ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O SPLNĚNÍ ZÁKLADNÍCH KVALIFIKAČNÍCH PŘEDPOKLADŮ UCHAZEČE O ZAKÁZKU

Transkript

1 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O SPLNĚNÍ ZÁKLADNÍCH KVALIFIKAČNÍCH PŘEDPOKLADŮ UCHAZEČE O ZAKÁZKU dle 53 zákona č. 137/2006 Sb., v platném znění Identifikace zakázky: Název veřejné zakázky: Úprava ploch u KD a k nádraží v Hamrech nad Sázavou Název projektu: Úprava ploch u KD a k nádraží v Hamrech nad Sázavou Zadavatel: OBEC HAMRY NAD SÁZAVOU Hamry 322, Hamry nad Sázavou IČ Identifikační údaje uchazeče: UCHAZEČ (obchodní firma nebo jméno a příjmení) Sídlo /místo podnikání (adresa včetně PSČ) Právní forma IČ DIČ (jsem / nejsem plátcem DPH) * Osoba/y oprávněná/é jednat jménem či za uchazeče Kontaktní osoba ve věci nabídky telefon / fax / (kontaktní osoby) Čestně prohlašuji, že: a) jsem já, ani žádný z členů statutárního orgánu nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin spáchaný ve prospěch organizované zločinecké skupiny, trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině, legalizace výnosů z trestné činnosti, podílnictví, přijetí úplatku, podplacení, nepřímého úplatkářství, podvodu, úvěrového podvodu, včetně případů, kdy jde o přípravu nebo pokus nebo účastenství na takovém trestném činu, nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; b) jsem já, ani žádný z členů statutárního orgánu nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; * Nehodící se škrtněte. Čestné prohlášení o splnění základní kvalifikace 1 / 2

2 c) jsem já, ani žádný z členů statutárního orgánu nenaplnil v posledních třech letech skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle 49 obchodního zákoníku; d) vůči mému majetku / majetku společnosti neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů; e) nejsem / mnou zastupovaná právnická osoba není v likvidaci; f) nemám / mnou zastupovaná právnická osoba nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele; g) nemám / mnou zastupovaná právnická osoba nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele; h) nemám / mnou zastupovaná právnická osoba nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště dodavatele; i) nebyl(a) jsem / mnou zastupovaná právnická osoba nebyla v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán(a) či mi nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů; je-li podle 54 písm. d) požadováno prokázání odborné způsobilosti podle zvláštních právních předpisů; pokud dodavatel vykonává tuto činnost prostřednictvím odpovědného zástupce nebo jiné osoby odpovídající za činnost dodavatele, vztahuje se tento předpoklad na tyto osoby; j) nejsem / mnou zastupovaná právnická osoba není veden(a) v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek; k) mi / mnou zastupované právnické osobě nebyla v posledních 3 letech pravomocně uložena pokuta za umožnění výkonu nelegální práce podle 5 písm. e) bod 3 zákona č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti, ve znění pozdějších předpisů. Toto prohlášení činím na základě své pravé, vážné a svobodné vůle a jsem si vědom(a) všech následků plynoucích z uvedení nepravdivých údajů. Beru na vědomí, že čestné prohlášení ve všech shora uvedených bodech musí být podepsáno všemi osobami oprávněnými jednat jménem uchazeče, resp. každá osoba oprávněná jednat jménem uchazeče musí výše uvedené požadavky splňovat. V(e)... dne... Titul, jméno a příjmení osob/y oprávněné/ých jednat jménem či za uchazeče (čitelně) Podpis osob/y oprávněné/ých jednat jménem či za uchazeče Čestné prohlášení o splnění základní kvalifikace 2 / 2

3 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O SPLNĚNÍ TECHNICKÝCH KVALIFIKAČNÍCH PŘEDPOKLADŮ dle 56 odst. 3 písm. a) zákona č. 137/2006 Sb., v platném znění Identifikace zakázky: Název veřejné zakázky: Název projektu: Úprava ploch u KD a k nádraží v Hamrech nad Sázavou Úprava ploch u KD a k nádraží v Hamrech nad Sázavou Identifikační údaje uchazeče: UCHAZEČ (obchodní firma nebo jméno a příjmení) Sídlo /místo podnikání (adresa včetně PSČ) Právní forma IČ Osoba/y oprávněná/é jednat jménem či za uchazeče Kontaktní osoba ve věci nabídky Čestné prohlášení o technické kvalifikaci 1 / 3

4 Bod : Čestně prohlašuji, že: splňuji kvalifikační předpoklady ve smyslu 56 odst. 3 písm. a) zákona, v rozsahu stanoveném zadávací dokumentací k předmětné veřejné zakázce, neboť jsem dodavatelem, který v posledních 5 letech provedl nejméně 3 dokončené stavební zakázky s předmětem plnění obdobným jako je předmět plnění této veřejné zakázky (tj. (výstavba a stavební obnova komunikací a chodníků). Z čehož alespoň 1 provedená a dokončená stavební zakázka musí mít finanční objem minimálně odpovídající polovině předpokládané hodnoty této veřejné zakázky v Kč bez DPH. Prohlášení stvrzuji níže uvedeným seznamem provedených stavebních prací a přiloženými osvědčeními. Seznam provedených stavebních prací: Poř. číslo Předmět realizované zakázky Objednatel (název, sídlo, IČ) Finanční objem v Kč bez DPH Období realizace akce (datum od - do) Nedílnou součástí tohoto čestného prohlášení jsou osvědčení jednotlivých objednatelů vztahujících se k nejvýznamnějším z výše uvedených stavebních prací. Osvědčení jsou zpracována dle požadavků zadávací dokumentace. Příloha: Osvědčení objednatelů o řádném plnění stavebních prací (možno doložit až k podpisu smlouvy). Čestné prohlášení o technické kvalifikaci 2 / 3

5 Bod : Čestně prohlašuji, že: dle bodu 2.1 disponuji min. 1 osobou s vysokoškolským vzděláním v oboru pozemní či dopravní stavitelství s praxí nejméně 3 let v oboru, nebo min. 1 osobou s odborným středoškolským vzděláním s maturitou v oboru pozemní či dopravní stavitelství, s praxí nejméně 5 let v oboru. Tento předpoklad jsem schopen k podpisu smlouvy prokázat předložením profesního životopisu pro tuto osobu, ve kterém bude uvedeno absolvování odborného vzdělání, délka praxe a realizované práce obdobného charakteru (v prosté kopii). Jedná se o osobu, která bude přímo působit na stavbě v pozici stavbyvedoucí. dle bodu 2.2 disponuji min. 1 osobou, která je autorizovaným inženýrem v oboru pozemní stavitelství. Jedná se o osobu, která bude přímo působit na stavbě v pozici hlavní stavbyvedoucí. Tento předpoklad jsem schopen k podpisu smlouvy prokázat předložením osvědčení o autorizaci. Pozn.: Pokud není tato osoba zaměstnancem dodavatele, uchazeč do nabídky doloží doklady, z kterých bude zřejmé, v jakém pracovně právním vztahu s touto osobou je a ze kterých bude vyplývat závazek pozice hlavního stavbyvedoucího této osoby vůči dodavateli po celou dobu realizace této veřejné zakázky. V(e)... dne... Titul, jméno a příjmení osob/y oprávněné/ých jednat jménem či za uchazeče (čitelně) Podpis osob/y oprávněné/ých jednat jménem či za uchazeče Čestné prohlášení o technické kvalifikaci 3 / 3

6 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O EKONOMICKÉ A FINANČNÍ ZPŮSOBILOSTI SPLNIT VEŘEJNOU ZAKÁZKU dle 50 odst. 1 písm. c) zákona č. 137/2006 Sb., v platném znění Identifikace zakázky: Název veřejné zakázky: Úprava ploch u KD a k nádraží v Hamrech nad Sázavou Název projektu: Zadavatel: Úprava ploch u KD a k nádraží v Hamrech nad Sázavou OBEC HAMRY NAD SÁZAVOU Hamry 322, Hamry nad Sázavou IČ Identifikační údaje uchazeče: UCHAZEČ (obchodní firma nebo jméno a příjmení) Sídlo /místo podnikání (adresa včetně PSČ) Právní forma IČ Osoba/y oprávněná/é jednat jménem či za uchazeče Kontaktní osoba ve věci nabídky telefon / fax / (kontaktní osoby) Čestně prohlašuji, že dle: 50 odst. 1 písm. c) zákona jsem / mnou zastupovaná právnická osoba je po ekonomické a finanční stránce způsobilá splnit předmětnou veřejnou zakázku. Toto prohlášení činím na základě své pravé, vážné a svobodné vůle a jsem si vědom(a) všech následků plynoucích z uvedení nepravdivých údajů. V(e)... dne Titul, jméno a příjmení osob/y oprávněné/ých jednat jménem či za uchazeče (čitelně) Podpis osob/y oprávněné/ých jednat jménem či za uchazeče Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti 1 / 1

7 Identifikace zakázky: ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O SUBDODAVATELÍCH Název veřejné zakázky: Úprava ploch u KD a k nádraží v Hamrech nad Sázavou Název projektu: Zadavatel: Úprava ploch u KD a k nádraží v Hamrech nad Sázavou OBEC HAMRY NAD SÁZAVOU Hamry 322, Hamry nad Sázavou IČ Identifikační údaje uchazeče: UCHAZEČ (obchodní firma nebo jméno a příjmení) Sídlo /místo podnikání (adresa včetně PSČ) Právní forma IČ DIČ (jsem / nejsem plátcem DPH) * Osoba/y oprávněná/é jednat jménem či za uchazeče Kontaktní osoba ve věci nabídky telefon / fax / (kontaktní osoby) Čestně prohlašuji, že ** : a) nemám v úmyslu zadat žádnou část výše uvedené veřejné zakázky žádnému subdodavateli; b) tyto konkrétní části výše uvedené zakázky mám v úmyslu zadat těmto konkrétním subdodavatelům, dále zde uvádím procentuální podíl subdodávky ve vztahu k celkovému rozsahu zakázky, identifikační údaje subdodavatelů a jejich kontaktní osoby ve věci zakázky: * Nehodící se škrtněte. ** Uchazeč dle skutečnosti vyplní bod b) tohoto prohlášení, popř. zvolí bod a) a nehodící se škrtne. Čestné prohlášení o subdodavatelích 1 / 2

8 Seznam subdodavatelů, s jejichž pomocí uchazeč předpokládá realizaci veřejné zakázky (VZ) *** : 1. Název Sídlo/místo podnikání IČ/DIČ Osoba oprávněná jednat jménem subdodavatele Kontaktní osoba Tel./ Popis části plnění VZ, kterou hodlá uchazeč zadat subdodavateli Finanční objem subdodávky (v Kč) Toto prohlášení činím na základě své pravé, vážné a svobodné vůle a jsem si vědom(a) všech následků plynoucích z uvedení nepravdivých údajů. V(e)... dne... Titul, jméno a příjmení osob/y oprávněné/ých jednat jménem či za uchazeče (čitelně) Podpis osob/y oprávněné/ých jednat jménem či za uchazeče *** V případě více subdodavatelů uchazeč tabulku zkopíruje dle potřeby. Čestné prohlášení o subdodavatelích 2 / 2

9 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ PRO POTŘEBY USTANOVENÍ 68 ODST. 3 ZÁKONA Č. 137/2006 SB. Identifikace zakázky: Název veřejné zakázky: Úprava ploch u KD a k nádraží v Hamrech nad Sázavou Název projektu: Zadavatel: Úprava ploch u KD a k nádraží v Hamrech nad Sázavou OBEC HAMRY NAD SÁZAVOU Hamry 322, Hamry nad Sázavou IČ Identifikační údaje uchazeče: UCHAZEČ (obchodní firma nebo jméno a příjmení) Sídlo /místo podnikání (adresa včetně PSČ) Právní forma IČ DIČ (jsem / nejsem plátcem DPH) * Osoba/y oprávněná/é jednat jménem či za uchazeče Kontaktní osoba ve věci nabídky telefon / fax / (kontaktní osoby) V souladu s ustanovením 68 odst. 3 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění, předkládám: a) seznam statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů, kteří v posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek byli v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele (zakřížkujte pouze jednu z variant): posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek nebyla v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele žádná osoba dodavatele. * Nehodící se škrtněte. Čestné prohlášení pro potřeby ustanovení 68 odst. 3 zákona č. 137/2006 Sb. 1 / 2

10 posledních 3 letech od konce lhůty pro podání nabídek byly v pracovněprávním, funkčním či obdobném poměru u zadavatele následující osoby dodavatele (uveďte jméno osoby včetně místa trvalého bydliště a specifikujte daný druh poměru vůči zadavateli): b) má-li dodavatel formu akciové společnosti, seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu, vyhotovený ve lhůtě pro podání nabídek (zakřížkujte pouze jednu z variant): Dodavatel nemá formu akciové společnosti. Žádný z vlastníků společnosti nevlastní akcie, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu. Dodavatel předkládá seznam vlastníků akcií, jejichž souhrnná jmenovitá hodnota přesahuje 10 % základního kapitálu (uveďte jméno a bydliště fyzické osoby, popř. název a sídlo právnické osoby): V souladu s ustanovením 68 odst. 3 písm. c) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění, čestně prohlašuji, že: jsem já / mnou zastupovaná právnická osoba neuzavřel(a) a neuzavřu zakázanou dohodu podle zákona č. 143/2001 Sb., o ochraně hospodářské soutěže a o změně některých zákonů (zákon o ochraně hospodářské soutěže), ve znění pozdějších předpisů, v souvislosti se zadávanou veřejnou zakázkou. Toto prohlášení činím na základě své pravé, vážné a svobodné vůle a jsem si vědom(a) všech následků plynoucích z uvedení nepravdivých údajů. V(e)... dne... Titul, jméno a příjmení osob/y oprávněné/ých jednat jménem či za uchazeče (čitelně) Podpis osob/y oprávněné/ých jednat jménem či za uchazeče Čestné prohlášení pro potřeby ustanovení 68 odst. 3 zákona č. 137/2006 Sb. 2 / 2