředu je výš levá horní spina (spina iliaca anterior superior, SIAS). Zezadu jsem vyšetřila nejprve postavení krist (crista iliaca) a zadních horních spin (spina iliaca posterior superior, SIPS). V obou případech byly levé body vždy výš než pravé. Vyšší postavení levé strany jsem 59

62 odhalila i u sedacích hrbolů a infragluteálních rýh. Michelisova routa byla kvůli šikmé pánvi rovněž mírně asymetrická. Další palpační vyšetření v oblasti pánve nemohla být provedena. V oblasti pravého kolene, bérce a nohy jsem palpačně potvrdila velmi výrazný otok až lymfatického charakteru, je tuhý a nebolestivý. Je zde snížené množství ochlupení. Senzitivní inervace bez postižení. Podobně jako u vyšetření aspekcí není ani v tomto případě možné lokálně vyšetřit operovaný kloub kvůli sterilnímu krytí Antropometrie DKK Délky DKK Pro následující vyšetření, jehož výsledky jsou uvedeny v tabulce 5 Délky dolních končetin, jsem použila krejčovský metr (dle Haladové, 2003). Z naměřených hodnot vyplývá, že má pacientka operovanou končetinu o 1 cm delší než zdravá. Tabulka 5 Délky dolních končetin anatomická délka (trochanter major - laterální kotník) funkční délka (SIAS - mediální kotník) umbilico-maleolární délka (umbilicus - mediální kotník) zdravá DK operovaná DK 74 cm 75 cm 84 cm 85 cm 85 cm 86 cm Obvody DKK Zde jsem rovněž využila krejčovský metr. Kvůli nemožnosti palpovat patellu přes sterilní krytí rány na operované končetině, jsem zvolila jako záchytný bod pro měření právě laterální a mediální okraj kolenní kloubní štěrbiny. Hodnoty jsou uvedeny v následující tabulce 6 Obvody dolních končetin. 60

63 Tabulka 6 Obvody dolních končetin zdravá DK operovaná DK 15 cm nad kl. štěrbinou kolene 50 cm 55 cm přes kl. štěrbinu kolene 45 cm 51 cm přes tuberositas tibiae 39 cm 46 cm přes lýtko 38 cm 43 cm přes kotníky 29 cm 30 cm Goniometrie Pro vyšetření rozsahu pohybu v kloubech jsem použila metodu SFTR a plastový goniometr. Rozsahy jednotlivých kloubů jsou zapsány v následujících tabulkách Kyčelní kloub Z měření vyplývá, že operovaná končetina má menší aktivní rozsah v kyčelním kloubu než zdravá. To je způsobeno oslabením svalů PDK po operaci a bolestivostí této končetiny. Tabulka 7 Goniometrie levého kyčelního kloubu zdravá DK (LDK) AKTIVNĚ PASIVNĚ S S F F R R Tabulka 8 Goniometrie pravého kyčelního kloubu operovaná DK (PDK) AKTIVNĚ PASIVNĚ S S F F R R

64 Kolenní kloub Goniometrie kolene jsem primárně měřila v poloze pacientky vleže na zádech, jelikož ještě nezvládla toto vyšetření vleže na břiše. Předepsanou polohou pro toto vyšetření je totiž právě leh na břiše. Tabulka 9 Goniometrie levého kolenního kloubu zdravá DK AKTIVNĚ PASIVNĚ S S vsedě aktivní flexe 100 Tabulka 10 Goniometrie pravého kolenního kloubu operovaná DK AKTIVNĚ PASIVNĚ S S vsedě aktivní flexe 65 Flexi operované končetiny omezuje její velký otok. Hlezenní kloub Tabulka 11 Goniometrie levého hlezenního kloubu zdravá DK AKTIVNĚ PASIVNĚ S

65 Tabulka 12 Goniometrie pravého hlezenního kloubu operovaná DK AKTIVNĚ PASIVNĚ S S Svalový test dle Jandy Pro toto vyšetření jsem využila metodu svalového testu dle Jandy (Janda, 2004) Dolní končetiny V tabulce 13 Svalová síla DKK je uvedena svalová síla jednotlivých svalových skupin, pro srovnání obou dolních končetin. Z tabulky je zřejmé mírné oslabení svalů operované končetiny. Tabulka 13 Svalová síla DDK LDK PDK Kyčelní kloub flexory extenzory 3+ 3 abduktory adduktory 4 3 Kolenní kloub flexory 4 3 extenzory 5 4 Hlezenní kloub flexory 5 5 extenzory Zkrácené svaly Pacientka má mírně zkrácené hamstringy bilaterálně a m. rectus femoris vpravo, což je pravděpodobně zkresleno pooperačním stavem na této končetině. 63

66 2.3.6 Vyšetření pohybových stereotypů S přihlédnutím k typu operace jsem se zaměřila na vyšetření stereotypu flexe kyčle a abdukce kyčle. Stereotyp extenze v kyčelním kloubu je oboustranně nesprávný. Pacientka začíná pohyb kontrakcí hamstringů a následuje m. gluteus maximus, správně by měl být první aktivní právě gluteus maximus. Dále již probíhá pohyb správně, tedy kontralaterální paravertebrální svaly a následně tytéž svaly na homolaterální straně zad. Při abdukci v kyčelním kloubu by správně měla být aktivita m. gluteus medius a m. tensor fasciae latae v poměru 1:1. V případě pacientky M. P. zde převažuje tensorový mechanismus pohybu na obou končetinách, což znamená, že neprovádí čistě abdukci, ale abdukci se zevní rotací Vyšetření chůze Chůze po rovině Pacientka bez problémů ujde celou chodbu oddělení tam a zpátky (100 m). Chodí o dvou podpažních berlích třídobou chůzí. První klade berle, následuje přiložení operované končetiny a na závěr přísun zdravé končetiny. Chodidla pokládá od paty přes laterální hranu po špičku. Pacientka nedělá zdravou končetinou stejně dlouhý krok jako operovanou. Při přenesení váhy z berlí na zdravou končetinu se vychyluje kolenní kloub na této DK do větší varozity Dynamometrie U pacientky bylo provedeno dynamometrické vyšetření izometrické svalové síly čtyřhlavého stehenního svalu (viz. tabulka 14 Vstupní dynamometrie m. quadriceps femoris), pro srovnání bilaterálně. 64

67 Tabulka 14 Vstupní dynamometrie m. quadriceps femoris Fmax [N] - maximální síla Mmax [Nm] - maximální moment síly LDK 138,8 59,91 PDK 83,1 34, Průběh léčebné rehabilitace Krátkodobý rehabilitační plán U pacientky byla zahájena fyzioterapeutická péče již pár hodin po operaci. Na jednotce intenzivní péče strávila paní M. P. dva dny. Zde cvičila dle standartních postupů fyzioterapeutů I. Ortopedické kliniky Fakultní nemocnice U sv. Anny v Brně po implantaci cementované TKA s důrazem na cévní gymnastiku, respirační fyzioterapii, izometrická cvičení DKK a polohování (viz. příloha 5). Pacientka byla rovněž postupně vertikalizována do sedu a následně do stoje o dvou podpažních berlích s odlehčením pravé dolní končetiny. Následně byla pacientka přeložena na standartní lůžkové oddělení, kde ležela do Zde se nejen pokračovalo v zavedené terapii, ale také přibyly další rehabilitační metody. Pacientka byla rovněž poučena o režimových opatřeních po implantaci kolenní náhrady. Každý den M. P. absolvovala LTV vleže na zádech a vsedě se spuštěnými bérci z lůžka. Dále také probíhal nácvik správného stereotypu chůze o 2 PB. Po uvedené terapii následovalo naložení motodlahy pro trénink flexe operovaného kolene. Zpočátku byla nastavená flexe na 50, na konci pobytu na oddělení byla flexe již na 75. Pacientka byla poučena o cvičení během celého dne, jednalo se především o cviky cévní gymnastiky jako prevence TEN, polohování kolene do extenze a kryoterapii pro snížení otoku a bolesti kloubu. V pátek byla M. P. převezena na lůžkové rehabilitační oddělení 23. Zde pobývala do , kdy byla propuštěna do domácí péče. Na tomto oddělení probíhala intenzivní rehabilitace. Pacientka prováděla pod vedením fyzioterapeutů LTV vleže na zádech, na obou bocích, na břiše a vsedě na lehátku s pomůckami i bez nich. Dále také cvičila vsedě na gymnastickém míči. Posilování 65

68 bylo zaměřeno hlavně na svalové skupiny horních a dolních končetin a hluboký stabilizační systém. Pokračoval nácvik flexe v kolenním kloubu na motodlaze, kde bylo postupně nastaveno až 90. Paní M. P. také udržovala hybnost kloubů dolních končetin na motomedu. Během dne polohovala koleno do flexe a do extenze. Před propuštěním byla pacientka opětovně poučena o zásadách a režimových opatřeních po TEP kolene Realizace léčebně - rehabilitačních postupů den po operaci Za pacientkou jsem dorazila v odpoledních hodinách s cílem provést celkové vstupní vyšetření, celkový kineziologický rozbor. Výsledky vyšetření jsou uvedeny v kapitole 2.3 Vstupní vyšetření. Pacientka mi sdělila, že jí byla odstraněna polovina stehů den po operaci V tělocvičně jsme cvičily vleže na zádech, na bocích a vsedě s bérci spuštěnými z lehátka. Na začátku cvičební jednotky jsem zařadila prvky z cévní gymnastiky, respirační fyzioterapie a izometrickou aktivaci svalů DKK. Následně jsem pokračovala posilovacími cviky na svaly dolních končetin, zejména na extenzory kolene, a cviky na HSS a na závěr i na horní končetiny. Při cvičení jsem použila i overball a oválný gymnastický míč. Při chůzi o berlích jsem pacientku instruovala o symetrii kroků při správném stereotypu chůze, jelikož zdravou končetinu pouze přikládala k berlím a k operované končetině. Na závěr jsem aplikovala na 45 minut motorovou dlahu s 85 flexe. 66

69 den po operaci V tento den byla pacientce odstraněna i druhá polovina stehů, takže jsme s ohledem na šetření jizvy zvolily menší zátěž cvičení. Cvičební jednotka proběhla vleže na zádech, bocích a vsedě s bérci spuštěnými z lehátka. Cviky byly shodné s těmi z předchozího dne, jenom byly provedeny v menším počtu opakování a nebyl kladen takový důraz na maximální pohyb do flexe v koleni. Při chůzi jsem pacientce opět připomněla správný způsob chůze o berlích, protože délka kroku zdravou končetinou stále vázla. Jako zakončení cvičení jsem dala pacientce motodlahu s flexí 85 na 45 minut den po operaci V dopoledních hodinách jsem pracovala s pacientkou v tělocvičně. Před začátkem cvičební jednotky jsem použila měkké techniky na oblast jizvy a zmobilizovala patellu. Při snaze o porovnání s čéškou na druhé končetině jsem zjistila, že na levé DK je patella téměř nepohyblivá. Na otok pravé dolní končetiny jsem využila techniku míčkování. Následně jsme s M. P. zacvičily vleže na zádech a na břiše s použitím overballu a oválného gymnastického míče. Na závěr cvičební jednotky bylo přidáno i pár cviků vsedě na gymnastickém míči, to pacientka zvládla bez větších obtíží. Chůzi po rovném povrchu již pacientka zvládla bez problémů, a tak jsme zkusily chůzi po schodech. Ani zde se výrazné problémy nevyskytly. Pacientka zvládla chůzi s jednou berlí s přidržením zábradlí i s oběma berlemi bez zábradlí. Ušla celkem 24 schodů. Nakonec jsem pacientce nastavila motorovou dlahu na 90 flexe na 45 minut den po operaci Po víkendu jsem s pacientkou znovu prošla cvičební jednotku z předchozího setkání. Začala jsem opět použitím měkkých technik na jizvu a mobilizací patelly. Pro posílení flexorů a extenzorů kolenního aparátu jsem použila cviky vsedě s thera- 67

70 bandem. Na závěr cvičební jednotky jsem provedla PIR na m. rectus femoris a reciproční inhibici na hamstringy. Chůzi po schodech jsem tentokrát vynechala, protože ji pacientka absolvovala již dopoledne. Prošly jsme dvakrát chodbu oddělení tam a zpátky, tedy přibližně 200 m. Posledním bodem cvičení byl tentokrát motomed na dolní končetiny na 5 minut den po operaci Předposlední den práce s pacientkou jsem s paní po úvodních měkkých technikách na oblast jizvy a mobilizaci patelly zopakovala celou cvičební jednotku vleže na zádech, na bocích, na břiše a vsedě s bérci z lůžka. Při cvičení jsem použila overball, oválný gymnastický míč a theraband. Před opuštěním tělocvičny jsem ještě provedla PIR na extenzory kolene a reciproční inhibici na hamstringy a zopakovaly jsme s M. P. i cvičení vsedě na gymnastickém míči, aby si mohla při cvičení doma vybrat z celé řady možných cviků. Při chůzi po schodech zvládla pacientka sejít a vyjít bez problémů jedno patro. Cvičení jsem zakončila aplikací motorové dlahy do 90 flexe na 45 minut. Na motomedu cvičila pacientka dopoledne den po operaci Na závěr mojí práce s pacientkou jsem v odpoledních hodinách provedla celkové výstupní vyšetření a zhodnocení pokroku během hospitalizace na rehabilitačním oddělení (viz. kapitola 2.5 Výstupní vyšetření). 68

71 2.5 Výstupní vyšetření Aspekce a palpace Aspekce zepředu Výsledek vyšetření aspekcí byl bez výraznějších změn od vstupního vyšetření. Pacientka již nedrží celou váhu na berlích, není do nich zavěšená. Ramena a klíčky jsou v jedné rovině. Linie trapézových svalů jsou téměř stejné, levý trapéz má stále lehce ostřejší vykrojení. Výrazná varozita levého kolene je zřetelná stále. Jizva na pravém koleni je klidná, jen sporadicky je pokryta drobnými stroupky. Aspekce z obou boků Při pohledu z levé i pravé strany je zřejmé již méně předsunuté držení těla. Jinak nejsou viditelné žádné změny původního nálezu. Aspekce zezadu Při vyšetření zezadu je patrné vyrovnání páteře oproti vstupnímu vyšetření. Zatížení dolních končetin je rozložené na obě končetiny, i když plné zatížení operované končetiny ještě pacientka nemá povolené. Palpační vyšetření Při palpaci spina scapulae a dolního úhlu lopatek jsem nalezla již jen lehce výše postavenou levou lopatku. Oproti nálezu při vstupním vyšetření je i zde patrná změna k lepšímu, tedy k symetrickému postavení. V postavení palpovatelných bodů na pánvi došlo rovněž ke změně. Celkové sešikmení pánve doprava je méně výrazné jako při předchozím vyšetření. Pravá dolní končetina je stále výrazně oteklá, ale palpačně nebolestivá. 69

72 2.5.2 Antropometrie DKK Obvody DKK Obvody obou dolních končetin se od vstupního vyšetření změnily jen velmi málo. Z naměřených hodnot, které jsou uvedeny v tabulce 15 Obvody dolních končetin při výstup. vyšetření, vyplývá, že na operované končetině stále přetrvává výrazný otok. Tabulka 15 Obvody dolních končetin při výstup. vyšetření zdravá DK operovaná DK 15 cm nad kl. štěrbinou 51,5 cm 54 cm přes kl. štěrbinu 45 cm 49 cm přes tuberositas tibiae 38 cm 44 cm přes lýtko 37 cm 42 cm Goniometrie Kolenní kloub Zjištěné kloubní rozsahy (viz. tabulka 16 a 17) naznačují, že od vstupního měření došlo k výraznému zlepšení extenze operovaného kolene, hlavně v aktivním pohybu v kloubu. Tabulka 16 Goniometrie levého kolene při výstup. vyšetření zdravá DK AKTIVNĚ PASIVNĚ S S

73 Tabulka 17 Goniometrie pravého kolene při výstup. vyšetření operovaná DK AKTIVNĚ PASIVNĚ S S Svalový test dle Jandy Svalová síla se významně zvětšila, došlo hlavně k posílení svalů na operované končetině (viz. tabulka 18 a 19). DKK Tabulka 18 Svalová síla LDK při výstup. vyšetření LDK Kolenní kloub flexory 4+ extenzory 5 Tabulka 19 Svalová síla PDK při výstup. vyšetření PDK Kolenní kloub flexory 4 extenzory Zkrácené svaly Zkrácené svaly zůstaly u pacientky beze změny Vyšetření pohybových stereotypů Stereotypy extenze v kyčli a abdukce v kyčli jsou bilaterálně rovněž beze změny, tedy stále nesprávné. 71

74 2.5.7 Vyšetření chůze Chůze po rovině Nyní pacientka bez problémů projde několikrát celou chodbu oddělení (cca 300 m). Chůze ji výrazně nevyčerpává. Stále chodí o dvou PB třídobou chůzí jako při vstupním vyšetření. Nyní však dělá téměř stejně dlouhé kroky zdravou i operovanou končetinou. Pokud se plně soustředí na chůzi, dělá kroky stejně dlouhé. Začne-li věnovat pozornost dalším činnostem, v tomto případě konverzaci, délka kroků se liší. Chůze po schodech Po schodech chodí bez problémů o dvou podpažních berlích i o jedné podpažní berli s přidržením zábradlí. Při druhé variantě je jistější. Při chůzi o dvou berlích má tendenci spěchat a tím občas trochu ztratí stabilitu. Chodí správným stereotypem chůze po schodech. Do schodů začíná krokem zdravou končetinou, následuje přísun operované a berle. Občas, pokud spěchá, se pokouší začít pohyb berlemi. Ze schodů začíná chůzi berlemi, následuje operovaná končetina a jako poslední vyšší schod opouští zdravá končetina Dynamometrie Kontrolní dynamometrické vyšetření (viz. Tabulka 20 Dynamometrie m. quadriceps femoris při výstup. vyšetření) provedené prokázalo zlepšení svalové síly extenzoru kolene na obou končetinách. Zdravá dolní končetina se zlepšila o 16 newtonů a operovaná dolní končetina o 7,3 newtonů. 72

75 Tabulka 20 Dynamometrie m. quadriceps femoris při výstup. vyšetření Fmax [N] - maximální síla Mmax [Nm] - maximální moment síly LDK 154,8 63,47 PDK , Dlouhodobý rehabilitační plán Při propuštění z nemocnice bylo pacientce doporučeno, aby pokračovala v pravidelném cvičení 2-3krát denně. Po konzultaci s lékařem může M. P. zatěžovat operovanou končetinu jízdou na rotopedu a aplikovat vhodné vodoléčebné procedury, realizovatelné v domácích podmínkách. Po zhojení jizvy je další vhodnou činností plavání (ideálně znak či kraul, které jsou v rámci rehabilitace kolenního kloubu vhodné). Příhodný je i lázeňský pobyt, který je po tomto zákroku indikován. Nezbytná je péče o jizvu, kterou by měla pacientka pravidelně mazat neparfémovaným krémem nebo ideálně sádlem. Základem pro prevenci jakýchkoliv komplikací je dodržování zásad a režimových opatření, o kterých byla pacientka poučena. Paní M. P. byla také informována o vhodných kompenzačních pomůckách (podavače předmětů, nazouváky, sedátko do vany). Pacientka je v SD, s fyzicky náročnějšími domácími pracemi jí mohou pomoci děti. Doma má čtyři schody. Jelikož je pravděpodobné, že v dohledné době dojde k náhradě i druhého kolenního kloubu, byla pacientka poučena o udržování stálé tělesné hmotnosti a o konzultaci s lékařem jakýchkoliv sebemenších zdravotních problémů. 73

76 ZÁVĚR Závěrem bych ráda řekla pár slov o přínosu, který pro mě měla práce na této bakalářské práci. Nejvíce mi samozřejmě dala možnost účastnit se realizace rehabilitačního plánu. Pacientka, se kterou jsem spolupracovala, měla gonartrózou výrazně postiženy oba kolenní klouby. Do Fakultní Nemocnice U sv. Anny v Brně byla však přijata s diagnózou gonartrózy pravého kolenního kloubu s indikací k jeho umělé náhradě. Původně byla plánovaná náhrada levého kolene, ale po kontrolním vyšetření odesílajícím lékařem bylo z této možnosti ustoupeno. Důvodem bylo, že by pravý kolenní kloub nemusel pooperační zátěž při chůzi vydržet a hrozilo by ještě větší postižení. Na operačním výkonu, který byl proveden dne , jsem byla osobně přítomna. Jsem za tuto zkušenost nesmírně vděčná, jelikož mi to dalo možnost vidět, čím si každý pacient prochází. Když vidíte, co vše se děje s operovanou končetinou během operace, je pak mnohem snazší domyslet si, co prožívá pacient po operaci. S pacientkou jsem spolupracovala už při jejím pobytu na JIP a lůžkové ortopedii, takže jsem mohla vidět její pokrok z větší perspektivy. Během práce na kazuistice jsem se obohatila o celou další řadu zkušeností. Naučila jsem se, jak správně komunikovat s pacientem, podílela jsem se na konkrétních fyzioterapeutických postupech a tím naplnění krátkodobého rehabilitačního plánu. Naučila jsem se určité míře samostatnosti při výběru vhodných fyzioterapeutických postupů, která je v běžné praxi nezbytná. 74

77 3 SEZNAM ZDROJŮ 3.1 Literatura 1 BARTONÍČEK J., HEŘT J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. 1. vyd. Praha: Maxdorf Jessenius, s. ISBN ČIHÁK, R. Anatomie 1, 3. vyd. Praha: Grada Publishing, s. ISBN DOBEŠ, M., MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch hybného systému (měkké a mobilizační techniky). 1.vyd. Havířov: DOMIGA, s. ISBN DOUBKOVÁ, A., LINC, R. Anatomie pro bakalářský studijní obor Fyzioterapie. 2. vyd. Praha: Karolinum, s. ISBN DYLEVSKÝ, Ivan. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada, s. ISBN DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. 1. Vyd. Praha: Grada Publishing, 2009a. 184 s. ISBN GALLO, J. Osteoartróza: průvodce pro každodenní praxi. 1. vyd. Praha: Maxdorf, s. ISBN HALADOVÁ, Eva. Léčebná tělesná výchova: cvičení. 3. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN HALADOVÁ, E., NACHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. 2. vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN

78 10 CHALOUPKA, R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. 1. vyd. Brno: NCO NZO, s. ISBN JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. Praha: Grada, s. ISBN JANÍČEK, P. a kol. Ortopedie. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN JOUKAL, M., HORÁČKOVÁ, L. Anatomie pohybového systému pro fyzioterapeuty. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. 1. vyd. Brno: NCO NZO, s. ISBN KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, s. ISBN KOMAČEKOVÁ, D. Fyzikálna terapia. 2. vyd. Martin: Osveta, s. ISBN KOUDELA, K. aj. Ortopedie. Praha: Karolinum, s. ISBN MÜLLER, Ivan a Petr HERLE. Ortopedie: pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Raabe, s. ISBN PAUCH, Z. Léčebná rehabilitace po totálních endoprotézách velkých kloubů. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2002, roč. 9, č. 1. s ISSN PAVLŮ, D. Cvičení s Thera-Bandem se zřetelem ke konceptu dle Brüggera. Vyd. 1. Brno: CERM akademické nakladatelství, s. ISBN X. 76

79 21 PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I: Koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi. Brno: Akademické nakladatelství CERM, s.r.o., s. ISBN PODĚBRADSKÝ, J. PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie - manuál a algoritmy. 1. vyd. Praha: Grada s. ISBN SIEGELOVÁ, J., SVOBODOVÁ, J., SVAČINOVÁ, H. a kol. Pokyny pro vypracování bakalářské práce. Brno: Masarykova univerzita v Brně, s. ISBN

80 3.2 Webové stránky 1 HARVEY SIMON. Knee joint replacement series. [online]. Umm.edu [cit. 10. března 2016] Dostupné na 2 Svaz léčebných lázní České republiky. [online]. INSPIRE CZ s.r.o. [vid , 16:50 CET]. Dostupné z: 78

81 4 SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: Anatomie kolenního kloubu Příloha 2: Totální endoprotéza kolene Příloha 3: Rentgenové snímky kolenního kloubu pacientky před operací Příloha 4: Kontrolní rentgenové snímky kolenního kloubu pacientky po operaci Příloha 5: Postup pacienta po TEP kolene dle fyzioterapeutů FN U sv. Anny v Brně Příloha 6: Cvičební jednotka po TEP kolenního kloubu 79

82 Příloha 1: Anatomie kolenního kloubu Obr. 1: Kolenní kloub - pohled zepředu (Doubková, 2011)

83 Obr. 2: Kolenní kloub pohled zezadu (Čihák, 2004)

84 Obr. 3: Nitrokloubní kolenní vazy (Čihák, 2004)

85 Příloha 2: Totální endoprotéza kolene Obr. 4: Kolenní kloub před a po implantaci náhrady (

86 Příloha 3: Rentgenové snímky kolenního kloubu pacientky před operací Obr. 5: Kolenní kloub v AP projekci

87 Obr. 6: Kolenní kloub v boční projekci

88 Příloha 4: Kontrolní rentgenové snímky kolenního kloubu pacientky po operaci Obr. 7: Kolenní kloub s kloubní náhradou v AP projekci

89 Obr. 8: Kolenní kloub s kloubní náhradou v boční projekci