ANTIKONCEPCE. MUDr. Alexandr Barták. Tato publikace je určena pro odborné pracovníky ve zdravotnictví.

Transkript

1

2

3

4 MUDr. Alexandr Barták ANTIKONCEPCE Tato publikace je určena pro odborné pracovníky ve zdravotnictví. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 tel.: , fax: jako svou publikaci Odpovědná redaktorka Jana Dulíková Sazba a zlommilan Vokál Počet stran 132 Vydání 1., 2006 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod Grada Publishing, a.s., 2006 Cover Photo profimedia.cz/corbis ISBN

5 Obsah / O autorovi...9 / Předmluva...10 / Historie antikoncepce...12 / První teoretické intermezzo: O stavbě ženských a mužských pohlavních orgánů...15 / Přehled antikoncepčních metod...23 / Spolehlivost antikoncepčních metod...30 / Přerušená soulož...32 / Kondom...34 / Chemická antikoncepce (krémy a čípky)...38 / Nitroděložní tělíska...41 Historie nitroděložní antikoncepce...41 Jak tělísko působí...42 Jak tělíska vypadají...42 Výhody a nevýhody nitroděložních tělísek...44 Pozitiva...44 Negativa...45 Jak tuto antikoncepci získat...46 / Druhé teoretické intermezzo: O hormonech a funkci ženských pohlavních orgánů...48 / Kombinovaná hormonální antikoncepce...55 Princip hormonálních antikoncepčních tablet...55 Typy antikoncepčních tablet

6 ANTIKONCEPCE Kauza estrogen...61 Kauza progestin...62 Nežádoucí účinky a jiné problémy okolo antikoncepčních tablet...68 Žilní systém...69 Srdce a tepny...71 Jaterní poškození...72 Antikoncepce a rakovina prsu...73 Váhový přírůstek...73 Pokles libida a psychické změny...75 Bolesti hlavy...76 Nausea...76 Nepravidelné krvácení...76 Ostatní nepříjemnosti...77 Celkové zhodnocení rizik antikoncepčních tablet...78 Příznivé účinky hormonální antikoncepce...79 Rakovina dělohy a vaječníků...79 Gynekologické záněty...81 Bolestivá menstruace a předmenstruační potíže...82 Mimoděložní těhotenství...83 Krevní ztráta při menstruaci a úprava cyklu...83 Další příjemné vedlejší účinky...83 Antikoncepce a krása...84 Jak antikoncepci získat a jakou si vybrat...87 Jak antikoncepční tablety užívat...92 Posuny menstruace a dlouhý cyklus...94 Zapomenutí tablety a jiné chyby v užívání...96 Věk, kouření a antikoncepce / Antikoncepční náplasti / Minipilulky / Injekce a implantáty / Nitroděložní antikoncepční systém / Antikoncepce u mladistvých / Postkoitální antikoncepce

7 OBSAH / Když všechno selže (o umělém přerušení těhotenství) Interrupční zákon Jak se interrupce dělá Miniinterrupce Potratová pilulka Zdravotní důsledky umělých přerušení těhotenství / Místo doslovu: Úvaha o roli antikoncepce v současném světě

8 Věnuji své ženě, která většinu z popisovaných metod vyzkoušela, a svýmdětem, které se přesto narodily.

9 / O autorovi O AUTOROVI MUDr. Alexandr Barták se narodil 11. září 1956 českýmrodičůmv Pekingu, hlavnímměstě Čínské lidové republiky. Vystudoval tehdejší Fakultu všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze, kde promoval v roce V roce 1985 složil atestaci prvního stupně v oboru gynekologie a porodnictví, o 5 let později získal v této specializaci i druhý kvalifikační stupeň. Po promoci pracoval v nemocnici v Brandýse nad Labem, k níž si dosud uchoval niterný vztah. Od samého počátku profesionální dráhy jej ovládal zájemo reprodukční medicínu, zvláště gynekologickou endokrinologii. Po 5 letech přešel na tehdejší gynekologicko-porodnickou kliniku Fakultní nemocnice Na Bulovce v Praze a tamse již práci v oblasti endokrinologie a léčby neplodnosti věnoval intenzivně. Krátce po získání druhého specializačního stupně odjel na několik let do Tuniska, kde působil jako porodník v Hôpital Régional de Kasserine. Od návratu do vlasti v roce 1994 pracuje v nestátnímzdravotnickémzařízení, kde se věnuje zejména reprodukční endokrinologii a vede program asistované reprodukce (IVF). Je členemčeské gynekologicko-porodnické společnosti, její Sekce asistované reprodukce a Sekce ultrazvukové diagnostiky. Stal se autoremněkolika desítek odborných i popularizačních článků, většinou věnovaných tématu plánovaného rodičovství. V posledních letech se zajímá o otázky lidského rozmnožování i v tom nejširším, obecně antropologickém smyslu. To jej nyní přivedlo k doktorandskému studiu na Katedře teorie kultury (kulturologie) Filozofické fakulty Univerzity Karlovy v Praze, kde zpracovává téma o kulturních aspektech lidské reprodukce. Pevně doufá, že studiumi doktorskou disertační práci úspěšně dokončí a poté bude ověnčen titulemphd. Alexandr Barták je již 15 let ženatý a žije se svou rodinou, manželkou a 4 dětmi, v malé obci v Polabí nedaleko hlavního města. 9

10 ANTIKONCEPCE / Předmluva Jen málo oblastí lidské činnosti je tak trvale v centru pozornosti člověka, jako jsou aktivity spojené s rozmnožováním. Mezi nimi nepochybně vede sexualita. Je zdrojempříjemných zážitků, jež klasik české sexuologie Dr. RadimUzel dokonce přirovnává k účinkůmtvrdých drog, ovšembez jejich nežádoucích dopadů. Až donedávna však byly tyto příjemné zážitky víceméně nutně spojeny s plozením dětí motivovat jedince k rozmnožování druhu je ostatně i jejich původní evoluční smysl. Teprve moderní antikoncepce dokázala toto osudové spojení přerušit a umožnit člověku užívat příjemných stránek sexu, aniž by si nadělal kupu starostí s dětmi. Je tedy antikoncepce věc veskrze příjemná a z tohoto pohledu život obohacuje. Proto je dobré o ní něco vědět. Na druhé straně ovšemnení snad v životě nic, co by bylo obaleno takovou vrstvou pokrytectví, mýtů, pověr a houževnatě tradovaných nesmyslů, jako je sexualita a věci s ní spjaté. Někteří lidé antikoncepci kritizují, protože jednoduše věří, že škodí zdraví. Jiní proti ní brojí z důvodů morálních, ideových nebo náboženských. Občas jsou kritiky prostě lidé závistiví, kterýmsexuální život osvobozený od strachu z nechtěného těhotenství leží v žaludku především v duchu známého aforismu, že kdo již nemůže dávat špatný příklad, dává alespoň dobré rady. Charakteristické nicméně je, že ať jsou ideová východiska jakákoliv, skoro všichni halí své námitky do různých zdánlivě racionálních medicínských důvodů. Druhá příčina dezinformací vstoupila (alespoň u nás) do hry poměrně nedávno: antikoncepce je totiž ohromný obchod, v němž se točí veliké peníze. Takové, že pro ně stojí za to trochu (nebo i více) pravdu překroutit, nebo i maličko zalhat, případně trochu víc. Výsledkemje, že některé metody jsou nekriticky vychvalovány, jiné (konkurenční) zase zatracovány. A jak se v té džungli pravd, nepravd, polopravd, lží, pověr, nesmyslů, informací úmyslně i neúmyslně špatných má chudák uživatel nebo uživatelka antikoncepce orientovat, když tomu moc, nebo spíše vůbec, nerozumí? 10

11 PŘEDMLUVA Právě jimje určena tato kniha. Klade si za cíl poučit o současné antikoncepci bez zbytečného teoretizování, ale i bez škodlivého zjednodušování, představit ji takovou, jaká v praxi opravdu je. Nemá ambice být vyčerpávající encyklopedií, jen spíše jakýmsi průvodcem. Průvodcem, doplněným úvahami, vlastními postřehy a praktickými radami. Přitom místopřísežně prohlašuji, že jsem, pokud to bylo možné, neopisoval ze starších publikací jiných autorů (jak se někdy děje), že jsemse nenechal ovlivnit penězi farmaceutických firemk nezasloužené propagaci jejich výrobků (jak se často děje) a že se v této knize dočtete jenomto, co jsemna vlastní oči viděl, vyzkoušel nebo čemu jsemse sám rozhodl pevně uvěřit za více než 2 desítky let, po které se živímženskýmlékařstvím. Autor 11

12 ANTIKONCEPCE / Historie antikoncepce Říci, že snaha oddělit pohlavní život od plození dětí je stará jako lidstvo samo, zní velmi otřepaně, ale skoro to tak je. V každém pojednání o historii plánovaného rodičovství se uvádí legendární biblický Ónan, který kdykoliv vcházel k ženě, vypouštěl semeno na zem, aby nezplodil potomka. Jeho počínání bylo v očích Hospodinových zlé, pokračuje kniha Genesis, proto jej usmrtil. (1. Mojž. 38,9). Příhoda je nejen svědectvímo tom, že to průkopníci plánovaného rodičovství mívali těžké, ale ilustruje i postoj tehdejších oficiálních autorit k těmto aktivitám. Není divu společnost potřebovala pracovní síly a vládci vojáky. Vysokou porodnost vyvažovala stejně vysoká úmrtnost a populační exploze tehdy ještě nikomu vrásky nedělala. Před antikoncepčními praktikami se spíše varovalo. Ještě v roce 1878 tvrdil Dr. Routh ve svémprojevu před Britskou lékařskou společností, že sexuální fradulence (jak byla antikoncepce nazývána), zejména pak užívání kondomu (!), působí řadu vážných chorob, jako je rakovina, poruchy srdeční činnosti, úpadek duševních schopností, ztráta paměti a nakonec všeobecný nervový rozpad s šílenstvím, vedoucím k sebevraždě. Mimochodem, jakkoliv nám to připadá směšné, v tomto duchu pohlížejí na antikoncepci mnozí lidé i dnes, ačkoliv se často zaštiťují argumenty, které na pohled vypadají velmi vědecky. Zmíněný biblický hrdina je tedy legendárním vynálezcem kupodivu nikoliv onanie, ale nejprostší antikoncepční metody, zvané přerušovaná soulož. Jenže ať už existoval, nebo ne, první rozhodně nebyl. Již staří Egypťané doporučovali řadu metod, které měly zabránit početí. Tzv. Petriho papyrus, sepsaný v Egyptě kolemroku 1850 př. n. l., doporučuje zavést před souloží do pochvy pastu vyrobenou z krokodýlího trusu. Pokud by to někomu připadalo poněkud nechutné, nabízejí jiné prameny trus sloní, popřípadě volskou žluč, stromovou smůlu nebo zelí. Staří arabští učenci zase doporučovali vzít pravé varle vlka, obalit je bavlnou nasáknutou olivovýmolejema tento svérázný antikoncepční čípek zavádět před pohlavnímstykemdo pochvy. Jakkoliv 12

13 HISTORIE ANTIKONCEPCE takové metody vypadají velmi bizarně, mohou mít racionální jádro, neboť v řadě těchto podivně vyhlížejících substancí jsou někdy obsaženy látky usmrcující spermie. Stejný princip je ostatně v antikoncepci využíván dosud a moderní antikoncepční čípky jsou vlastně mladšímbratříčkemtěchto zvláštních prostředků ale nebojte se, krokodýlí trus v nich není. Hubení spermií obstarávají látky modernější, které navíc působí dezinfekčně. Již ve starověku si však lidé uvědomili meze těchto tzv. bariérových metod: nutnost rušivé a nepříjemné manipulace na pohlavních orgánech těsně před stykem. Proto hledali i jiné metody, snadněji použitelné například ve starověké Číně mělo ochranu před početím ženy na plných 5 let zajistit spolknutí 24 živých pulců chycených v předjaří. O spolehlivosti si nedělámiluze a nedělal si je již ve 13. století profesor pařížské univerzity, filozof Albert, zvaný později Veliký, který za spolehlivější považuje polykání živých včel. Nemusím podotýkat, že žádná z těchto metod nedoznala většího rozšíření a neudržela se do současnosti. Historie moderní antikoncepce se začíná psát až roku 1921, kdy si Rakušan Dr. Haberlandt povšiml, že výtažky z vaječníků těhotných zvířat mohou být použity jako antikoncepce, protože blokují uvolnění zárodečných buněk z vaječníku. Z dnešního pohledu je mechanismus jasný: vaječníky obsahují hormony estrogen a progesteron, stejně jako novodobé antikoncepční pilulky. Jenže výtažky z vaječníků nebyly vhodné k širokému použití. Jednak je bylo nutno podávat injekčně (přirozené hormony se z trávicího ústrojí nevstřebají), a navíc vyšly dost draho. K získání pouhých 12 mg estrogenu, dávky tak pro 1 uživatelku, bylo zapotřebí vaječníků z 80 tisíc (!) prasnic. Naději přinesla až umělá syntéza ženského hormonu, progesteronu, která se podařila excentrickému americkému chemikovi Russelovi Markerovi z výtažku z jisté mexické rostliny z téže suroviny vytvořili v roce 1951 jiní američtí vědci norethisteron, progestin dodnes široce využívaný v gynekologii. Předpoklady tak byly vytvořeny, látka se užívala v léčbě řady ženských nemocí, ale stále se váhalo s jejím podáním zdravým lidem jako antikoncepce. Těmi statečnými, kteří se toho poprvé odvážili, byli biologové Gregory Pincus a H. C. Chang s porodníkemjohnemrockem. Jejich pokus na malé skupině dobrovolnic v Bostonu ukázal, že metoda je použitelná, a v roce 1956 se přistoupilo k prvnímu velkému pokusu na Portoriku, především díky tamějšímu mimořádně pokrokovému guvernérovi. Bylo sice ještě třeba doladit hormonální dávky, ale již v roce 1960 Americký úřad pro potraviny a léčiva schválil do výroby první antikoncepční tabletku nazvanou Enavid-10. I když z dnešního pohledu obsahovala hormonů příliš 13

14 ANTIKONCEPCE mnoho (dávka estrogenu v 1 tabletě stačí dnešní uživatelce na 5 dní, progestinu dokonce na 20 dní), je letopočet 1960 rokem, kdy antikoncepční tablety, které dnes v USA užívá každá druhá žena, zahájily své vítězné tažení světem. 14

15 PRVNÍ TEORETICKÉ INTERMEZZO:OSTAVBĚ ŽENSKÝCH A MUŽSKÝCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ / První teoretické intermezzo: O stavbě ženských a mužských pohlavních orgánů Abychom mohli pochopit princip jednotlivých antikoncepčních metod, musíme znát stavbu a funkci pohlavních orgánů muže a ženy. Proto, i když se vám tato kapitola bude možná zdát přiliš teoretická, měli byste se pokusit ji přečíst. Lidská existence začíná ve varlatech a ve vaječnících. My se budeme věnovat nejprve stručně tomu, jak vypadají mužské pohlavní orgány, jejichž schéma najdete na obrázku. Nejdůležitější jejich součástí jsou varlata, latinsky testes orgány velikosti a tvaru holubího vejce, které jsou zavěšeny mezi stehny v kožnímvaku zvanémšourek. Někoho možná napadne, proč jsou umístěny takhle mimo tělo v nevzhledném koženém pytlíku, což je nejen málo estetické, ale zároveň činí tak veledůležité orgány i poměrně snadno zranitelné jak ostatně ví každý malý kluk, který se do nich někdy udeřil. Důvodem tohoto podivného uspořádání je, že tvorbě spermií nesvědčí tělesná teplota 37 C; varlata ke správné činnosti potřebují teplotu o nějaký ten stupeň nižší. Jestliže je varlatůmhorko, nemohou vznikat kvalitní spermie. (To ostatně odhalily již před stovkami let čínské prostitutky, které klientůmpřed poskytnutímsvých služeb dopřávaly horkou sedací koupel, a tímse chránily před pracovními úrazy.) Když jsou varlata ve vyšší teplotě velmi dlouho, bývají postižena dokonce zhoubnými nádory. Šourek má i prostý, ale účinný způsob regulace teploty: když je zima, smrští se a přitáhne svůj obsah blíže k tělu, kde je tepleji. Když je horko, ochabne a pustí varlata více na volno. To vše proto, aby byly pro tvorbu mužských zárodečných buněk zajištěny ty nejlepší podmínky, kterých je zapotřebí vždyť produkční schopnost varlat musí být opravdu ohromující. Každou minutu v mikroskopických kanálcích varlete vzniká asi 100 tisíc spermií. Odtud putují do chodbiček nadvarlete, kde se shromažďují a čekají na svůj čas. Když přijde, putují dále chá- 15

16 ANTIKONCEPCE movodem a procházejí prostatou, kde se k nim přidá tekutina, již vylučuje právě tato žláza spolu se semennými váčky (je nutná nejen k tomu, aby spermie měly v čem plavat, ale i pro jejich výživu). Pak se tato směs, které říkáme sperma neboli semeno, připraví v zadní části močové trubice jako náboj v dělové hlavni a čeká na svůj okamžik močový měchýř močová trubice prostata chámovod nadvarle varle topořivá tělesa pyje Obr. 1 Schéma mužských pohlavních orgánů Ponechme nyní spermie čekat a věnujme se straně protější ženským pohlavním orgánům. Při jejich popisu budeme postupovat stejným směrem jako spermie, tj. tentokrát zvenčí dovnitř. 16

17 PRVNÍ TEORETICKÉ INTERMEZZO:OSTAVBĚ ŽENSKÝCH A MUŽSKÝCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ děloha děložní dutina vaječník vejcovod fimbrie vejcovodu k oplodnění vajíčka spermií dojde obvykle zde děložní hrdlo pochva Obr. 2 Schéma ženských pohlavních orgánů. Jejich velikost vůči celému tělu je kvůli přehlednosti poněkud přehnaná (asi na dvojnásobek). Ženské pohlavní orgány začínají zevními rodidly, odborně nazývanými vulva. V češtině má tato část ženského těla řadu lidových, poetických i méně poetických názvů, a ačkoliv se o ní často hovoří, z hlediska našeho tématu, antikoncepce, nemá význam skoro žádný. Pohlavní orgány pokračují do těla ženy pochvou, vaginou, což je měkká tenkostěnná pružná trubice, dlouhá asi 8 cm(kdo z pánů nad těmi 8 cmkroutí ne- 17

18 ANTIKONCEPCE věřícně hlavou, tomu připomínám, že je opravdu pružná). Na pochvě, upřímně řečeno, není nic zajímavého. Představuje dutinu, která se poměrně široce otevírá zevnímu prostředí, je to prostor mohu-li to tak říci volně přístupný, někdy přímo veřejný. Proto má pochva velmi odolnou sliznici a žije v ní hojně bakterií, které si ženský organismus sám pěstuje, aby zajišťovaly ochranu před jinými bakteriemi, které by mohly tělu ublížit. Cesta spermií pokračuje do dělohy, latinsky zvané uterus. Je to rovněž dutý orgán, jeho stěny jsou ovšem velmi silné. Tvoří je mocná svalovina, která svým objemem výrazně převyšuje objem děložní dutiny, jež za normálních okolností (v netěhotnémstavu) představuje jen celkemnepatrnou štěrbinku. Část dělohy, která vyčnívá do pochvy, se nazývá děložní čípek. Na jeho vrcholu je malý otvůrek, tak pro špendlíkovou hlavičku, kudy se vstupuje do děložní dutiny. Tady již začíná prostor na rozdíl od pochvy vpravdě intimní, kam se hned tak někdo nedostane. Jen spermie, a někdy také lékař-gynekolog, ale ten jen za pomoci speciálních nástrojů, a to ještě dost obtížně. Sliznice uvnitř dělohy také není utvářena jako sliznice poševní, tedy aby snesla skoro všechno, ale je to naopak tkáň velmi choulostivá, určená především k tomu, aby poskytla optimální podmínky zárodku. Proto organismus musí bránit vstupu do dělohy nepovolaným, kterými jsou zejména choroboplodné zárodky. O to se stará hlen v děložnímhrdle, který je obvykle tak tuhý, že vstup do dělohy skoro úplně uzavírá a oprávněně se mu říká hlenová zátka. Jen na několik dní v měsíci se děložní hrdlo otevře, hlenová zátka se rozpustí a do dělohy smějí mužské pohlavní buňky. Ale když mine období, kdy žena může otěhotnět, zase se děložní hrdlo nepropustně uzavírá. Na opačné straně děložní dutiny ústí do dělohy vejcovody, v lékařské hantýrce zvané tuby, správně tubae uterinae. Jsou to tenké, podivně a nepravidelně zakroucené trubičky, celkově ne delší než asi 10 cm, které na druhé straně končí v blízkosti vaječníku. Ano, čtete správně. Nekončí ve vaječníku, ani na vaječníku, ale doslova v blízkosti vaječníku nejsou s vaječníkemnijak spojené a otevírají se jakousi malou nálevkou přímo do volné dutiny břišní. Je to pozoruhodné a pro mě samotného bylo toto poznání v prvním ročníku studia medicíny překvapením. Díky tomuto málo známému anatomickému detailu se stal jeden pozoruhodný příběh, který sice s antikoncepcí přímo nesouvisí, ilustruje však popsané anatomické uspořádání. Tento případ, který zaznamenali lékaři z Jihoafrické republiky, proběhl někdy v 80. letech 20. století odbornýmgynekologickýmtis- 18

19 PRVNÍ TEORETICKÉ INTERMEZZO:OSTAVBĚ ŽENSKÝCH A MUŽSKÝCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ kem celého světa a vyvolal značný zájem. Jednalo se o mladou dívku, která neměla vytvořenu pochvu. (Takové vrozené vady nejsou příliš časté, ale opravdu existují.) Musela se tedy smířit s trvalou nemožností těhotenství a nemohla mít ani normální pohlavní styk. Protože však jinak tato mladá dáma měla vše, co k mladé dámě patří, provozovala i sex, i když vzhledem ke své vadě mohla uspokojovat své milence výhradně ústy. Pravděpodobně to dělala dobře, protože o ně neměla nouzi. Jednou ji jeden z nich přistihl in flagranti s jiným a v záchvatu žárlivosti ji bodl několikrát nožemdo břicha. Došlo k probodnutí žaludku, dívka byla ihned operována, zachráněna, ale protože těsně před napadením polkla sperma, dostaly se spermie bodnými ranami ze žaludku volně do dutiny břišní a stalo se neuvěřitelné: ta mladá žena otěhotněla! Za 9 měsíců pak porodila císařským řezem zdravé dítě. Je to příběh téměř pohádkový; v americkém filmu by si pak šťastná maminka otce dítěte vzala a žili by spolu šťastně, dokud by neumřeli Život je ovšem méně pohádkový: ve skutečnosti podstoupila neúspěšný pokus o umělé vytvoření pochvy, s otcem svého dítěte se poté rozešla a skončila v léčebně pro drogové závislosti. Ale to semnepatří už vůbec. Příběh jsemuvedl jako ilustraci toho, že u ženy vede přímá, ničímnepřerušená cesta ze zevního prostředí až do samého nitra jejího těla, volně mezi orgány dutiny břišní. Proto také musí být tato cesta dobře střežena (příkladem je o několik řádků výše zmíněná hlenová zátka) a proto jsou také ženy náchylnější k zánětůmpohlavních orgánů. Nejdůležitější součást ženského genitálu představují vaječníky, odborně ovaria. Jsou to nevelké útvary, velikostí i tvaremtrochu připomínající sušenou švestku, na jejichž povrchu se vytvářejí drobné měchýřky o průměru cca 0,2 mm (říká se jim folikuly) vyplněné tekutinou. Jeden z nich vždy po menstruaci začne růst a v průběhu asi 12 dnů se zvětší zhruba 100. Ženská zárodečná buňka o průměru asi 0,1 mm, která se nazývá vajíčko, pak plave ve zmíněné tekutině, 1 v každémfolikulu. Když folikul praskne (říká se tomu ovulace), tekutina spolu s ním vyteče do břišní dutiny. Aby se vajíčko vůbec dostalo na místo určení, má vejcovod na okrajích zmíněného nálevkovitě rozšířeného ústí jakési malé prstíky zvané fimbrie, které si zárodečnou buňku samy aktivně najdou a zachytí. A pak ji mikroskopické kmitající štětinky, kterými je opatřen vnitřní povrch vejcovodu, ženou směrem k děloze Opusťme v tuto chvíli vajíčko a vraťme se ke spermiím, které zatím čekají na začátku močové trubice na svůj okamžik. Okolnostmi, které jej doprovázejí, se nebudu blíže zabývat. Pokud by v tomněkdo neměl jasno, o problematice exis- 19

20 - ANTIKONCEPCE tuje obsáhlá literatura dostupná běžně v novinových stáncích a specializovaných obchodech. Zde nalezne zájemce i hojně obrazového materiálu. My zůstaneme u konstatování, že spermie se dostanou dějem zvaným ejakulace do ženské pochvy a povíme si, co se s nimi děje dále. Čeká je totiž podivuhodný osud. Předevšímsemeno ihned poté, kdy opustí mužské pohlavní orgány, ztuhne, přesněji řečeno zrosolovatí. Smysl této zajímavé chemické reakce je jasný: kdyby nenastala, spermie by podle gravitačního zákona mohly zase velmi rychle ženskou pochvu opustit. Takto se jim poskytne čas, aby se zorientovaly, takže když se za 10 minut spermatický puding sámrozpustí, mužské pohlavní buňky jsou již dávno v děložnímhrdle a spějí čile k svému cíli. Podmínkou toho však je, aby byla rozpuštěná hlenová zátka v děložnímhrdle. Ale i když rozpuštěná je, není to pro spermie jednoduchý úkol: z každé tisícovky jich do dělohy projde jen jedna jediná. Pak už jimnic v dalšímpostupu nebrání, spermie stoupají děložní dutinou, procházejí vejcovodema ačkoliv je to těžko k uvěření, už za 30 minut po pohlavnímstyku se dají najít v břišní dutině ženy, ve společnosti jejích vnitřních orgánů! Ale mezitím, obvykle někde ve vejcovodu, se setkají s vajíčkem. Vajíčko tam nemusí být hned: spermie jsou schopny žít v těle ženy nejméně 3 dny, ale někdy snad i týden, a trpělivě si na vajíčko počkat. Naproti tomu vajíčko po ovulaci je schopné oplodnění jen po velmi krátkou dobu: rozhodně ne více než 1 den, spíš méně. Spermie tedy hledají vajíčko a jakmile se k němu dostanou, dravě se na ně vrhnou. Jsou proti němu velmi malé: ženské vajíčko se svou desetinou milimetru v průměru patří k největším buňkám v těle, zatímco spermie naopak k nejmenším. Měří asi 0,06 mm, ale to i s bičíkem; hlavička, která je vlastním nositelemgenetické informace pro budoucího jedince, je proti ocásku zcela nepatrná. Nenechte se mýlit tím, že spermie se často malují jako naducaní pulci ve skutečnosti má hlavička v průměru sotva 0,002 mm, je tedy více než o polovinu menší než třeba červená krvinka. Všimněte si, že vpředu na hlavičce spermie je takzvaný akrozom(na bočnímpohledu vypadá trochu jako rypáček), jenž obsahuje enzymy, látky, které do vaječného obalu vyleptají dírku. Jakmile se to jedné z nich podaří, odhodí bičík, vnikne do vajíčka a v tomokamžiku se s obalem vajíčka stane velká změna od této chvíle je pro spermie zcela neprostupný. Uvnitř pak proběhne zázrak největší: hlavička spermie totiž nese molekuly deoxyribonukleové kyseliny (DNA), a právě v nich je uložen kompletní návod k výrobě a provozování jedné lidské bytosti. Stejnými informacemi je vybavena i ženská zárodečná buňka. Po vniknutí spermie do vajíčka se obě sady 20

21 PRVNÍ TEORETICKÉ INTERMEZZO:OSTAVBĚ ŽENSKÝCH A MUŽSKÝCH POHLAVNÍCH ORGÁNŮ dlouhatánských molekul DNA, které byly do této doby pevně smotány, rozpletou, navzájemmezi sebe prostoupí, každá z nich si najde svůj protějšek z druhé buňky, přimkne se k němu a vymění si s ním některé úseky. Tím se vytvořilo první buněčné jádro a první buňka nové lidské bytosti. Je to stejné, jako byste měli 2 knihy vyprávějící týž příběh, ale každá jinými slovy. A někdo by ty knihy rozdělil na listy a sestavil novou knihu, střídavě z listů obou původních. V následujících hodinách a dnech se tato první buňka rozdělí na 2, pak na 4, 8, 16 Jenže to už se tomuto útvaru dávno neříká buňka, už jde o zárodek, embryo. Ještě 5 dní po vniknutí spermie zůstává embryo ve vejcovodu, než doputuje do dělohy, kde se pak potuluje další 2 dny, než se usadí ve sliznici. Jeho usazení si nepředstavujte ovšem tak, že maminčina děložní sliznice otevře svou láskyplnou náruč a malé miminko v ní spočine jako v peřince; tak to popisují knihy pro budoucí maminky. Ve skutečnosti je obraz méně idylický: embryo se chová velmi agresivně, doslova jako zhoubný nádor. Když se zanořuje do děložní sliznice, nemilosrdně zabíjí mateřské buňky, které mu stojí v cestě, a živí se jejich mrtvými těly Ať tak či onak, tomuto ději říkáme implantace a my jím ukončíme své vyprávění. Protože v tomto okamžiku končí pole působnosti antikoncepčních metod. Od té chvíle je tedy žena těhotná. Předpokládám, že tuto knihu budou číst předevšímti (a ty), pro které toto není právě vítaný výsledek milostných hrátek. K jejich útěše musím ještě uvést něco, co se sice málo ví, ale co by mohlo trochu zmírnit obavu z nechtěného těhotenství. Když jsem napsal, že splynutím chromozomů vznikne nová lidská bytost, nebyla to tak úplně pravda. Alespoň někdy to není pravda, či přesněji: většinou to není pravda. Ne každý počatý zárodek se totiž dopracuje až do kočárku. Většina embryí končí mnohem méně slavně (a teď vůbec nemám na mysli odsuzované interrupce): samovolně odumře již po několika dnech nebo týdnech života. Může za to skutečnost, že člověk je tvor komplikovaný, se složitým genetickým kódem. Propojování chromozomů obou zárodečných buněk, které jsem líčil o několik řádků výše, představuje velmi složitý děj, který někdy buňky prostě nezvládnou. Jako kdyby se listy v oné nové knize poskládaly špatně; byly přeházené, některé by chyběly, některé v ní byly naopak 2. Výsledkemby byl zmetek, který se nedá číst. Stejně je tomu i se zárodky: genetická informace je v nich někdy neúplná a nečitelná, takže embryo má závažnou vrozenou vadu, která vede k jeho samovolnému odumření. A teď mi nebudete věřit a budete si myslet, že je to tisková chyba, ale není: takto neslavně končí nejméně 75 % lidských zá- 21

22 ANTIKONCEPCE rodků. Jinými slovy: nejvýše 1 zárodek ze 4 má šanci dát vznik novému člověku! Zbytek končí většinou tak brzy, že si žena ani nevšimne, že byla těhotná, nebo se potratí během několika prvních týdnů gravidity. Připočteme-li k tomu, že ne vždy musí dojít k oplodnění, vyjde nám pravděpodobnost otěhotnění ze soulože, k níž došlo právě v období ovulace, jenomasi 16 %! Aby to bylo úplně jasné, řeknu to ještě jinak: když dojde k nechráněnému pohlavnímu styku v období ženiných plodných dnů, pravděpodobnost, že bude chovat, je asi stejná, jako že jí při hodu kostkou padne šestka. Proto není třeba při nějakémantikoncepčním nedopatření hned propadat panice; stačí jen mít trochu štěstí a vše dopadne dobře. Popsal jsemv této kapitole proces, kterýmse žena stane matkou. Možná to bylo pro někoho únavné a dlouhé, ale chceme-li něco ovládnout, musíme to dobře poznat. Pro ty, kteří neměli trpělivost celou kapitolu přečíst, zopakuji alespoň to, co je podstatné pro praktický život. Pro zapamatování Žena může otěhotnět výhradně v plodných dnech, tedy všehovšudy jen asi 4 5 dní ve svém měsíčním cyklu (den ovulace a 3 4 dny předtím). Bohužel není jednoduché zjistit, kdy k ovulaci dojde. I když dojde k nechráněné souloži v plodných dnech, pravděpodobnost vzniku těhotenství není velká, jen asi 16 %. Tedy asi stejná, jako že vám při hodu kostkou padne napoprvé šestka. Bohužel nic nezaručuje, že nebudete mít smůlu a takové štěstí vás potká, právě když to nejméně potřebujete. 22

23 / Přehled antikoncepčních metod PŘEHLED ANTIKONCEPČNÍCH METOD Pojednání o antikoncepci obvykle začíná rozdělenímjednotlivých metod podle různých hledisek. Těch může být spousta a je otázka, která jsou podstatná. Z hlediska praktického významu můžeme metody dělit na významné, dalo by se říci masově užívané, metody méně významné a metody víceméně bezvýznamné, okrajové. Pro praxi je pak důležité i rozdělení podle toho, kdo z partnerů je rozhodující při užívání metody, kdo ji obsluhuje ; tedy na antikoncepci mužskou a antikoncepci ženskou. Ženskou antikoncepci bych pak v zásadě rozdělil na antikoncepci hormonální a nehormonální, což není zcela logické, ale zato praktické, protože hormonální antikoncepce svým významem daleko předčí všechny ostatní. Jednotlivé metody jsou shrnuty v tabulce 1. Tabulka je sice přehledná, ale příliš strohá, doplníme ji proto stručným výkladem. Pro přehlednost budeme sledovat cestu mužských zárodečných buněk, a právě s touto logikou jsou metody zhruba seřazeny. Za tímúčelemsi dovoluji prezentovat poněkud frivolní schéma (viz obr. 3), vzniklé kombinací obrázku 1 a 2 z kapitoly o stavbě pohlavních orgánů. Zobrazuje genitálie v pozici, při níž je požadavek antikoncepce velmi aktuální. Protože sledujeme nejprve mužské zárodečné buňky, začínáme výklad u varlat. Je samozřejmě řeč o mužské antikoncepci, protože metody zde popsané jsou plně v rukou muže. První logickou možností je zabránit vzniku spermií ve varleti. Největšího pokroku v této snaze dosáhli někdy v 80. letech 20. století Číňané, kterýmse podařilo izolovat z bavlníkového oleje látku nazvanou gossypol. První zprávy byly velmi nadějné až do doby, kdy se zjistilo, že s gossypolem jsou sice muži neplodní, ale současně i zcela impotentní. 23

24 ANTIKONCEPCE Tab.1 Rozdělení antikoncepčních metod Skupina antikoncepčních metod Metoda Poznámka mužská antikoncepce ženská antikoncepce nehormonální hormonální metody gestagenní významná metoda u nás již patří historii užívají se, ale kromě jiných nevýhod jsou méně spolehlivé významná metoda zatímse užívá méně, ale metoda má budoucnost běžně se užívají, ale významje omezený zatímse užívá méně, ale metoda má budoucnost běžně se užívají, ale významje omezený velmi významná metoda zatímse užívá méně, ale má budoucnost okrajový význam kombinované bariérové metody přerušená soulož zábrana tvorby spermií sterilizace (přerušení chámovodu) nitroděložní antikoncepce kondom poševní pesar spermicidní čípky a krémy nitroděložní tělíska nitroděložní antikoncepční systémy minipilulky antikoncepční podkožní implantáty antikoncepční injekce antikoncepční tablety antikoncepční náplasti neplodné dny významná metoda není prakticky použitelná plodnost se již nedá obnovit 24

25 PŘEHLED ANTIKONCEPČNÍCH METOD místo setkání spermie a vajíčka cesta ženského vajíčka cesta spermií kombinovaná hormonální antikoncepce blokuje zrání vajíček ve vaječníku ženská sterilizace = chirurgické přerušení vejcovodů spona stydká nitroděložní tělísko nedovolí oplodněnému vajíčku usadit se v děložní dutině progestinová antikoncepce (tablety, podkožní tyčinky, injekce) učiní hlen v děložním hrdle neprostupný pro spermie močový měchýř bariérové metody (kondom, pesar) a chemické metody (krémy, čípky) přeruší cestu spermií zde mužská sterilizace = chirurgické přerušení chámovodů Obr. 3 Schéma pohlavních orgánů při souloži s vyznačením místa působení jednotlivých antikoncepčních metod V současnosti je situace taková, že žádný přípravek, který by byl obdobou ženské antikoncepce hormonální, zatím nepřekročil brány výzkumných laboratoří a pravděpodobně ještě velmi dlouho nepřekročí. A to i přes nadějná sdělení, která se čas od času objevují v tisku. Z varlat postupují spermie do nadvarlat a dále chámovodem do močové trubice. Chámovod probíhá v tříselném kanálu, je velmi dobře přístupný a není žádný problémjej velmi jednoduchýma malýmchirurgickýmzákrokempřerušit, takže spermie pak dále nemohou. Každého napadne otázka, co se s nimi stane. Nic zvláštního. Za krátkou dobu odumřou, rozpadnou se a beze škody se vstřebají. Na spermatu není na první pohled vůbec vidět, že se skládá jen z výměšku 25

26 ANTIKONCEPCE semenných váčků a prostaty absence spermií by se zjistila až mikroskopem. Mohlo by tedy jít o elegantní metodu mužské antikoncepce, bohužel však, je-li přerušení chámovodu zákrokem velmi jednoduchým, jeho opětné napojení a zprůchodnění je operace nekonečně složitější s velmi nejistým výsledkem. Tato chirurgická antikoncepce je prostě antikoncepcí jaksi navždy, proto se jí říká sterilizace. Populární je hlavně v rozvojových zemích, ale i v některých vyspělých státech je počet dobrovolně sterilizovaných mužů dost velký. V Holandsku se např. nechává sterilizovat asi třetina obyvatel v plodnémvěku po dosažení plánovaného počtu dětí, což představuje asi milion těchto zákroků za rok; z toho zhruba třetina připadá na sterilizace mužské (zbytek jsou zákroky u žen, o nichž budeme ještě hovořit). Naproti tomu čeští muži pravděpodobně více vyznávají bondovskou zásadu nikdy neříkej nikdy, a proto se u nás těchto zákroků provádí zcela zanedbatelné množství. Jako lékař bych měl tento postoj odsoudit a sterilizaci propagovat, protože je skutečně zdraví neškodná; jako muž jej do značné míry chápu. Pro mužské sebevědomí je asi důležité, že sice teď nechce, ale kdyby náhodou chtěl, mohl by Feministky se určitě rozhořčí, co je jim do mužského sebevědomí, a budou hovořit o stejných právech a povinnostech. Racionálně vzato, mají pravdu, ale na druhé straně, dámy, co je do chlapa, který nemá sebevědomí? Smiřte se s tím, že v české kotlině muži nejsou tak racionální jako jejich nizozemští kolegové. Možná je s nimi zase větší legrace. Za normálních okolností se sperma shromažďuje v zadní části močové trubice a je při mužském orgasmu vypuzeno stahy pánevních svalů močovou trubicí do pochvy. V této souvislosti se musím zmínit o svérázné a vtipné antikoncepční metodě, kterou praktikuje jistý africký kmen. Jeho muži si již v chlapeckém věku ostrým kamínkem provrtávají zespodu močovou trubici hned při kořeni pohlavního údu. Do vzniklé dírky se pak vloží dřívko, aby nezarostla. V běžnémživotě sice musí být zazátkovaná kolíčkem, aby si muži nečůrali na nohy, ale zato při souloži stačí kolíček vyndat a semeno odchází tímto otvůrkem, místo aby se dostalo do ženské pochvy. A když chce příslušník tohoto kmene potomka, jednoduše při ejakulaci dírku ucpe prstem Lze jen litovat, že tato metoda u nás nedoznala žádného rozšíření. Pokud se spermie dostanou do močové trubice a svalové stahy je ženou do ženské pochvy, je další antikoncepční možností postavit jim nějakou hráz. Metody, které to dělají, se nazývají bariérové. Nejznámějším zástupcem je kondom, jinak zvaný prezervativ, který má podobu tenké gumové blány navlékané jako obal na penis. Je to antikoncepční metoda velmi rozšířená a zároveň jediná 26

27 PŘEHLED ANTIKONCEPČNÍCH METOD opravdu významná, kterou má pod kontrolou muž. Proto jí budeme později věnovat samostatnou kapitolu. Od této chvíle jsou všechny další způsoby zábrany početí již plně v rukou ženy, hovoříme tedy o ženské antikoncepci. Bariérová antikoncepce, reprezentovaná u muže kondomem, má i svůj ženský protějšek; existuje dokonce i ženský prezervativ. Jednou jsemjej viděl: je to jakýsi dlouhý válcovitý sáček z tenkého polyuretanu, který se zavede do pochvy před souloží a jenž přilne k poševním stěnám. Vypadá podivně a při manipulaci poněkud šustí. Dr. RadimUzel píše, že tato antikoncepční metoda je v zahraničí oblíbená (uvádí značky Femidom, Reality nebo Femi ), já se domnívám, že je to metoda bizarní a její použití zůstane omezeno na skalní feministky, které pokládají svého partnera za naprostého idiota a nejsou ochotné mu svěřit vůbec nic. U nás nic takového není dostupné a myslím, že není čeho litovat. Poněkud používanější formou je, nebo spíše byl, tzv. poševní pesar zvaný rovněž diafragma. Jedná se o kruhovou gumovou blánu o průměru asi 5 10 cm, vyztuženou v okraji pružnou kovovou spirálou. Tato věc se zaváděla ve smáčknutémstavu do pochvy, kde se rozvinula opět do kruhového tvaru, opřela se o stěny pochvy, a tím měla zamezit postupu spermií do pochvy. Po souloži se měl pesar vyjmout a po omytí uložit zpět do krabičky. Metoda doznala v 60. a 70. letech 20. století určitého rozšíření, nikdy ovšemvýznamného. Důvodů bylo několik: zavedení vyžadovalo jistou zručnost, navíc se před souloží dost složitě manipulovalo na pohlavních orgánech, a to muselo, uznejte, rušit. Ani příliš spolehlivá metoda to nebyla; spermie totiž prolezou i neuvěřitelně malými škvírkami, proto se stejně doporučovalo pesar kombinovat s nějakým prostředkemhubícímv pochvě spermie. Protože tato negativa nebyla prakticky vyvážena žádnými pozitivy, celá metoda upadla zvolna v zapomenutí. Ještě v 90. letech k nám dovážela pesary firma Janssen-Cilag, ale někdy na přelomu tisíciletí dovoz ukončila pro naprostý a vcelku oprávněný nezájemtrhu. S rozvojemjiných metod pesary svou historickou úlohu dohrály, proto se jimtaké nebudeme v dalších kapitolách věnovat. Mezi bariérové metody patří svým způsobem i tzv. metody chemické. Spermiím nebrání v postupu do dělohy tentokrát gumová stěna, ale chemické látky, které je usmrcují, tzv. spermicidy. I když tento způsob ochrany před těhotenstvím má stejnou nevýhodu jako poševní pesar, totiž že před pohlavním stykem je nutná určitá příprava, zavedení je přece jen jednodušší, a proto si tato metoda 27

28 ANTIKONCEPCE zachovala jistý, i když poměrně okrajový, význam. Věnujeme jí proto v dalším textu jednu z kapitol. Další místo, kde se dají spermie zadržet, je děložní hrdlo. V předchozí kapitole jsme si řekli, že po většinu cyklu je uzavírá hlenová zátka, jen při ovulaci se hlen na krátkou dobu rozpustí a dovolí spermiím vniknout do dělohy. Stačilo by zařídit, aby se hlenová zátka nerozpouštěla. To skutečně jde a dokáže to gestagenní hormonální antikoncepce. (Pozor, nejsou to tablety, které si všichni běžně představí pod názvem antikoncepční prášky.) Tyto tzv. minipilulky obsahují jen 1 druh hormonu, progestin. Metoda dokonce nemusí mít vůbec podobu pilulek, hormon se dá podávat i formou různých implantátů nebo injekcí. Má omezený význam, protože má obvykle na svědomí nepravidelnosti menstruačního cyklu, ale hojně se užívá u kojících matek. Spermie, které se dostaly do dělohy, postupují dále do vejcovodů, kde se setkají s vajíčkem. Vejcovody se dají ovšem celkem jednoduchým operačním zákrokem přerušit, pak k sobě spermie a vajíčko nemohou. Problém ženské sterilizace však spočívá v tom, že je, stejně jako sterilizace mužská, nevratná a otěhotnění běžným způsobem není již nikdy možné. Stejně jako u mužské obdoby tohoto zákroku nejde v pravém slova smyslu o metodu antikoncepční, protože od té požadujeme možnost návratu plodnosti. Jsou-li vejcovody průchodné, spermie postupují dále a oplodnění vajíčka je možné zabránit již jen tím, že tam vajíčko nebude. Blokáda zrání vajíček je doménou tzv. kombinované hormonální antikoncepce, královny mezi antikoncepčními metodami. Je to nepochybně metoda nejvýznamnější a nejrozšířenější, alespoň v civilizovaných zemích. Když se řekne antikoncepční tableta, myslí se skoro vždy právě tato metoda, a proto o ní bude pojednávat podstatná část knihy. Setká-li se spermie s vajíčkem, vznikne embryo, které se po týdnu usídlí v děloze. I tomu se dá ještě zabránit; dokáže to nitroděložní tělísko, které představuje pravděpodobně druhou nejvýznamnější metodu ochrany proti nechtěnému těhotenství. Zvláštní formou nitroděložní antikoncepce jsou tzv. nitroděložní antikoncepční systémy, které jsou jakousi kombinací gestagenní hormonální antikoncepce a nitroděložního tělíska. Dvě metody se z tabulky poněkud logicky vymykají. Oběma je společné to, že při nich vlastně nedochází k plnohodnotné souloži. První se nazývá metoda přerušované soulože a spočívá v tom, že pohlavní styk není dokončen. Je zařazena na prvním místě mezi mužskými metodami, kam nepochybně patří, a je 28

29 PŘEHLED ANTIKONCEPČNÍCH METOD velmi významná především tím, že je levná a je vždy a všude po ruce (je-li to možno tak říci); jiné výhody ovšem nemá. Při použití metody druhé, metody neplodných dnů, k souloži nedochází vůbec (alespoň v určité dny). Řadí se k metodám ženským, i když znám páry, kde se zaznamenáváním menstruačního cyklu a výpočtem plodných dnů zabývá matematicky talentovaný partner, na něhož se žena v tomto plně spoléhá. Existuje v různých modifikacích a nemá u nás velký význam, ale je dobré o plodných dnech něco vědět, proto se o nich dočtete v druhémteoretickémintermezzu o funkci ženských pohlavních orgánů. Pro zapamatování Jediná prakticky použitelná antikoncepce ze strany muže je kondom a přerušovaná soulož. Na straně ženy jsou zdaleka nejvýznamnější různé formy hormonální antikoncepce (především kombinované)a nitroděložní tělíska. Omezenou použitelnost mají chemické spermicidní metody, stejně jako využití neplodných dnů. Ostatní metody jsou prakticky nepoužitelné, kromě ženské a mužské sterilizace, které jsou však nevratné. 29

30 ANTIKONCEPCE / Spolehlivost antikoncepčních metod Jedna z otázek skoro každé budoucí uživatelky antikoncepce zní: a je to stoprocentní? Nezbývá než odpovědět drsnou pravdou: není. Skoro nic na světě není stoprocentní a v biologických systémech, jako je lidský organismus, už vůbec ne. Není ovšemdůvod si zoufat; některé metody jsou skoro stoprocentní. Spolehlivost antikoncepce se udává tzv. Pearlovým indexem neboli těhotenskýmčíslem. Je to číslo, které námříká, kolik žen ze 100 uživatelek s tou kterou metodou otěhotní v průběhu 1 roku. Logicky tedy čím je toto číslo vyšší, tím méně je metoda spolehlivá. Řekli jsme si už v kapitole o lidském rozmnožování, že pravděpodobnost otěhotnění během1 měsíce je u ženy asi 16 %. Ze 100 žen jich tedy při přiměřeně častémpohlavnímživotě (asi 2 týdně, protože spermie si udrží v pohlavním ústrojí ženy schopnost oplodnit vajíčko přibližně polovinu týdne) na konci prvního měsíce bude těhotných jen 16. Na konci prvního roku jich bude těhotných 88. Dalo by se tedy říci, že těhotenské číslo vůbec žádné antikoncepce je 88. Když žena nějakou antikoncepci užívá, těhotenské číslo se pohybuje podle metody od 0,1 (otěhotnění 1 ženy z 1 tisíce) do 20 (20 těhotenství na 100 žen), přičemž slušně spolehlivá a tedy použitelná metoda by neměla mít vyšší těhotenské číslo než 5. Orientačně ukazuje spolehlivost některých metod tabulka. V některých případech je udávané rozmezí velmi široké, protože různé prameny je uvádějí různě. Záleží na tom, zda jde o těhotenské číslo zahrnující pouze selhání metody samé, nebo zda počet selhání obsahuje i tzv. lidský faktor. Je totiž podstatný rozdíl, zda například kondompoužívá muž zručný a zkušený, nebo nezkušený nešika. Podobné je to i s tabletami: jsou ženy, které je berou strojově pravidelně, a jsou ženy, které zapomínají (skoro všechny se však v případě selhání zapřísahají, že prášky braly poctivě). Ty první dosáhnou Pearlova indexu kolem0,8, ale stačí jen 1 zapomenutí a Pearlův index je asi 6. Pokud jde o oficiální 30

31 SPOLEHLIVOST ANTIKONCEPČNÍCH METOD informace o přípravku, ne vždy je jasné, zda uvádí jen čisté selhání metody, nebo počet selhání celkově, včetně lidského faktoru (těch je samozřejmě více). Ze strany výrobce je pochopitelná snaha prezentovat čísla, která vypadají lépe, jenže antikoncepční prostředky neužívají stroje, ale jen a jen lidé. Tab. 2 Přehled antikoncepčních metod s uvedením spolehlivosti; ta je dána Pearlovým indexem (vysvětlení v textu). Antikoncepční metoda Pearlův Poznámka index žádná 88 přerušovaná soulož 20 kondom5 velmi závisí na zkušenosti muže neplodné dny 5 10 podle konkrétní metody zjišťování neplodných dnů spermicidní poševní čípky 5 hormonální antikoncepce minipilulky 2 výrazná úloha lidského faktoru kombinované hormonální tablety 0,5 1 výrazná úloha lidského faktoru nitroděložní tělíska běžná 4 nitroděložní tělíska hormonální 0,1 podkožní implantáty 0,5 1 injekční antikoncepce < 0,5 atikoncepční náplasti 0,5 Pro zapamatování Spolehlivost antikoncepčních metod se udává počtem vzniklých těhotenství na 100 uživatelek za rok. To je tzv. těhotenské číslo neboli Pearlův index. Metoda je tím spolehlivější, čím je číslo nižší. Dobrá antikoncepce by měla mít těhotenské číslo nižší než 5. 31

32 ANTIKONCEPCE / Přerušená soulož Hvězda za oknem rozevřela se do velkého květu a Marie padla na znak do lůžka. Když cizinec vstupoval do jejího těla, řekla ještě, ne pro smysl těch slov, ale ze setrvačnosti, neboť vždycky tak říkala mužům, kteří přicházeli ji milovat: Dej pozor! Stejně jako před více než 80 lety Marie v povídce Jiřího Wolkera Služka, žádá-li dnes dívka chlapce, aby si dal pozor, vyzývá jej tímk použití nejstarší, nejprimitivnější, ale nejlevnější a vždy dostupné antikoncepční metody, zvané coitus interruptus. Do češtiny se to překládá jako přerušovaná soulož, což je trochu nesmysl; výstižnější by bylo přerušená soulož. Metoda spočívá v tom, že muž těsně před vyvrcholením a ejakulací svůj pohlavní úd z ženské pochvy vytáhne. Sperma se tak do pochvy vůbec nedostane, ale je vystříknuto mimo ni. Je to metoda stará, vždyť jejímlegendárnímvynálezcemje biblický Ónan, zmíněný již v kapitole o historii antikoncepce, který vypouštěl semeno na zem, aby nezplodil potomka. Přerušení soulože je metoda, která má už zmíněnou nespornou výhodu: je vždy a všude k dispozici. Bohužel je to výhoda jediná; dále už přináší jen samé problémy. Předevšímjde o způsob málo spolehlivý. Ačkoliv se to zdá fyzikálně vyloučeno, přesto je otěhotnění možné. Příčina selhání je trojí: K vytékání malého množství spermatu z močové trubice může dojít i bez mužského orgasmu, bez typické ejakulace, a to zvláště v takové situaci, kdy muž se snaží soulož prodlužovat co nejdéle. A to už nemluvím o tom, že chlapec méně zkušený prostě okamžik ejakulace špatně odhadne a styk včas nepřeruší. I když dojde k ejakulaci mimo pochvu, není zcela vyhráno. Obvykle muž sperma nevypouští na zem, jako to dělal biblický Ónan, ale někam na ženský podbřišek (na tzv. Venušin pahorek), někdy proklatě blízko zevních pohlavních orgánů. A v tomje problém zatímco v ornici by bylo sperma spolehlivě zneškodněno, z podbřišku se při následných lásky hrách může dostat na 32

33 PŘERUŠENÁ SOULOŽ zevní rodidla a pak může pár doplatit na to, že spermie jsou potvůrky někdy neuvěřitelně čilé. Snad každý gynekolog viděl těhotenství u prokazatelné panny, kdy došlo k ejakulaci jen na zevní rodidla, bez zavedení penisu do pochvy; spermie si už našly cestu samy. Vzpomínám si na jednu nešťastnou dívenku, která říkala, že se jen tak kočkovali, když mu seděla na klíně (cituji doslova). Dokonce přísahala, že si ani nesundala kalhotky! A byla těhotná. Proto ženský lékař nestojí ohromen před zázrakem neposkvrněného početí, nýbrž ví svoje, když plačící děvče říká: Ale když on si dával tak pozor Po každé ejakulaci zůstane v močové trubici malé množství spermatu a při opakování soulože se pár spermií do pochvy dostane. Spolehlivě se odstraní jen vymočením před dalším stykem. Ale co když se chlapci ve správnou dobu prostě čůrat nechce? Pro tohle všechno vykazuje metoda přerušené soulože velmi malou spolehlivost; těhotenské číslo je kolem20 ze 100 žen, které začnou v lednu používat jen tuto metodu, jich tedy na Silvestra bude 20 po interrupci, porodu nebo těhotných. A to je dost. Druhým stínem na metodě je nutnost přerušit styk právě v okamžiku, kdy přinejmenším jedna ze zúčastněných stran by v něm právě ráda pokračovala. Dřívější obavy, že to může vést až k neurotickým poruchám, se sice nepotvrdily, ale nemusí to být vždycky příjemné. A pro tohle všechno by tato prastará antikoncepční metoda měla zůstat nouzovýmřešením, vyhrazenýmjen pro situace, kdy opravdu nic jiného není po ruce Pro zapamatování Přerušená soulož je metoda velmi málo spolehlivá, vykazuje až 20 % selhání za rok. Měla by zůstat metodou nouzovou, vyhrazenou pro případy, kdy opravdu nic jiného není k dispozici. Při jejím používání se musí dát zejména pozor na opakovaný styk a na potřísnění zevních pohlavních orgánů ženy spermatem. V každém případě přerušit styk raději dříve než úplně na poslední chvíli. 33

34 ANTIKONCEPCE / Kondom Kondom neboli prezervativ (mezi lidem má i řadu jiných, vulgárnějších názvů, které zde nebudu uvádět) je nejtypičtějšíma nejvýznamnějšímpředstavitelem tzv. bariérové antikoncepce. Historie i tohoto prostředku plánovaného rodičovství je poměrně stará. První zmínka o kondomu, tehdy ovšem plátěném, pochází ze staroegyptských textů z doby kolemroku 1350 př. n. l. Nepochybnýmdůkazemo použití kondomu jsou i skalní malby ve francouzském Combrelles, které pocházejí někdy z prvních století našeho letopočtu. Za novodobého vynálezce prezervativu se považuje ovšemitalský anatomgabrielle Fallopius ( ), jenž kromě toho, že objevil existenci vejcovodu a první použil slova vagina, vyvinul i jakési plátěné pouzdro na penis, myšlené tehdy ovšem ne jako antikoncepce, ale jako ochrana před pohlavními chorobami. Teprve věk osmnáctý ocenil kondom i jako prostředek antikoncepční. Údajně jej velmi užíval i slavný záletník Giacomo Casanova ( ); ve svých dílech ho nazývá anglickým jezdeckým pláštěm. Nový věk kondomů však začal v roce 1939, když Charles Goodyear objevil vulkanizaci kaučuku. Z tohoto pružného materiálu se kondomy začaly vyrábět roku V roce 1861 se v amerických novinách objevila první reklama na kondomy a pak jejich popularita rychle narůstala, takže před druhou světovou válkou se jich jen v USA vyrábělo 1,5 milionu denně! Dnešní roční světová produkce dosahuje asi 8,5 bilionu kusů. Dnešní podobu kondomu zná každý. Je to jakýsi obal na pohlavní úd vyrobený z jemné gumy, který má na jednom konci zesílený okraj, kolem kterého je kvůli snadnějšímu nasazení kondom zarolován, na vrcholku pak má malý rezervoár na vystříknuté sperma. Pružnost materiálu je téměř neuvěřitelná: průtažnost kondomu je až 730 %, vejde se do něj 11 l vody a vzduchu do něj nafoukáte dokonce přes 30 l. Vyrábějí se v různých provedeních a velikostech a jejich volbě se přikládá obvykle větší význam, než opravdu má. Jediné opravdu významné dělení kondomů je na suché a lubrikované, tedy namazané. V každém případě 34