Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO OPERACI SYNDROMU KARPÁLNÍHO TUNELU

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO OPERACI SYNDROMU KARPÁLNÍHO TUNELU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářská práce: Mgr. Lucie Nagyová Brno, březen 2010 Autor: Hana Veličková obor fyzioterapie

2 Jméno a příjmení autora: Hana Veličková Název bakalářské práce: Léčebně rehabilitační plán a postup po operaci syndromu karpálního tunelu Title of Bachelor`s Thesis: Medical rehabilitation plan and process after operation of Carpal Tunnel Syndrome Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lucie Nagyová Rok obhajoby bakalářské práce: 2010 Souhrn: Tato práce se zajímá o v dnešní době poměrně časté onemocnění, zvané syndrom karpálního tunelu. V obecné části se seznámíme s etiologií, rizikovými faktory, klinickými projevy, diagnózou, prevencí a možnostmi léčby. Speciální část je zaměřena na možnosti konzervativní léčby v rámci fyzioterapie. Poslední část kazuistika popisuje vyšetření a aplikaci léčebných rehabilitačních postupů zmíněných ve speciální části u pacienta se syndromem karpálního tunelu. Summary: This bachelor s thesis is interested in very frequently disease nowadays, called Carpal Tunnel Syndrome. General part introduces us etiology, risk factors, clinical manifestations, diagnosis, prevention and the possibilities of therapy of Carpal Tunnel Syndrome. Special section is focused on the possibilities of conservative treatment on the field of physiotherapy. Last part casuisty - describes examination and rehabilitation of a patient with Carpal Tunnel Syndrome. Klíčová slova: syndrom karpálního tunelu, n. medianus, úžinový syndrom, rizikové faktory, rehabilitace Key words: carpal tunnel syndrome, n. medianus, entrapment syndrome, risk factors, rehabilitation Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Lucie Nagyové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne

4 Chtěla bych poděkovat Mgr. Lucii Nagyové za její užitečné rady, odborné vedení a ochotu při spolupráci. Dále bych chtěla poděkovat fyzioterapeutce pí. Permedlové za její praktické rady a pacientce L. S. za její trpělivost a ochotu spolupracovat.

5 Seznam zkratek AC ADL C akromioklavikulární kloub běžné denní činnosti (activities of daily living) krční oblast páteře, krční obratle C1 C7 CMAP sumační svalový potenciál DK dolní končetina DKK dolní končetiny EMG elektromyografie HK horní končetina HKK horní končetiny HSSP hluboký stabilizační systém páteře IP1 interfalangeální kloub proximální IP2 intefalageální kloub distální KFDR klinika funkční diagnostiky a rehabilitace KT karpální tunel l. dx. pravá strana

6 l. sin. levá strana LHK levá horní končetina LTV léčebná tělesná výchova MCV rychlost vedení motorickými vlákny MP metakarpofalangeální kloub MR magnetická rezonance m. sval (musculus) MT měkké techniky n. nerv (nervus) NM nervus medianus PIR postizometrická relaxace PHK pravá horní končetina PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace SC sternoklavikulární kloub m. SCM m. sternocleidomastoideus SKT syndrom karpálního tunelu

7 SNAP senzory nerve action potenciál SSEP somatosenzitivní evokované potenciály TrP spoušťový bod (trigger point) WHO světová zdravotnická organizace (World Health Organization)

8 OBSAH 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ OBECNÁ ČÁST SYNDROM KARPÁLNÍHO TUNELU Definice onemocnění Historie onemocnění Anatomie karpálního tunelu a funkce ruky Kostra ruky Kloubní a vazivové spoje zápěstí a ruky Svaly předloktí, thenaru a hypothenaru Fascie předloktí a ruky Nervus medianus Incidence onemocnění Fyziologie a patofyziologie onemocnění Etiologie onemocnění Prevence vzniku onemocnění Klinické projevy onemocnění Diagnostické postupy Anamnéza Klinické vyšetření Neurofyziologické vyšetření (EMG) Diferenciální diagnostika Terapie SKT Konzervativní léčba Chirurgická léčba Prognóza SKT SPECIÁLNÍ ČÁST Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Kinezioterapie... 34

9 Léčebná tělesná výchova Polohování Masáže Měkké a mobilizační techniky Metodický postup LTV při onemocnění SKT Fyzikální terapie Lázeňská léčba Ergoterapie Ergonomie Psychologická a sociální problematika onemocnění Návrh plánu ucelené rehabilitace KAZUISTIKA ÚDAJE ZÁKLADNÍ Osobní údaje Hospitalizace pacienta POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM Anamnéza Lékařská vyšetření a léčba nemocného Diagnóza při přijetí a ordinovaná rehabilitační léčba ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE Vstupní kineziologický rozbor Statické vyšetření stoje Dynamické vyšetření stoje Vyšetření čití Stereotyp abdukce v ramenním kloubu Vyšetření šlachových a okosticových reflexů HK Vyšetření rozsahu pohybu v kloubech na horních končetinách dle metody SFTR... 61

10 Měření obvodů a délek horních končetin Svalový test Test úchopu Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu docházení na kliniku Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta při ukončení léčebné rehabilitace Vyšetření statického stoje Sterotyp abdukce v ramenním kloubu Obvody a délky horních končetin Vyšetření rozsahu pohybu v kloubech na horních končetinách dle metody SFTR Výstupní svalový test Výstupní test úchopu DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN DLE PŘEDPOKLÁDANÉHO VÝVOJE ONEMOCNĚNÍ ZÁVĚR ZHODNOCENÍ PRAKTICKÝCH REHABILITAČNÍCH POSTUPŮ PRO DALŠÍ SPECIALIZACI AUTORA V OBORU FYZIOTERAPIE LITERATURA PŘÍLOHY... 84

11 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST SYNDROM KARPÁLNÍHO TUNELU Definice onemocnění Syndrom karpálního tunelu (SKT) je projevem dlouhodobé komprese nervus medianus (NM) v oblasti zápěstí v prostoru nazývaném karpální tunel (KT) (obr. 1). SKT patří mezi tzv. úžinové či útlakové syndromy ze skupiny chronických kompresivních mononeuropatií periferních nervů. Je jedním z nejčastěji se vyskytujících úžinových syndromů na horní končetině. Útlak nervu se projevuje postupně narůstající bolestí, brněním a dalšími příznaky podstatně zhoršujícími kvalitu života (Dungl aj. 2005) Historie onemocnění Projevy SKT popsal již v r Sir J. Paget u nemocného po zlomenině distálního konce radia. V r F. Moersch poprvé popsal spontánní kompresi nervus medianus (n. medianus) a zavedl termín syndrom karpálního tunelu. Hlavní zásluha o výzkum a popularizaci problematiky SKT patří G. S. Phalenovi, který od r vydal sérii prací na toto téma (Mlčoch 2008) Anatomie karpálního tunelu a funkce ruky Karpální tunel je fibroosseální strukturou uloženou v proximální části dlaně. Tvoří jej proximální a distální řada karpálních kůstek, jejich výběžky a drsnatiny. Z mediální a laterální strany je KT formován 2 vyvýšeninami - eminentia carpi ulnaris et radialis. Z palmární strany je ohraničen ligamentum carpi transversum, které spojuje obě eminentiae a vytváří tak canalis carpi, kterým probíhá n. medianus a šlachy flexorů prstů. Proximálně začíná karpální tunel v místě, kde přechází tenčí antebrachiální fascie v karpální ligamentum - 11

12 retinaculum flexorum, distálně je tunel ohraničen superficiálním obloukem arteriálním (obr. 2) (Smrčka 2007). Canalis carpi je rozdělen na menší část radiální, kterou prostupuje šlacha m. (musculus) flexor carpi radialis a prostornější část ulnární, kterou prostupují šlachy m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum profundus a n. medianus (Páč 2007). Funkce ruky Ruka spolu s mozkem a okem jsou nejdůležitější nástroje, kterými člověk vstupuje do interakce se zevním prostředím. Kontrola manipulace ruky se odehrává v primárním motorickém kortexu. Pro ruku je typická vysoká kortikalizace. Ruka má funkci manipulační, senzorickou, komunikační a opěrnou (Drápelová 2005) Kostra ruky Ruku můžeme rozdělit na dvě hlavní části: zápěstí a prsty. Kostra ruky se skládá z kůstek karpálních, metakarpálních a článků prstů. Karpálních kůstek je osm a jsou uloženy ve dvou řadách. V proximální řadě leží v pořadí od palcové strany ke straně malíkové čtyři kosti: os scaphoideum, os lunatum, os triquetrum, os pisiforme. V distální řadě jsou také čtyři kosti: os trapezium, os trapezoideum, os capitatum a os hamatum. Proximální část os capitatum má polokulovitý tvar a z ulnárního okraje os hamatum vybíhá do dlaně ostrý hák, hamulus ossis hamati. Na palmární straně os scaphoideum vyčnívá malý hrbolek tuberculum ossis scaphoidei a na téže straně vybíhá z os trapezium tuberculum ossis trapezii. Karpální kůstky jsou prostorově uspořádány tak, že vytvářejí hlubokou rýhu, sulcus carpi, která je na dorsální straně konvexní a na straně palmární konkávní. Zde je sulcus carpi ohraničen ulnárně eminentia carpi ulnaris, jejímž podkladem 12

13 je os pisiforme a hamulus ossis hamati. Na radiální straně ohraničuje sulcus carpi eminentia carpi radialis, která je tvořena tuberculum ossis scaphoidei a tuberculum ossis trapezii. Kosti metakarpální jsou kostmi dlouhého typu tvořící podklad dlaně. Je jich 5 a označujeme je od palce k malíku čísly I-V. Na každé kosti rozlišujeme proximální konec (basis), diafýzu (corpus) a distální konec (caput). Prostřednictvím vejčité styčné plošky jsou spojeny s proximálními články prstů. Kostra prstů ruky se skládá u tříčlánkových prstů z 3 falang (phalanx proximalis, media, distalis), u palce pouze ze dvou falang (phalanx proximalis, distalis). Celkem jsou tedy prsty tvořeny 14 články (Páč 2007) Kloubní a vazivové spoje zápěstí a ruky Articulatio radiocarpea Jedná se o elipsoidní kloub mezi distálním radiem a os naviculare, os lunatum, os triquertrum. Uvedené kosti jsou zpevněny pomocí ligamenta intercarpea interossea. Při volární flexi se sune proximální řada proti radiu dorzálně (Dobeš aj. 1997). Articulatio mediocarpea Spojení mezi proximální a distální řadou karpálních kostí s výjimkou os pisiforme vytvářející esovitou štěrbinu. Karpální kosti jsou mezi sebou spojeny pomocí ligamenta intercarpea dorsalia, palmaria a interossea. Kloubní pouzdro je zesíleno řadou vazů ligamentum radiocarpeum palmare et dorsale, ligamentum ulnocarpeum palmare et dorsale, ligamentum carpi radiatum, ligamentum arcuatum carpi dorsale et palmare. Při dorzální flexi se sune distální řada kůstek proti proximální řadě směrem palmárním. 13

14 Oba výše zmíněné klouby tvoří funkční jednotku, kloub elipsoidního typu, ve kterém se dějí pohyby kolem dvou os a to ve smyslu palmární a dorzální flexe ruky a radiální a ulnární dukce ruky. Kombinací těchto pohybů jsou pak pohyby krouživé (Páč 2007). Articulationes carpometacarpea Spojení distální řady karpálních kostí s kostmi metakarpálními. Kloubní pouzdro je zesíleno těmito vazy: ligamenta carpometacarpea palmaria, dorsalia et interossea; ligamenta metacarpea palmaria, dorsalia et interossea. Articulationes metacarpophalangeae Tvoří modifikované kladkové klouby. Hlavičky metakarpů se stýkají s kloubními ploškami na bázích proximálních článků prstů. Articulationes interphalangeae manus Sem patří proximální a distální interphalangeální klouby. Jsou to klouby kladkové (Páč 2007) Svaly předloktí, thenaru a hypothenaru Svaly předloktí obklopují ulnu a radius. Jejich svalová bříška jsou uložena proximálně, distálně přecházejí do stuhovitých dlouhých šlach upínajících se do oblasti ruky. Dělíme je na skupinu přední, laterální a zadní. (V textu zmíním jen svaly, které mají vztah ke KT). Svaly přední skupiny předloktí jsou inervovány z n. medianus, kromě m. flexor carpi ulnaris a m. flexor digitorum profundus, které jsou inervovány z n. ulnaris. Svaly této skupiny jsou členěny na vrstvu povrchovou, prostřední a hlubokou. povrchová vrstva: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris, 14

15 prostřední vrstva: m. flexor digitorum superficialis (obr. 3), hluboká vrstva: m. flexor digitorum profundus, m. flexor pollicis longus a m. pronator quadratus. Svaly thenaru patří do skupiny krátkých svalů ruky podmiňujích mohutný val palcové strany ruky. Zahrnují tyto svaly: m. abductor pollicis brevis a m. opponens pollicis inervované z n. medianus; m. flexor pollicis brevis inervovaný z n. medianus i z n. ulnaris a m. adductor pollicis inervovaný z n. ulnaris. Svaly hypothenaru na malíkové straně ruky zahrnují: m. palmaris brevis, m. abductor digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis a m. opponens digiti minimi inervované z n. ulnaris. V prostoru mezi thenarem a hypothenarem jsou uloženy palmární a dorsální interoseální svaly inervované z n. ulnaris a svaly lumbrikální inervované z n. ulnaris a z n. medianus (Páč 2007) Fascie předloktí a ruky Fascie jsou slabé až velmi silné vazivové struktury, které obalují jednotlivé svaly a celé svalové skupiny. Na vnější straně jsou hladké, aby po sobě mohly struktury dobře klouzat, na vnitřní straně jsou do svalů vrostlé. Fascie nemají schopnost se stahovat. Při déle trvajícím zkrácení svalu se však zkrátí také a posléze vedou k porušení výživy svalu (Rašev 1992). Na předloktí jsou všechny svalové skupiny obaleny povrchovou fascií, která proximálně přechází do fascia brachii a distálně je na obou stranách zesílena v silné vazivové pruhy retinaculum flexorum a retinaculum extensorum (Páč 2007). Na ruce rozlišujeme dvě fascie na straně palmární a dvě na straně dorzální. Na straně palmární je v hloubce uložena fascia palmaris interossea, která spojuje palmární strany kostí metakarpálních a uzavírá intermetakarpální prostory. Na 15

16 povrchu dlaně je vytvořena fascia palmaris superficialis, která kryje svaly thenaru a hypothenaru. Uprostřed dlaně je zesílena v aponeurosis palmaris. Na dorzální straně ruky je povrchová fascia dorsalis manus superficialis. V hloubce pak leží fascia dorsalis manus interossea, která srůstá s těly metakarpálních kostí a uzavírá intermetakarpální štěrbiny zezadu. Ve štěrbině mezi oběma fasciemi vzniká prostor, ve kterém jsou uloženy šlachy extenzorů prstů Nervus medianus Nervus medianus (C5 C8, Th1) vzniká spojením větví z mediálního a laterálního fasciklu pažní pleteně (plexus brachialis). Probíhá na vnitřní straně paže. V oblasti lokte se zanořuje mezi hlavy m. pronator teres. K povrchu se dostává až v oblasti předloktí, kde se nachází laterálně od šlachy m. palmaris longus a pod retinaculum flexorum. Vydává motorické větve pro m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus a m. flexor digitorum superficialis. Samostatná silnější motorická větev n. interosseus anterior vydává motorická vlákna pro m. flexor pollicis longus, část m. flexor digitorum profundus a m. pronator quadratus. Na zápěstí probíhá nerv těsně pod retinaculum flexorum v canalis carpi. Konečné větévky na dlani inervují m. opponens pollicis, m. abduktor pollicis brevis, část m. flexor pollicis brevis a mm.lumbricales I. a II. Senzitivně inervuje volární radiální část ruky a prstů s hranicí uprostřed 4. prstu a dále pak dorzální část posledních článků 2. a 3. prstu. Z uvedeného vyplývá, že n. medianus se funkčně podílí na provedení pronace ruky, palmární flexe zápěstí, flexe všech prstů v prvním interfalangeálním kloubu, flexe posledních článků 2. a 3. prstu, abdukce a opozice palce (Ambler 2002). Existují však i motorické anomálie, jako je např. all median hand n. medianus inervuje všechny svaly ruky (Dungl aj. 2005). 16

17 Cévní zásobení n. medianus v KT je uskutečňováno ze tří artérií: Větévka z arcus volaris superficialis, větev z arteria ulnaris, větévka z arteria radialis. Všechny tři artérie se dále větví a navzájem anastomozují. Tím vznikají tři arteriální pleteně: epineurální, interfascikulární a infrafascikulární, které provází n. medianus v celém průběhu karpálním tunelem a jsou označovány jako vasa nervorum. Artérie jsou provázeny žílami vv. comitantes a lymfatickými cévami (Preissová 2008) Incidence onemocnění Syndrom karpálního tunelu patří k jednomu z nejčastějších úžinových syndromů vůbec. Jeho výskyt v populaci není rovnoměrný. Většinou se jedná o oboustranné postižení, kdy dominantní horní končetina je postižena dříve a ve větším rozsahu. Vyšší výskyt je podmíněn jednak věkem, malou tělesnou výškou, vrozenými menšími rozměry KT a v neposlední řadě také pohlavím výskyt SKT je u žen až 4x častější oproti mužům. To je dáno anatomickými odlišnostmi KT u žen, který u nich může být mělčí a menší. Další roli zde hrají pohlavní hormony - estrogeny. Dle amerických studií lze předpokládat, že riziko vzniku SKT během života jedince je kolem 10 %, roční incidence je 0,1 % u dospělých, prevalence 2,7 %. V USA se v r SKT podílel na ztrátě zaměstnání pro nemoc z povolání 1,7 %. Největší výskyt SKT byl v průmyslové výrobě (46 %), ve službách (16,7 %) a maloobchodu (12,8 %). Podle tureckých zdrojů se SKT vyskytuje v 59 % oboustranně, u 66 % asymptomatických rukou byl zjištěn pozitivní elektromyografický ( EMG) nález a 73 % nemocných po operaci jedné ruky mělo pozitivní příznaky i na ruce druhé. V USA se každý rok odoperuje asi 17

18 nemocných s diagnózou SKT, z nichž je 47 % dáváno do souvislosti s profesí (Mlčoch 2008) Fyziologie a patofyziologie onemocnění Intrakarpální tlaky kolísají u nemocných v rozsahu 2-50 mmhg ve srovnání s 0-7 mmhg u zdravých jedinců. Tlak v oblasti KT se tedy mění i za fyziologických podmínek. Nejvíce stoupá při palmární flexi zápěstí a současné flexi prstů. Patologické zvýšení tohoto tlaku se nazývá tunelová hypertenze, která je hlavním patologickým faktorem SKT a přímo se podílí na vzniku klinických příznaků SKT. Tunelová hypertenze vzniká buď zmnožením obsahu v anatomicky uzavřeném KT nebo kompresí zevní. Stlačením vlásečnic dochází k ischemizaci n. medianus. Hypoxie tak přispívá ke vzniku edému, který dále zvyšuje tunelovou hypertenzi. U SKT je tlak zvýšen na hodnoty více než 30 mmhg (někdy převyšuje 110 mmhg), přičemž k poruše epineurálního krevního průtoku dochází již při hodnotách mmhg. Trvá-li porucha prokrvení dostatečně dlouho, dochází k otoku epineuria a endoneuria s následnou blokádou axonálního transportu. Při dlouhotrvajícím tlaku vznikají již strukturální změny nervu segmentální demyelinizace, která se projeví poruchou vedení nervem (Preissová 2008). Důsledkem působení tlaku na n. medianus jsou tedy změny v anatomii a fyziologii nervu, které zodpovídají za klinický obraz neuropatie. Zvýšení tlaku má za následek: kompresi vasa nervorum s následným vznikem ischémie, narušení hematoneurální bariéry, narušení anterográdního a retrográdního axonového transportu, zmnožení interneurální pojivové tkáně při déletrvajícím tlaku (Kurča 2004). 18

19 1.1.6 Etiologie onemocnění Etiologických faktorů vedoucích ke vzniku karpálního tunelu je mnoho (uvedeno níže). Zúžení kanálu vzniká již za fyziologických podmínek při maximální flexi v zápěstí, takže při ztluštění ligamentum carpi transversum vyvolá i malá flexe v zápěstí parestezie. Narůstající tlak v karpálním tunelu při maximální flexi zápěstí je ještě více potencován při současné ulnární dukci zápěstí a zvláště pak při současné flexi prstů do špetky, jak již bylo zmíněno výše (Kurča 2004). Z uvedeného vyplývá, že na vzniku SKT se podílí převážně chronická mikrotraumatizace - postižení vyvolané drobnými opakovanými pohyby v oblasti zápěstí, kde dochází k útlaku n. medianus v místě průchodu pod ligamentum carpi transversum. SKT má úzkou spojitost s profesionálním zatížením a je tak zařazen mezi choroby z povolání. V popředí SKT profesního původu jsou práce s opakovanými a namáhavými úkony ruky (práce s kleštěmi, šroubovákem, ), práce s vibračními nástroji, s hudebními nástroji a práce s počítačovou klávesnicí a myší. Většinou se jedná o oboustranné postižení, kdy dominantní končetina je postižena dříve a ve větším rozsahu (Dungl aj. 2005). Při práci s počítačem nebo jakékoli jiné ruční práci jsou svaly předloktí aktivovány v minimálním rozsahu pohybu bez relaxace. Na toto přetížení reaguje tendosynovie zvýšením sekrece synoviální tekutiny v synoviálních pochvách, což způsobí zmenšení prostoru v karpálním tunelu. Zpočátku jsou tyto změny reverzibilní. Při pokračování přetížení dochází ke strukturálním změnám vazivové složky pohybového aparátu, kdy zvýšené nároky a napětí vazivového stromatu vedou k proliferaci pojiva a zbytnění vazů (Preissová 2008). Příčiny vzniku a rozvoje syndromu karpálního tunelu v bodech: Idiopatický, 19

20 profesní, traumata zlomeniny karpálních kůstek s následnou tvorbou svalku, popáleniny ruky,. gravidita - klinické příznaky SKT se zde objevují obvykle v posledním trimestru gravidity, kongenitální anomálie kongenitální stenóza karpálního tunelu, metabolické nemoci neuropatie na podkladě diabetes mellitus, nemoci pojivové tkáně - revmatoidní artritida, expanzivní léze v karpálním tunelu - ganglion,... infekční nemoci - lymská borelióza, hereditární neuropatie Prevence vzniku onemocnění Preventivním krokem je upravit si pracovní prostředí tak, aby nedocházelo k přetěžování horních končetin. Jestliže se přetěžování nelze vyhnout, je vhodné dělat krátké přestávky, každou hodinu si protáhnout paže, zápěstí, ramena a krční páteř jednoduchými cviky (uvedeno níže). Pravidelně masírovat a protahovat prsty, ohýbat zápěstí, zavírat a otevírat ruce, aby se zabránilo otokům. Někdy se doporučují i ortézy (obr. 10) udržující zápěstí ve fyziologické poloze (Dufek 2006). Ukázka cviků: Horní končetiny (HKK) natažené a předpažené, 90 flexe v ramením kloubu s extendovaným zápěstím a nataženými prsty. V této pozici výdrž 5 sekund (obr. 4). HKK natažené a předpažené, 90 flexe v ramením kloubu, zápěstí vyrovnané tak, aby bylo v prodloužení podélné osy horní končetiny (HK), poté relaxace prstů (obr. 5). 20

21 HKK natažené a předpažené, 90 flexe v ramením kloubu, prsty v extenzi. Poté sevřít prsty a utvořit pěst, výdrž 5 sekund (obr. 6). HKK natažené a předpažené, 90 flexe v ramením kloubu, prsty v extenzi. Poté sevřít prsty a utvořit pěst a zápěstí ohýbat směrem dolů, výdrž 5 sekund (obr. 7). HKK natažené a předpažené, 90 flexe v ramením kloubu, zápěstí a dlaň vyrovnané tak, aby byli v prodloužení podélné osy HK, poté relaxace prstů a výdrž po dobu 5 sekund (obr. 8). Každý cvik by se měl opakovat 10x. Mezi každou sérií je vhodné nechat horní končetiny volně viset podél těla a protřepat prsty (obr. 9). Tyto cviky jsou/mohou být prospěšné u SKT lehkého až středního stupně. U SKT s těžkým stupněm poškození n. medianus je jediným řešením operační léčba (Seradge 2009) Klinické projevy onemocnění Úžinové syndromy probíhají ve 3 stádiích: 1. stádium stádium senzitivních příznaků (parestetické). Nejdříve se objevují akroparestezie, které jsou provokovány určitou polohou nebo pohybem a které při změně polohy horní končetiny vymizí. Iritací senzitivních struktur vzniká bolest. Objevují se poruchy trofiky a funkční patologie příslušného segmentu. Senzitivní příznaky jsou převážně ohraničeny inervační oblastí příslušného nervu a ve většině případů se šíří kaudálně od místa zúžení, avšak není výjimkou iradiace směrem proximálním. 2. stádium stádium senzomotorické symptomatologie (parestetickoparetické) s klinicky se manifestujícími neurologickými příznaky - trvalejší zániková senzomotorická symptomatologie, paréza n. medianus a změny EMG, které bývají patologické. 21

22 3. stádium stádium paretické (plegické) vzniká poškození nervu se ztrátou funkce sensitivních a motorických vláken a přítomnou atrofií svalovou (Rychlíková 2004). Subjektivními projevy syndromu karpálního tunelu jsou intenzivní a obtěžující parestezie (brnění, mravenčení) lokalizované do inervační oblasti n. medianus na ruce. Mohou však být vnímány v celé ruce a šířit se po horní končetině proximálně, někdy až ke krční páteři. Charakteristické pro SKT jsou noční parestezie, které pacienta budí a nutí jej svěsit a protřepat ruku; dále denní klidové parestezie, denní námahové či ponámahové parestezie. Typickým provokačním momentem pro parestézie je elevace horní končetiny (ruce na volantu, česání se, jízda na kole atd.). Úlevou je již zmíněné svěšení horní končetiny, její protřepání, rozcvičení. V pokročilejších stádiích SKT bývají parestezie výraznější, rozcvičení si vyžaduje delší čas, úleva bývá krátkodobá nebo nekonstantní. Při doteku často pacienti udávají pocit jako při popálení kopřivami (dysestézie). Dalšími příznaky jsou tuhost a bolesti rukou a prstů, tupost, někdy přecitlivělost prstů (hyperestézie). Komprese motorických vláken způsobuje slabost části svalů tvořící thenar spojenou s neobratností prstů, zvláště při činnosti vyžadující jejich přesnou koordinaci (stisk, úchop, ). Při poruše motorických vláken n. medianus je oslabená flexe zápěstí. Úbytek svalové hmoty, svalová hypotonie, svalová hypotrofie až atrofie thenaru, jsou zpravidla pomalé a nenápadné. Bývají projevem až pokročilejšího stádia SKT. Motorické příznaky jsou zanedbatelné vzhledem k malému podílu n. medianus na inervaci svalstva ruky distálně od karpálního tunelu. Funkci denervovaných svalů dokáží kompenzovat svaly zásobené z nervus ulnaris. Porucha senzitivních vláken postihuje volárně: radiální část zápěstí, na ruce thenar, 1. až 3. a přilehlou polovinu 4. prstu, odpovídající část dlaně a dorzální 22

23 plochu distálních článků prstu. Projevem jsou výše zmíněné poruchy cítivosti a bolest v oblasti sensitivní inervace n. medianus. Vegetativně trofickou dysfunkci lze rozpoznat výhradně podle zbarvení a teploty kůže a stavu kožních adnex většinou v palmární distribuci n. medianus. Vznik neurotrofických vředů je sporadický. Predisponovaná místa vzniku jsou akrálně na palci, ukazováku a prostředníku. Výjimečně může při SKT dojít k rozvoji komplexního regionálního bolestivého syndromu. Náhlý anebo postupný ústup bolestí v pozdních stádiích SKT neznamená zlepšení stavu, ale naopak je důsledkem zániku senzitivních nervových vláken (Kurča 2004) Diagnostické postupy Diagnostika úžinových syndromů vychází hlavně z anamnézy, klinického vyšetření, provokačních testů a neurofyziologického vyšetření (EMG). Výše zmíněné kroky tvoří hlavní část stanovení diagnózy SKT. Nicméně již při vstupu pacienta můžeme pohledem zhodnotit spontánní hybnost, držení horních končetin včetně akrálních pohybů a používání obou rukou. Pohledem zhodnotíme celý povrch ruky, reliéf měkkých tkání ruky, zvláště thenaru, hypothenaru a interosseální prostory. Zaznamenáváme možné svalové hypotrofie. Pozornost věnujeme také kůži její barvě, teplotě, ochlupení, případně si všímáme trofických změn na kůži. Při palpačním vyšetření hodnotíme prosáknutí, kontury kostí, reliéf svalů a jejich symetrii. Při palpaci v oblasti zápěstí a ruky volíme jako nejvhodnější polohu sed s horní končetinou položenou na stole (Gross aj. 2005) Anamnéza Při odebírání anamnézy se pečlivě dotazujeme jak na výskyt SKT v rodině, tak na profesní činnost se zaměřením na jednostrannou a dlouhodobou zátěž 23

24 s přesným popisem pracovní polohy a charakteru potíží. Tyto otázky nám umožní zjistit, za jakých okolností se potíže objevují, jaká je provokační poloha, jaké jsou úlevové polohy, zda se parestezie objevují v noci nebo ve dne. Klademe dotazy na vibrační zátěž, protože n. medianus je ze tří nervů zásobujících akrum nejcitlivější pro mechanické poškození. Důležité jsou taky posttraumatické stavy, sport, celková onemocnění (zejm. endokrinologická a metabolická). V gynekologické anamnéze je důležitý cílený dotaz na užívání hormonální antikoncepce ovlivňující hladiny pohlavních hormonů. Dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce vede ke zvýšené laxicitě vaziva, která je predispozicí k insuficienci stabilizačního systému. Významná je souvislost obtíží s věkem, pohlavím, konstitučním typem, národností, typem zaměstnání a celkovou aktivitou pacienta. Ptáme se i na přítomnost motorických příznaků oslabení flexe zápěstí, či nešikovnost při určitých jemných pohybech. Tyto příznaky se však objevují až v pozdějších stádiích. Z vazomotorických příznaků se ptáme na přítomnost edémů, pocity ztuhlosti, či změny kožní teploty a další (Rychlíková 2004) Klinické vyšetření Klinické vyšetření musí obsahovat neurologické vyšetření v potřebném rozsahu s cíleným vyšetřením obou rukou se zaměřením na vyšetření čití a svalové síly akrálně, a to jak svalů inervovaných z n. medianus, tak i z n. ulnaris. Je výhodné pokud pacient nejprve sám ohraničí oblast výskytu senzitivních poruch. Pak následuje vyšetření kožní citlivosti jemným dotykem, vyšetření algického a případně i chladového čití. Motorické příznaky se prokazují většinou až v pokročilejších stádiích. Projevují se oslabením a hypotrofií svalů, fascikulacemi, rychlejší unavitelností svalů při kontrakci a neobratností při cílených úkonech (Dungl aj. 2005). 24

25 Provokační testy Pro ambulantní praxi jsou ale využívány především provokační testy, které upřesňují diagnózu SKT. Tinelův příznak vyšetřuje se poklepem na nervový kmen. Při poklepu vybavíme bolest, intenzivní parestézie nebo dysestezie v senzitivní oblasti příslušného nervu. Při vyšetření n. medianus provedeme poklep těsně mediálně vedle šlachy m. flexor carpi radialis. Test je pozitivní, jestliže se senzitivní příznaky objeví v prvních třech prstech. Turniketový test vyvoláme přechodnou ischemizaci n. medianus pomocí manžety tonometru. Manžetu nafoukneme proximálně nad loktem. Jestliže se během 60 sekund objeví pocit necitlivosti nebo parestézie v senzitivní oblasti n. medianus, je test pozitivní. Phalenův test vyzveme pacienta, aby flektoval obě zápěstí a hřbety ruky tak opřel o sebe. Jestliže se při tomto držení rukou objeví během 60 sekund parestézie nebo pocit necitlivosti v palci, je test pozitivní (Gross aj. 2005). Dále lze použít tzv. kompresní test, který spočívá v aplikaci tlaku 150 torr manžetou tonometru na oblast zápěstí, nebo podobný tlak vyvinout stiskem palce. Pokud pacient během 30 sekund udává parestezie v oblasti n. medianus, je test pozitivní. K objasnění stupně poruchy čití lze použít test diskriminační, prováděný aplikací dvou tupých podnětů o konstantní známé vzdálenosti (např. 5 mm), kdy přikládáme vyšetřovací pomůcku na kůži v ose prstů a posuzujeme schopnost rozlišit dva body v inervační oblasti n. medianus (Mlčoch aj. 2008). 25

26 Výskyt falešně negativních i falešně pozitivních výsledků je však značný. Proto i přes pozitivitu anamnézy a provokujících příznaků se o SKT nejedná, pokud nález není potvrzen neurofyziologických vyšetřením (Dungl aj. 2005). V klinické diagnostice jsou pozitivní i následující jednoduché zkoušky: Abdukce palce - vázne nebo je oslabená abdukce proti odporu, opozice palce proti malíku pohyb neúplný nebo jen proti malému odporu, zkouška mlýnku nelze otáčet palcem kolem druhého palce při zaklesnutých prstech ruky, zkouška kružítka nemocný nepřejede palcem metakarpofalangeální linii (Waberžinek aj. 2006) Neurofyziologické vyšetření (EMG) Dle typu postižení se mononeuropatie dělí na demyelinizační (porucha myelinové pochvy s poruchou vedení vzruchů), axonální (porucha axonu s poruchou axoplazmatického transportu, degenerací příslušných svalových vláken, vznikem fibrilací svalových) a smíšené (Tyrlíková aj. 1999). Z patofyziologického hlediska se u úžinových syndromů vyskytují lokální demyelinizace poškození myelinové pochvy v úžině. Při elektrodiagnostice vyšetřujeme motorické a sensitivní vedení vzruchu nervem. U poškozených periferních nervů nacházíme blok vedení a časovou disperzi získané odpovědi. U SKT dominuje postižení typu fokální demyelinizace s predilekčním postižením senzitivních vláken. Při neurofyziologickém vyšetření musíme dbát na teplotu končetin nejméně 32 C na HK a 30 C na dolní končetině (DK). Pokles teploty o 1 C u vyšetření vedení senzitivními nebo motorickými vlákny znamená snížení rychlosti vedení o 2 m/s. 26

27 Možnosti neurofyziologického vyšetření: vyšetření vedení motorickými vlákny nerv stimulujeme povrchovou elektrodou nejméně na dvou různých místech a z povrchů svalů, které inervuje daný nerv. Snímáme sumační svalový potenciál (CMAP). Ze vzdálenosti těchto bodů vypočítáváme rychlost vedení motorickými vlákny (MCV). Amplituda CMAP motorického nervu je měřítkem počtu aktivovaných svalových vláken a tím počtu dráždivých axonů (Dungl aj. 2005). vyšetření vedení senzitivními vlákny senzitivní vlákna ve svém průběhu v periferním nervu nemají synapse, a proto stačí k získání parametrů pro vypočítání rychlosti vedení senzitivními vlákny stimulace nervu pouze v jednom místě. U senzitivních nervů se měří amplituda SNAP (senzory nerve action potencial), která je měřítkem počtu dráždivých senzitivních vláken, převážně ze skupiny silně myelinizovaných. Při vyšetření senzitivního vedení n. medianus stimulujeme digitální nervy I. -IV. prstu, u n. ulnaris digitální nervy I. - IV. Prstu (Mlčoch 2008). Somatosenzitivní Evokované Potenciály (SSEP) slouží k registraci senzitivních odpovědí nízké amplitudy. Jehlová EMG invazivní metoda, která slouží k posouzení volní aktivity (fibrilace, pozitivní vlny, komplexní repetitivní výboje) a zhodnocení reinervačních změn ve svalech inervovaných nervem distálně od úžiny. Nejčastěji je jehlová EMG aplikována na svaly thenarové skupiny, zejm. m. abductor pollicis brevis nebo m. opponens pollicis (Dungl aj. 2005). Jako pomocná vyšetření můžeme využít sonografii pro určení průměru n.medianus a jeho homogenitu; magnetickou rezonanci (MR) pro určení stupně a míry poškození n. medianus v oblasti karpálního tunelu (Kadaňka aj. 1994). 27

28 Diferenciální diagnostika Příznaky, které se vyskytují u SKT, se mohou objevit i u řady dalších onemocnění a je nutné na ně při stanovení diagnózy SKT myslet: Léze n. medianus distálněji od karpálního tunelu (komprese nervu např. vazivovým pruhem palmární aponeurózy), léze n. medianus proximálně od karpálního tunelu, tzv. pronator teres syndrom,kde v popředí je bolest dlaně, komprese digitálních nervů, hypoplazie thenaru - většinou oboustranná, EMG nález bez fibrilací, radikulární léze C6 a C7 na rozdíl od SKT parestézie nejsou klidové a jsou závislé na poloze hlavy, pohybech C páteře, léze plexus brachialis, revmatická onemocnění (Dungl aj. 2005) Terapie SKT V zásadě existují dva stupně léčby SKT. V 1. stádiu s pomalou progresí subjektivních a objektivních příznaků se uplatňuje postup spíše konzervativní. V pozdějším stádiu SKT, když už jsou přítomny paretické příznaky se svalovou atrofií a pozitivním EMG nálezem, je nutné přistoupit k chirurgickému řešení (Rychlíková 2004) Konzervativní léčba Konzervativní terapii indikujeme při krátkém trvání, lehkých či intermitentních symptomech. Základem je vyloučit přetěžování postižené končetiny a dodržovat klidový režim s vyloučením stereotypních pohybů. Vyšším stupněm šetření končetiny je imobilizace zápěstí na extenční dlaze v 30 28

29 extenzi. K ústupu potíží většinou postačí imobilizace na noc, i když efekt bývá jen krátkodobý (Smrčka 2007). V rámci farmakologické léčby se používají antirevmatika, antiflogistika či antiedematika. Doplněk léčby tvoří preparáty pozitivně ovlivňující metabolismus a trofiku periferních nervů: kyselina α-lipoová, vitaminy skupiny B zejména B6 (Mlčoch 2008). Velmi účinný je obstřik karpálního tunelu lokálním anestetikem, steroidy či nesteroidními antirevmatiky. Úspěšnost tohoto výkonu zásadně závisí na správné technice výkonu mechanické poranění nervu či traumatizace okolních struktur mohou stav a prognózu pacienta výrazně zhoršit. Kauzální léčba základního onemocnění (např. diabetes mellitus) podílejícího se na patogenezi SKT jej může také příznivě ovlivnit. Normalizace poměrů může nastat i po ukončení těhotenství nebo vysazení hormonální antikoncepce (Kurča aj. 2004). Fyzioterapie tvoří nedílnou součást konzervativní terapie. Vhodná je mobilizace karpálních kůstek a zápěstí, měkké techniky na fascie a drobné svaly ruky a předloktí, ale i celé horní končetiny, ošetření šíje a C páteře. Při svalových spazmech předloketních svalů můžeme použít prostředky fyzikální terapie - ultrazvuk, laser, magnetoterapie, iontoforéza atd. (Smrčka 2007) Chirurgická léčba Chirurgická léčba je na místě, pokud konzervativní léčba selhává (v horizontu půl roku) nebo nastane-li progrese v objektivních nálezech. Jak již bylo zmíněno výše, podmínkou je nepříliš dlouho trvající poškození, protože déletrvající SKT těžkého stupně má poměrně malou naději na úspěch ve smyslu reparace funkce poškozeného nervu (Kurča 2004). Chirurgická léčba spočívá v protětí retinacula flexorum a uvolnění nervu. Obnovené prokrvení se projeví vymizením brnění prstů v noci či v typických 29

30 polohách ruky. Později se upravuje léze myelinové pochvy a tím dochází v průběhu měsíců k úpravě poruchy čití. Jako poslední, za 6 i více měsíců, dochází ke zlepšení axonální léze s reinervací svalů thenaru s nárůstem síly, úbytkem atrofií thenaru i s návratem zručnosti prstů i ruky. Cílem chirurgického zásahu je tedy dostatečná dekomprese nervu pomocí discize retinacula flexorum. V současnosti existuje celá řada operací karpálního tunelu. Technika provedení operace je v zásadě dvojí: Mikrochirurgická technika snižuje možnost nechtěného přetětí větví n. medianus, snižuje intenzitu jizvení. Řadíme sem např. operaci klasickým přístupem, který je vhodný pro nemocné se středním a těžkým SKT, a to obzvláště při výskytu paréz a atrofií svalů thenaru. Klasický mikrochirurgický přístup užíváme vždy při reoperacích a výskytu komplikací. Endoskopická metoda endoskop je zaveden asi 1 3 cm proximálně od zápěstní rýhy z malé incize. Výhodou endoskopické techniky je rychlejší rekonvalescence, menší bolesti či pooperační obtíže a nepřítomnost jizvy (nebo jen minimální). Endoskopický přístup indikujeme u nemocných s lehčím a středně těžkým SKT a u nemocných, u nichž předpokládáme výraznější jizvení či rozvoj postoperačního komplexního regionálního bolestivého syndromu. Endoskopický přístup je výhodný i pro ty nemocné, kteří si nemohou dovolit delší přerušení pracovní činnosti. Řadíme sem metody Single Portal Approach, Dual Portal Approach aj. (uvedeno níže). Druhy operací SKT: Klasický přístup - operační řez je veden od úrovně metakarpofalangeálního (MP) kloubu palce středem dlaně až k distální zápěstní rýze. U tohoto typu operace se v poměrně vysokém procentu objeví pooperační potíže označované jako pillar pain, tedy bolesti 30

31 v oblasti thenaru a hypothenaru. Častá je i bolestivost jizvy. Potíže většinou po 3 6 měsících ustupují. Single Portal Approach z jednoho vstupu se zavede kanyla tvaru písmene C a endoskop. Retinaculum flexorum se protne zavedeným nožem za zrakové kontroly. Dual Portal Approach - první incize se vede v distální části předloktí a zavádí se do ní endoskop. Druhý řez se vede v dlani distálně od ligamentum carpi transversum a zavádí se do ní nůž. Flexor Carpi Radialis Approach přístup radiálně od šlachy m. flexor carpi radialis, při kterém při kterém chirurg protíná oba listy RF. Incize vazu je vedena radiálně od úponu thenarového svalstva na ligamentum carpi trasversum. Výhodou je přímá vizualizace struktur karpálního tunelu, možnost provedení epineurotomie a kožní řez neprochází dlaní. Twin Incision Technique podélná incize je vedena ve výši distální porce ligamentum carpi transversum. Příčná incize je vedena mezi šlachami m. flexor carpi radialis a m. palmaris longus. Dalším doplňujícím chirurgickým výkonem může být rekonstrukce retinacula. Cílem je znovuvytvoření oblouku zápěstních kůstek, a tím zvýšení svalové síly i snížení postoperačních bolestí (Kanta 2006). Komplikace chirurgické léčby Operace SKT je jako každá jiná operace zatížena komplikacemi, jejichž výskyt je ovšem minimální. Komplikace dělíme na: obecné infekce, tvorba hypertrofických až keloidních jizev atd., specifické jedná se zejm. o strukturální poškození nervu a jeho motorické větve, poškození šlach či arterií. Výjimečně může dojít k rozvoji komplexního regionálního bolestivého syndromu. Přibližně 2 3% pacientů po operaci SKT jsou indikování k reooperaci. Příčinou 31

32 je nejčastěji nedostatečné protnutí vazu, jizevnaté změny aj. Mohou také přetrvávat původní subjektivní obtíže (Smrčka 2007) Prognóza SKT Prognóza SKT závisí na mnoha faktorech. Jedná se zejména o délku trvání subjektivních potíží a od toho se odvíjející kompresi n. medianus, vhodnost zvolené terapie a její načasování, úpravu pracovního prostředí, režimová opatření atd. Konzervativní terapie je indikována v počátečních stádiích syndromu karpálního tunelu. Má dobré krátkodobé výsledky, ale horší v dlouhodobém horizontu. Úspěšnost chirurgické léčby je udávána ve více jak v 90 % a její výsledky jsou považovány za výborné při minimálním počtu komplikací. Po operačním zákroku se pacient zotavuje. Jak již bylo zmíněno, poměrně rychle se obnoví prokrvení nervu a vymizí parestézie, následně se upravuje citlivost a později i hybnost. Rána se zhojí do 2 týdnů, pak následuje rehabilitace. Po 3 měsících může být ruka opět plně zatížena, ale i poté je nutné, zejména v horizontu 6 - ti měsíců po operaci, vyhýbat se pracím či pobytu v chladném prostředí, protože chlad provokuje vznik parestézií (Smrčka 2007). 32

33 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Léčebná rehabilitace je poskytována rehabilitačními zařízeními. Ta jsou součástí zdravotnických zařízení, kde je celý proces rehabilitace započat. Proto je velmi důležité, jak tato vstupní brána celý proces nastartuje a nasměruje. Dle Světové zdravotnické organizace (WHO) je rehabilitace kombinované a koordinované použití léčebných, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik anebo přecvičení jedince k nejvyšší možné funkční schopnosti. Obsahuje všechny prostředky směřující ke zmenšení tlaku, který působí disabilita a následný handicap, a usiluje o společenské začlenění postiženého. Diagnóza fyzioterapeuta vychází z celkového vyšetření pacienta, tedy z kineziologického rozboru a zhodnocení pacientova stavu. Z výsledků kineziologického rozboru pak sestavujeme jednotlivé prvky terapie v rámci krátkodobého a následně pak dlouhodobého rehabilitačního plánu. Jednotlivými složkami vlastní léčebné rehabilitace jsou kinezioterapie, fyzikální terapie, ergoterapie aj. Komplexní léčebná rehabilitace je do jisté míry závislá na stádiu rozvoje SKT a na zvolené terapii onemocnění. U konzervativní terapie jsou v popředí především režimová opatření a úprava pracovního prostředí; dále pak léčebná tělesná výchova či fyzikální terapie, farmakoterapie a případné dlahování. Jak již bylo zmíněno výše, konzervativní terapie je podmíněna včasnou diagnostikou onemocnění a doporučuje se pouze tehdy, pokud není přítomna blokáda vedení nervem. V pozdějších stádiích, při ignorování počátečních příznaků a subjektivních obtíží pacienta, může dojít k nevratnému poškození NM a tedy i motorických a senzitivních funkcí, které jsou nervem zajišťovány. Jednorázové prostředky jako obstřik KT, medikamentózní léčba či mobilizace by se neměly 33

34 provádět izolovaně, ale vždy v kontextu s cíleným cvičením a dalšími prostředky léčebné rehabilitace (Votava 2003) Kinezioterapie Kinezioterapie je léčba pohybem. Je jednou z hlavních léčebných metod v rehabilitaci. Vždy vychází z kineziologického rozboru a nálezu a je individuální vzhledem ke každému jedinci. Jejím základním cílem je dosažení správného (ekonomického) nebo potřebného pohybu jako předpokladu pro realizaci motorických činností běžného života. Kinezioterapii dělíme podle toho, na jakou složku pohybu se zaměřuje: Na zvětšení svalové síly, na zvětšení rozsahu pohybu v kloubu, na rychlost pohybu nebo pohybové reakce, na zlepšení koordinace pohybu, tvorbu správných pohybových stereotypů, které představují dočasně neměnnou soustavu nepodmíněných a podmíněných reflexů, které spolu souvisejí a opakováním se fixují (Dvořák 2003). Při rozvoji motorických a senzitivních poruch v pokročilejším stádiu SKT dochází k omezení nervového zásobení příslušných svalů, takže ochrnuté svaly mohou vypadnout z pohybových vzorců a je nutné je znova nacvičit (Trojan 2005). Při vypracovávání pohybových stereotypů je nesmírně důležité, aby se podařilo vypracovat ekonomický pohybový stereotyp, jehož základním předpokladem je stabilizační schopnost zápěstí. Stabilitu zápěstí lze rozdělit na pasivní a aktivní: Pasivní stabilita je dána tvarem kostí a napětím vazů i kloubního pouzdra. Aktivní stabilitu zápěstí zajišťují dlouhé svaly předloktí svou koaktivací mezi flexorovou a extenzorovou skupinou předloketních svalů, resp.: 34

35 vypracováním ekonomického pohybového stereotypu se snažíme obnovit diferencovanou funkci flexorů prstů při kvalitní stabilizační koaktivaci flexorů a extenzorů ruky. Vzhledem k tomu, že na ruce a prstech se neutralizační a stabilizační schopnost do značné míry směšuje, projevuje se při běžném volním pohybu aktivita prakticky ve všech krátkých a ve velké většině dlouhých svalů prstů a ruky. Vzájemný poměr sil a převaha činnosti některého z nich je závislá na postavení celé horní končetiny v prostoru a na síle, jaká se do pohybu vkládá. Z uvedeného vyplývá, že pro kvalitní stereotyp práce celé horní končetiny je základem nejen kvalitní stabilizace zápěstí, ale i kvalitní stabilizační funkce lopatky (Preissová 2008) Léčebná tělesná výchova Cvičení a cílený pohyb jsou hlavními léčebnými prostředky fyzioterapeutů. Léčebná tělesná výchova (LTV) u syndromu karpálního tunelu si klade za cíl obnovit kloubní rozsah v postižených kloubech, zlepšit tonus postižených svalů a jejich trofiku, korigovat pohybové stereotypy a snažit se o jejich co nejekonomičtější provedení (příloha 4 / C). Takto cílené cvičení se pak podílí na obnovení funkční schopnosti ruky (Dvořák 2003). Léčebný tělocvik si vyžaduje aktivní spolupráci pacienta, což není vždy snadné. Spolupráce pacienta může být ovlivněna jeho celkovým zdravotním stavem, věkem a motivací. Nemá-li nemocný zájem o uzdravení, pak je rehabilitace neúčinná. Je tedy důležité pacientovi vysvětlit jednotlivé, námi zvolené kroky terapie. Dále pak zvolit takový druh cvičení, který je pro něho zvládnutelný, a který přináší zlepšení či udržení stavu. Kvalita fyzioterapeuta nespočívá tedy jen v jeho dobré technice, ale i v jeho motivačních schopnostech (Dvořák 2003, Lewit 2003). 35

36 Podle aktivity pacienta volíme cvičení na: pasivní cvičení - pasivní pohyby, polohování, masáže, měkké a mobilizační techniky, semiaktivní cvičení - asistované pohyby či pohyby v odlehčení, aktivní cvičení - rezistované pohyby, cvičení s pomůckami (Dvořák 2003). Prostředky LTV mohou být zaměřené specificky nebo nespecificky: Prostředky specifické: jde o uzavřené systémy, nezřídka pojmenované po původním autorovi. Souhrnně se tyto metody nazývají metody facilitační. Název vychází z toho, že reflexním účinkem se u nich provádí facilitace, tedy usnadnění pohybu ve svalech a současně i inhibice, tedy útlum svalů v napětí. Prostředky nespecifické: sem zahrnujeme kondiční cvičení, jehož cílem může být celková aktivace, zlepšení či udržení fyzické kondice, zlepšení koordinace, svalové síly či kloubní pohyblivosti (Dvořák 2003). Metodické postupy používané u syndromu karpálního tunelu Pasivní pohyby Pasivní pohyby provádíme v plném možném rozsahu, ne přes bolest a vždy pečlivě fixujeme. Když to postižení dovolí, naučíme pacienta, jak si má provádět pasivní pohyby sám a tak udržovat rozsah kloubní pohyblivosti a minimalizovat vznik kontraktur (Hromádková 2002). Facilitace a aktivní pohyby Aktivní pohyb vychází ze svalového testu. Svalový test je pomocná vyšetřovací metoda, která nám dává určité poznatky: informuje o síle jednotlivých svalů nebo svalových skupin tvořících 36

37 funkční jednotku, pomáhá určit rozsah a lokalizaci léze motorických periferních nervů a stanovit postup regenerace, pomáhá při analýze jednoduchých hybných stereotypů, je podkladem analytických, léčebně tělovýchovných postupů při reedukaci oslabených svalů organicky nebo funkčně a pomáhá určit pracovní výkonnost testované části těla (Janda 2004). Svalový test vychází z principu, že pro vykonání jakéhokoli pohybu je potřeba určité svalové síly. Tato síla se dá odstupňovat podle toho, za jakých podmínek se pohyb vykonává. Lze rozeznávat několik stupňů svalové síly: síla, která může překonat zevně kladený odpor při pohybu části těla, síla, která je schopna překonat pouze gravitaci, síla, která může pohybovat částí těla s vyloučením působení zemské tíže, síla, která zůstává bez motorického efektu jde jen o svalový záškub. Svalovou sílu hodnotíme v šesti stupních: St. 0 při pokusu o pohyb nejeví sval žádné známky stahu. St. 1 T (trace) záškub - 10% síly normálního svalu - při pokusu o pohyb se sval sice smrští, ale jeho síla k pohybu nestačí. St. 2 P (poor)- velmi slabý - 25% síly normálního svalu - sval je schopen vykonat pohyb v celém rozsahu, ale pouze s vyloučením zemské tíže. St. 3 F (fair) slabý - 50% síly normálního svalu - sval je schopen vykonat pohyb v celém rozsahu s překonáním zemské tíže, bez vnějšího odporu. St. 4 G (good) 75% síly normálního svalu - sval vykonává pohyb v celém rozsahu a dokáže překonat středně velký vnější odpor. 37

38 St. 5 N (normal) - odpovídá normálnímu svalu - sval má velmi dobrou funkci a je schopen lehce vykonat pohyb v celém rozsahu a překonat značný vnější odpor (Janda 2004). Při svalové síle 0 3 cvičíme analyticky. To znamená, že cvičíme každý sval samostatně přesně v polohách dle svalového testu. U svalové síly 0-2 použijeme jako facilitaci podnět ruční stimulaci. Chvějivými pohyby vedenými přesně v dráze fyziologického pohybu svalu obnovujeme přerušený reflexní oblouk, zvyšujeme svalové napětí. Při svalové síle stupeň 2 cvičíme aktivně v odlehčených polohách. Při stupni 3 působí jako odpor váha cvičeného segmentu. Při posilování svalů na stupeň 4 5 používáme proti žádanému pohybu odpor. Cvičení provádíme do únavy pacienta, aby nedocházelo k inkoordinaci a nežádoucím synkinézám. To znamená, že cvičíme vícekrát denně při malém počtu opakování. Facilitační prvky: pasivní protažení svalu, povrchové dráždění kůže, maximální odpor a ruční kontakt (Hromádková 2003). Metoda sestry Elizabeth Kenny Výše zmíněná metoda je dermo neuro muskulární terapií. Využívá následující terapeutické prvky: aplikace klidu, aplikace dlah, horké zábaly, manuální protahování, polohování, stimulace je prováděna ve třech krocích: pasivní natažení svalu; přibližování úponu svalu rychlými, chvějivými pohyby; opětovné pasivní natažení svalu. 38

39 indikace pohybu a slovní instrukce, reedukace pohybu (Pavlů 2002). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Základním neurofyziologickým mechanismem je cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Potřebné stimulace proprioreceptorů se dosahuje pomocí různých hmatů, pasivních či aktivních pohybů. Centrální úlohu při PNF hraje manuální vedení pohybu, které terapeut přizpůsobuje momentální situaci a reakcím pacienta. Podle toho se v nejrůznějších kombinacích uplatňují: pasivní pohyby, pohyby s částečnou dopomocí, aktivní pohyby. V rámci PNF je hojně využíván fenomén iradiace, který umožňuje vyzařování svalové aktivity ze svalů silnějších na svaly oslabené. Děje se tak prostřednictvím sumace účinných impulsů (Pavlů 2002) Polohování Polohováním předcházíme vzniku kontraktur (polohování preventivní), a tím i deformit, působíme proti vzniku otoků. Používáme různé pomůcky, které zajišťují fyziologické postavení končetin. Doba polohování je různá, závisí na typu postižení. V případě SKT používáme převážně na noc extenční dlahu, která fixuje zápěstí ve 30 extenzi (obr. 10). 39

40 Masáže Masáže zahrnují velký počet technik. Podle klinických hledisek používáme masáž zejm. tam, kde nalézáme změny napětí v tkáních. Techniku přizpůsobujeme nálezu. Snažíme se zmenšit napětí ve svalech, v kůži i ostatních tkáních. Masáž představuje univerzální metodu použitelnou u všech reflexních změn způsobených bolestí. Účinky bývají bohužel zpravidla jen přechodné, a proto je nutné používat masáže jen jako doplňkovou metodu (Lewit 2003). V případě SKT používáme lehké tření, hnětení, vytírání směrem centripetálním. Usnadňuje se tím odtok žilní krve a brání vzniku fibrózních změn ve svalu (Hromádková 2002) Měkké a mobilizační techniky Měkké a mobilizační techniky slouží k odstranění reflexních změn jako příprava před dalšími procedurami a k odstranění blokád. Blokáda je omezení pohybu v kloubně svalové jednotce. Účastní se na ní všechny tkáně od kůže, přes podkoží, fascie, kloubní pouzdro až po svaly a vazy. Je-li nějaká část našeho těla ohrožena přetížením, tato část nedovolí provedení pohybu v určitém směru a takzvaně se zablokuje a vzniká bolest. Při ošetření postupujeme od svrchních vrstev po hluboké. To znamená, že bychom měli nejprve použít měkké techniky na kůži, fascie a svaly a teprve potom provést mobilizaci v daném kloubu, abychom obnovili hybnost (Rašev 1992; Michková 1997). Při SKT zacílíme měkké techniky na okolí jizvy, na fascie a svaly ruky a předloktí. Provedeme mobilizaci drobných kůstek ruky a zápěstí, dle nálezu mobilizaci loketního kloubu, ramene a lopatky, C páteře a C/Th přechodu, 1. žebra i sternokostálního spojení. 40

41 Metodický postup LTV při onemocnění SKT Po operaci bývá přikládána sádrová dlaha na 2-3 týdny fixující zápěstí v lehké extenzi, prsty zůstávají volné. Dlaha zabraňuje uskřinutí obsahu tunelu. Operovaná ruka by měla být polohována ve zvýšené poloze jako prevence vzniku otoku. Je vhodné dát si operovanou horní končetinu na šátkový závěs a tím ji odlehčit. Při bolestech je doporučováno ledování operované končetiny (kryoterapie). Druhý den po operaci kontroluje lékař operační ránu, posuzuje otok a zjišťují se případné známky infekce nebo hematomu v ráně. Stehy se vytahují den, kdy už by měla být rána zhojena. Vhodné je promazávání jizvy mastným krémem a provádět jemné modifikované tlakové masáže, kdy působíme jemným tlakem v okolí jizvy a tímto třením uvolňujeme měkké tkáně v oblasti jizvy. Režim LTV se děje v závislosti na přítomnosti sádrové dlahy. LTV v sádrové dlaze se zaměřuje na polohování, izometrická cvičení, cvičení nepostižených částí končetiny a kontralaterální horní končetiny, cvičení C páteře aj. Po sundání sádrové dlahy se LTV děje přibližně podle schématu: aplikace vířivé koupele (izotermní až mírně hypotermní), elektrostimulace aplikuje se u svalů se svalovou silou 0 2 stupně, pasivní pohyby na začátku cvičení, facilitace a aktivní pohyby (techniky sestry Kenny nebo metody PNF), zlepšování jemné motoriky, nácvik úchopů. Při cvičení sedí pacient bokem ke cvičebnímu stolu. Postiženou končetinu má od předloktí položenou na stole. Provádíme pasivní pohyby, ruční stimulaci a reedukaci jednotlivých svalů. Nejdříve nacvičujeme izolované pohyby jednotlivých svalů. Po dosažení stupně 3 nacvičujeme koordinaci pohybu 41

42 kroužky v zápěstí, úchopové pohyby, nacvičujeme špetku, psaní či sbírání a přemisťování lehkých předmětů (Hromádkova 2002, Veselý 1994) Fyzikální terapie Fyzikální terapie je cílené působení fyzikální energie na organizmus nebo jeho část s terapeutickým cílem. Nejlepších efektů dosahuje fyzikální terapie v kombinaci s jinými prostředky fyzioterapie měkkými a mobilizačními technikami a LTV. Fyzikální terapie především zvyšuje nebo modifikuje aferentní informace vyšších etáží nervového systému v rámci biologické zpětné vazby. Pomáhá tak nastartovat autoreparační mechanizmy, jejichž normální činnost je z důvodů poruch funkčních nebo strukturálních narušena. Slouží teda k odstranění bolesti, k různým druhům reflexního dráždění, ke zlepšení trofiky tkání atd. Vhodné procedury volíme podle diagnózy, požadovaného účinku a individuální snášenlivosti (Poděbradský 2009, Capko 1998). Formy fyzikální energie: Elektroterapie využívá různých forem elektrické energie k léčebným účelům. Součástí elektroterapie je impulsoterapie využívající proudy se šikmým pozvolným nástupem účinku (aplikované např. při dráždění denervovaného svalstva při elektrostimulaci) a proudy s kolmým nebo strmým nástupem účinku (aplikované např. při dráždění zdravých svalů a nervů při elektrogymnastice). Fototerapie využívá elektromagnetického záření v rozsahu vlnových délek od 280 do 3000 nm, tedy infračervené, viditelné a ultrafialové oblasti spektra (laser, biolampa, infračervené a ultrafialové záření) s cílem léčebného ovlivnění ozařovaných tkání nebo celého organizmu. 42

43 Hydroterapie - využívá tepelné, pohybové a vztlakové energie, popřípadě specifických chemických přísad (vířivá lázeň, přísadové lázně aj.). Magnetoterapie - využívá obecných biologických účinků magnetické složky (léčba nízkofrekvenčními pulzními magnety). Mechanoterapie - aplikace statických a dynamických sil k léčebným účinkům (masáže, ultrazvuk aj.). Termoterapie - pozitivní termoterapie přivádí teplo do organismu, termoterapie negativní jej z organismu odvádí. Teplem udržujeme pružnost svalů, šlach, fascií a někdy i zmírňujeme i bolest. Při aplikaci tepla přihlížíme k poruše kožní citlivosti. Tepelných procedur používáme bezprostředně před cvičením (Poděbradský 2009, Capko 1998). Aplikace fyzikální terapie v diagnóze SKT Prostředky fyzikální terapie používané v rámci SKT: Počáteční stádium: V počátečním stádiu je z fyzikální terapie vhodný především laser, pulzní ultrazvuk, vakuum kompresivní terapii a distanční elektroterapii. laser používáme laser se vzdáleností sondy 0 cm, o frekvenci f = Hz, s intenzitou 1,0 2,0 J/cm2 a stepem 0,2 J/cm2. Sondu přikládáme na oblast průchodu NM pod retinaculum flexorum. Po aplikaci laseru na výše zmíněnou oblast následuje ošetření thenaru políčkovou metodou. Při této metodě volíme laser o frekvenci f = Hz, s intenzitou na jedno pole 3,0 J/cm2. Aplikujeme denně, celkem 10 krát. ultrazvuk pulzní pro pulzní ultrazvuk volíme účinnou plochu hlavice ERA = 1 cm² o frekvenci f = 3 MHz, PIP = 1:16 při opakovací frekvenci 100 Hz (nebo 1:8 při opakovací frekvenci 50 Hz) s intenzitou 43

44 v rozmezí 1,0 1,8 W/cm2, step 0,1 W/cm2. Aplikujeme denně semistaticky na palmární oblast zápěstí po dobu 2 minut, celkem 10 krát, vakuum kompresivní terapie při této terapii volíme přetlak v rozmezí 2 4 kpa po dobu 60 sekund, podtlak v rozmezí 4 až 6 kpa, opět po dobu 60 sekund. Celková doba aplikace je minut, step 1 minuta. Aplikujeme denně, celkem 15 krát. distanční elektroterapie používáme bezkontaktní aplikátor o frekvenci f = 48 Hz a intenzitě 1, celková doba aplikace minut, step 1 minuta. Aplikujeme denně, celkem 20 krát. Pooperační stadium: V pooperačním stádiu se využívají především diadynamické proudy, laser, distanční elektroterapie, biolampa, pulzní ultrazvuk, pulzní magnetoterapie a vakuum kompresivní terapie. diadynamické proudy používáme zejména diadynamické proudy tyu CP a CP ISO s intenzitou prahově až nadprahově motorickou. Aplikujeme po dobu 3-5 minut, 4-5krát týdně. laser (optimálně GaAs) vzdálenost sondy od povrchu je 0,5 cm, frekvence laseru f = Hz, intenzita 0,5 až 1,0 J/cm se stepem 0,1 J/cm2. Aplikujeme denně na oblast jizvy, celkem 6x. distanční elektroterapie používáme bezkontaktní aplikátor o frekvenci f = 72 Hz, intenzitě 1. Aplikujeme denně po dobu minut, step 1 minuta, celkem 6 krát. polarizované světlo (biolampa) aplikujeme ve vzdálenosti 3-5 cm od jizvy po dobu 5 minut, denně několik týdnů. ultrazvuk pulzní - volíme účinnou plochu hlavice ERA = 1 cm² o frekvenci f = 3 MHz, PIP = 1:4 při opakovací frekvenci 100 Hz (nebo 1:2 při opakovací frekvenci 50 Hz) s intenzitou v rozmezí 1,0 2,0 W/cm2, step 0,2 W/cm2. Aplikujeme denně semistaticky na palmární 44

45 oblast zápěstí po dobu 3 minut, prvních 15 procedur denně, pak ob den, celkem 10 krát. pulzní magnetoterapie volíme aplikátor B 06, program 07, 22 nebo 32, magnitudu 4. Aplikujeme denně po dobu 30 minut, vakuum-kompresivní terapie volíme přetlak v rozmezí 2 až 4 kpa po dobu 60 sekund, podtlak volíme v rozmezí 2 až 4 kpa, opět po dobu 60 sekund. Doba aplikace 20 až 30 minut, step 1 minuta. Aplikujeme denně, celkem 15 krát (Poděbradský 2009) Lázeňská léčba Lázeňská léčba indikovaná vyloženě v rámci SKT není častá. Může být spíše součástí komplexní lázeňské péče při jiných diagnózách. Nejčastěji se jedná o vertebrogenní potíže, pozánětlivé stavy, pooperační stavy aj. Lázeňská péče je pacienty velice oblíbená, avšak u stavů vyžadujících dlouhodobou rehabilitaci se nejeví jako příliš vhodná, protože jsou v lázeňství stále prosazovány pasivní procedury jako masáže, koupele, zábaly aj. Lázeňský pobyt je velmi individuální, a to u každého nemocného. Kterákoli procedura může některému nemocnému prospět a naopak druhému velmi uškodit. Jen velmi těžko můžeme předvídat, jak který jednotlivec bude na danou proceduru reagovat (Chaloupka 2001) Ergoterapie Ergoterapie prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoli věku s různým typem postižení (fyzickým, smyslovým, psychickým, mentálním nebo sociálním znevýhodněním). Primárním cílem ergoterapie je obnova postižených funkcí 45

46 a maximálně možná participace jedince v běžném životě, přičemž respektuje plně osobnost pacienta a jeho možnosti. Pojmem zaměstnávání jsou myšleny veškeré činnosti, které jedinec vykonává v průběhu života a jsou vnímány jako součást jeho identity. Primárním cílem ergoterapie je tedy umožnit jedinci účastnit se zaměstnávání, které jsou pro jeho život smysluplné a nepostradatelné. Nácvik činností, ve kterých je jedinec z důvodu onemocnění limitován, probíhá v reálných situacích. Zvolené činnosti zohledňují osobní, sociální, kulturní a ekonomické potřeby osoby, její aktuální funkční stav, věk, pohlaví a také podmínky prostředí, ve kterém se nachází. Výběr činností, které se využívají jako terapeutický prostředek, musí odrážet tyto skutečnosti a musí se vztahovat k sociálním rolím, které osoba zastává nebo se od ní očekávají. Ergoterapie také slouží k pozvednutí sebevědomí pacienta, který má při onemocnění pocit strachu z pohybu a běžných denních činností. Je třeba pacienta tohoto strachu zbavit, ale upozornit ho i na fakt, že některé sporty a činnosti jsou pro něj velmi nebezpečné vzhledem k jejich aktuálnímu stavu. V rámci ergoterapie SKT je hlavním cílem obnovit funkci postižené končetiny v rámci nacvičování běžných denních úkonů. Pokud však nelze ztracenou funkci obnovit musí ergoterapeut vybrat vhodné kompenzační pomůcky a naučit pacienta s nimi zacházet (Česká asociace ergoterapeutů 2008, Votava 2003). Protože SKT je onemocnění ruky, je zřejmé, že ergoterapie se bude soustředit na obnovu funkční schopnosti ruky, tedy úchopu. Úchop jako pohyb existuje ve dvou formách, jako reflexní úchop a volní úchop. Reflexní úchop vzniká při podráždění pokožky ruky, zejména v oblasti dlaně a je flexního charakteru všech prstů. Volní úchop nezávisí na podráždění ruky a reaguje na kontakt jednak generalizovanou flexí prstů a jednak i pohyby dlaně. Kvalita úchopu je závislá na hybnosti kloubů a svalové síle, na vzájemné svalové 46

47 koordinaci a na povrchní a hluboké citlivosti. U správně provedeného úchopu musí zaujmout vyvážené a účelné postavení nejen ruka a horní končetina, ale i tělo jako celek a jeho jednotlivé segmenty. Úchop dělíme na jemný a silový: Jemný úchop: štipec (pinzeta) - úchop dvěma prsty, slouží k udržení psacích potřeb či jemných a malých nástrojů, špetka - úchop třemi prsty, provádíme jím jemné práce a sbíráme celé předměty, laterální úchop - mezi radiální stranou ukazováku a ulnární stranou palce. Silový úchop: kulový úchop míče nebo koule, základní pracovní postavení, hákový (háček) - sloužící k nošení břemen, válcový úchop válce a sevření ruky do pěsti (Haladová 2005). Testování úchopu lze hodnotit stupni: 0 úchop nerealizuje, 1 realizuje úchop v náznacích, 2 realizuje úchop na 1/3 rozsahu, 3 realizuje úchop na 1/2 rozsahu, 4 realizuje úchop na 3/4 rozsahu, 5 realizuje úchop v plném rozsahu. Při nácviku úchopu začínáme kulovým úchopem a pokračujeme ke složitějším formám. Postupně zvyšujeme nároky na úchop používáním nástrojů a užšími ručkami a drsnější materiály. Zpočátku můžeme pacientovi jemně manuálně fixovat distální část předloktí, aby byl pacient nucen využívat dorzální flexi v zápěstí. Můžeme nasadit i fixační dlahu. Důležitá je i správná poloha ruky, která má být výš než loket. Toto můžeme zabezpečit polohovacím klínem. 47

48 Po dokončení testování úchopu se zaměřujeme na reedukaci pohybu nenásilnou flexí a extenzí prstů, abdukcí a opozicí palce a otvíráním a zavíráním pěsti. Vhodné jsou k tomu zejména tyto aktivity prstů a zápěstí: Dát pacientovi do ruky papír ke zmačkání do kuličky (flexe, extenze), napodobování chůze jednotlivými prsty (flexe, extenze), hraní na klavír (flexe, extenze), psaní rukou, malování (opozice palce, flexe a extenze v zápěstí), natírání (flexe, extenze v zápěstí), psaní na klávesnici všemi prsty (flexe, extenze), pletení (cirkumdukce v zápěstí), házení kroužků na tyčku (flexe, extenze), vyšívání (flexe, extenze), práce s papírem skládání (abdukce, opozice palce), uchopování různých míčků softbal, tenisák, pingpongový balónek, nafukovací balónek (flexe, extenze, opozice palce), aktivity ve vodě do nádoby s vlažnou! vodou dáváme různé předměty, které pacient rozeznává hmatem a snaží se je uchopit, nácvik aktivit s předměty denní potřeby: příbor, hřeben, kartáček na zuby, psací potřeb atd. (Gúth 1995). Při práci se vyhýbáme vibracím, úderům, švihům a ždímavým pohybům. Pokud v oblasti zápěstí a ruky přetrvává otok, odpor zařazujeme velmi opatrně, aby nedošlo k přetížení. Při těžších poruchách úchopové funkce ruky se uplatňuje škola úchopu se 4 stupni výcviku: I. stupeň - účelový úchop a manipulace s předměty, II. stupeň - obratnost a využitelnost úchopu, 48

49 III. stupeň - složité pohyby, spojování pohybů, jemný a hrubý úchop a manipulace, IV. stupeň - zaměstnávání celého těla během manipulace. U všech pacientů s postižením funkce ruky dbáme na pohyblivost ramenního a loketního kloubu, ale i krční páteře a C/Th přechodu (Gúth 1995) Ergonomie Ergonomie je součástí ergoterapie. Je to věda zabývající se správným uspořádáním a nastavením pracovních podmínek, pracovních pomůcek a nábytku a nástrojů, tak aby co nejméně ohrožovaly zdraví pacienta (obr. 11). Každodenně používané činnosti by měly být přizpůsobeny zásadám školy zad a tím nám ulehčovat pohyb a práci. Škola zad (Back School) je systém, který učí optimalizaci pohybu v nejrůznějších zátěžových situacích a tak předchází vzniku bolestí. Ergonomie se soustředí nejvíce na aktivity, ve kterých trávíme většinu svého času jako je leh, sed, řízení auta aj. V rámci ergonomie SKT je důležité zaměřit se zejména na práci u počítače, tedy upravit pracovní plochu a používat takové kompenzační pomůcky, aby byla zajištěna fyziologická poloha zápěstí a nedocházelo k patologickému zmenšování prostoru v KT a tím pádem k opětovnému stlačování n. medianus. Dále se zaměřujeme i na celkovou úpravu pracovního prostředí - tedy vhodný druh židle, používání pomůcek jako je sedací klín a bederní polštářek. Všechny tyto úpravy mají vliv nejen na správné postavení ruky, ale i celého těla, což je důležité zejména z důvodů diferenciální diagnostiky SKT, kdy za toto onemocnění mohou být mylně považovány jiné nemoci s podobnými příznaky, často pramenící z vadného držení těla, oslabených či zkrácených svalů (Gilbertová 2002). 49

50 1.2.6 Psychologická a sociální problematika onemocnění Psychika u onemocnění SKT hraje značnou roli. Prvotní projevem, který většinou signalizuje poruchu pohybového systému a který pacienta přivede ke specializovanému odborníkovi je bolest. Jak velkou roli psychický faktor hraje, je v počátečních fázích onemocnění těžké určit. Zpravidla je tato otázka zodpovězena až v dalším průběhu onemocnění, kdy se psychický stav upravuje v závislosti na terapii, odeznění či zhoršení potíží, Jak již bylo řečeno, psychický stav nemocného se může upravit po odeznění bolesti, psychický faktor může ale také přetrvávat anebo způsobit další recidivy bolestivé poruchy následkem svalové tenze, tj. neschopnosti relaxovat. Pokud pacient dovede svou bolest přesně lokalizovat a popsat, a pokud se tento popis často nemění, je na místě spíše pátrat po morfologické, tedy po funkční poruše motoriky. Pro čistě psychogenní bolest je charakteristické, že nemocný uhýbá před přesnějším popisem a své údaje často mění (Lewit 2003). SKT není nijak závažné onemocnění, pokud je podchyceno a včas léčeno, nicméně v dnešní době se jeví jako značný socioekonomický problém. Výskyt SKT je vázán zvláště na činnosti s opakovanými pohyby zápěstí a všeobecně na činnosti, kde dochází k přetěžování horních končetin. V technicky vyspělých zemích se jedná zejména o tolik oblíbené IT profese a všechny profese vyžadující jemné a drobné pohyby rukou a prstů švadlena, SKT tedy značně omezuje fyzickou zátěž populace a negativně se zde projevuje i úroveň sociálního systému dlouhodobé pracovní neschopnosti a následně změna či úprava profese pro riziko recidiv či zhoršení stavu Návrh plánu ucelené rehabilitace Jak již bylo zmíněno výše - rehabilitace nezahrnuje pouze léčebnou rehabilitaci. K tomu aby rehabilitace byla ucelená, je potřeba jejích dalších 50

51 složek. Ucelená rehabilitace se tedy skládá z rehabilitační složky léčebné, sociální, pracovní, pedagogické a psychologické. Prvním krokem je rehabilitace léčebná, kterou zprostředkovávají rehabilitační pracovníci ve zdravotnických zařízeních. Jejím předmětem je zvládnutí stavu pacienta s cílem zlepšení stavu. U onemocnění SKT se léčebná rehabilitace po operaci zaměřuje především na zlepšení funkční schopnosti ruky tedy na jemnou a obratnou motoriku. Dále pak i na úpravu pracovního prostředí a režimová opatření. Sociální rehabilitace se zabývá podmínkami (sociálním zázemím), do kterých se pacient po odchodu z nemocnice vrací. Cílem sociální rehabilitace je, aby pacient dosáhl co největší samostatnosti a soběstačnosti. Pro zhodnocení samostatnosti a soběstačnosti slouží test běžných denních aktivit (activities of daily living ADL), který zhodnocuje na kolik je pacient schopen samostatnosti a soběstačnosti v nejrůznějších denních činnostech. Dalším úkolem terapeuta v rámci sociální rehabilitace je pacienta poučit o jeho nárocích na slevy a výhody vyplývající z jeho zdravotního stavu. Dále pak je nedílnou součástí sociální rehabilitace rozvíjet i zájmovou činnost vhodnou pro pacienta. Pracovní rehabilitace je na místě u osob v produktivním věku a zahrnuje soustavnou péči směřující k tomu, aby mohli pacienti vykonávat dosavadní povolání nebo najít jiné vhodné zaměstnání. Ze všeho nejdřív se však musí zhodnotit pacientův zdravotní stav. Cílem tohoto vyšetření je vytvořit předpoklady pro pracovní začlenění pacienta. Terapeut pomáhá pacientovi s poradenskou činností, přípravou na pracovní uplatnění. U onemocnění SKT by se pacient měl vyhýbat nadměrnému přetěžování horních končetin, veškerým činnostem vyžadující drobné opakované pohyby v oblasti zápěstí či činnostem vyžadující nadměrnou extenzi v zápěstí. V rámci hledání vhodného zaměstnání či úpravy zaměstnání stávajícího se uplatňuje výše zmíněná ergonomie, tedy úprava pracovního prostředí. 51

52 Psychologická rehabilitace pacientům nabízí odbornou pomoc v podobě psychologa či psychiatra. Je třeba pomoci pacientovi bojovat s jeho obavami a negativním postojem k léčení. Protože postoj a přístup pacienta nemálo ovlivňuje průběh léčení (Svobodová 2007, Votava 2003). 52

53 2 KAZUISTIKA 2.1 ÚDAJE ZÁKLADNÍ Osobní údaje Pacientce L. S. je 39 let, měří 159 cm a váží 60 kg Hospitalizace pacienta Dne absolvovala pacientka předoperační vyšetření u svého obvodního lékaře s výsledkem, že je schopna výkonu - operace syndromu karpálního tunelu - v lokální anestezii. Dne byla přijata na Kliniku plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Ve stejný den jí byla provedena operace. Průběh operace: v lokální anestezii a místní ischemii byla provedena discize retinaculum flexorum vpravo z dlaňového přístupu, stavění krvácení koagulací, sutura kůže Premilene 4/0, drén, MT, sterilní krytí, sádrová volární dlaha. Součet operačních textilií a operačních nástrojů po ukončení operace souhlasí. Pacientka byla propuštěna do domácího léčení ještě tentýž den. Ambulantně docházela na kontroly a převazy rány a v současné době navštěvuje rehabilitaci na Klinice plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. 2.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM Anamnéza Rodinná anamnéza: matka žijící, vážnější zdravotní problémy nemá. Otec zemřel v roce 1995 na rakovinu hrtanu jako následek dlouholetého kouření. Má o 2 roky mladší sestru bez závažnější zdravotních problémů. Osobní anamnéza: vrozený torticollis neléčen, bez odborné rehabilitace, až ve 14-ti letech operace plastika m. sternocleidomastoideus l. sin. Před 20-ti 53

54 lety operace apendicitidy. V dětství diagnostikována lehká skolióza v oblasti Th páteře. Doporučeno cvičení. Bolesti v zádech, zejména mezi lopatkami, se objevují při fyzicky namáhavé práci s elevovanými HKK. Od roku 2000 se pacientka léčí se štítnou žlázou. V souvislosti s thyreopatií užívá letrox. Další závažnější onemocnění či úrazy, mimo běžné dětské nemoci neguje. Pracovní anamnéza: od roku 2008 pracuje ve fabrice na komplementaci výrobků (karty do telefonů, nejrůznější drobné předměty, ) na pozici pracovnice u pásu. Vzhledem k pozici a charakteru práce je nucena provádět drobné, jemné pohyby rukama, zvláště prsty, s opakovanými extenzemi v zápěstí. Při práci stojí po celou osmi hodinovou pracovní dobu. Přestávka pouze na oběd, a to v délce 30-ti minut. Pracovní prostředí je poměrně hlučné a prašné. Zhruba po půl roce od nástupu do výše zmíněného zaměstnání se začaly objevovat počáteční příznaky SKT a s tím spojené obtíže, postupně se zhoršující. Sociální anamnéza: pacientka žije s manželem a 5 let starou dcerkou v panelovém domě, byt se nachází v přízemí. Se svými příbuznými udržuje kladné vztahy. Gynekologická anamnéza: problémy s otěhotněním, nepravidelná menses vázané na thyreopatii. Hormonální léčbou upraveno, užívá dodnes. Bere rovněž hormonální antikoncepci, přibližně 4 roky. V roce 2003 spontánní potrat v 5. měsíci těhotenství. Druhé těhotenství již bez komplikací. Porod císařským řezem. Sportovní anamnéza: spíše rekreační sportovec, jezdí na kole, doma cvičí. V době před těhotenstvím cvičila 30 minut každý den, nyní přibližně 3x týdně 15 minut. Farmakologická anamnéza: letrox, hormonální antikoncepce, příležitostně ibalgin a paralen proti bolesti. Abusus: nekuřačka, alkohol příležitostně, kafe příležitostně. 54

55 Psychologická anamnéza: pacientka se zda být v dobré emocionální pohodě, mírné rozladění v souvislosti se zaměstnáním nebaví ji. Fyziologická anamnéza: nepravidelná stolice přibližně 1x za 4 5 dní. Dále pak velmi často cítí únavu dáváno do souvislosti s užívanými léky na thyreopatii. Rehabilitační anamnéza: v dětství instruktáž správného držení těla a cviků proti vadnému držení těla. Při objevení příznaků SKT snaha o konzervativní postup léčby naordinována LTV a mobilizační techniky. Rehabilitace nepřinesla zlepšení stavu ani úlevu od bolesti, proto indikována k operaci. Nynější onemocnění: přibližně po půl roce od nástupu do práce, tedy koncem roku 2009, se objevily první známky útlaku n. medianus mrtvění, brnění prstů pravé horní končetiny (PHK). Nejprve tyto příznaky pacientka pociťovala v průběhu noci, později i přes den zvláště na ranní směně, kdy si postiženou HK nestačila dostatečně protáhnout, protřepat a tím pádem si ulevit od bolestí. Necitlivost se projevila nejdříve v oblasti prstů, postupně se rozšířila do dlaně a znesnadňovala pacientce držení těžších tašek či břemen, držení dcerky za ruku, Bolest se tedy vázala především na úchopy a drobné, obratnost vyžadující pohyby, což je pro pacientku vzhledem k charakteru její práce velmi limitující. První návštěva u lékaře je datována ke konci února 2009 pokus o konzervativní léčbu. Léčba nepřinesla žádoucí zlepšení, potíže se stupňovaly. Následovaly další návštěvy u odborných lékařů, neurologické vyšetření a následná operace. Mimo operovanou horní končetinu je přítomna lehčí léze n. medianus i na ruce levé horní končetiny (LHK) zde léčba prozatím konzervativní. 55

56 2.2.2 Lékařská vyšetření a léčba nemocného Objektivní vyšetření: Pacientka lucidní, orientovaná, spolupracuje, bez klidové dušnosti. Zornice izokorické, reakce správné, spojivky klidné. Jazyk plazí středem, chrup pevný, štítná žláza nezvětšená, uzliny o. plíce poslechově negat. Srdce akce pravidelná, ozvy ohraničené, břicho bpn, dolní končetiny (DKK) bez otoků a varixů. Status localis: Syndrom canalis carpi bilat., vpravo parestezie prstu, mírná atrofie thenaru, paresthesia brachyalgia nocturna vpravo. EMG nález: vyšetření prokazuje demyelinizaci motorických i senzitivních vláken n. medianus bilaterálně v oblasti zápěstí. Vpravo středně těžká léze pro obě porce, vlevo lehčí pro motorickou složku a středně těžká pro senzitivní složku Diagnóza při přijetí a ordinovaná rehabilitační léčba Pacientka byla přijata s diagnózou SKT bilaterálně. Na základě výsledku EMG indikován k operaci pravostranný SKT, kde byla stanovena středně těžká léze jak motorických, tak i senzitivních vláken. Operace proběhla dne na Klinice plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Po operaci pacientka nosila sádrovou volární dlahu a docházela k pravidelným kontrolám operační rány a jejím převazům. Dne byla provedena extrakce stehů a pacientka byla odeslána na rehabilitaci na téže klinice s cílem obnovení funkční schopnosti ruky a jejího zapojení do běžných denních činností. 56

57 2.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE Vstupní kineziologický rozbor Vstupní kineziologický rozbor probíhal v prostorách Kliniky plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice u svaté Anny dne Subjektivní vyšetření: pacientka rehabilituje ambulantně na Klinice plastické a estetické chirurgie fakultní nemocnice u sv. Anny. V den převzetí byla v dobrém psychickém stavu bez výraznějších bolestí omezujících spolupráci. Objektivní vyšetření: pacientka lucidní, orientovaná, spolupracuje, normostenický habitus, extenční dlahu již nenosí Statické vyšetření stoje Při vyšetření byla pacientka svlečena do spodního prádla. Zvládá stoj na špičkách i na patách. Váhový rozdíl při vyšetření na dvou vahách byl 3 kg, tedy v normě a poukazuje na to, že pacientka zatěžuje obě DKK vcelku rovnoměrně. Bracht Rombergovy postoje při otevřených očích bez titubací, se zavřením očí tělo mírně kolísá, více na levou stranu. Aspekce zepředu: Hlava v lehké lateroflexi ad sin., v oblasti úponu m. sternocleidomastoideus (SCM) l. sin. patrná jizva po plastice tohoto svalu, rameno a clavicula l. dx. níže, výraznější konfigurace m. trapezius l. sin. oproti m. trapezius l. dx., převažuje horní typ dýchání, taile l. sin. více vykrojená, jinak jsou torakobrachiální trojúhelníky souměrné, HKK v lehké abdukci a semiflexi, 57

58 pánev bez vybočení do strany, vnitřní kontura stehen symetrická, kolena ve stejné výši, DKK v lehké zevní rotaci, zvláště LDK. Aspekce zezadu: Hlava v lehké lateroflexi ad sin., rameno l. dx. níže, výraznější konfigurace m. trapezius l. sin., mediální hrany lopatek rovnoběžné s páteří, dolní úhly lopatek neodstávají, kontury paravertebrálního svalstva bilaterálně mírně zvýrazněny, v oblasti Th páteře patrná mírná pravostranná skoliotická křivka, v předklonu vymizí, Michaelisova routa souměrná, intergluteální rýha bez stranové deviace, infragluteální rýha l. dx. níže, m. gluteus maximus lehce oploštělý bilaterálně, kontura hamstringů v klidu nevýrazná, podkolenní rýha ve stejné výši, kontura m. triceps surae obou DKK v klidu nevýrazná, paty v lehce valgózním postavení. Aspekce z boku: Hlava v předsunu, ramena v protrakci, zakřivení C a Th páteře v normě, zvýšená lordotická křivka L páteře, 58

59 prominující břišní stěna, anteverze pánve, kolena bez rekurvace, podélná nožní klenba pokleslá. Trofika PHK (pohledem a palpací): Akrum PHK bledší oproti LHK, potivost srovnatelná s LHK, teplota srovnatelná s LHK, kožní turgor PHK lehce snížený, otoky nejsou přítomné, lehká atrofie thenaru PHK. Palpace: Pulsace na a. radialis bilaterálně hmatná, taktilní čití neporušeno, med. a lat. epikondyly HKK pohmatově nebolestivé, zvýšené napětí flexorů i extenzorů zápěstí l. dx., snížená posunlivost fascie předloktí l. dx., omezené pružení ventrodorsálním směrem u akromioklavikulárního (AC) skloubení a kraniokaidálním směrem u sternoklavikulárního (SC) skloubení l. sin., fascie C/TH přechodu méně posunlivá ad sin., zvýšené napětí a trigger pointy (TrP) m. trapezius l. sin., zvýšené napětí m. SCM bilaterálně, zvýšené napětí mm. scaleni bilaterálně, crista iliaca i obě ilické spiny anterior superior ve stejné výšce, stejně tak ilické spiny posterior superior. 59

60 Olovnice spuštěná ze záhlaví (frontální rovina): prochází a dotýká se středu C Th oblasti, prochází intergluteální rýhou, dopadá mezi paty. Olovnice spuštěná z boku od zevního zvukovodu (sagitální rovina): olovnice se dotýká středu ramenního kloubu, spadá asi 1,5 cm před kyčelní kloub, dopadá asi 2 cm před os naviculare Dynamické vyšetření stoje Trendelenburgova zkouška na obou DKK negativní Vyšetření čití Jak již bylo uvedeno výše, taktilní čití je neporušeno. Čití chladu a tepla je rovněž v pořádku Stereotyp abdukce v ramenním kloubu Pacientka začíná na postižené HK pohyb mírnou elevací ramenního kloubu, poté provede samotnou abdukci se zapojením hlavních svalů v pořadí m. supraspinatus, m. deltoideus a fixátory lopatek Vyšetření šlachových a okosticových reflexů HK Na PHK jsem vyšetřovala tyto reflexy: reflex bicipitový (segmenty C5, C6), reflex tricipitový (segment C7), 60

61 reflex flexorů prstů (segmenty C5 C8). Všechny výše zmíněné reflexy byly dobře výbavné Vyšetření rozsahu pohybu v kloubech na horních končetinách dle metody SFTR V tabulce 1 jsou uvedeny naměřené vstupní hodnoty rozsahů v jednotlivých kloubech horních končetin 61

62 Tab. 1. Goniometrie horních končetin Kloub PHK LHK S: S: Ramenní kloub F: F: T: T: R: R: Loketní kloub S: S: Pronace i supinace Pronace i supinace v rozsahu 90 v rozsahu 90 Zápěstí S: S: F: F: MP klouby S: S: F: F: IP1 klouby S: S: IP2 klouby S: S: Palec S (MP): S (IP1): S (MP): S (IP1): Karpometakarpový kloub palce F: F: Opozice: při nataženém Opozice: při nataženém IP a IP a MP kloubu se špička MP kloubu se špička palce palce dotkne 1. článku 3. dotkne 1. článku prstu. Při max. flexi se špička 4. prstu. Při max. flexi v obou palce dotkne bříška nad kloubech se špička palce dotkne hlavicí 4. metakarpu. bříška nad hlavicí 5. metakarpu. Vysvětlivky: IP1 interfalangeální klouby proximální, IP2 interfalangeální klouby distální, LHK levá horní končetina, MP matakarpofalangeální klouby, PHK pravá horní končetina. 62

63 Měření obvodů a délek horních končetin V tabulce 2 a 3 jsou uvedeny vstupní hodnoty obvodů a délek horních končetin. Tab. 2. Délky horních končetin Měřená část PHK (cm) LHK (cm) Celá HK Paţe předloktí Předloktí Ruka Vysvětlivky: HK horní končetina, LHK levá horní končetina, PHK pravá horní končetina Tab. 3. Obvody horních končetin Místo měření PHK (cm) LHK (cm) Paţe relaxovaná Paţe při kontrakci Loketní kloub Předloktí Zápěstí 15 15, 5 Hlavičky metakarpů Palec 7 6 Vysvětlivky: LHK levá horní končetina, PHK pravá horní končetina 63

64 Svalový test Tab. 4. Výsledky svalového testu Část těla PHK Pohyb Sval Inervace LHK Loket 5 Flexe m. biceps brachii, m. brachialis, m. brachioradialis n. musculocutaneus, n. radialis 5 4 Extenze m.triceps brachii, m.anconeus Předloktí 4 Pronace m. pronator teres, m. pronator quadratus Zápěstí Metakarpo - falangeální klouby Interfalangeální klouby proximální Interfalangeální klouby distální Karpometa - karpový kloub palce Palec a malík Metakarpofalang eální kloub palce Interfalangeální kloub palce 4 Flexe s addukcí 3 Flexe s abdukcí 4 Extenze s addukcí 4 Extenze s abdukcí n. radialis 4 n. medianus 4 m. flexor carpi ulnaris n. ulnaris 4 m. flexor carpi radialis n. medianus 3 m. extensor carpi ulnaris n. radialis 3-4 m. extensor carpi radialis longus et brevis 3-4 Flexe mm. lumbricales, mm. interossei dorsales, mm. interossei palmares n. radialis 4 n. medianus, n. ulnaris 3-4 Addukce mm. interossei palmares n. ulnaris Abdukce mm. interossei dorsales, n. ulnaris 4 m.abduktor digiti minimi 3 Flexe m. flexor digitorum superficialis 3 4 Flexe m. flexor digitorum profundus 4 n. medianus 3 4 n. medianus (pro 2. prst), n. ulnaris (3. 5. prst) 4 Addukce m. adduktor pollicis n. ulnaris Abdukce m. abduktor pollicis longus et brevis 3 Opozice m. opponens pollicis, m. opponens digiti minimi n. medianus, n. radialis n. medianus, n. ulnaris 3 Flexe m. flexor pollicis brevis n. medianus, n. ulnaris 3-4 Flexe m. flexor pollicis longus n. medianus

65 Test úchopu Štipec realizuje na ¾. Špetku třemi prsty realizuje na ¾. Špetku pěti prsty realizuje na ¾. Laterální úchop realizuje v plném rozsahu. Kulový úchop realizuje v celém rozsahu. Háček realizuje v plném rozsahu. Válcový úchop realizuje v plném rozsahu Krátkodobý rehabilitační plán V krátkodobém rehabilitačním plánu jsem se zaměřila na posílení svalů prstů a předloktí dle provedeného svalového testu, zvětšování rozsahu a koordinaci pohybu PHK, nácvik úchopů, zlepšení jemné motoriky a na úpravu nalezených svalových dysbalancí. Před samotným cvičením jsem prováděla facilitaci ruky a předloktí míčkováním, ošetřila jsem měkké tkáně v oblasti jizvy, ruky a předloktí. Pro podporu propriocepce a uvolnění pohybu v jednotlivých kloubech operované ruky jsem po ošetření měkkých tkání, prováděla jemnou mobilizaci drobných kloubů ruky PHK (interfalangeálních klouby, metacarpofalangeálni klouby, jemně metakarpální kůstky). Zvětšování rozsahu pohybu a posilování svalů jsem prováděla analyticky, to znamená, že jsme nejdříve nacvičovaly jednotlivé izolované pohyby, které jsme později dávaly do pohybů sdružených. Pohyby pacientka prováděla sama s mírnou dopomocí, později s přiměřeným odporem. V rámci cvičení jsem zařadila i post izometrickou relaxaci (PIR) na uvolnění flexorů a extenzorů předloktí s nácvikem autoterapie. Dále jsme trénovaly a zlepšovaly jemnou motoriku a koordinaci pohybu (úchopy, drobné pohyby). Pro tento účel jsem 65

66 využívala nejrůznějších pomůcek, jako molitanový míček, různé velikosti uzávěrů, kelímky, tužky, plastelína, Ke snížení tonu šíjových svalů (m. trapezius, m. sternocleidomastoideus, mm. scaleni, m. levator scapulae) jsem používala měkké techniky - esíčka, ischemickou kompresi, PIR. Veškeré PIR jsem pacientku naučila i formou autoterapie. Dále jsem přidala cviky na úpravu plochonoží, k uvolnění krční páteře a stretching zkrácených prsních svalů. Na levé horní končetině (neoperovaný SKT) jsem prováděla mobilizaci kloubů ruky a zápěstí a LTV při SKT. Na omezené kaudální pružení v akromioklavikulárním a sternoklavikulárním kloubu jsem zvolila mobilizace, přesněji pružení, stejně jako mobilizaci lopatky, protože její pohyblivost na levé straně byla snížena. Každé sezení s pacientkou jsem tedy začala výše zmíněnou exteroceptivní a proprioceptivní stimulací, po které následovalo cvičení. Pacientka cvičila na ambulanci 1 2x týdně dopoledne a po instruktáži i doma několikrát denně. Pacientku jsem se snažila co nejvíce pozitivně naladit, motivovat ji a přispět k rychlejší rehabilitaci Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu docházení na kliniku S pacientkou jsem se poprvé setkala den po vytažení stehů, tedy Návštěvy na rehabilitaci jsem domlouvala ve spolupráci s fyzioterapeutkou, paní Permedlovou a v závislosti na stavu operované ruky pacientky a psychického stavu pacientky zpočátku 2x týdně, poté 1x týdně vždy na minut. Průběh jednotlivých návštěv: Návštěva : Pacientka v dobrém psychickém stavu. Kůže suchá, drsná, lehce bledá oproti LHK. Otoky nejsou přítomny. 66

67 Prováděné úkony: odebrána anamnéza, vstupní kineziologický rozbor celkový a lokalizovaný, uvolňování jizvy a měkké techniky (MT) v okolí jizvy s vazelínou, nacvičování flexe v interfalengeálních (IP) a metacarpofalangeálních (MP) kloubech, nacvičování abdukce a addukce v MP kloubech, nacvičování flexe zápěstí s abdukcí (radiální dukcí). Při cvičení jsem si všimla, že se pacientka snaží ulehčit si pohyb elevací ramene jedná se zejména o nácvik úchopů a následného zvedání věcí. Poučena o nutnosti nezvedat rameno. Návštěva : PHK bez otoků, kůže suchá bez barevných změn. Pacientka v dobrém psychickém stavu, udává bolesti vyzařující do dlaně a předloktí při pokusech o plné zatěžování PHK. Poučena, že smí zatěžovat PHK jen s mírou, šetřit ji a nesmí prochladnout. Dále jsem si vyšetřila ramenní kloub oboustranně, jeho pohyblivost a pružení. Pravostranně nenalezeno výraznější omezení jak v pohyblivosti ramenního kloubu, tak ani v pružení v AC / SC kloubu. V akromioklavikulárním kloubu l.sin. omezeno kraniokaudální pružení, v sternoklavikulárním kloubu l. sin. omezeno pružení ventrodorsální. Vzhledem k tomu, že je SKT přítomen i na LHK doporučeno preventivní cvičení a mobilizace drobných kloubů ruky a předloktí. Prováděné úkony: míčkování ruky a předloktí, MT v okolí jizvy, uvolňování fascií předloktí, ošetření měkkých tkání mezi metakarpy, 67

68 PIR flexorů a extenzorů předloktí bilaterálně s nácvikem autoterapie, mobilizace IP kloubů, MP kloubů, jemně metakarpů bilat.; na LHK přidána mobilizace karpálních kůstek a distálního radio-ulnárního skloubení, kraniokaudální a ventrodorsální pružení v AC a SC kloubu l. sin., mobilizace lopatky l. sin. LTV horních končetin při SKT (příloha 4 / C), pacientka poučena o cvičení LHK. Návštěva : Pacientka v dobrém, psychickém stavu. PHK bez otoků, kůže hladká, jemná pravidelně promazávána, bez barevných změn. Prováděné úkony: MT na oblast jizvy, míčkování ruky a předloktí, ošetření měkkých tkání mezi metakarpy, PIR flexorů, extenzorů předloktí s kontrolou autoterapie, mobilizace IP kloubů, MP kloubů, metakarpů bilat.; na LHK mobilizace karpálních kůstek a distálního radio-ulnárního skloubení, kraniokaudální a ventrodorsální pružení v AC a SC kloubu l. sin, mobilizace lopatky l. sin., uvolňování fascie C/Th přechodu, MT na jizvu po plastice m. SCM, PIR m. SCM a m. trapezius a m. levator scapulae s nácvikem autoterapie, LTV horních končetin při SKT (příloha 4 / C), nácvik úchopů různých věcí a materiálů, nácvik psaní. 68

69 Návštěva : Pacientka v dobrém psychickém stavu. V týdnu byla na kontrole u lékaře s výsledkem, že jizva se dobře hojí. Podle vlastních slov jí v ruce chybí síla při pokusech o provádění nejrůznějších úkonů vaření, manipulace s nádobím, PHK bez otoků, kůže hladká, jemná pravidelně promazávána, bez barevných změn. Prováděné úkony: MT na oblast jizvy, míčkování ruky a předloktí, uvolnění fascie předloktí, ošetření měkkých tkání mezi metakarpy, PIR flexorů a extenzorů předloktí s kontrolou autoterapie, mobilizace IP kloubů, MP kloubů, metakarpů bilat.; na LHK mobilizace karpálních kůstek a distálního radio-ulnárního skloubení, nácvik úchopů různých věcí a materiálů s nácvikem psaní, PIR m. SCM, m. trapezius a m. levator scapulae s kontrolou autoterapie, PIR mm. scaleni bilat. s nácvikem autoterapie, uvolňování fascie C/Th přechodu, MT na jizvu po plastice m. SCM. LTV horních končetin při SKT (příloha 4 / C), aktivace hlubokého stabilizačního systému páteře (HSSP) + nácvik pro domácí cvičení. Návštěva : Pacientka lehce rozladěná kvůli onemocnění dcery. V průběhu týdne sama cvičí problémy jí činí otevírání domovních dveří, které vyžadují značnou sílu. Psaní po delší dobu vyvolává bolest v oblasti zápěstí a únavu ruky. Při posilování svalů ruky (jemně) formou mačkání molitanového míčku jsem si všimla, že pacientka nevědomky ulevuje a z pohybu vynechává ukazováček poučena o nutnosti zapojit do 69

70 pohybu i tento prst a posilovat tak m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum profudus a mm. lumbricales. PHK bez otoků, kůže hladká, jemná pravidelně promazávána, bez barevných změn. Prováděné úkony: MT na oblast jizvy, míčkování ruky a předloktí, ošetření měkkých tkání mezi metakarpy, PIR flexorů, extenzorů předloktí, mobilizace IP kloubů, MP kloubů, metakarpů bilat., mobilizace karpálních kůstek a radio ulnárního kloubu bilat., kraniokaudální a ventrodorsální pružení v AC a SC kloubu l. sin., mobilizace lopatky l. sin., PIR m. SCM, m. trapezius, m. levator scapulae s kontrolou autoterapie, PIR mm. scaleni bilat s kontrolou autoterapie, uvolňování fascie C/Th přechodu, PIR mm. erectory spinae (C TH oblast) + nácvik autoterapie, MT na jizvu po plastice m. SCM, LTV horních končetin při SKT (příloha 4 / C), cvičení ploché nohy - nácvik malé nohy, senzomotorická cvičení + instruktáž pro domácí cvičení, aktivace HSSP + kontrola domácího cvičení. Návštěva : Pacientka byla v průběhu týdne na kontrole u ošetřujícího lékaře a byla uschopněna k práci s nástupem Výstupní kineziologický rozbor bude proveden z důvodu pracovní docházky a volna pacientky. Doma pravidelně cvičí obě ruce a posiluje PHK za pomocí overballu či molitanových míčků různé tuhosti. 70

71 Snaží se o zapojení ruky do lehčích úkonů běžných denních činností. PHK bez otoků; kůže hladká, na dotek jemná, bez barevných změn. Prováděné úkony: MT na oblast jizvy, míčkování ruky a předloktí, ošetření měkkých tkání mezi metakarpy, PIR flexorů, extenzorů předloktí, mobilizace IP kloubů, MP kloubů, metakarpů bilat., mobilizace karpálních kůstek a radio ulnárního kloubu bilat., kraniokaudální a ventrodorsální pružení v AC a SC kloubu l. sin., mobilizace lopatky l. sin., PIR m. SCM, m. trapezius, s kontrolou autoterapie, PIR mm. scaleni bilat. s kontrolou autoterapie, PIR mm. erectory spinae (C TH oblast) s kontrolou autoterapie, MT na jizvu po plastice m. SCM, cvičení ploché nohy (nácvik malé nohy, senzomotorická cvičení), LTV horních končetin při SKT (příloha 4 / C), kontrola aktivace HSSP. Návštěva : Pacientka již týden chodí opět do práce. Na doporučení lékařky začíná mírně zatěžovat ruku PHK při práci a to po dobu jednoho měsíce. Sama pacientka se snaží ruce šetřit a vyvarovat se rizikovým kombinacím poloh a pohybů. V průběhu práce občas pobolívá v oblasti karpálního tunelu, ale nebrní. Doma se snaží provádět nutné úkony s rozložením zátěže na obě ruce. Prováděné úkony: Výstupní kineziologický rozbor. 71

72 2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta při ukončení léčebné rehabilitace V závěrečném kineziologickém rozboru jsem zaznamenala pouze změny, ke kterým došlo během ambulantní rehabilitační péče Vyšetření statického stoje Pohled zepředu: Hlava téměř v osovém postavení., trapézy souměrné v lehkém napětí, ramena ve stejné výši, korigovaná zevní rotace DKK, zvláště LDK. Pohled z boku: Hlava a ramena již bez výrazného předsunu, snížení hyperlordózy v bederní oblasti, snížení sklonu anteverze pánve, méně prominující břišní stěna, vytvořená podélné nožní klenby (bez poklesu). Pohled zezadu: Hlava téměř v osovém postavení, trapézy stále v lehkém napětí ale souměrné, ramena ve stejné výši, paty v téměř osovém postavení, Olovnice spuštěná z boku od zevního zvukovodu (sagitální rovina): Olovnice se dotýká středu ramenního kloubu, spadá asi 0, 5 cm před kyčelní kloub, 72

73 dopadá asi 1 cm před os naviculare. Trofika PHK Barva akra PHK srovnatelná s LHK, kožní turgor PHK srovnatelný s LHK. Palpace: Snížené napětí flexorů i extenzorů předloktí l. dx., větší posunlivosti fascie předloktí l. dx., přítomno pružení ventrodorsální u akromioklavikulárního skloubení a kraniokaidální pružení u sternoklavikulárního skloubení l. sin., fascie C/TH přechodu posunlivá, snížené napětí m. trapezius l. sin., snížené napětí m. SCM bilat., snížené napětí mm. scaleni bilat Sterotyp abdukce v ramenním kloubu Pacientka již nezačíná pohyb elevací ramene. Abdukci provádí se zapojením hlavních svalů v pořadí m. supraspinatus, m. deltoideus a fixátory lopatek Obvody a délky horních končetin V tabulce 5 a 6 jsou uvedeny výstupní hodnoty měřených délek a obvodů horních končetin. 73

74 Tab. 5. Délky horních končetin Měřená část PHK (cm) LHK (cm) Celá HK Paţe předloktí Předloktí Ruka Vysvětlivky: HK horní končetina, LHK levá horní končetina, PHK pravá horní končetina Tab. 6. Obvody horních končetin Místo měření PHK (cm) LHK (cm) Paţe relaxovaná Paţe při kontrakci Loketní kloub 26 25, 5 Předloktí Zápěstí Hlavičky metakarpů 18, 5 18 Palec 6 6 Vysvětlivky: LHK levá horní končetina, PHK pravá horní končetina Vyšetření rozsahu pohybu v kloubech na horních končetinách dle metody SFTR V tabulce 7 jsou uvedeny výstupní rozsahy v jednotlivých kloubech horních končetin. 74

75 Tab. 7. Goniometrie horních končetin Kloub PHK LHK S: S: Ramenní kloub F: F: T: T: R: R: Loketní kloub S: S: Pronace i supinace Pronace i supinace v rozsahu 90 v rozsahu 90 Zápěstí S: S: F: F: MP klouby S: S: F: F: IP1 klouby S: S: IP2 klouby S: S: Palec S (MP): S (IP1): S (MP): S (IP1): Karpometakarpový kloub palce F: F: Opozice: při nataženém Opozice: při nataženém IP a IP a MP kloubu se špička MP kloubu se špička palce palce dotkne 1. článku 4. dotkne 1. článku 4. prstu. Při prstu. Při max. flexi v obou max. flexi v obou kloubech se kloubech se špička palce špička palce dotkne bříška nad dotkne bříška nad hlavicí 5. hlavicí 5. metakarpu. metakarpu. Vysvětlivky: IP1 interfalangeální klouby proximální, IP2 interfalangeální klouby distální, LHK levá horní končetina, MP metakarpofalangeální klouby, PHK pravá horní končetina 75

76 Výstupní svalový test Tab. 8. Výsledky výstupního svalového testu Část těla PHK Pohyb Sval Inervace LHK Loket 5 Flexe m. biceps brachii, m. brachialis, m. brachioradialis n. musculocutaneus, n. radialis 5 4 Extenze m.triceps brachii, m.anconeus n. radialis 4 Předloktí 4 Pronace m. pronator teres, m. n. medianus 4 pronator quadratus 4 Flexe m. flexor carpi ulnaris n. ulnaris 4 s addukcí 3 4 Flexe m. flexor carpi radialis n. medianus 3 Zápěstí s abdukcí 4 Extenze m. extensor carpi n. radialis 3-4 s addukcí ulnaris 4 Extenze s abdukcí m. extensor carpi radialis longus et brevis n. radialis 4 Metakarpo - falangeální klouby Interfalangeální klouby proximální Interfalangeální klouby distální Karpometa - karpový kloub palce Palec a malík Metakarpofalan geální kloub palce Interfalangeální kloub palce 4 Flexe mm. lumbricales, mm. interossei dorsales, mm. interossei palmares 4 Addukce mm. interossei palmares 3 4 Abdukce mm. interossei dorsales, m.abduktor digiti minimi 4 Flexe m. flexor digitorum superficialis 4 Flexe m. flexor digitorum profundus 76 n. medianus, n. ulnaris 4 n. ulnaris 3-4 n. ulnaris 4 n. medianus 3 4 n. medianus (pro 2. prst), n. ulnaris (3. 5. prst) Addukce m. adduktor pollicis n. ulnaris Abdukce m. abduktor pollicis longus et brevis n. medianus, n. radialis Opozice m. opponens pollicis, n. medianus, n. 4 m. opponens digiti ulnaris minimi 3-4 Flexe m. flexor pollicis brevis 4 Flexe m. flexor pollicis longus n. medianus, n. ulnaris n. medianus 4 4

77 Výstupní test úchopu Štipec realizuje v plném rozsahu, špetku třemi prsty realizuje v plném rozsahu, špetku pěti prsty realizuje v plném rozsahu, laterální úchop realizuje v plném rozsahu, kulový úchop realizuje v celém rozsahu, háček realizuje v plném rozsahu, válcový úchop realizuje v plném rozsahu. 2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN DLE PŘEDPOKLÁDANÉHO VÝVOJE ONEMOCNĚNÍ Pacientka absolvovala rehabilitaci ambulantní formou na Klinice plastické a estetické chirurgie Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně v rozsahu jednoho měsíce s frekvencí návštěv jedenkrát až dvakrát týdně. V rámci dlouhodobého rehabilitačního plánu jsem paní L.S. doporučila pokračovat v dosavadním cvičení, kterým jsme se zabývaly v rámci krátkodobého rehabilitačního plánu tedy pokračovat se cvičením zaměřeným na výcvik funkční schopnosti ruky, zlepšovat získané dovednosti, jako jemnou motoriku a koordinaci pohybu, posílení svalů ruky a předloktí. Rovněž by bylo vhodné pokračovat v uvolňování šíjového svalstva se zvýšeným napětím, v aktivaci svalstva plosky nohy s cílem úpravy plochonoží. Pro úspěšný a dlouhodobý návrat do práce je velmi důležité, aby pacientka dodržovala zásady školy zad a ergonomii pracovního prostředí. S obojím byla velmi podrobně seznámena. Vzhledem k povaze pacientčina zaměstnání (práce u pásu), při které jsou potřebné velmi jemné pohyby prsty a dlouhodobá flexe v zápěstí, by bylo vhodné změnit pracovní pozici či aspoň upravit pracovní 77

78 podmínky tak, aby samotný pracovní úkon co nejméně zatěžoval HKK. Mezi tyto úpravy bych zařadila částečnou podporu stoje (barová židle, schůdek pod DK) pro odlehčení páteře. Dále pak pravidelné přestávky, v nichž by pacientka měla možnost uvolnit a procvičit ruce a šíji. O způsobu procvičování HKK byla pacientka rovněž důkladně instruována. Druhostranný výskyt SKT není u pacientky zatím nijak výrazně patrný a omezující, ale vzhledem k povaze práce se u paní L. S. operace v budoucnu očekává. V rámci preventivních opatření a oddálení operačního řešení druhostranného SKT je ale samozřejmě potřeba, aby pacientka dodržovala výše zmíněné zásady a doporučení k udržení co nejlepšího funkčního stavu. Pacientka po ukončení rehabilitace neměla žádné výraznější funkční potíže. Cvičení si osvojila a brala ho spíše jako relaxaci. To jí pomáhalo i ve zlepšení psychického stavu ohledně obav z recidivy onemocnění a zbavení se stresu z návratu do práce, do které nastoupila již týden před ukončením rehabilitace, tedy Na doporučení ošetřující lékařky nastupuje paní L. S. na měsíc březen na méně náročnou pozici ve smyslu rizikového zatěžovaní rukou. Poté opět návrat k původní práci. Pacientka žije s manželem, který je ochoten ji při těžších domácích úkonech vyžadujících větší svalovou sílu, obratnost atd. vypomoci. Má proto vhodné sociální zázemí k plnému uzdravení. 2.5 ZÁVĚR ZHODNOCENÍ PRAKTICKÝCH REHABILITAČNÍCH POSTUPŮ PRO DALŠÍ SPECIALIZACI AUTORA V OBORU FYZIOTERAPIE Paní L. S. docházela na rehabilitaci jedenkrát až dvakrát za týden. V rámci léčebné rehabilitace podstupovala pacientka měkké a mobilizační techniky HK, pletence ramenního a šíje; léčebnou tělesnou výchovu zaměřenou na HKK, 78

79 především pak na oblast zápěstí a ruky. Součástí krátkodobého rehabilitačního programu byla dále exteroceptivní stimulace a facilitace svalů prstů a předloktí PHK pro zlepšení koordinace jemných pohybů; aktivace svalstva rukou, předloktí a svalstva plosky nohou. V rámci prevence recidivy tohoto onemocnění byla pacientka poučena o nutnosti dodržovat zásady ergonomie práce a pracovního prostředí. Díky uvedeným procedurám se zvýšila svalová síla, zlepšila se manipulace a koordinace pohybů prstů PHK. Došlo i ke zmírnění bolesti v oblasti karpálního tunelu. Zlepšil se pohybový stereotyp abdukce v ramenním kloubu. To vše působilo pozitivně na pacientčin psychický stav. Cvičení jí pomáhalo v překonávání každodenního nemocenského stereotypu a zvyšování fyzické kondice. Komunikace s terapeutem ji přesvědčila, že pokud bude dodržovat všechna doporučení, její onemocnění celkovou kvalitu života příliš výrazně neomezí. 79

80 3 LITERATURA 1. AMBLER, Z. Neurologie pro studenty lékařské fakulty, Praha: Karolinum, 2002, s. 399, ISBN: CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby, Praha: Grada Publishing, 1998, s. 396, ISBN: ČESKÁ ASOCIACE ERGOTERAPEUTŮ Koncepce oboru ergoterapie, Ergoterapie. cz, 2007 [citace 15. Prosince 2009 ] Dostupné na World Wide Web: 4. DOBEŠ, M. MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky), Havířov: Domiga, 1997, s. 72, ISBN: DRÁPELOVÁ, E. Diagnostika a základy funkční terapie přednáška, Brno, DUFEK, J., Profesionální syndrom karpálního tunelu, Neurologie pro praxi, 2006, č. 5, s DUNGL, P. aj. Ortopedie, Praha: Grada Publishing, 2005, s. 1273, ISBN: DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie, Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2003, s. 104, ISBN: GILBERTOVÁ, S. Ergonomie, Praha: Grada Publishing, 2002, s. 240, ISBN: GROSS, J. M., FETTO, J., ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu, Praha: Triton, 2005, s. 599, ISBN: GÚTH, A. a kol. Vyšetrovacie a liečebné metodiky pre fyzioterapeutov, Bratislava: Liečreh, 1995, s. 448, ISBN:

81 12. HALADOVÁ, E. Nechvátalová, L. Vyšetřovací metody hybného systému, Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, s. 135, ISBN: HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie, Praha: H & H, 2002, s. 428, ISBN: CHALOUPKA, R. aj. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001, s. 186, ISBN-10: JANDA, V. aj. Svalové funkční testy, Praha: Grada Publishing, 2004, s. 328, ISBN: KADAŇKA, Z., BEDNAŘÍK, J., VOHÁŇKA, S. Praktická elektromyografie, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994, s. 180, ISBN: KANTA, M. aj. Možnosti chirurgické léčby syndromu karpálního tunelu, Neurologie pro praxi, 2006, č. 3, s KURČA, E. aj. Syndróm karpálného tunela patogenéza, diagnostika a liečba, Neurologie pro praxi, 2004, č. 2, s LEWIT, K. Manipulační léčba, Praha: Sdělovací technika, 2003, s. 411, ISBN: MLČOCH, Z. Syndrom karpálního tunelu příznaky, příčiny, projevy, léčba, vyšetření, diagnostika, zbynekmlcoch.cz [citace říjen 2009] Dostupné na World Wide Web: _priznaky_priciny_projevy_lecba_vysetreni_diagnostika.html 21. PÁČ, L. Anatomie člověka I, Brno: Masarykova Univerzita Brno, 2007, s. 192, ISBN:

82 22. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I: Koncepty a metody spočívající převážně na neurologické bázi, Brno: Akademické nakladatelství Cerm, 2002, s. 239, ISBN: PODĚBRADSKÝ, J. PODĚBRADSKÁ R. Fyzikální terapie manuál a algoritmy, Praha: Grada Publishing, 2009, s. 200, ISBN: PREISSOVÁ, P. Syndrom karpálního tunelu a jiné úžinové syndromy, E univerzita, 2008, kód kurzu , s RAŠEV, E. Škola zad, Praha: Direkta, 1992, s. 222, ISBN: RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína (průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch), Praha: Maxdorf Jessenius, 2004, s. 499, ISBN: SERADGE, H. Carpal Tunnel Syndrome Exercises, about. com [citace 19. října 2009] Dostupné na World Wide Web: dics&cdn=health&tm=5&f=00&tt=14&bt=1&bts=0&zu=http%3a//ww w.eatonhand.com/hw/ctexercise.htm 28. SMRČKA, V. DYLEVSKÝ, I. Flexory ruky, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999, s. 162, ISBN-10: SMRČKA, V. aj. Syndrom karpálního tunelu, Neurologie pro praxi, 2007, č. 8 (4), s SVOBODOVÁ, J. Úvod do rehabilitace přednášky, Brno, TROJAN, S. aj. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka, Praha: Grada Publishing, 2005, s. 240, ISBN:

83 32. TYRLÍKOVÁ, I. aj. Neurologie pro sestry. 1. vyd., Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999, s. 288, ISBN: VESELÝ, J. a kol. Základy poúrazové rehabilitace ruky standartními metodami, Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994, s. 81, ISBN-10: VOTAVA, J. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením, Praha: Karolinum, 2003, s. 207, ISBN: WABERŢINEK, G. KRAJÍČKOVÁ, D. a kol. Základy speciální neurologie, Praha: Karolinum, 2006, s. 396, ISBN:

84 4 PŘÍLOHY 4 / A: Příloha obecné části: obr. 1 obr. 9 4 / B: Příloha speciální části: obr. 10 obr / C: Příloha: Cvičební jednotka pro diagnózu syndrom karpálního tunelu 84

85 PŘÍLOHA 4 / A Obr. 1: Syndrom karpálního tunelu Zdroj:

86 PŘÍLOHA 4 / A Obr. 2 : Anatomie karpálního tunelu Zdroj: Operace%20na%20horní%20končetině.aspx

87 PŘÍLOHA 4 / A Obr. 3: Flexory předloktí a ruky Zdroj: Netter, F. H. Anatomický atlas člověka, 2005

88 PŘÍLOHA 4 / A Obr. 4: Cvičení - prevence SKT Zdroj: dn=health&tm=5&f=00&tt=14&bt=1&bts=0&zu=http%3a// om/hw/ctexercise.html Obr. 5: Cvičení - prevence SKT Zdroj: dn=health&tm=5&f=00&tt=14&bt=1&bts=0&zu=http%3a// om/hw/ctexercise.html

89 Obr. 6: Cvičení - prevence SKT Zdroj: dn=health&tm=5&f=00&tt=14&bt=1&bts=0&zu=http%3a// om/hw/ctexercise.html Obr. 7: Cvičení - prevence SKT Zdroj: dn=health&tm=5&f=00&tt=14&bt=1&bts=0&zu=http%3a// om/hw/ctexercise.html

90 Obr. 8: Cvičení - prevence SKT Zdroj: dn=health&tm=5&f=00&tt=14&bt=1&bts=0&zu=http%3a// om/hw/ctexercise.html Obr. 9: Cvičení - prevence SKT Zdroj: &cdn=health&tm=5&f=00&tt=14&bt=1&bts=0&zu=http%3a// d.com/hw/ctexercise.html

91 PŘÍLOHA 4 / B Obr. 10: Ortéza zápěstí Zdroj: Obr. 11: Ergonomie pracovního prostředí Zdroj: Rašev, E. Škola zad, 1992