PROJEKT CZECHACCELERATOR Žádost o platbu

Transkript

1 PROJEKT CZECHACCELERATOR Žádost o platbu Identifikace projektu projektu (záměru): Registrační číslo projektu účastníka: Název projektu účastníka Verze podané ŽoPl: 6.1 TY/ZCI/001 CA / / (dle registračního čísla ve Smlouvě o spolupráci) Uveden ve Smlouvě o spolupráci (např. Mobilní aplikace XY ) 1, 2, 3, Identifikace účastníka Název příjemce: Staprov s. r. o. Sídlo: jan.novak@staprov.cz Právní forma: s.r.o. IČ/RČ: Kontaktní osoba Titul před jménem, Jméno, Příjmení, Titul za jménem: Jan Novák Jan.novak@staprov.cz Telefony: Bankovní spojení Banka: 2701 Nejlepší banka, a.s. Předčíslí účtu: 27 účtu: Peněžní ústav: Termíny realizace Nejlepší banka, a.s., Brno Datum zahájení projektu první den způsobilostí výdajů dle spolupráci Skutečné zahájení pobytu v centru (nástup do kancelářských prostor přesné datum) Datum ukončení pobytu v centru Datum ukončení projektu skutečné datum návratu Účastníka z Destinace nebo datum uvedené v bodě 4.2 spolupráci Uveden ve smlouvě o spolupráci (bod výzva; výzva) Uvede se datum, které nastalo dříve. Jde o poslední den způsobilosti výdajů. 1/8

2 Rozpis financování Požadovaná dotace z veřejných prostředků na služby, ubytování a leteckou přepravu, které si zajišťuje klient v rámci režimu de minimis v CZK celkem požadovaná dotace za rozpočtové Položky Ve smlouvě o spolupráci Součet maximální možné podpory uvedené v rozpočtových položkách 2.1 až 2.5 uvedené v příloze č. 3 spolupráci. Požadováno za projekt Požadovaná dotace na základě skutečně vynaložených výdajů. Soukromé spolufinancování způsobilých výdajů CZK Účastník uvede prostředky vynaložené na projekt z vlastních zdrojů. Účastník uvede pouze prostředky v souladu s rozpočtovými položkami 2.1 až 2.5 Podíl na celkových způsobilých výdajích (%) 19,22 Podíl samofinancování na celkových výdajích projektu. Celkové způsobilé výdaje projektu v CZK součet požadované dotace a soukromého spolufinancování způsobilých výdajů Uveďte celkové výdaje za projekt. Tyto výdaje se musí rovnat součtu požadovaných výdajů za projekt a prostředkům vynaloženým na projekt vlastním financováním. 2/8

3 Přílohy ŽoPl Poř. číslo Poř. číslo Název dokumentu Počet Datum odeslání účetního listů 1 UC1 Faktura VS UC1 Výpis z bankovního účtu 2 08/ UC2 Faktura VS UC2 Výpis z bankovního účtu 09/ Smlouva o vedení bankovního účtu 6 - Závěrečná monitorovací zpráva 7 apod /8

4 Soupiska účetních dokladů Účetní doklad Poř. číslo VS Dodavatel Předmět plnění Datum zdan. 1 rozpočtové položky 2.3 ( rozpočtové položky dle přílohy č. 3 spolupráci) Poznámka: 12 White & Case Právní poradenství Úhrady účetního Poř. Datum číslo 1 (číslo se vztahuje k č. UC) úhradového Způsob úhrady plnění Celkem uhrazeno v Kč Datum podpisu objed./smlouvy Způsobilé výdaje v Kč (základ bez DPH x kurz ČNB ke dni úhrady) Měna Zapl. částka v měně úhrady Měna účet. USD 2700 Cena v měně úč. Nezpůsob. Poznámka výdaje v Kč 8064 DPH nezpůsobilý výdaj Kurz Zaplacená částka v Kč Zapl. částka v měně úč. dokl VBÚ08/2013 bezhotovostně USD , Účetní doklad Poř. číslo VS Dodavatel Předmět plnění Datum zdan. 2 rozpočtové položky 6298 Partners Patentové poradenství Datum podpisu Měna účet. Cena objed./smlouvy v měně úč. plnění USD 3500 Celkem uhrazeno v Kč Způsobilé výdaje v Kč Poznámka Nezpůsob. výdaje v Kč Poznámka Úhrady účetního Poř. Datum číslo úhradového Způsob úhrady Měna Zapl. částka v Kurz Zaplacená částka v Zapl. částka 4/8

5 měně úhrady Kč v měně úč. dokl VBÚ9/2013 bezhotovostně CZK Vložte další tabulky dle potřeby (počtu účetních dokladů). 5/8

6 Rozpočet ŽoPl Popis výdaje (Výdaje dle přílohy č. 3. spolupráci) 2.1 Účast na networkingovýc h akcích, odborných konferencích a veletrzích v destinaci. 2.2 Služby spojené s pořízením ochrany práv duševního vlastnictví v destinaci 2.3 Školení, mentoring, coaching a služby expertů a poradců 2.4 Cestovní náklady Míra podpory v % dle přílohy č. 3 spolupráci Způsobilé výdaje (Náklady) v CZK 100 součet výdajů v položce 2.1 Max. výše podpory dle spolupráci a jejích příloh Požadovaná dotace v CZK max max max Kč. Výše dotace se za zaokrouhluje na celé Kč dolů [dle spolupráci] 2.5 Ubytování 50 0 [dle spolupráci] max. dle Smlouvy max. dle Smlouvy Soukromé financování Rozdíl výše způsobilých výdajů a požadované dotace Celkem /8

7 Prohlášení příjemce dotace Jako příjemce dotace prohlašuji, že: 1. Způsobilé výdaje byly uskutečněny v souladu s ustanoveními spolupráci. 2. Žádost o platbu dotace na způsobilé výdaje je založena na výdajích skutečně provedených a průkazně doložených. 3. Způsobilé výdaje nebyly spolufinancovány z jiných národních veřejných zdrojů, než je uvedeno v tabulce Rozpis financování. 4. Všechny transakce jsou věrně zobrazeny v účetnictví, doložené doklady jsou transparentní a výdaje na nich jsou rozepsány na jednotlivé položky. 5. Ke dni zpracování této žádosti mám vypořádány všechny splatné závazky vůči finančnímu úřadu, České správě sociálního zabezpečení, zdravotním pojišťovnám, Fondu národního majetku, Státnímu fondu životního prostředí, Pozemkovému fondu, Státnímu fondu rozvoje bydlení, Státnímu fondu kultury, Státnímu fondu ČR pro podporu a rozvoj české kinematografie, SZIF, Celní správě, krajům, obcím a svazkům obcí. 6. Vedu analytické účetnictví (dle zák. 563/1991 Sb.) související s projektem, na který bude poskytnuta dotace, tzn., účtuji na zvláštní analytické účty (tj. používám stejný analytický znak u všech aktuálních účtů projektu), na samostatné hospodářské středisko nebo zakázkově. V případě vedení daňové evidence (dle zák. 586/1992 Sb.) jsou předmětné doklady správné, úplné, průkazné, srozumitelné a průběžně chronologicky vedené způsobem zaručujícím jejich trvalost a splňují předepsané náležitosti účetního ve smyslu 11 zák. č. 563/1991 Sb., o účetnictví (s výjimkou bodu f). 7. Na shodné způsobilé výdaje projektu mi nebyla poskytnuta jiná veřejná podpora, tj. veřejná podpora ve smyslu článku 87 (1) založení ES, ani jiná podpora v režimu de minimis dle Nařízení Komise (ES) č. 1998/ NACE projektu se nezměnil a je v souladu s informací v žádosti o podporu. 9. Informoval jsem o všech podstatných změnách týkajících se projektu. 10. Pokud mi byla poskytnuta podpora v režimu de minimis, vedu evidenci takových podpor za předchozí dva fiskální roky (tzn. poskytovatel, rok, částka) a současný fiskální rok. Podle této evidence není překročen limit dle Nařízení Komise č. 1998/2006, tj EUR během těchto tří po sobě jdoucích fiskálních let. 11. a) Příjemce dotace, který k dnešnímu dni není plátcem DPH, prohlašuje, že v případě, že se v budoucnu stane plátcem DPH a uplatní nárok na odpočet DPH na vstupu, která byla v této žádosti o platbu zahrnuta do způsobilých výdajů, vrátí dobrovolně částku dotace připadající na výši způsobilých výdajů ve výši vrácené DPH na účet, z něhož byla tato dotace poskytnuta, a to do 30 dnů ode dne, kdy tento odpočet u finančního úřadu uplatnil (tj. ke dni podání prvního přiznání k dani z přidané hodnoty). b) Příjemce dotace, který k dnešnímu dni je plátcem DPH a nebyl zřízen nebo založen za účelem podnikání prohlašuje, že do způsobilých výdajů zahrnul pouze položky v ceně s DPH, u nichž není možné, aby byl nárokován odpočet DPH na vstupu. Dále prohlašuje, že v případě, že v budoucnu na tuto poměrnou část DPH, která byla v této žádosti o platbu zahrnuta do způsobilých výdajů, získá nárok na odpočet DPH na vstupu, vrátí dobrovolně částku dotace připadající na výši způsobilých výdajů ve výši DPH, u níž nárok na odpočet dodatečně zjistil, na účet, z něhož byla tato dotace poskytnuta, a to do 30 dnů ode dne, kdy tento odpočet u finančního úřadu uplatnil (tj. ke dni podání přiznání k dani z přidané hodnoty). 7/8

8 Za příjemce dotace Datum Jméno a příjmení, funkce Podpis a razítko (podpis musí být úředně ověřen) Statutární orgán/ oprávněná osoba: Jan Novák, jednatel podpis musí být úředně ověřen, do této kolonky patří i razítko společnosti 8/8