Vřed žaludku a dvanáctníku

Transkript

1 Vřed žaludku a dvanáctníku Vloženo: Vředy žaludku a dvanáctníku se vyskytují asi u 5% naší populace. Vřed vzniká všeobecně tehdy, jestliže dojde k nepoměru mezi faktory chránícími sliznici (hlen ) a agresivními faktory (kyselina chlorovodíková, nesteroidní antirevmatika, kyselina acetylosalicylová ) Podle příčiny lze rozlišit dvě hlavní skupiny 1. VŘEDOVÁ CHOROBA ŽALUDKU A DVANÁCTNÍKU O této diagnóze mluvíme tehdy, pokud se prokáže infekce Helicobacter pylori a pokud se vyloučí jiné příčiny vředu viz dále. Vředová choroba žaludku a dvanáctníku je charakterizována opakujícím se nárazovým průběhem. Výskyt této nemoci v posledních letech klesá. 2. VŘEDY SEKUNDÁRNÍ Mají jinou příčinu než infekci Helicobacter pylori. Jsou způsobené například hormonálními nebo stresovými vlivy, užíváním některých léků (kyseliny acetylosalicylové, nesteroidních antirevmatik...). Sekundárních vředů v důsledku užívání nesteroidních antirevmatik přibývá. Podle umístění vředu lze rozlišit: Vřed dvanáctníku Ten se projevuje bolestmi v nadbřišku především nalačno, tj. za 2 a více hodin po jídle. Doslova nutí postiženého pacienta k jídlu, po kterém se dostavuje úleva. Typické jsou noční bolesti. Vředová choroba dvanáctníku může být provázena dalšími obtížemi, které se označují jako dyspeptické: říhání, pálení žáhy, pocit na zvracení, zvracení atd. Vyskytuje se častěji než Vřed žaludku Projevující se též bolestmi v nadbřišku. Dostavují se však dříve po konzumaci jídla. Častější je spojení s dyspepsií (pocit na zvracení, zvracení, nechutenství atd.). Vředy nemusí o sobě dlouho dávat vědět a mohou se projevit až svými komplikacemi: zvracení krve, černá-dehtovitá stolice, kolapsový stav, chudokrevnost atd. Objevení se krve ve zvratcích nebo odchod černé stolice je alarmujícím příznakem, který vyžaduje okamžité vyhledání chirurgického nemocničního zařízení. Obecně lze uvést, že vřed se tvoří pouze tehdy, je-li v žaludku přítomna kyselina. Za chorobných stavů, kdy kyselina v žaludku chybí, se vřed nemůže vytvořit!

2 Jaký je vztah mezi infekcí Helicobacter pylori a vředovou chorobou? Všechno začalo v roce Australští lékaři Marshall a Waren izolovali ze sliznice žaludku pacienta nemocného vředy spirálovitou bakterii. Dostala název Helicobacter pylori. O rok později vyslovil Marshall před lékařskou veřejností domněnku, že právě ona může být skutečnou příčinou žaludečních vředů. Teprve za dalších dvanáct let (r. 1994), které byly naplněny řadou výzkumů a studií, došlo k definování významu, ba dokonce rozhodujícího významu bakterie Helicobacter pylori při vzniku vředové choroby nejenom žaludku, ale i dvanáctníku. Poznání příčiny vedlo i k nalezení odpovídajícího způsobu léčby. Proč vše tak dlouho trvalo? Co bránilo pochopení souvislostí? Helicobacter pylori se totiž nachází u poměrně vysokého procenta populace, která nikdy netrpěla vředovou chorobou! Pro pochopení oněch dlouho hledaných souvislostí si nejdříve řekněme, co je to HELICOBACTER PYLORI Tato bakterie se nachází na žaludeční sliznici pod ochrannou vrstvou hlenu. Přežívá na rozdíl od jiných bakterií v silně kyselém prostředí žaludku (kyselina chlorovodíková - HCl). Jak to dokáže? Enzymem ureázou štěpí močovinu na zásaditý amoniak, ze kterého kolem sebe vytváří jakýsi obláček. Vzniklé mikroprostředí ho chrání před nepříznivými podmínkami, jaké panují právě v žaludku. Helicobacter pylori nevyvolává vřed přímo, ale způsobuje zánětlivé změny. Ty vedou k dalším změnám, které za přispění nepoměru mezi agresivními a obrannými mechanismy vyvrcholí vznikem vředu. HELICOBACTER PYLORI A VŘEDOVÁ CHOROBA Léčí-li se pouze vřed, aniž by se současně léčila infekce Helicobacter pylori, je během jednoho roku procento recidiv dvanáctníkového vředu 80%! Léčí-li se i infekce, klesá procento recidiv v témž časovém období na 10%! K recidivě dojde v případě nové nákazy infekcí, nebo při nedodržení léčebného postupu, nebo při resistenci mikroba na použitá antibiotika. Léčba infekce Helicobacter pylori vede tedy k výraznému snížení počtu recidiv vředové chroby. JAK SE INFEKCE PŘENÁŠÍ? Předpokládá se cesta orálně fekální a cesta orálně orální. Vše nasvědčuje tomu, že zdrojem i hostitelem je člověk. Helicobacter pylori byl prokázán ve stolici a v povlacích na zubech. Současně výzkumy signalizují, že přenos infekce se děje hlavně z matky na dítě. Je to pochopitelné: Kontakt mezi matkou a dítětem je daleko užší než mezi otcem a dítětem. Výskyt vředové choroby v rodinách, který se dříve vysvětloval pouze dědičností, se tak na základě nových poznatků dostal do úplně jiného světla. Promořenost helicobacterovou infekcí stoupá s věkem. Z uvedeného konstatování vyplývá, že zdrojem infekce v rodinách jsou hlavně rodiče a prarodiče..

3 Infekce Helicobacter pylori je rozšířena po celém světě. Vyšší výskyt se obecně zaznamenává v rozvojových zemích (promořenost až 90%) a ve státech s nižší socioekonomickou úrovní. Léčba se zde nesetkává s trvalejším úspěchem, protože přeléčení pacienti se záhy znovu nakazí. Předpokládá se, že zdrojem infekce v těchto zemích mohou být i vodní zdroje. Výskyt Helicobacter pylori ve vyspělých zemích se udává u 40% populace. Avšak vředovou chorobou onemocní po přistoupení dalších podmínek nutných pro vznik vředu asi 10% populace. Promořenost se zvyšuje s věkem, avšak i s počtem dětí v rodině VYŠETŘENÍ Každý, kdo trpí potížemi, které svědčí pro vředy viz výše, by si měl vyžádat vyšetření specialistougastroenterologem. Ten rozhodne o dalším postupu a o vhodných vyšetřovacích metodách. Mezi ně především patří endoskopické vyšetření - gastroskopie. Jedná se o rutinní, krátké vyšetření, které se provádí přístrojem gastroskopem. Lékař pacientovi zavede přes dutinu ústní ohebnou hadičku s optickým a světelným systémem, která lékaři umožní pohledem vyšetřit jícen, žaludek, dvanáctník a případně i odebrat vzorky pro průkaz helicobacterové infekce, či vzorky pro histologické vyšetření. Je na místě se zmínit o rentgenovém vyšetření žaludku, při které pacient polyká kontrastní látku-baryovou kaši. Toto vyšetření není metodou první volby. Gastroskopie je přesnější vyšetření. RTG vyšetření zbytečně zatěžuje pacienta ne nepodstatnou dávkou záření. Rentgenové vyšetření žaludku a dvanáctníku nemůže prokázat takové nálezy jako zarudnutí sliznice v důsledku zánětu a hlavně neumožňuje provést vyšetření na průkaz infekce Helicobacter pylori a odběr histologických vzorků. Pokud je při rentgenovém vyšetření zjištěn vřed žaludku je bezpodmínečně nutné provést gastroskopii s odběrem vzorků na histologické vyšetření. Rentgen se používá k vyšetřování jiných nemocí jícnu, žaludku a dvanáctníku a v dalším úzkém spektru indikací. KOMPLIKACE Krvácení projevující se černou dehtovitou stolicí nebo zvracením krve nebo kombinací obou (viz též alarmující příznaky). Proděravění stěny žaludku nebo dvanáctníku projevující se náhlou prudkou velmi intenzivní bolestí v nadbříšku. Zúžení vývodné části žaludku nebo duodena v důsledku hojení vředů v těchto oblastech. Vyskytuje se většinou u pacientů s déle trvající nemocí a projevuje se změnou dosavadních potíží ve smyslu pocitu tlaku a plnosti po jídle, nechutenstvím a zvracením.

4 LÉČBA si klade za cíl urychlení hojení vředů, úlevu pacientovi od jeho aktuálních potíží a zabránění recidivě onemocnění. Je třeba postupovat individuálně s hlavním důrazem na vyvolávající příčinu onemocnění viz výše. K urychlení hojení vředů se používají léky tlumící žaludeční sekreci, tj. léky potlačující agresivní působení kyselé žaludeční šťávy. Existují dvě skupiny léků: 1) antagonisté H2 receptorů a) ranitidin b) famotidin 2) blokátory protonové pumpy a) omeprazol b) lanzoprazol c) pantoprazol d) esomeprazol Pokud se jedná o vředovou chorobu je dalším cílem léčby současná likvidace helicobacterové infekce, tedy rozhodující příčiny onemocnění. Děje se tak antibiotiky, nejlépe kombinací dvou antibiotik a některého z blokátorů protonové pumpy. Tím jsou pak splněny všechny tři výše uvedené cíle. Užívání samotných antibiotik nevede k likvidaci helicobacterové infekce. Dojde-li k úplnému vymýcení infekce, která není prokázána ani za jeden měsíc po skončení léčby, hovoří se o eradikaci. Eradikace je uvedenou léčbou dosaženo u 70-90% nemocných podle zvolené kombinace léků, avšak v případě kuřáků je nižší. Léčba nevyžaduje dodržování složitých dietních opatření pacientem. Postačí pouze zákaz alkoholu, kávy, čaje a kořeněných jídel a jíst pravidelně, v menších porcích a často. Při individuálním přístupu ke každému nemocnému není ani vždy nutná pracovní neschopnost. Kterým pacientům má být uvedená kombinační léčba nasazena? Všem, u kterých byl diagnostikován žaludeční nebo dvanáctníkový vřed a zároveň prokázána helicobacterová infekce. Dále všem pacientům, u kterých byla dříve prokázána vředová choroba a dříve nebo později prokázána infekce Helicobacter pylori. PREVENCE Objev spirálovité bakterie Helicobacter pylori má jednoznačný dopad na možnosti intenzivnější léčby vředové choroby žaludku a dvanáctníku. Tato léčba vede k výraznému snížení recidiv, se kterými se pacienti a lékaři dříve potýkali. Poznatky o přenosu a zdrojích infekce vedou především k výzvě, jejímž adresátem jsou rodiče. Dodržování základních hygienických návyků je prevencí vředové choroby. Při léčbě sekundárních vředů je třeba se zaměřit na vyvolávající příčinu. Pokud se jedná o vředy způsobené užívání některých léků (nesteroidní antirevmatika, kyselina acetylosalicylová, kortikosteroidy..) je v prvé řadě třeba zvážit, zda tyto léky je třeba nezbytně užívat, zda by je nebylo možné je nahradit jinými léky bez těchto nežádoucích účinků. Například analgetiky neobsahujícími kyselinu

5 acetylosalicylovou. Užíváním paracetamolu na bolesti a teplotu. Bolesti hlavy při migréně řešit ve spolupráci s neurologem patřičnými léky. Bolesti pohybového aparátu řešit ve spolupráci s neurologem, ortopedem a rehabilitačními pracovníky. Též s akupunkturou jsou dobré výsledky při řešení bolestivých stavů. MUDr. Petr BRANDTL Gastroenterologická ambulance Božkovská 2967, Praha 4 Kontaktní telefon: Internetová prezentace: Literatura: Jirásek, V. Nemoc vředová žaludku a duodena. In Horký, K. Lékařské repetitorium. Fixa, B. Žaludeční a dvanáctníkový vřed. In Mařatka, Z. Gastroenterologie.