MASARYKOVA UNIVERZITA. Lymfoscintigrafie u pacientů s otoky dolních končetin

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Lymfoscintigrafie u pacientů s otoky dolních končetin Bakalářská práce BRNO 2017 LUCIE TESAŘOVÁ

2 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Lymfoscintigrafie u pacientů s otoky dolních končetin Bakalářská práce Lucie Tesařová Vedoucí práce: Hana Holíková Brno 2017

3 Abstrakt Tato bakalářská práce s názvem Lymfoscintigrafie u pacientů s otoky dolních končetin řeší vyšetření z oboru nukleární medicíny. Cílem práce je provést statistický rozbor pacientů z hlediska pohlaví, věku a vlivu nadváhy. Dále je posuzováno, zda při uvedeném vyšetření není překračována diagnostická referenční úroveň. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část je zaměřena na anatomii lymfatického systému, dále na popis a rozdělení edému. Další část popisuje lymfoscintigrafii od aplikace radiofarmaka až po hodnocení. Poslední část se věnuje indexu tělesné hmotnosti. V praktické části jsou zpracována a vyhodnocena data získané ze zdravotnické dokumentace KRNM FN Brno. Výsledky jsou pro přehlednost uvedeny ve formě grafů a tabulek. Klíčová slova nukleární medicína, scintigrafie, vyšetření dolních končetin, edém, lymfatický systém

4 Abstract This thesis is focused on Lymphoscintigraphy in patients with edema of the lower limbs. Lymphoscintigraphy is examination technique commonly used in nuclear medicine to study the lymphatic system. Goal of this thesis is to gather statistical results for examined patients based on their gender, age and weight. During the examination it is important to verify compliance with diagnostic reference levels for correct results. The thesis is divided into two main parts, theoretical and practical. Theoretical part discusses anatomy of lymphatic system, edema and lymphoscintigraphy. Outcome of practical part are graphs and tables of evaluated data retrieved from official medical documentation. Keywords nuclear medicine, scintigraphy, examinations of the lower extremities, edem, lymphatic system

5 Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat vedoucí mé bakalářské práce pí Haně Holíkové za její ochotu, trpělivost a vstřícné jednání při zpracování mé bakalářské práce. Chtěla bych také poděkovat všem svým blízkým za jejich podporu po celou dobu mého studia. Prohlášení Prohlašuji, že jsem svoji bakalářskou práci vypracovala samostatně s využitím informačních zdrojů, které jsou v práci citovány. Brno 23. března Lucie Tesařová

6 Obsah Úvod vii Kapitola 1. Anatomie lymfatického systému Lymfa Lymfatické cévy Hlavní lymfatické kmeny Lymfatické orgány Lymfatické uzliny Slezina Brzlík Mandle Lymfatické uzlíky v tenkém střevě a apendixu Lymfatické uzliny a cévy dolních končetin Lymfatické cévy dolních končetin Lymfatické uzliny dolních končetin Kapitola 2. Edém Rozdělení edému Lymfedém Klasifikace lymfedému Stádia lymfedému Diagnostika lymfedému Léčba lymfedému Kapitola 3. Lymfoscintigrafie dolních končetin Radiofarmakum Aplikace radiofarmaka Zobrazení v

7 3.4 Hodnocení Provedení lymfoscnitigrafie na KRNM FN Brno Kapitola 4. Index tělesné hmotnosti Kapitola 5. Cíl práce a stanovení hypotéz Kapitola 6. Metodika práce Kapitola 7. Výsledky Kapitola 8. Diskuze Závěr Seznam použité literatury Seznam zkratek

8 Úvod Pro svoji bakalářskou práci jsem zvolila téma lymfoscintigrafie dolních končetin, které spadá do oboru nukleární medicíny. Lymfoscintigrafie je neinvazivní vyšetřovací metoda umožňující sledovat průběh i funkci lymfatického systému. Její princip spočívá v injekční aplikaci radiofarmaka a jeho následné distribuci lymfatickými cestami, které se snímají pomocí scintilační kamery. Otoky dolních končetin jsou poměrně častý problém, který trápí mnoho pacientů. Podle Světové zdravotnické organizace trpí lymfedémem přibližně 1 z 30 lidí na světě. Lymfedém dnes není možné zcela vyléčit, ale jeho včasná diagnostika a léčba umožňuje udržet lymfedém ve stádiu bez příznaků. Z toho důvodu jsem chtěla získat více informací o tomto tématu, a zároveň tak poskytnout informace pro širší veřejnost, která se o dané téma zajímá. Moje bakalářská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V první části teorie se věnuji anatomii lymfatického systému. V další kapitole popisuji otoky a jejich rozdělení. Speciálně se zde zaměřuji na lymfedém, především na jeho klasifikaci, diagnostiku a léčbu. Důležitou částí teorie je popis lymfoscintigrafie od aplikace radiofarmaka až po zhodnocení výsledků. V závěru teoretické části vysvětluji pojem index tělesné hmotnosti, nebot s ním pracuji v praktické části. Údaje o pacientech poskytnuté Klinikou radiologie a nukleární medicíny Fakultní nemocnice Brno v praktické části zpracovávám a výsledky zanáším do grafů a tabulek. Cílem mé práce je provést statistický rozbor pacientů vyšetřených na KRNM FN Brno. Jedná se o zjištění, která část populace nejvíce absolvuje lymfoscintigrafické vyšetření dolních končetin z hlediska pohlaví, věku a vlivu nadváhy. Dále posuzuji, zda při uvedeném vyšetření není překračována diagnostická referenční úroveň. Většinu literatury ke své bakalářské práci jsem čerpala z Knihovny univerzitního kampusu a dále z internetových zdrojů. Pro praktickou část jsem potřebná data o pacientech získala z KRNM FN Brno. vii

9 Kapitola 1 Anatomie lymfatického systému Lymfatický systém je tvořen z lymfatických cév, lymfatických tkání a orgánů. Lymfatické tkáně a orgány rozdělujeme na primární a sekundární. Primární: kostní dřeň a brzlík. Sekundární: slezina, lymfatické uzliny a lymfatická tkáň trávicího a respiračního traktu. Všechny tyto orgány se podílejí na vzniku lymfocytů, které se postupně vyvíjejí z kmenových buněk. V primárních orgánech dochází k tvorbě a zrání buněk lymfatického systému. Sekundární orgány jsou již těmito buňkami osídleny. Lymfocyty rozdělujeme podle původu, funkce a zralosti na: T-lymfocyty: jejich vznik začíná v kostní dřeni, brzy se přesouvají do brzlíku, kde je dokončeno jejich zrání, zajišt ují buněčnou imunitu; B-lymfocyty: vznikají v kostní dřeni, na rozdíl od T-lymfocytů zde zůstávají déle a dozrávají v sekundárních orgánech, zajišt ují látkovou (humorální) imunitu. 1.1 Lymfa Lymfa (míza) je tekutina vyplňující cévy lymfatického systému. Je podobná tkáňovému moku. Vzniká přestupem tkáňového moku přes stěnu lymfatické cévy. Za jeden den je vytvořeno 1,5-2 litry lymfy. V závislosti na orgánu, v kterém lymfa vzniká, může být bud bezbarvá, lehce nažloutlá či bělavá. Bělavá lymfa vzniká z trávícího traktu a označujeme ji názvem chylus. Její bělavá barva je zapříčiněna přítomností emulgovaných tuků. Obsah solí lymfy se neliší od obsahu solí v krvi. Oproti krvi obsahuje lymfa nižší množství bílkovin. Toto množství je ale různé v závislosti na 1

10 Kapitola 1. Anatomie lymfatického systému 2 orgánu, z kterého lymfa vzniká. Nejnižší obsah bílkovin je v lymfatických cévách kůže, naopak nejvyšší obsah je v lymfatických cévách jater. Lymfa obsahuje lymfocyty, které především nasbírá při průtoku lymfatickými uzlinami. Pohyb lymfy je zprostředkován pomocí: smrštění stěn lymfatických cév, pohybů okolního svalstva, dýchacích pohybů, změn napětí stěn lymfatických cév. 1.2 Lymfatické cévy Lymfatické cévy netvoří okruh, ale umožňují průtok lymfy jedním směrem k srdci. Lymfatické cévy začínají jako slepě ukončené kapiláry, které se nacházejí v periferních částech tkání. Lymfatické kapiláry jsou uloženy téměř ve všech orgánech těla. Nenajdeme je však například v epitelech kůže, centrálním nervovém systému, rohovce, čočce, sklivci, chrupavkách, placentě a kostní dřeni tedy v místech, kde se nenacházejí ani krevní kapiláry. Stěna kapilár je tvořena jednou vrstvou endotelových buněk navzájem oddělených štěrbinami, které umožňují propouštět tkáňový mok. Nadbytečný tkáňový mok vstřebají a poté vrátí do krevního oběhu. Vysoká propustnost kapilár umožňuje i vniknutí virů, bakterií či nádorových buněk do lymfatického systému, což může vést k jejich rozšíření do celého těla. Lymfatické kapiláry (vasa lymphocapillaria) se spojují a vytvářejí lymfatické sítě (rete lymphocapillare). Tyto sítě jsou různě uspořádané v závislosti na příslušném orgánu. Ze sítí se dále vytvářejí lymfatické sběrné cévy neboli kolektory (collectores lymphatici). Kolektory jsou opatřeny chlopněmi zajišt ujícími jednosměrný tok lymfy. Hromaděním lymfy nad chlopněmi je vytvářen typický korálkovitý vzhled cév. Kolektory sbírají lymfu z kapilárních sítí a vedou ji jako přívodné cévy (vasa afferentia) do lymfatických uzlin. Zpravidla do uzlin vede několik přívodných cév, ale z uzlin vychází jen jedna či dvě odvodné cévy (vasa efferentia). Spojením lymfatických cév vznikají lymfatické kmeny (trunci lymphatici).

11 Kapitola 1. Anatomie lymfatického systému Hlavní lymfatické kmeny Obrázek 1.1: Hlavní mízní kmeny [1] Jednotlivé číslice na obrázku označují: 1 angulus venosus sinister; 1 angulus venosus dexter; 2 ductus thoracicus; 3 ductus lymphaticus dexter; 4 truncus jugularis sinister; 4 truncus jugularis dexter; 5 truncus subclavius sinister; 5 truncus subclavius dexter; 6 truncus bronchomediastinalis sinister; 6 truncus bronchomediastinalis dexter; 7 cisterna chyli; 8 trunci intestinales; 9 truncus lumbalis sinister; 9 truncus lumbalis dexter; 10 lymfatické kolektory z nodi lymphatici iliaci.

12 Kapitola 1. Anatomie lymfatického systému 4 1. Hrudní mízovod (ductus thoracicus) Vzniká pod bránicí ve výši obratlů L1 L2 soutokem lymfatických kmenů. Tento soutok je označován jako cisterna chyli. Do cisterna chyli vstupují: (a) bederní kmen (truncus lumbalis dexter et sinister) přivádí lymfu z dolních končetin, pánve a z části přední strany břišní; (b) střevní kmen (trunci intestinales) dva až tři lymfatické kmeny, které se někdy spojí v jeden truncus intestinalis sbírá lymfu z orgánů peritoneální dutiny. Od cisterna chyli pokračuje ductus thoracicus kraniáně přes bránici srdečnicovým otvorem (hiatus aorticus), podbíhá aortu a postupuje podél jícnu až za levou podklíčkovou tepnu (a. subclavia). Nakonec vstupuje do levého žilního oblouku (angulus venosus sinister). Do konečného úseku ductus thoracicus se vlévají: (a) levý krční kmen (truncus jugularis sinister) přivádí lymfu z levé poloviny hlavy a krku, (b) levý podklíčkový kmen (truncus subclavius sinister) přivádí lymfu z levé horní končetiny a z axilly, (c) levý průduškomezihrudní kmen (truncus bronchomediastinalis sinister) přivádí lymfu z hrudní stěny, mediastina a orgánů v oblasti levé strany hrudníku. Ductus thoracicus celkově sbírá lymfu ze tří čtvrtin těla, tj. z dolních končetin, z pánve, břicha, levé strany hrudníku, levé horní končetiny, levé poloviny hlavy a krku. 2. Pravostranný lymfatický kmen (ductus lymphaticus dexter) Ductus lymphaticus dexter sbírá lymfu ze zbývající čtvrtiny těla, tedy z pravé strany hlavy, krku, hrudníku a z pravé horní končetiny. Tento lymfatický kmen uložený na předním šikmém svalu (m. scalenus anterior) je asi 1 cm dlouhý a ústí do něj: (a) pravý krční kmen (truncus jugularis dexter) (b) pravý podklíčkový kmen (truncus subclavius dexter) (c) pravý průduškomezihrudní kmen (truncus bronchomediastinalis dexter). Následně se vlévá do pravého žilního oblouku (angulus dexter).

13 Kapitola 1. Anatomie lymfatického systému Lymfatické orgány Lymfatické uzliny Lymfatické uzliny se nacházejí v průběhu lymfatických cév, což způsobuje průchod veškeré lymfy přes tyto lymfatické uzliny. Tvar a velikost uzlin se může lišit. Mohou mít kulovitý, vejčitý nebo fazolovitý tvar a jejich velikost kolísá od 1 do 30 mm. Jsou uloženy v tukové nebo pojivové tkáni a mohou se vyskytovat jednotlivě, ve skupině nebo jsou uspořádány ve tvaru řetízků. Podle uložení rozlišujeme uzliny na hluboké a povrchové uzliny. Zdravé uzliny mají šedorůžovou barvu a pohmatově jsou tuhé. Při patologickém stavu dochází k jejich zvětšení, což způsobí, že povrchové uzliny mohou být hmatné. Povrch uzliny je pokrýván vazivovým pouzdrem, z kterého vycházejí do uzliny vazivové trámce a rozdělují tak uzliny do neúplně oddělených částí. Z trámců dále odstupuje retikulum, což je sít prostoupená lymfocyty. Prostory retikula mohou být prázdné nebo protkané retikulárními vlákny. Do lymfatické uzliny vstupují lymfatické cévy, které přivádí lymfu a stávají se tak vasa afferentia. Odvod lymfy zajišt ují vasa efferentia. Hilus je místo, kde vstupuje tepna do uzliny a naopak z uzliny vystupuje žíla a lymfatické cévy Slezina Slezinu (lien) řadíme současně do cévního a lymfatického systému. Je to orgán protáhlého tvaru o délce asi 12 cm a proměnlivé váze dle momentálního obsahu krve. Nachází se v levé klenbě brániční a denně jí proteče až 350 litrů krve. Rozlišujeme na ní konvexní plochu, která se opírá o bránici (facies diaphragmatica), a konkávní plochu naléhající na útroby (facies visceralis). Ve středu této plochy se nachází branka (hilus lienalis), kterou do sleziny vstupují velké slezinné cévy (a. et v. lienalis) a nervový svazek (plexus lienalis). Na povrchu se nachází vazivové pouzdro, z kterého do nitra sleziny vystupují vazivové trámce rozdělující dřeň sleziny (pulpa lienalis): červená dřeň: vychytává a odstraňuje poškozené erytrocyty, bílá dřeň: tvořena lymfatickou tkání Malphigiho tělíska, zajišt uje imunitní funkci. Mezi funkce sleziny řadíme: produkci erytrocytů a granulocytů ve fetálním období, tvorbu lymfocytů v bílé dřeni, odstraňování poškozených erytrocytů v červené dřeni, fagocytóza ničí bakterie, plísně a viry,

14 Kapitola 1. Anatomie lymfatického systému 6 imunitní funkce odstraňuje antigeny a vytváří protilátky, rezervoár krve Brzlík Brzlík (thymus) je primární lymfatický orgán uložený v mediastinu těsně za sternem. Jeho váha se během života mění, před narozením má 16 g, po porodu ztratí až 15 g na váze. Do 3 let přibývá na váze, může dosáhnout až 40 g a po pubertě dochází k jeho zmenšování. Na stáří je thymus nahrazen tukovým vazivem. Základ thymu tvoří retikulum thymi, které je epitelového původu a jeho sít ové uspořádání umožňuje naplnění ok T-lymfocyty. Těchto lymfocytů v thymu je takové množství, že tvoří až 90 % celé jeho hmotnosti. Thymus se skládá ze 2 asymetrických laloků oddělených vazivem. Na povrchu se nachází vazivové pouzdro, které odstupuje do nitra thymu a vytváří tak lalůčky. Každý lalůček je tvořen kůrou a dření. Kůra je tmavší než dřeň, protože obsahuje větší množství T-lymfocytů. T-lymfocyty jsou nositeli buněčné imunity a ovlivňují také imunitní odpověd B- lymfocytů a zvyšují schopnost fagocytózy. Oproti kůře je dřeň světlejší, což je způsobeno menším počtem lymfocytů. Dřeň všech lalůčků je navzájem spojena centrálním pruhem, jímž prochází cévy thymu Mandle Mandle (tonsillae) jsou lymfatické orgány nacházející se kolem vstupu do hltanu a tvořící tzv. Waldeyerův mízní okruh. Tento okruh se skládá z: hltanové mandle (tonsilla pharyngis), trubicová mandle (tonsillae tubariae), patrová mandle (tonsillae palatinae), jazyková mandle (tonsillae lingualis), hrtanová mandle (tonsillae laryngea). Tonsily hrají důležitou roli především po narození dítěte, protože jde o první lymfatický orgán, který se setkává s mikroby a antigeny. Zachycují patogeny ze vdechnutého vzduchu a polknuté potravě. Povrch tonsil je kryt epitelem, který se vchlipuje do tonsily a vytváří slepé chodbičky, kde dochází k zachytávání prachu a bakterií. Ty se dostanou až do vazivové vrstvy sliznice, která obsahuje velké množství lymfocytů a lymfatických uzlíků. Pokud se k lymfocytům dostanou bakterie dojde ke spuštění imunitní odpovědi.

15 Kapitola 1. Anatomie lymfatického systému Lymfatické uzlíky v tenkém střevě a apendixu Shluky lymfatické tkáně nacházející se v tenkém střevě označujeme jako Peyerské plaky. Tyto plaky se vyskytují v menším množství v lačníku a směrem ke kyčelníku jich přibýbá. Nejvíce lymfatické tkáně je obsaženo v apendixu, kde pro ni užíváme označení tonsilla abdominalis. Slouží jako lokální obrana proti infekci. Lymfocyty zde mohou získat imunokompetenci. 1.5 Lymfatické uzliny a cévy dolních končetin Lymfatické cévy dolních končetin Lymfatické cévy dolních končetin mohou probíhat bud v podkožním vazivu nebo podél krevních cév. Na základě toho, kde cévy prochází rozlišujeme povrchové a hluboké lymfatické cévy. 1. Povrchové lymfatické cévy: Sbírají lymfu z kůže, podkoží, z periostu kostí a z míst, kde leží kůže přímo nad kostí. Dělí se do 3 skupin: mediální kolektory: 10 až 15 lymfatických cév vycházejících z chodidla (planta pedis) a z mediální strany hřbetu nohy (dorsum pedis), dále procházejí podél skryté žíly (v. saphena) až na mediální stranu stehna, následně v tříselné oblasti vstupují do povrchových tříselných uzlin; laterální kolektory: 1 až 3 lymfatické cévy vycházející z laterodistální části hřbetu nohy, postupují po laterální straně bérce až ke koleni, kde se spojují s mediálními kolektory a dostanou se tak až do povrchových tříselných uzlin; zadní kolektory: vycházejí z paty a lateroproximální oblasti hřbetu nohy, dále procházejí přes lýtko do zákolenní jamky, kde vstupují do zákolenních uzlin a dostanou se tak do hlubokých lymfatických cév. 2. Hluboké lymfatické cévy: Probíhají podél hlubokých kmenů krevních cév. Spolu s nimi procházejí až před cévní štěrbinu (lacuna vasorum), kde vstupují do hlubokých tříselných uzlin. Vedou lymfu ze svalů, kloubů a nervů.

16 Kapitola 1. Anatomie lymfatického systému 8 Obrázek 1.2: Mízní cévy dolní končetiny [1] Obrázek je rozdělen do 4 částí zobrazující povrchové a hluboké lymfatické cévy. V levé části obrázku jsou zobrazeny hluboké lymfatické cévy. Sektor A značí pohled zezadu a sektor B pohled zepředu. V pravé části obrázku jsou zobrazeny povrchové lymfatické cévy. Sektor C značí pohled zepředu a sektor D pohled zezadu. Jednotlivé číslice označují: 1 mediální kolektory; 2 laterální kolektory; 3 zadní kolektory; 4 nodi poplitei superficiales; 5 nodi inquinales superficiales; 6 hluboké kolektory podél vv. tibiales anteriores; 7 nodi poplitei profundi; 8 kolektory podél vv. tibiales posteriores; 9 kolektory podél vv. fibulares; 10 kolektory podél v. femoralis; 11 nodi inquinales profundi; 12 směr odtoku mízy do nodi iliaci externi.

17 Kapitola 1. Anatomie lymfatického systému Lymfatické uzliny dolních končetin 1. Zákolenní lymfatické uzliny (nodi lymphatici poplitei): Jde o malé uzliny uložené v zákolenní jamce pod fascií v tukovém tělese. U ústí malé skryté žíly (v. saphena parva) jsou uloženy 1-3 uzliny. Hluboké uzliny jsou většinou uloženy mediálně nebo po obou stranách zákolenní tepny (a. poplitea). Patří sem nodi intercondylares, nodi supracondylares, nodi tibiopopliteus a nodi juxtaarticularis. Vstupují do nich zadní kolektory a lymfa z nich odtéká přes hluboké lymfatické cévy až do hlubokých tříselných uzlin. 2. Tříselné lymfatické uzliny (nodi lymphatici inguinales): (a) Povrchové tříselné uzliny (nodi lymphatici inguinales superficiales): Jejich počet bývá různorodý, ale nejčastěji se jich vyskytuje Jsou uloženy v tříselné oblasti na stehenní fascii. Za normálních okolností jsou hmatné jen u hubených osob, protože jsou uloženy ve spodní vrstvě podkožní tukové tkáně. Tyto uzliny můžeme rozdělit do 5 zón: superolaterální zóna: průměrně se zde nacházejí 4 uzliny řazené paralelně s tříselným vazem (ligamentum inguinale); superomediální zóna: průměrně obsahuje 2 uzliny, které jsou uloženy blízko povrchové nadbřiškové žíly (v. epigastrica superficialis); inferomediální zóna: nejčastěji bývá bez uzlin; inferolaterální zóna: průměrně se zde nachází 4 uzliny, jedna uzlina leží mezi velkou skrytou žílou (v. saphena magna) a přídatnou skrytou žílou (v. saphena accessoria), další uzlina je uložena laterálně od v. saphena accessoria; 5. centrální zóna: mohou se zde vyskytovat až 3 uzliny, ale nejčastěji zde nebývá žádná uzlina.

18 Kapitola 1. Anatomie lymfatického systému 10 Obrázek 1.3: Areály tříselných uzlin [4] Obrázek je rozdělen do dvou částí zobrazující areály uzlin: I area superolateralis; II area superomedialis; III area inferomedialis; IV area inferolateralis; V area centralis. V horní části obrázku jednotlivá písmena označují: a variabilita počtu uzlin; b průměrný počet uzlin; c četnost výskytu. Číslice na dolní části obrázku označují: 1 nll. inquinales superolaterales; 2 nll. inquinales superomediales; 3 nll. inquinales inferomediales; 4 nll. inquinales inferolaterales; 5 nl. inquinalis centralis; 6 nl. prepubicus; 7 nl. penis; 8 nll. abdominales superficiales; 9 v. pudenda externa; 10 v. epigastrica superficialis; 11 v. circumflexa ilium superficialis; 12 n. cutaneus femoris lateralis; 13 v. saphena accessoria; 14 v. saphena magna. Lymfa se do těchto uzlin dostává z povrchových mediálních kolektorů, z oblasti zevních pohlavních orgánů, hýžd ové oblasti, z přední stěny břišní a u ženy z dělohy. Naopak lymfa z těchto uzlin odtéká do hlubokých tříselných uzlin a zčásti přímo do vnějších pánevních uzlin (nodi iliaci externi), odkud se dostává až do cisterna chyli.

19 Kapitola 1. Anatomie lymfatického systému 11 (b) Hluboké tříselné uzliny (nodi lymphatici inguinales profundi): Jsou uloženy v tříselné oblasti v kyčlohřebenové jámě (fossa iliopectinea), v počtu od 1 do 3 tvoří řetězec podél stehenní tepny a žíly (a. et v. femoralis). Kraniálně uložena uzlina bývá často největší z těchto uzlin a označujeme ji jako Cloquetovu- Rosenmüllerovu uzlinu nebo Pirogovovu uzlinu. Tato uzlina je uložena ve stehenní mezeře (anulus femoralis). Mezi sběrné oblasti těchto uzlin řadíme hluboké struktury dolních končetin, žalud a tělo penisu (glans et corpus penis), poštěváček (clitoris) a povrchové tříselné uzliny. Lymfa z těchto uzlin odtéká do vnějších pánevních uzlin a dostává se tak přes bederní kmen do cisterna chyli. Obrázek 1.4: Tříselné lymfatické uzliny [4] Jednotlivé číslice na obrázku označují: 1 nll. inquinales superficiales inferiores; 2 nll. inquinales superficiales superiores; 3 nll. inquinales profundi; 4 Rosenmüllerova (Cloquetova) uzlina; 5 nl. lacunaris medialis; 6 nl. lacunaris intermedius; 7 nl. lacunaris lateralis; 8 nl. iliacus externus lateralis; 9 nl. iliacus externus intermedius; 10 nl. iliacus externus medialis; 11 v. iliaca externa; 12 a. iliaca externa; 13 lig. inquinale; 14 lig. iliopectineum; 15 lacuna musculorum; 16 lacuna vasorum; 17 anulus femoralis; 18 fascia lata; 19 fossa ilieopectinea; 20 v. femoralis; 21 a. femoralis; 22 ventromediální svazek; 23 hluboké lymfatické cévy. Zdroje této kapitoly: [1] [2] [3] [4]

20 Kapitola 2 Edém Otok edém (edém, oedema, -tis, n.ř.) je patologické nahromadění tekutiny ve tkáních, v intersticiálním prostoru. (LUKÁŠ a spol., 2014, s. 245) Pokud se tekutina hromadí v buňkách, užíváme termín intracelulární edém. V ostatních případech jde o extracelulární edém, který můžeme popsat jako zmnožení obsahu vody v intersticiu a který můžeme rozpoznat našimi smysly. Tento edém je diagnostikován pomocí pohledu a pohmatu, kdy se sleduje, zda po stlačení edému prstem vznikne v daném místě důlek. Na vzniku edému se podílí několik faktorů: Starlingovy síly: Jde o rovnovážné síly, mezi které patří např. hydrostatický tlakový gradient nebo osmotický gradient přes kapilární stěnu. Na objemu intersticiální tekutiny se podílí řada veličin, jako jsou kapilární tlak, tlak intersticiální tekutiny, onkotický tlak a kapilární filtrační koeficient. Dále má vliv počet aktivních kapilár nebo lymfatický oběh. Porušení kapilár: At už je porušení kapilár mechanického, tepelného či například virového původu, vede ke zvýšenému hromadění tekutiny v intersticiu. Při porušení endotelu kapilár dochází ke zvýšení jejich propustnosti a následnému vniknutí bílkovin do intersticia. Snížené plnění arteriálního řečiště: Způsobuje aktivaci mnoha kompenzačních pochodů, které výsledně vedou k retenci soli a vody a následnému vzniku edému. Snížený srdeční výdej: Při tomto stavu srdce není schopno pokrýt nároky periferních tkání, což vede ke vzniku kompenzačních pochodů. Výsledně dochází opět k retenci sodíku a vody a tedy následnému vzniku edému. 12

21 Kapitola 2. Edém 13 Hypoproteinemie: Jde o snížení cirkulující hladiny bílkovin, především albuminu, kdy dochází k transkapilárnímu přechodu tekutiny chudé na bílkoviny do intersticia. Příčinou vzniku hypoproteinemie může být porušená glomerulární bariéra v ledvině, snížená syntéza bílkovin v játrech nebo těžká malnutrice. Porucha permeability cév a zánět: Porušení vaskulární bariéry cév způsobuje přechod infiltrátu bohatého na bílkoviny do intersticia. Současně se zvyšuje osmotický tlak v intersticiu a dochází k vazodilataci, díky které se zvětšuje plocha, přes kterou tekutina s proteiny proudí do intersticia a kde následně dochází k nahromadění této tekutiny. Renální faktory: Zvýšená propustnost glomerulární membrány má za následek vznik několika faktorů, které se podílejí na vzniku edému. Může vést například k proteinurii, dále ke snížení objemu plazmy a k retenci soli a vody. Vazopresin: Vazopresin neboli antidiuretický hormon umožňuje zadržování vody v těle ledvinami. Zvyšuje propustnost sběrných kanálků v ledvinách, čímž umožní vstup vody do hypertonického intersticia ledvinných pyramid. Následně dochází k zadržování vody při přebytku solutů, což vede ke snížení osmotického tlaku. Atriální natriuretický peptid: K jeho uvolnění dochází při zvýšení obsahu solutů nebo zvětšení extracelulárního prostoru. Jeho působení vede k exkreci sodíku a vody a inhibici reabsorpce sodíku. Mozkový natriuretický peptid: Nachází se v myokardu komor a svými účinky je podobný atriálnímu natriuretickému peptidu. Hodnoty těchto peptidů jsou zvýšené při městnavém srdečním selhání. 2.1 Rozdělení edému 1. Generalizované edémy: Pokud je postiženo celé tělo, označujeme edém za generalizovaný. Aby bylo možno tento edém fyzikálně vyšetřit, musí se zvýšit objem intersticiální tekutiny o několik litrů. Generalizované edémy nejčastěji vznikají při pravostranné srdeční nedostatečnosti, u ledvinných,

22 Kapitola 2. Edém 14 jaterních a endokrinních onemocnění. Do této skupiny dále řadíme neurogenní edémy, edémy mozku, edém jako projev alergie, edémy způsobené léky a poruchami výživy, edémy u onemocnění pojiva a u popáleninového traumatu. Kardiální edém: Vzniká při selhávání srdeční činnosti, kdy dochází ke zhoršení žilního návratu a k venostáze. U levostranného selhání vzniká plicní edém a při pravostranném selhávání se tvoří edém u nízko uložených částí těla. U chodícího pacienta je to pretibiálně a u ležícího pacienta presakrálně. Mezi nejčastější příčiny srdečního selhání patří zejména ischemická choroba srdeční, dále arteriální hypertenze, chlopenní vady, kardiomyopatie a další. Edémy u ledvinových onemocnění: U onemocnění ledvin rozlišujeme primární a sekundární edém. U primárního edému dochází z různých příčin k retenci soli a vody. Jde například o některé primární glomerulopatie provázené nefrotickým syndromem, kdy nastává únik proteinů močí, což se projevuje hypoproteinémií. U sekundárního edému vzniká retence soli a vody jako následek nějakých adaptačních pochodů. Patří sem např. některé sekundární glomerulopatie s nefrotickým syndromem. Otoky se vytvářejí především na dolních končetinách, a pokud je pacient ležící, v sakrální oblasti. Často se také objevují v obličeji, a tak dochází k jeho zakulacení. Edémy u jaterních onemocnění: Základním znakem edému u onemocnění jater je tekutina v dutině břišní neboli ascites. Projevuje se zvětšeným objemem břicha, nárůstem hmotnosti a typickým pavoučím vzhledem, kdy je na pohled patrný nepoměr mezi úzkými končetinami a velkým objemem břicha. 2. Lokální edémy: Mezi lokální edémy řadíme edémy při zánětech, trombózách, tromboflebitidách a edém vzniklý při poruchách odtoku lymfy označovaný jako lymfedém. Edémy zánětlivého původu bývají snadno rozpoznatelné, protože edém je zde lokalizovaný, kůže je napjatá, zarudlá a teplá. Edémy vzniklé na základě venózní či lymfatické obstrukci jsou často způsobeny žilní insuficiencí, žilními městky nebo resekcí regionálních lymfatických uzlin.

23 Kapitola 2. Edém Lymfedém Lymfedém (lymfostatický edém) je lokální edém, který může postihovat všechny vnější části těla. Lymfedém je chronický zánětlivý lymfostatický klinický obraz vzniklý mechanickou insuficiencí systému lymfatických cév. (FÖLDI, 2014, s. 190) Mechanická insuficience vzniká na základě organického či funkčního původu. Organické změny mohou nastat už v mezibuněčných prostorech a v počátečních lymfatických cévách. Do organického původu řadíme aplazie, tedy absenci lymfatických kapilár a vznik trombů v nepohyblivých lymfatických kapilárách. Funkční poruchy jsou arytmie pulzací lymfangiomu či křeč lymfatických cév, kdy se céva křečovitě stahuje, pulzace mizí a je tak ovlivněn transport lymfy. Během obrny lymfatických cév také dochází k rozšíření cév a zastavení pulzace. Další poruchou je insuficience chlopní, při které se chlopně od sebe roztahují a během pulzace zůstávají otevřené, což vede k poškození proudění lymfy. Do organického i funkčního původu jsou zároveň zahrnuty poruchy, jako jsou atrézie, hypoplazie, hyperplazie, lymfangitidy a jiné poruchy. Mezi hlavní známky lymfedému patří asymetrie, nebolestivý otok měkkých tkání, normální barva kůže a Stemmerovo znamení. Existují ale výjimky, které budou blíže popsány v kapitole Diagnostika Klasifikace lymfedému 1. Primární lymfedém: Jde o poruchy vývoje lymfatických cév a uzlin vznikající z genetických příčin. Primární lymfedém postihuje většinou ženy a může být přítomen ihned po narození nebo se rozvíjí až po určité době latentního stádia. Obvykle se objevuje po 35. roce života. Klasifikace dle etiologie: Aplazie a atrézie: Jedná se o absenci orgánu, nejde ale o absenci celého lymfatického systému, to by totiž znamenalo neslučitelnost se životem. Nastávají případy, při kterých chybí větší část lymfatického systému, např. dolních končetin, v tom případě dochází k úmrtí plodu ještě v děloze. Běžněji se vyskytují formy, kdy chybí pouze lymfatické kapiláry a lymfatické kolektory zůstávají zachovány. Tento případ je slučitelný se životem, ale má za následek tvorbu edému. Atrézie neboli absence lumen vyskytující se u hrudního mízovodu má za následek chylózní reflux.

24 Kapitola 2. Edém 16 Hypoplazie: Znamená stav, u kterého je počet suprafasciálních lymfatických kolektorů a jejich průměr menší než za normálních okolností. Primární lymfedém se vyskytuje u Ullrichova-Turnerova syndromu, zejména v oblasti končetin, trupu a hlavy. Tvoří se také lymfangiomy a hemangiolymfangiomy v orgánech a tělních dutinách. Některé příznaky tohoto syndromu vznikají na základě místní dysplazie lymfatických cév, jedná se např. o dysplazie nehtů, šíjové vrásky nebo anomálie uší a dásní. Dále je výskyt primárního lymfedému znám u sydromu Noonanové, který se liší od Ullrichova-Turnerova syndromu pouze tím, že nedochází k hypoplazií gonád. Syndrom žlutých nehtů: Tento syndrom je provázen primárním lymfedémem, záněty vedlejších nosních dutin a hromaděním pleurální tekutiny. Hyperplazie: Může postihnout počáteční i sběrné lymfatické cévy. Přestože je zde vyšší počet lymfatických kolektorů, hyperplazie je hůře léčitelná než hypoplazie. Je to zejména z toho důvodu, že hyperplazie je provázena chlopenní nedostatečností, což způsobuje poruchu toku lymfy. Lymfangiom: Jedná se o přechod mezi poruchou vývoje a nezhoubným nádorem. Je zde častý výskyt lymfedému. Fibróza tříselných lymfatických uzlin: Jde o jediný stav, u kterého není příčina známa. Správně tedy fibrózu tříselných uzlin řadíme do idiopatické skupiny. Klasifikace dle vyvolávacích faktorů: Žádný spouštěcí faktor: Často se stává, že nelze spouštěcí faktor nijak zjistit. Narodí se zdravé dítě, bez jakýchkoli známek poruchy lymfatického systému, ale po čase se zpravidla náhodně zjistí např. otok kotníků. Příčinou je subnormální transportní kapacita způsobena nějakou dysplazií již od porodu, která postupně během života klesá. Banální poranění: Dalším spouštěcím faktorem může být drobné poranění, které má za následek rozvoj posttraumatického primárního lymfedému. Tomuto stavu předchází subnormální transportní kapacita způsobená dysplazií lymfatických cév. Příkladem může být pacient,

25 Kapitola 2. Edém 17 který má menší počet lymfatických cév, a tedy sníženou funkční rezervu. Edém není patrný. Po banálním poraněním může dojít k poškození lymfatických cév, což způsobí pokles transportní kapacity a nárůst zátěže na lymfu, protože poškození způsobilo zánět. Otok se za normální situace vstřebá, ale v tomto případě dojde k rozvoji lymfedému. Lékařský zákrok: Primární lymfedém může vzniknout po menším operativním zákroku v místě, kde je snížena transportní kapacita v důsledku dysplazie lymfatických cév. Příkladem je zúžení předkožky. Pokud je u pacienta přítomna dysplazie genitálních lymfatických cév, tak po cirkumcizi může dojít k rozvoji genitálního lymfedému. Imobilizace: Při dlouhodobé imobilizaci, jako je dlouhý let letadlem, dochází i u zdravých osob ke vzniku edému. Pokud je pacient v latentním stádiu 0 a je dlouhodobě imobilizován, může dojít k náhlému rozvoji primárního lymfedému. Za další spouštěcí faktory považujeme bodnutí hmyzem, erysipel a syndrom cyklického idiopatického edému. 2. Sekundární lymfedém: Lymfatické cévy jsou postiženy patologickou změnou, což vede k nízkoobjemové insuficienci. Vyskytuje se v každém věku. Klasifikace dle etiologie: Zhoubný nádor: Na základě vniknutí nádorových buněk do lymfatických cév může dojít k jejich ucpání, a tedy omezení toku lymfy. Tok lymfy může být také ovlivněn zevně komprimací lymfatických cév karcinomem. Tyto dva stavy mohou nastat i souběžně. Následně dochází k rozvoji maligního lymfedému. Zranění: Jedná se o těžká zranění, jako je např. zavalení. Po určitém čase bez příznaků dojde k rozvoji posttraumatického sekundárního lymfedému. Vrozený lymfedém: Ve většině případů je přirozeného původu, sekundární původ se objevuje jen zřídka. Příkladem může být zaškrcení končetiny pupeční šňůrou při porodu, kdy dochází k omezení toku nejen lymfatických cév, ale také žilních cév. Jde o kombinovanou formu lymfedému.

26 Kapitola 2. Edém 18 Syndrom vlasového turniketu: Vzniká u novorozence na základě zaškrcení genitálií nebo prstů languovým ochlupením v plodové vodě. Následkem zaškrcení je lymfatická a venózní stagnace. Chronická obstrukční lymfangitida: Akutní zánět lymfatických cév či uzlin nebo také lymfangitida nemá přímo za následek rozvoj lymfedému, ale většinou vede k poškození lymfatického systému a ke snížení transportní kapacity. Až opakované akutní lymfangitidy způsobují mechanickou insuficienci. Příčinou akutní lymfangitidy jsou v prvé řadě stafylokoky a streptokoky. Tato bakteriální lymfangitida se projevuje zarudnutím táhnoucím se podél postižených lymfatických cév od hnisavé rány až po regionální uzliny. Další příčinou jsou mykózy způsobené Trichophyton rubrum, kdy dochází ke vzniku plísňového onemocnění nohy. Kvůli vytvořeným trhlinkám mezi prsty u nohou je umožněn průnik bakterií. V tropických zemích jsou častou příčinou lymfangitidy mykobakterie tuberkolózy. Lymfangitidy jsou i virového původu. Ke vzniku lymfedému dochází u herpes simplex, u AIDS a může se také vytvořit postvakcinálně. Lymfangitidy způsobené parazitem Filaria sanguinis hominis jsou typické pro oblasti deštných pralesů. Onemocnění filarióza se rozvíjí po bodnutí infikovou samičkou moskyta, která se zahnízdí v lymfatických cévách, které poškozuje svým pohybem. Jejich následné metabolické produkty a samotní uhynulý parazité vedou ke vzniku lymfangitidy a obrně lymfatických cév. Vznik lymfangitidy a lymfedémů může být také způsoben Cantharidinem nacházejícím se v přípravcích na léčbu bradavic. Další možnou příčinou lymfangitidy jsou silikáty (křemičitany), které se nacházejí v půdě. Tento problém byl pozorován v Etiopii, kde se lidem chodícím na boso dostaly silikáty do těla přes plosky nohou. Dochází k jejich lymfovaskulárnímu transportu a k následnému rozvoji zánětů. Arteficiální lymfedém: Vzniká na základě sebepoškozování obvykle u psychicky nemocných pacientů. Často jsou zaškrceny paže či stehna pomocí škrtidla nebo provazu. V tomto případě dochází ke kombinované lymfatické a venózní stagnaci. Iatrogenní lymfedém: Tyto lymfedémy jsou následkem léčebných postupů, jako jsou operace a jiné lékařské zákroky. Rozlišujeme, jestli byl zákrok absolutně indikovaný, relativně indikovaný anebo vznikl kvůli chybě v léčbě.

27 Kapitola 2. Edém 19 U absolutně indikovaných zákroků je nejčastějším problémem operativní léčba nádorů a ozařování. Pokud je zároveň použita i léčba ozářením zvyšuje se riziko vzniku lymfedému. Mezi další lékařské zákroky způsobující možný vznik lymfedému patří aortokoronární bypassová operace a rekonstrukce arteriálního řečiště u léčby ischemické choroby končetin. Mezi relativně indikované zákroky řadíme odstranění tukových polštářků ležících v kolenní jamce, liposukci a operaci varixů Stádia lymfedému Stádium 0 latentní stádium: V tomto stádiu dochází k omezení transportní kapacity a omezení funkční rezervy. Transportní kapacita je zde stále vyšší než na lymfě závislá zátěž. Pokud transportní kapacita ještě klesne a je nižší než normální lymfatická zátěž, dojde ke vzniku nekomplikovaného lymfedému. Toto stádium se vyskytuje například u lidí po vyjmutí lymfatických uzlin. 1. Stádium reverzibilní: Rozvíjí se na základě nahromadění tekutiny bohaté na bílkoviny v intersticiu. Transportní kapacita je již tolik porušena, že dochází ke vzniku přechodného edému. Edém je měkký a po působení tlaku prstem zůstává v daném místě důlek. Objevují se neurčité bolesti, pocit napětí či tlaku v určité oblasti. V případě dolních končetin po nočním klidu sám ustoupí bez jakékoli léčby. 2. Stádium spontánně ireverzibilní: Pokud v prvním stádiu nedojde k léčbě edému, vyvíjí se druhé stádium. Rozvíjí se fibroskeróza, což má za následek tuhou konzistenci edému. Po stlačení edému prstem nedochází k tvorbě důlku. Polohování ani noční klid už nevedou k ústupu edému. 3. Stádium lymfostatické elefantiázy: Druhé stádium může dojít až do třetího stádia, zejména při výskytu erisypelu. Toto stádium je charakterizováno až monstrózními edémy s vazivovou přestavbou podkoží a omezeným pohybem v dané oblasti.

28 Kapitola 2. Edém Diagnostika lymfedému Ve většině případů může být lymfedém diagnostikován pomocí základní diagnostiky, jako je anamnéza, inspekce a palpace. Pomocí základní diagnostiky může lékař určit stádium edému, zda se jedná o ascendentní, či descendentní lymfedém a zda došlo ke vzniku lymfatických cyst. Běžně jsou vyšetřeny hodnoty krevního obrazu, glykémie, sedimentace, kreatininu, močoviny, hladiny tyreoidálního stimulačního hormonu a jaterních testů. Nejprve musí lékař určit, zda se jedná o edém, a poté posoudit, u kterého onemocnění se edém projevuje. U jednostranného či oboustranného asymetrického edému může lékař vyloučit, že se jedná o edém vzniklý hepatogenně, kardiálně, nefrogenně, endokrinně, metabolicky a medikamentózně. Nepoužívají se zde tedy jaterní, ledvinné a další testy. Pro lymfedém končetin je typický jednostranný edém. Pokud se jedná o oboustranný edém, jsou ve většině případů končetiny asymetrické. Barva kůže se často nemění, výjimkami může být cyanóza u arteficiálního edému nebo hnědošedé zabarvení kůže u elefantiázy. Diagnostický význam má u edému končetin tzv. Stemmerovo znamení kožní řasy. Jedná se o ztluštění kůže a podkoží na hřbetech prstů, které znemožňují vytvoření kožní řasy. Stemmerovo znamení není nikdy falešně pozitivní, ale může být falešně negativní v případě, kdy porušení lymfatické drenáže dolních končetin nezasahuje prsty. Jde např. o descendentní lymfedém dolních končetin při vysoké dysplazii, kdy lymfedém začíná u kořene končetiny a postupuje distálněji, což způsobuje zpočátku negativní Stemmerovo znamení. Naopak primární lymfedémy dolních končetin jsou zpravidla ascendentní, můžeme tedy pozorovat oteklé nárty a prohloubení kožních řas. Lymfedém je ve většině případů nebolestivý. Výjimkou mohou být počáteční stádia, při kterých vzniká v důsledku nahromadění tekutin v intersticiu spíše než bolest tlak z napětí. Tento nepříjemný stav ustupuje po ustálení rozvoje lymfedému, nejpozději ve druhém stádiu. Lymfedém může být bolestivý, pokud dojde k narušení kloubů a následnému vzniku ligamentóz, tendinóz, periostóz nebo artropatií. Pro maligní lymfedémy a radiogenní plexopatii je typická palčivá bolest. Zhoubné nádory mohou komprimovat nervy a vnikat do nich. Pomocí základní diagnostiky může lékař také stanovit jestli, je lymfedém provázen refluxem. Reflux se v kůži projevuje lymfatickými nebo chylózními puchýřky a píštělemi. Vlivem tlaku dochází k vyklenutí malých lymfatických cév a ke vzniku puchýřků. Pokud puchýřky prasknou, vznikají píštěle. Těmito píštělemi mohou pronikat do těla bakterie, což má za následek rozvoj erysipelu. Závažné jsou lymfoanální, lymforektální a lymfovaginální píštěle. Následně se může rozvinout těžká lymfangitida. Pro lékaře je důležité určit, zda se jedná o zhoubný, nebo nezhoubný lymfedém. Kromě primárních lymfedémů je každý lymfedém podezřelý z maligního onemocnění. Podezření je nutné zejména u pacientů v pokročilém věku a po prodělání rakoviny.

29 Kapitola 2. Edém 21 Po základní diagnostice může následovat některé ze speciálních vyšetření. Využívá se lymfoscintigrafie (viz kapitola Lymfoscintigrafie dolních končetin), barevné duplex-sonografie s vysokým rozlišením, výpočetní tomografie nebo magnetické rezonance. Po stanovení diagnózy lymfedému musí lékař dále zjistit, zda je lymfedém provázen případným doprovodným onemocněním, může jít například o lymfangiomy či hemolymfangiomy Léčba lymfedému Lymfedém je chronické onemocnění, které se dnes nedá úplně vyléčit. Cílem lékařů je zvýšit transportní kapacitu a dostat pacienta do stavu bez obtíží. Nejprve se volí konzervativní léčba. Dnes je první volbou léčby lymfedému komplexní fyzikální dekongestivní terapie (KPE), která je po zvážení kontraindikací bez nežádoucích účinků. KPE se skládá ze čtyř částí: ošetření kůže manuální lymfatická drenáž (MLD) kompresní terapie pohybová cvičení Léčba začíná 1. fází dekongescí. Během této fáze je nutná bandáž edému. Terapeut používá založení obinadel ke kompresi. Pacient musí chodit denně na sezení, kde dochází k převázání. Pokud se začne s léčbou ve 2. stádiu lymfedému, léčba trvá asi čtyři týdny. Ve většině případů je léčba prováděna ambulantně. Pokud se s léčbou začne až ve 3. stádiu lymfedému, využívá se léčby na odborné klinice a trvá zpravidla déle. V případech, kdy se začne s léčbou již v 1. stádiu, dochází k obnovení objemu končetiny do původního stavu. Původní transportní kapacity ale dosaženo není. Proto se i zde plynule přechází do 2. fáze udržování. Pacient přechází z bandážování na kompresivní punčochy, které nosí přes den. Využívá se největšího kompresního tlaku, který pacient toleruje. V obou fázích je nutné denně správně provádět hygienickou péči o kůži a fyzioterapeutické cvičení. Pomocí cvičení se zabraňuje omezení hybnosti v kloubech a podporuje se tzv. svalověžilně-lymfatická pumpa. Ze začátku cvičení probíhá pod vedením fyzioterapeuta a poté pacient provádí naučené cviky sám několikrát denně. MLD slouží k urychlení resorpce lymfatickými kapilárami, podporuje transport lymfatickými kolektory, uvolňuje fibrotické změny a podporuje funkci kompenzačních mechanismů. Může být prováděna pomocí lymfoterapeuta lehkým tlakem rukou nebo pomocí přístrojové techniky. MLD je během 1. fáze prováděna denně a ve 2. fázi její frekvenci individuálně předepisuje lékař. Během pravidelných intervalů musí lékař pacienta pozorovat, aby mohl rozhodnout, jestli je možné postupné vysazení 2. fáze léčby. U některých

30 Kapitola 2. Edém 22 pacientů se provádí 2. fáze celoživotně a v těžkých případech je nutné i její střídání s 1. fází. U těchto pacientů se střídá denní komprese s nočními bandážemi. Další možnou volbou při léčbě lymfedému je intermitentní aparativní kompresní léčba (pneumomasáž). Tato metoda spočívá v nasazení manžety na končetinu a její následné napuštění vzduchem. Používají se jednokomorové a vícekomorové systémy. U vícekomorových systému je nejprve nafouknuta nejdistálnější manžeta a poté se postupně nafukují proximálnější manžety. Končetina se dostane pod tlak a tím je stagnující tekutina směrována ke kořenu končetiny. Tato metoda je oproti KPE méně úspěšná, mohou při ní vznikat nežádoucí účinky. V prvním stádiu lymfedému je také účinné polohování končetiny. Pro pokročilejší stádia je ale tato metoda již neúčinná. Při léčbě lymfedému se také může využít medikamentózních prostředků. Nejčastěji jsou předepisována diuretika, dále léky ke zvýšení transportní kapacity nebo penicilin. Kromě konzervativní léčby je zde možnost operativní léčby. U chirurgického zákroku se musí rozlišovat absolutní a relativní indikace. U lymfedému končetin je absolutní indikací k operaci angiosarkom a genitální lymfedém v případě vzniku a dlouhého setrvání lymfokutánních nebo chylokutánních píštělí. Indikace k operativnímu řešení se u různých autorů liší. Příkladem indikace k operaci může být snaha zabránit vzniku angiosarkomu, rozvoje erysipelu nebo kosmetické důvody. Všeobecně se jako indikace používá stav, kdy došlo k selhání konzervativní léčby. Mezi operativní metody řadíme resekci, ambutaci, liposukci a mikrochirurgickou rekonstrukci. Zdroje této kapitoly: [4] [5] [6] [7] [8] [16] [17] [18] [19]

31 Kapitola 3 Lymfoscintigrafie dolních končetin Lymfoscintigrafie (radionuklidová lymfografie) je metoda umožňující zobrazení lymfatického systému po subkutánní aplikaci nosiče značeným radioizotopem. Díky této metodě jsme schopni získat morfologickou i funkční informaci o lymfatickém systému. Lymfoscintigrafie je nyní využívána ve dvou odlišných klinických oblastech. V prvním případě slouží k detekci sentinelových uzlin a ve druhém případě je využívána k vyšetření edému končetin nebo jiných lymfatických onemocnění. Ve své bakalářské práci se zabývám druhým případem, a to lymfoscintigrafií u pacientů s otoky dolních končetin. Lymfoscintigrafie je dnes považována za nejlepší metodu pro vyšetření lymfatického systému končetin. Poskytuje jednak informaci o struktuře, ale také o funkci lymfatického systému. Tato metoda je užitečná pro diagnostiku obstrukce lymfatického systému, ale její nevýhoda spočívá v tom, že nedokáže určit její příčinu. Pro další informace je potřeba využít některé z jiných vyšetřovacích metod, např. CT nebo NMR. Ačkoli je lymfoscintigrafie považována za hlavní vyšetřovací metodu ke stanovení diagnózy lymfedému, dosud neexistuje žádná mezinárodní standardizovaná technika, z čehož vyplývá, že se výsledky mohou na jednotlivých pracovištích lišit a mohou být navzájem těžko porovnatelné. 3.1 Radiofarmakum Radiofarmakum je jakýkoliv léčivý přípravek, který obsahuje jeden nebo více radionuklidů (radioaktivních izotopů) včleněných pro lékařské účely. (KUPKA, 2007, s. 31) Existují 2 hlavní formy přípravku: makromolekuly a koloidní suspenze. K nim se připojuje radioaktivní látka umožňující jejich detekci, nejčastěji 99m Tc. Mezi radiofarmaka používající makromolekuly řadíme: 99m Tc-HSA, 99m Tc-značený dextran a 99m Tc-HIG. Makromolekuly jsou ve srovnání s koloidní suspenzí rychleji odplaveny a umožňují lepší zobrazitelnost lymfatických cév. Naproti tomu už neumožňují tak dobrou zobrazitelnost lymfatických uzlin, protože v nich nejsou tolik zachytávány jako koloidní suspenze. Je zde také možnost vniknutí 23

32 Kapitola 3. Lymfoscintigrafie dolních končetin 24 malých molekul do krevních kapilár. Pro koloidní suspenze je typické pomalejší odplavení z místa vpichu než u makromolekul, a proto při nich není obraz lymfatických cév tak zřetelný. Na druhou stranu jsou více zadržovány v lymfatických uzlinách, a proto umožňují jejich lepší viditelnost. Koloidní suspenze používané pro lymfoscintigrafii mohou být 99m Tc-albumin koloidní (nanokoloid), 99m Tc-síra koloidní a 99m Tckoloidní sulfid antimonitý. Dnes se nejvíce používají 99m Tc-značené nanokoloidy. Velikost částic koloidu určuje, jak rychle bude radiofarmakum transportováno z místa vpichu. Částice mohou být odstraněny přímo vstupem do lymfatického systému nebo mohou být fagocytovány makrofágy, které následně vstupují do lymfatických cév. Velikost kanálků, jimiž musí molekuly procházet, aby se dostaly z intersticiálního prostoru do lymfatického systému, je přibližně v rozmezí 15 nanometrů až několik mikrometrů. Menší částice než několik nanometrů mohou vstoupit do krevních kapilár. Pokud jsou částice větší než 100 nanometrů, mohou být zadrženy v intersticiálním prostoru po delší dobu. Pro optimální velikost částic se volí průměr nm. Volba radiofarmaka záleží, v které zemi se lymfoscintigrafie provádí a jaké je zde dostupné radiofarmakum. Například v USA se používá 99m Tc-síra koloidní. Další faktor pro volbu radiofarmaka je, jestli má být lymfoscintigram kvalitativní nebo kvantitativní povahy. Kvalitativní studie mají za cíl zjistit morfologickou informaci o lymfatickém systému, a proto se více hodí použít koloidní suspenzi. Oproti tomu kvantitativní studie mají za cíl měřit rychlost toku lymfy, zde se volí makromolekuly, které jsou rychleji transportovány. Doporučené množství pro aplikaci subkutánní injekce je obvykle 0,2 ml. U obézních pacientů je nutné vzít v úvahu možnost nižší detekované radioaktivity kvůli absorpci emitovaných částic v tukové vrstvě. Tento útlum může způsobit zhoršené zobrazení hlubokých lymfatických uzlin a může být zaměňován za poruchu funkce lymfatického systému. 3.2 Aplikace radiofarmaka Místo vpichu se může lišit na základě části lymfatického systému, kterou chceme zobrazit. Radiofarmakum může být aplikováno bud intradermálně, subkutánně nebo intramuskulárně. Pro zobrazení povrchového lymfatického systému dolních končetin se volí bud intradermální nebo subkutánní injekce typicky do interdigitálního prostoru na nohách. Intramuskulární injekce aplikovaná do lýtkového svalu se využívá pro zobrazení hlubokého lymfatického systému. Nejčastěji se používá subkutánní aplikace. Intradermální aplikace poskytuje lepší zobrazení lymfatických drenážních cest, čehož se více využívá u detekce sentinelové uzliny. Naproti tomu je subkutánní aplikace lepší pro posouzení lymfatické funkce u otoků končetin. Obvykle se aplikuje injekce do obou končetin i v případě, kdy je lymfedémem postižena jen

33 Kapitola 3. Lymfoscintigrafie dolních končetin 25 jedna končetina. Zobrazení obou končetin se provádí pro kontrolu nebo pro objevení neočekávaných abnormalit. Různá centra volí různé způsoby aplikace. Intradermální aplikace makromolekul vede k rychlému transportu a dobré zobrazitelnosti lymfatických cév, čehož se využívá v kvantitativní studii. Intradermální injekce má za následek lokální zvýšení intersticiálního tlaku, což usnadňuje vstup do počátečních lymfatických cév a také se zde nachází vyšší množství lymfatických cév. Při aplikaci subkutánních injekcí je nižší tlak a vzdálenost k nejbližší lymfatické cévě je delší, a proto dochází k pomalejšímu přesunu radiofarmaka. Intradermální injekce jsou obtížnější na provedení než subkutánní injekce a je zde riziko, že se radiofarmakum dostane do subkutánního prostoru, čímž se mohou změnit výsledky. 3.3 Zobrazení Zobrazení lymfatického řečiště je umožněno pomocí aplikace radiofarmaka, které se vstřebává v přilehlých lymfatických kapilárách. Následně se radiofarmakum dostane do lymfatických cév až k regionálním uzlinám, kde je část radiofarmaka fagocytována nebo zachytávána v sinusoidech a další část opouští uzliny přes eferentní lymfatické cévy a s proudem lymfy se dostane do další uzliny. Jen malá část radiofarmaka se dostane přes ductus thoracicus do žilního řečiště. U zdravé končetiny jsou na snímcích zobrazeny cévy lymfatického systému, několik regionálních uzlin a játra (viz obrázek 3.1). Obrázek 3.1: Lymfoscintigrafie dolních končetin, normální nález [13]

34 Kapitola 3. Lymfoscintigrafie dolních končetin 26 Nejlepší metoda pro zobrazení lymfatického systému je zobrazení pomocí dvouhlavé gamakamery, kdy jednotlivé snímání probíhá v různých časových intervalech. U lymfoscintigrafie dolních končetin začíná snímání u nohou a postupuje několik minut až k břišní oblasti zahrnující játra. Snímání by mělo probíhat 5, 30, 60 a 180 minut od aplikace. Snímání po 3 hodinách je důležité provádět, protože na záznamech v 30. a 60. minutě nemusí být viditelná drenáž. Jednotlivé snímky se pak mohou poskládat za sebe. 3.4 Hodnocení Kvalitativní lymfoscnitigrafie: Po subkutánní aplikaci radiofarmaka u zdravého pacienta by měly být lymfatické cesty zobrazeny do 5 minut. Aktivita v tříselných uzlinách by měla být detekovatelná asi do 45 minut od aplikace a játra jsou viditelná až během 1 až 3 hodin od aplikace. Zpožděné odplavení radiofarmaka z místa vpichu nebo snížené zachytávání v uzlinách znamená poruchu odtoku lymfy. Změna směru toku lymfy a přítomnost postranních lymfatických cév indikují lymfatickou dysfunkci. Pokud jsou povrchové lymfatické cévy zablokovány, lymfa si najde jinou cestu, bud vzestupně ke kůži vytvářející tzv. dermal back flow, anebo prochází až do popliteální uzliny. Oba případy nemusejí být zřejmé po kratší době od aplikace, proto je potřebné provádět snímání i po 3 hodinách od aplikace. Vysoká úroveň povrchové radioaktivity může být přítomna u refluxu lymfy, kdy jsou poškozeny chlopně lymfatických cév. Abnormální shluky radioaktivity mohou být zaznamenávány u zánětu, kdy lymfatický systém mohl být přetížen v důsledku zvýšené kapilární filtrace. Také přítomnost většího počtu lymfatických cév může indikovat zvýšenou lymfatickou zátěž. Občas se může stát, že dojde k zobrazení jater jen několik minut po aplikaci, příčinou může být vpravení radiofarmaka přímo do krevní cévy. Mezi vlastnosti lymfatického systému, které může popsat kvalitativní lymfoscintigrafie patří: počet a průběh lymfatických cév, symetrie a intenzita nárůstu a počtu regionálních lymfatických uzlin, čas zobrazení lymfatických uzlin, přítomnost tzv. dermal back flow zpětný tok lymfy do kožních míznic přítomnost abnormálních hlubokých vedlejších toků, například přítomnost popliteálních uzlin po subkutánní injekci do prostoru mezi prsty u nohou, malformace lymfatického systému a další.

35 Kapitola 3. Lymfoscintigrafie dolních končetin 27 Obrázek 3.2: Lymfoscintigrafie dolních končetin, patologický nález přítomnost dermal back flow a popliteálních uzlin [13] Avšak, absence standardů způsobuje obtížné porovnání výsledků mezi jednotlivými pacienty. Rozdílné zdroje podávají odlišné poznatky, například většina zdrojů uvádí zobrazení popliteálních uzlin po subkutánní injekci do interdigitálního prostoru nohy za abnormální, což značí přestup lymfy z povrchového do hlubokého lymfatického systému. Jiní autoři ale naopak považují přítomnost 1-3 popliteálních uzlin za normální. Kvantitativní lymfoscintigrafie: Ani s pomocí invazivních metod dnes není možné měřit tok lymfy, je ale možné provádět kvantitativní měření transportu lymfy v končetinách. Po aplikaci injekce s radiofarmakem je známa výchozí úroveň radioaktivity. Byly publikovány různé protokoly pro studium kinetiky lymfy, ale nejčastěji se zakreslí oblast zájmu zahrnující místo aplikace a tříselné lymfatické uzliny. Z těchto parametrů se určuje procentuální podíl radioaktivity. Další výsledky mohou být počítačově zpracovány, například tzv. tranzit time označující dobu průchodu radiofarmaka končetinou. Všeobecný standart není k dispozici, každé pracoviště používá vlastní protokoly. Z lymfoscintigramu jsou zaznamenávány tyto složky: čas, kdy radiofarmakum dosáhne lymfatické uzliny, distribuce radiofarmaka, transportní kinetika a vzhled lymfatických cév a uzlin. Rychlost průchodu radiofarmaka končetinou je primárním měřítkem pro určení zvýšeného či sníženého transportu lymfy. Čas potřebný pro transport radiofarmaka do regionálních lymfatických uzlin a jejich kapacita, tj. procentuální zachycení radiofarmaka v uzlinách v 30., 60. a 180. minutě, je nejrozšířenější funkční měření. Lymfatická drenáž klesá s věkem, proto je důležité brát ohled na věk při určování normálního a abnormálního transportu lymfy.

36 Kapitola 3. Lymfoscintigrafie dolních končetin Provedení lymfoscnitigrafie na KRNM FN Brno Na různých pracovištích se může vyšetření lišit, zde popisuji provádění lymfoscintigrafie na KRNM FN Brno. Před samotným vyšetřením je potřeba pacienta poučit o průběhu a významu lymfoscintigrafie a získat jeho souhlas s vyšetřením. Mezi relativní kontraindikace k tomuto vyšetření řadíme graviditu a laktaci. Nejprve je potřeba aplikovat radiofarmakum 99m Tc značené nanokoloidními preparáty s částicemi o průměru desítek až stovek nm registrované pro lymfoscintigrafii o aplikované aktivitě 75 Mbq na jednu dolní končetinu. DRÚ je 150 Mbq. U dětí se aplikuje radiofarmakum o aktivitě okolo hranice 50 Mbq, vzhledem k charakteru zobrazení není vhodné provádět např. přepočet zohledňující povrch těla dítěte. Lékař aplikuje radiofarmakum subkutánně do 1. interdigitálního prostoru na obou dolních končetinách pomocí jednorázové inzulínové stříkačky. Poloha pacienta během vyšetření je vleže na zádech, nohy směřují ke gantry. Detektor 1 je umístěn nad pacientem a detektor 2 pod pacientem. Lymfoscintigrafie se provádí pomocí dvouhlavé scintilační kamery s kolimátorem LEHR. Pomocí celotělových zobrazovacích režimů se snímají obrazy v rozsahu celé dolní končetiny až po dolní okraj žeber. Záznam vzniká při kontinuálním posunu stolu. První záznam probíhá po 30 minutové klidové fázi, kdy byl pacient uložen na lůžku. V další fázi pacient zapojí svalovou pumpu formou chůze trvající 30 minut. Po zátěžové fázi následuje druhé snímání. Poté lékař určí, zda je potřeba i třetí snímání, nebo zda jsou výsledky dostačující. Pokud lékař rozhodne, pacient přichází na další snímání 3 hodiny od aplikace radiofarmaka. Během této doby nemá pacient žádné omezení. Pacient tedy může jíst, pít a odejít z kliniky. Mezi zvláštní intervence patří doplňující bočné a šikmé projekce a snímání až 4 hodiny od aplikace radiofarmaka, čehož se využívá u těžkého porušení odtoku lymfy. Zdroje této kapitoly: [9] [10] [11] [12] [13][14][16]

37 Kapitola 4 Index tělesné hmotnosti Body Mass Index (BMI) je index tělesné hmotnosti, který se běžně používá pro klasifikaci podváhy, normální tělesné hmotnosti, nadváhy a obezity u dospělých osob. Je definován jako hmotnost v kilogramech dělená druhou mocninou výšky v metrech. BMI = kg m 2 BMI slouží jako vodítko k určení rizika některých srdečních nebo cévních onemocnění spojených s nadváhou. Hodnoty BMI nejsou závislé na věku ani na pohlaví osob. Nedoporučuje se používat např. u těhotných žen, malých dětí nebo sportovců. BMI se spíše využívá pro statistické průzkumy většího vzorku populace než pro konkrétní osoby, např. pro zkoumání vztahu mezi obezitou a jiným faktorem. Výpočet BMI pro konkrétního jedince se nedá považovat za přesné měření, protože do výpočtu není zahrnuto několik důležitých faktorů. V klinické praxi se pro upřesnění výsledku používají testy jako měření tloušt ky podkožního tuku nebo impedanční měření. Mezi různými odborníky se hranice pro určení hodnot BMI liší, ale všeobecně je považováno BMI < 18,5 za podváhu, BMI > 25 za nadváhu a BMI > 30 za obezitu. Tabulka 4.1: Hodnoty BMI [21] BMI Kategorie Zdravotní rizika méně než 18,5 podváha vysoká 18,5 24,9 norma minimální 25,0 29,9 nadváha nízká až lehce vyšší 30,0 34,9 obezita 1.stupně zvýšená 35,0 39,9 obezita 2.stupně(závažná) vysoká 40,0 a více obezita 3.stupně(těžká) velmi vysoká Zdroje této kapitoly: [21] [22] 29

38 Kapitola 5 Cíl práce a stanovení hypotéz Cílem mé práce je provést statistický rozbor pacientů vyšetřených na KRNM FN Brno. Jedná se o zjištění, která část populace nejvíce absolvuje lymfoscintigrafické vyšetření dolních končetin z hlediska pohlaví, věku a vlivu nadváhy. Dále posuzuji, zda při uvedeném vyšetření není překračována diagnostická referenční úroveň. Hypotézy: 1. Předpokládám, že lymfoscintigrafické vyšetření dolních končetin absolvuje více žen než mužů. 2. Předpokládám, že lymfoscintigrafické vyšetření dolních končetin nejvíce absolvují pacienti nacházející se ve věkové kategorii let. 3. Předpokládám, že více než 50 % pacientů absolvujících lymfoscintigrafické vyšetření dolních končetin má nadváhu, tj. BMI > 24,9. [21] 4. Předpokládám, že více než 25 % pacientů absolvujících lymfoscintigrafické vyšetření dolních končetin trpí obezitou, tj. BMI > 29,9. [21] 5. Předpokládám, že množství aplikované aktivity při lymfoscintigrafickém vyšetření dolních končetin na KRNM FN Brno nepřekračuje stanovenou hodnotu diagnostické referenční úrovně. 30

39 Kapitola 6 Metodika práce V praktické části své bakalářské práce se zabývám zjišt ováním odpovědí na výše stanovené hypotézy. Abych získala nezbytná data pro praktickou část, musela jsem získat povolení FN Brno pro nahlížení do zdravotnické dokumentace. Všechny potřebné informace o pacientech jsem si vyhledala během února 2017 z Kliniky radiologie a nukleární medicíny Fakultní nemocnice Brno. Mojí cílovou skupinou byli pacienti absolvující lymfoscintigrafii dolních končetin na KRNM FN Brno. Kvůli specifikaci výsledků jsem nezařadila do své práce pacienty, kteří byli na vyšetření posláni z lymfologického pracoviště Arcus onko a lymfo centra v Brně. Celkově jsem získala data o 100 pacientech, kteří podstoupili vyšetření v průběhu období od do Z celkového počtu 100 pacientů bylo 19 dětí. Pro přesnost výsledků jsem se rozhodla nezahrnout děti do 3., 4. a 5. hypotézy, ale stanovit tyto hypotézy pouze na základě údajů dospělých pacientů. Následně jsem všechna získaná data zpracovala a podle výsledků jsem vytvořila jednotlivé grafy a tabulky. Ve své práci nezveřejňuji žádné informace o pacientech, které by mohly vést k porušení jejich anonymity. 31

40 Kapitola 7 Výsledky 1. hypotéza Předpokládám, že lymfoscintigrafické vyšetření dolních končetin absolvuje více žen než mužů. Byla potvrzena. Obrázek 7.1: Rozdělení pacientů podle pohlaví Z vybraného vzorku 100 pacientů absolvujících lymfoscintigrafického vyšetření na KRNM FN Brno bylo výraznější zastoupení žen v poměru 72:28, jak je vidět v uvedeném grafu č

41 Kapitola 7. Výsledky hypotéza Předpokládám, že lymfoscintigrafické vyšetření dolních končetin nejvíce absolvují pacienti nacházející se ve věkové kategorii let. Byla vyvrácena. Obrázek 7.2: Rozdělení pacientů podle věku Z uvedeného grafu vychází, že největší zastoupení pacientů bylo ve věkové kategorii 0-18 let, tj. 19 pacientů. Na stejné úrovni v počtu 16 pacientů následovaly kategorie let a let. Ve věkové kategorii 81 a více let byl nejnižší počet pacientů, tj. 1. Pro zajímavost jsem vypočítala aritmetický průměr a modus věkového rozložení pacientů. Dále v následující tabulce uvádím nejnižší a nejvyšší věk pacienta, který absolvoval zkoumané vyšetření. Z tabulky je patrné, že hodnota aritmetického průměru se nachází ve věkové kategorii let, což je kategorie uvedená v hypotéze č. 2. Tabulka 7.1: Věk pacientů Nejnižší věk Aritmetický průměr Modus Nejvyšší věk 1 42,

42 Kapitola 7. Výsledky hypotéza Předpokládám, že více než 50 % pacientů absolvujících lymfoscintigrafické vyšetření dolních končetin má nadváhu, tj. BMI > 24,9. Byla potvrzena. Obrázek 7.3: Procentuální zastoupení pacientů s nadváhou V uvedeném grafu do výpočtu BMI zahrnuji jen dospělé pacienty, protože hodnoty BMI u dětí nemůžeme považovat za příliš přesné. Z celkového počtu 81 dospělých pacientů má 55 pacientů BMI > 24,9, což je 68 %. Podváhu a nadváhu má dohromady 26 pacientů.

43 Kapitola 7. Výsledky hypotéza Předpokládám, že více než 25 % pacientů absolvujících lymfoscintigrafické vyšetření dolních končetin trpí obezitou, tj. BMI > 29,9. Byla potvrzena. Obrázek 7.4: Procentuální zastoupení pacientů s obezitou Z uvedeného grafu vyplývá, že lymfoscintigrafické vyšetření absolvovalo 57 % pacientů s obezitou, což je 2krát více než jsem předpokládala ve své hypotéze. Stejně jako v grafu č. 3 jsem ani zde nezahrnula do výpočtu BMI děti. Z počtu 81 pacientů má celkem 46 pacientů obezitu I., II, a III. stupně. Tabulka 7.2: Index tělesné hmotnosti Minimum Aritmetický průměr Modus Maximum 18,59 28,58 40,16 43,76

44 Kapitola 7. Výsledky 36 Následující graf ukazuje počty pacientů pro jednotlivé BMI hodnoty. Z vyšetřených pacientů se jich nejvíce, tj. 26 nachází v normě. Kategorie obezita I. typu je zastoupena 22 pacienty. Stále velký počet, tj. 20 pacientů, je v kategorii nadváha. Ostatní kategorie jsou zastoupeny výrazně méně. V kategorii podváha se nenachází žádný pacient. Obrázek 7.5: Rozdělení pacientů podle BMI Na grafu č. 6 je ukázáno srovnání BMI hodnot pro muže a ženy. Nejvíce mužů se nachází v kategorii obezita I. typu. Oproti mužům je nejvíce žen v kategorii norma. Obrázek 7.6: Rozdělení BMI podle pohlaví