PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB

Transkript

1 IČO IČZ smluvního ZZ Číslo smlouvy M Název IČO Fakultní nemocnice Hradec Králové PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 / / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) NÁZEV PRACOVIŠTĚ Chir.kl. - Operační sál - plastika ČÍSLO PRIMARIÁTU VARIABILNÍ SYMBOL (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA(Y) PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Hradec Králové Sokolská SMLUVNÍ ODBORNOST/I PRACOVIŠTĚ V RÁMCI NASMLOUVANÉHO OBORU/Ů PRIMARIÁTU Smluvní odbornost - hlavní 6 R 1 DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI Odbornost KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 2 Počet hodin v týdnu 8 Strana: CB / 1

2 ÚDAJE POUZE PRO OPERAČNÍ SÁL OPERAČNÍ SÁL JE SDÍLENÝ S DALŠÍM PRIMARIÁTEM OPERAČNÍ SÁL PRACUJE V REŽIMU NEPŘETRŽITÉHO PROVOZU Ano Ano Ne Ne PROVOZNÍ HODINY POSKYTOVÁNÍ PÉČE NA OPERAČNÍM SÁLE (hh:m) Pořadí 1 od do od do Poznámka Pondělí 07:00 15:30 00:00 00:00 Úterý 07:00 15:30 00:00 00:00 Středa 07:00 15:30 00:00 00:00 Čtvrtek 07:00 15:30 00:00 00:00 Pátek 07:00 15:30 00:00 00:00 Sobota 00:00 00:00 00:00 00:00 Neděle 00:00 00:00 00:00 00:00 KAPACITA OPERAČNÍHO SÁLU Počet operačních stolů 1 Počet dospávacích lůžek 1 0 Dospávací lůžka jsou sdílena s dalším operačním sálem Ano Ne SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI POUZE NA OPERAČNÍM SÁLE DLE KATEGORIÍ (úvazek 1 = 40 hodin / týden, lékaři se neuvádějí) Kapacita Kategorie pracovníka v hodinách Jiný VŠ pracovník 120,00 S4 8,84 S3 43,45 S2 127,71 SBM - Zdravotnický pracovník pod odborným dohledem - bez maturity 40,00 Strana: CB / 2

3 SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do INJEKCE I. M., S. C., I. D INTRAVENÓZNÍ INFÚZE U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET ZAVEDENÍ KATÉTRU PRO INTRAARTERIÁLNÍ PERFÚZI INJEKČNÍ OKRSKOVÁ ANESTÉZIE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2-30 CM VÍCEČETNÝ ZÁKROK (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU ZS RADIAČNĚ NAVIGOVANÝ CHIRURGICKÝ VÝKON (PŘIČTI K CHIRURGICKÉMU VÝKONU Á 15 MINUT) OPERACE CYSTY NEBO HEMANGIOMU NEBO LIPOMU NEBO PILONIDÁLNÍ CYSTY BIOPSIE CHIRURGICKÁ TYREOIDEY, EXCIZE DROBNÉHO UZLU, ABSCES ŠTÍTNÉ ŽLÁZY TYREOIDEKTOMIE TOTÁLNÍ NEBO OBOUSTRANNÁ SUBTOTÁLNÍ HEMITYROIDEKTOMIE (TOTÁLNÍ LOBEKTOMIE ŠTÍTNÉ ŽLÁZY) TYREOIDEKTOMIE S NUTNOSTÍ STERNOTOMIE ODSTRANĚNÍ PARATYREOIDÁLNÍHO TUMORU EXCIZE TUMORU MAMMY NEBO ODBĚR TKÁNĚ PRO BIOPSII PARCIÁLNÍ NEBO KLÍNOVITÁ RESEKCE MAMMY S BIOPIÍ NEBO BEZ NEBO MASTEKTOMIE JEDNODUCHÁ KLÍNOVITÁ RESEKCE MAMMY S RADIKÁLNÍM ODSTRANĚNÍM AXILLÁRNÍCH UZLIN NEBO MASTEKTOMIE RADIKÁLNÍ RADIKÁLNÍ EXSTIRPACE AXILÁRNÍCH NEBO INQUINÁLNÍCH UZLIN EXPLORATIVNÍ LAPAROTOMIE UZÁVĚR STĚNY BŘIŠNÍ PO EVISCERACI PUNKCE DUTINY BŘIŠNÍ S DRENÁŽÍ EV. LAVAŽÍ OPERACE KÝLY INQUINÁLNÍ A FEMORÁLNÍ - DOSPĚLÍ, VČETNĚ INKARCEROVANÝCH INQUINÁLNÍ, FEMORÁLNÍ KÝLA PRO USKŘINUTÍ VYŽADUJÍCÍ NAVÍC LAPAROTOMII OPERACE KÝLY UMBILIKÁLNÍ NEBO EPIGASTRICKÁ - DOSPĚLÍ VČETNĚ RESEKCE OMENTA Strana: CB / 3

4 OPERACE KÝLY S POUŽITÍM ŠTĚPU ČI IMPLANTÁTU, OPERACE KÝLY NEBO KÝLY V JIZVĚ S POUŽITÍM ŠTĚPU ČI IMPLANTÁTU OPERACE VNITŘNÍ KÝLY OPERACE RECIDIVUJÍCÍ KÝLY PEROPERAČNÍ POUŽITÍ SONOGRAFU CHIRURGEM INCIZE A DRENÁŽ ABSCESU NEBO HEMATOMU OPERACE ROZSÁHLÉHO PILONIDÁLNÍHO SINU, DERMOIDNÍ CYSTY EXCIZE ROZSÁHLÝCH PERIANÁLNÍCH ČI GLUTEÁLNÍCH ZÁNĚTLIVÝ LÉZÍ (HIDROSADENITIS, AKTINOMYKOSIS, TBC) EXSTIRPACE JEDNOSTRANNÉHO CYSTICKÉHO HYGROMU OŠETŘENÍ NEHTU OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^ OŠETŘENÍ A OBVAZ ROZSÁHLÉ RÁNY V CELKOVÉ ANESTEZII CHIRURGICKÉ ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA SEKUNDÁRNÍ SUTURA RÁNY PŘEVAZ RÁNY METODOU V. A. C. (VACUUM ASISTED CLOSURE) ZALOŽENÉ NA METODĚ KONTROLOVANÉHO PODTLAKU FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - RUKA, PŘEDLOKTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÝ OBVAZ - PRSTŮ, RUKY, ZÁPĚSTÍ FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - CELÁ HORNÍ KONČETINA FIXAČNÍ SÁDROVÁ DLAHA - NOHA, BÉREC SÁDROVÁ DLAHA - CELÁ DOLNÍ KONČETINA SEJMUTÍ CIRKULÁRNÍ SÁDROVÉ FIXACE NA KONČETINÁCH DOTOČENÍ SÁDROVÉHO OBVAZU FIXACE ZLOMENINY KLÍČKU DELBETOVÝMI KRUHY SLOŽITÝ MĚKKÝ FIXAČNÍ OBVAZ PŘILOŽENÍ MĚKKÉHO OBVAZU (ZINKOKLIH, ŠKROBOVÝ OBVAZ) NA DOLNÍ NEBO HORNÍ KONČETINU PŘILOŽENÍ LÉČEBNÉ POMŮCKY - ORTÉZY ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENINY NEBO LUXACE JEDNÉ FALANGY - METAKARPU, VČETNĚ ZLOMENINY BENETOVY ZAVŘENÁ REPOZICE LUXACE KARPU NEBO INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY RUKY A ZÁPĚSTÍ ZAVŘENÁ REPOZICE ZLOMENIN PŘEDLOKTÍ, LOKTE, PAŽE NEBO PLETENCE PAŽNÍHO A LUXACE GLENOHUMERÁLNÍHO KLOUBU OTEVĚNÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY NEBO METAKARPU OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENINY NEBO LUXACE FALANGY NEBO METAKARPU ZA KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI OTEVŘENÁ REPOZICE - SYNTÉZA LUXACE KARPU - INTRAARTIKULÁRNÍ ZLOMENINY ZÁPĚSTÍ - KOSTÍ KARPU OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENINY JEDNÉ KOSTI PŘEDLOKTÍ OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENIN OBOU KOSTÍ PŘEDLOKTÍ Strana: CB / 4

5 OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA IZOLOVANÉ ZLOMENINY V OBLASTI LOKETNÍHO KLOUBU VČETNĚ SUTURY VAZŮ A ŠLACH OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA VÍCEÚLOMKOVÝCH ZLOMENIN DOLNÍHO KONCE PAŽNÍ KOSTI (SUPRA-/DIAKONDYLICKÝCH) OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENIN DIAFÝZY PAŽNÍ NEBO HOLENNÍ KOSTI OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENIN HORNÍHO KONCE PAŽNÍ KOSTI/ KLOUBNÍ JAMKY NEBO KRČKU LOPATKY OTEVŘENÁ REPOZICE A OSTEOSYNTÉZA ZLOMENINY KLÍČNÍ KOSTI VČETNĚ AKROMIOKLAVIKULÁRNÍ LUXACE OTEVŘENÁ REPOZICE A VNITŘNÍ FIXACE VYMKNUTÍ STERNOKLAVIKULÁRNÍHO KLOUBU SUTURA ŠLACHY EXTENZORU - MIMO RUKU A ZÁPĚSTÍ A KOLENO SUTURA ŠLACHY EXTENZORU - MIMO RUKU A ZÁPĚSTÍ - PŘIČTI ZA KAŽDÝ DALŠÍ SUTURA ŠLACHY EXTENSORU RUKY A ZÁPĚSTÍ SUTURA NEBO REINSERCE ŠLACHY FLEXORU RUKY A ZÁPĚSTÍ SUTURA ČERSTVÉHO PORANĚNÍ VAZIVOVÉHO APARÁTU V OBLASTI HLEZNA A TARZU SUTURA ACHILLOVY ŠLACHY - ČERSTVÁ RUPTURA VYSOKÁ LIGATURA VENAE SAPHENAE MAGNAE + STRIPPING SUBFASCIÁLNÍ LIGATURY VV. PERFORANTES ODBĚR ŽILNÍHO ŠTĚPU DEKOMPRESE OSTATNÍCH VELKÝCH A STŘEDNÍCH NERVŮ RESEKCE MORTONOVA NEUROMU MIKROCHIRURGICKÁ SUTURA NERVU PŘÍMÁ BEZ AUTOTRANSPLANTÁTU POUŽITÍ OPERAČNÍHO MIKROSKOPU Á 15 MINUT PRIMÁRNÍ OŠETŘENÍ TRAUMATICKÉ TETOVÁŽE Á 20 MIN REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE 5-10 CM REVIZE, EXCIZE A SUTURA PORANĚNÍ KŮŽE A PODKOŽÍ A PŘÍPADNĚ FASCIE NAD 10 CM SUTURA DIGITÁLNÍHO NEBO KOMUNÁLNÍHO DIGITÁLNÍHO NERVU SUTURA PERIFERNÍHO NERVU MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU CÉVNÍ ANASTOMOSA MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE OD 2 DO 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE NAD 10 CM^2, BEZ UZAVŘENÍ VZNIKLÉHO DEFEKTU EXSTIRPACE PSEUDOCYSTY DEKUBITU EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA OD 2 DO 10 CM EXCIZE KOŽNÍ LÉZE, SUTURA VÍCE NEŽ 10 CM RADIKÁLNÍ EXCIZE MALIGNÍHO MELANOBLASTOMU AUTOTRANSPLANTACE KOŽNÍM ŠTĚPEM V PLNÉ TLOUŠTCE DO 20 CM^ ODBĚR FASCIÁLNÍHO ŠTĚPU Z FASCIA LATA Strana: CB / 5

6 ODBĚR ŠLACHOVÉHO ŠTĚPU ODBĚR CÉVNÍHO ŠTĚPU MALÉHO KALIBRU (PRO MIKROCHIRURGICKOU REKONSTRUKCI) ODBĚR KORIOTUKOVÉHO ŠTĚPU UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM DO 10 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM OD 10 DO 20 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM NAD 20 CM^ UZAVŘENÍ DEFEKTU NA KONČETINÁCH NEBO TRUPU KOŽNÍM LALOKEM MÍSTNÍM NAD 100 CM^2 UZAVŘENÍ DEFEKTU KOŽNÍM LALOKEM PŘÍMÝM ZE VZDÁLENÉHO MÍSTA (JEDNOSTOPKOVÝ, TUBULOVANÝ, DVÍŘKOVÝ, DELAY LALOK) ZHOTOVENÍ DVOUSTOPKOVÉHO TUBULOVANÉHO LALOKU PŘENOS NEBO ODPOJENÍ STOPKY KOŽNÍHO LALOKU ROZPROSTŘENÍ NEBO MODELACE LALOKU TRANSPOZICE FASCIOKUTÁNNÍHO LALOKU TRANSPOZICE MUSKULÁRNÍHO LALOKU VOLNÝ PŘENOS KOŽNÍHO A FASCIOKUTÁNNÍHO LALOKU MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU VOLNÝ PŘENOS SVALOVÉHO A SVALOVĚ KOŽNÍHO LALOKU MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU VOLNÝ PŘENOS VASKULARIZOVANÉ KOSTI, PŘENOS PRSTU Z NOHY NA RUKU MIKROCHIRURGICKOU TECHNIKOU TENOLÝZA FLEXORU REKONSTRUKCE ŠLACHOVÉHO POUTKA IMPLANTACE SILIKONU PŘI DEFEKTU ŠLACHY REKONSTRUKCE ŠLACHY FLEXORU ŠTĚPEM TRANSPOZICE ŠLACHY FLEXORU TENOLÝZA EXTENZORU REKONSTRUKCE EXTENZOROVÉHO APARÁTU PRSTU RUKY NEUROLÝZA CHIRURGICKÉ OŠETŘENÍ NEUROMU IMPLANTACE UMĚLÉHO MP NEBO IP KLOUBU KAPSULOTOMIE MP NEBO IP KLOUBU KOREKČNÍ OSTEOTOMIE FALANGY NEBO METAKARPU FENESTRACE ŠLACHOVÉ POCHVY OPERACE KARPÁLNÍHO TUNELU TRANSPOZICE STOPKOVANÉHO NEUROVASKULÁRNÍHO LALŮČKU NA RUCE PALM. APONEUREKTOMIE U DLAŇOVÉ FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY Strana: CB / 6

7 ROZŠÍŘENÁ APONEUREKTOMIE U FORMY DUPUYTRENOVY KONTRAKTURY S KONTRAKTUROU PRSTU SNESENÍ PŘÍDATNÉHO PRSTU U POLYDAKTYLIE SNESENÍ PŘÍDATNÉHO PAPRSKU U POLYDAKTYLIE SEPARACE JEDNOHO MEZIPRSTÍ U MĚKKÉ SYNDAKTYLIE SEPARACE JEDNOHO MEZIPRSTÍ U TVRDÉ SYNDAKTYLIE KOREKCE NOSU PO ROZŠTĚPU PRODLOUŽENÍ PŘEPÁŽKY W-Y PO ROZŠTĚPU VYTVOŘENÍ NOVÉ PRSNÍ BRADAVKY A PRSNÍHO DVORCE KOREKCE MALÉ VROZENÉ ANOMÁLIE BOLTCE A OKOLÍ (VÝRŮSTKY PŘED BOLTCEM) MODELACE A PŘITAŽENÍ ODSTÁLÉHO BOLTCE XANTHELASMA - XANTOMY VÍČKA, EXCIZE XANTOMU VÍČKA KOREKCE PTÓZY VÍČKA (RIESE-BURIAN, HESS,... U FASC. ZÁVĚSU PŘIČTI ODBĚR FASC. ŠTĚPU) OPERACE TVRDÉHO A MĚKKÉHO NOSU PRO FUNKČNÍ PORUCHU RINOPLASTIKA - MĚKKÝ NOS OPERACE RINOFYMY DYNAMICKÝ ZÁVĚS PŘI PARÉZE N. VII. POMOCÍ M. MASSETER A M. TEMPORALIS AUGMENTACE PRSU Z MÍSTNÍHO MATERIÁLU U HYPOPLAZIE REKONSTRUKCE PRSU SYNTETICKOU VLOŽKOU OPERACE GIGANTOMASTIE EXSTIRPACE ŽLÁZY Z PERIAREOLÁRNÍHO ŘEZU U GYNEKOMASTIE ABLACE PRSU SE ZACHOVÁNÍM DVORCE (SUBKUTÁNNÍ MASTEKTOMIE) KAPSULOTOMIE POUZDRA IMPLANTÁTU ODSTRANĚNÍ IMPLANTÁTU PRSU S KAPSULEKTOMIÍ VENTER PENDULUS S DIASTÁZOU REDUKCE STEHNA NEBO PAŽE EXCIZÍ DERMABRAZE JIZEV A POÚRAZOVÉ TETOVÁŽE A 10 MIN IMPLANTACE TKÁŇOVÉHO EXPANDERU OPERACE PTÓZY OBLIČEJE - HORNÍ OPERACE PTÓZY OBLIČEJE - DOLNÍ OPERACE PTÓZY OBLIČEJE - CELKOVÁ (SMAS LIFTING) PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU OD 1 % DO 10 % POVRCHU TĚLA PŘEVAZ POPÁLENINY V ROZSAHU NAD 10 % POVRCHU TĚLA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ (NOS, TVÁŘ, RET, UCHO, SKALP, KRK, VÍČKO) Strana: CB / 7

8 POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ PRSTU RUKY, NOHY NEBO PLOCHA DO 10 CM POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ DORSA RUKY NEBO NOHY NEBO POPÁLENINY NAD 10 CM2 DO 1 % POVRCHU TĚLA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, OSTATNÍ DO 5 % POVRCHU TĚLA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, 5-10 % POVRCHU TĚLA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, % POVRCHU TĚLA POPÁLENINY - OŠETŘENÍ A PŘEVAZ, % POVRCHU UVOLŇUJÍCÍ NÁŘEZY NA TRUPU UVOLŇUJÍCÍ NÁŘEZY NA KONČETINĚ NEKREKTOMIE DO 1% POVRCHU TĚLA NEKREKTOMIE DO 5 % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ NEKREKTOMIE 5-10 % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ NEKREKTOMIE % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ NEKREKTOMIE % POVRCHU TĚLA - TANGENCIÁLNÍ NEBO FASCIÁLNÍ ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ - DLAŇ, DORSUM RUKY, NOHY NEBO DO 1% POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - OBLIČEJ ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - KRK NEBO SKALP ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) - PRST RUKY A NOHY NEBO PLOCHA DO 10 CM ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH) DO 5% POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH), 5-10% POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ (A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH), 10-15% POVRCHU TĚLA ŠTĚP PŘI POPÁLENÍ ( A OSTATNÍCH KOŽNÍCH ZTRÁTÁCH), 15-20% POVRCHU TĚLA XENOTRANSPLANTACE DO 1% POVRCHU TĚLA XENOTRANSPLANTACE 1-5% POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU DO 1 % POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU: 1-5 % Z PLOCHY POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU: 5-10 % Z PLOCHY POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU: % Z PLOCHY POVRCHU TĚLA ODBĚR DERMOEPIDERMÁLNÍHO ŠTĚPU: % Z PLOCHY POVRCHU TĚLA SÍŤOVÁNÍ (MESHOVÁNÍ) ŠTĚPU DO ROZSAHU 5 % Z POVRCHU TĚLA SÍŤOVÁNÍ (MESHOVÁNÍ) ŠTĚPU NAD 5 % DO 20 % POVRCHU TĚLA ODBĚR KOŽNÍHO ŠTĚPU V PLNÉ TLOUŠŤCE DO ROZSAHU 20 CM SEPARACE JEDNOHO MEZIPRSTÍ - PO POPÁLENÍ SPECIALIZOVANÁ PÉČE O ROZSÁHLOU DEKUBITÁLNÍ PLOCHU Strana: CB / 8

9 PŘÍPRAVA FASCIÁLNÍHO A PERIKRANIÁLNÍHO LALOKU K REKONSTRUKCI REKONSTRUKCE MANDIBULY ŠTĚPEM EVENT. IMPLANTÁTEM JEDNOSTRANNÁ TOTÁLNÍ KLÍNOVITÁ NEBO KVADRATICKÁ EXCIZE DOLNÍHO NEBO HORNÍHO RTU ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU Z PÁNVE ODBĚR KOSTNÍHO ŠTĚPU ZE ŽEBRA ODBĚR CHONDRÁLNÍHO A KOSTOCHONDRÁLNÍHO ŠTĚPU ZE ŽEBRA AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA PRVNÍ PRST AMPUTACE PRSTU RUKY NEBO ČLÁNKU PRSTU - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PRST - PŘIČTI AMPUTACE - RUKA ARTRODÉZA MALÝCH KLOUBŮ RUKY A NOHY - JEDNOHO ARTROPLASTIKA ZÁPĚSTÍ A RUKY BIOPSIE, INCIZE A DRENÁŽ NA RUCE ČI ZÁPĚSTÍ ODSTRANĚNÍ EXOSTÓZY DORZA RUKY SYNOVEKTOMIE KLOUBU PRSTU RUKY ČI NOHY - ZA PRVNÍ KLOUB SYNOVEKTOMIE KLOUBU PRSTU RUKY ČI NOHY - ZA KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI SYNOVEKTOMIE ZÁPĚSTÍ A RUKY REKONSTRUKCE / OSTEOTOMIE FALANGY, METAKARPU - PRVNÍ REKONSTRUKCE / OSTEOTOMIE FALANGY, METAKARPU - PŘIČTI KAŽDOU DALŠÍ REKONSTRUKCE PSEUDOARTROZY NEBO EXCIZE ČLUNKOVÉ KOSTI RUKY REKONSTRUKCE VAZŮ ZÁPĚSTÍ A RUKY REKONSTRUKCE JEDNODUCHÉ ŠLACHY - RUKA, ZÁPĚSTÍ - PRVNÍ ŠLACHA REKONSTRUKCE JEDNODUCHÉ ŠLACHY - RUKA, ZÁPĚSTÍ - DALŠÍ ŠLACHA PŘENOS JEDNOHO ŠLACHOVÉHO TRANSPLANTÁTU - RUKA, ZÁPĚSTÍ PŘENOS SVALOVÉHO TRANSPLANTÁTU - RUKA, ZÁPĚSTÍ - KAŽDÝ DALŠÍ PŘIČTI EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - JEDNA EXARTIKULACE (AMPUTACE METATARZÁLNÍ) FALANGEÁLNÍ - ZA KAŽDOU DALŠÍ PŘIČTI AMPUTACE JEDNOHO PAPRSKU DOLNÍ KONČETINY EXCIZE / EXSTIRPACE FALANGY NA NOZE EXCIZE / EXSTIRPACE HLAVIČKY METATARZU - JEDNA ODSTRANĚNÍ OSTEOSYNTETICKÉHO MATERIÁLU PERKUTÁNNÍ FIXACE K-DRÁTEM ZAVEDENÍ PROPLACHOVÉ LAVÁŽE ODSTRANĚNÍ CIZÍHO TĚLESA Z RÁNY Strana: CB / 9

10 INCIZE A DRENÁŽ ŠLACHOVÉ POCHVY EXSTIRPACE BURZY NEBO GANGLIA - POVRCHOVÁ EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - POVRCHOVĚ ULOŽENÝCH EXSTIRPACE NÁDORU MĚKKÝCH TKÁNÍ - HLUBOKO ULOŽENÝCH REKONSTRUKCE JEDNÉ ŠLACHY TRANSPOZICE / TRANSPLANTACE ŠLACHY OTEVŘENÁ SPONGIOPLASTIKA SEKVESTROTOMIE PUNKCE KLOUBNÍ S APLIKACÍ LÉČIVA UVOLNĚNÍ SVALU / ŠLACHY REKONSTRUKCE ROTÁTOROVÉ MANŽETY RESEKCE BOLTCE S PRIMÁRNÍ SUTUROU RESEKCE BOLTCE S POSUNEM KOŽNÍHO LALOKU MÍSTNĚ TRACHEOTOMIE ČÁSTEČNÁ EXSTIRPACE KRČNÍCH UZLIN SUTURA LACERACE VÍČKA A SVALU DERMATOPLASTIKA JEDNOHO VÍČKA NEBO BLEPHAROCHALASIS- EXCIZE Z JEDNOHO VÍČKA + ODSTRANĚNÍ TUKU A ZÁHYBU KOREKCE VÍČKA VOLNÝM TRANSPLANTÁTEM PLASTICKÁ OPERACE KŮŽE VÍČKA OTOČNÝM LALOKEM NEBO POSUNEM LYMFADENEKTOMIE ILIOINGUINÁLNÍ JEDNOSTRANNÁ REPOZICE PARAFIMOZY NEBO UVOLNĚNÍ PREPUCIA, DĚTI OD 3 LET A DOSPĚLÍ (DRG) ÚPRAVA ŽILNÍHO NEBO TEPENNÉHO ALOŠTĚPU (DRG) ENDOSKOPICKÝ ODBĚR VENA SAPHENA MAGNA (DRG) ORTOPEDICKÁ OPERACE PRO AGRESIVNÍ BENIGNÍ NOVOTVAR (DRG) ORTOPEDICKÁ OPERACE PRO MALIGNÍ NOVOTVAR (DRG) LOKALIZACE ENDOPROTÉZY - KLOUBY PRSTŮ NOHY (DRG) LOKALIZACE ENDOPROTÉZY - ZÁPĚSTNÍ KLOUB (DRG) LOKALIZACE ENDOPROTÉZY - KLOUBY PRSTŮ RUKY (DRG) ROZSAH ENDOPROTÉZY - TOTÁLNÍ, KOMPLETNÍ (DRG) ROZSAH ENDOPROTÉZY - CERVIKOKAPITÁLNÍ, SÁŇOVÁ, ČÁSTEČNÁ (DRG) ROZSAH ENDOPROTÉZY - POVRCHOVÁ, RESURFACING (DRG) TECHNIKA ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY - OTEVŘENÝ PŘÍSTUP S POUŽITÍM NAVIGAČNÍHO SYSTÉMU (DRG) TECHNIKA ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY - OTEVŘENÝ PŘÍSTUP BEZ POUŽITÍ NAVIGAČNÍHO SYSTÉMU Strana: CB / 10

11 (DRG) TECHNIKA ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY - MINIINVAZIVNÍ PŘÍSTUP S POUŽITÍM NAVIGAČNÍHO SYSTÉMU (DRG) TECHNIKA ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY - MINIINVAZIVNÍ PŘÍSTUP BEZ POUŽITÍ NAVIGAČNÍHO SYSTÉMU (DRG) TYP UKOTVENÍ ENDOPROTÉZY - CEMENTOVANÁ (DRG) TYP UKOTVENÍ ENDOPROTÉZY - NECEMENTOVANÁ (DRG) TYP UKOTVENÍ ENDOPROTÉZY - HYBRIDNÍ (DRG) TYP VÝKONU - IMPLANTACE (DRG) TYP VÝKONU - REIMPLANTACE (DRG) TYP VÝKONU - EXTRAKCE (DRG) TYP VÝKONU - EXTRAKCE A SPACER (DRG) TYP VÝKONU - REVIZE BEZ VÝKONU NA PROTÉZE (DRG) VIDEOOSKOPICKÁ EXSTIRPACE AXILÁRNÍCH UZLIN (DRG) VIDEOOSKOPICKÁ EXSTIRPACE SENTINELOVÉ UZLINY AXILY (DRG) BIOPSIE SENTINELOVÉ UZLINY SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CB / 11

12 SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM DALŠÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář s účinností od (výkony) plně nahrazuje formulář s účinností od Výkony a podléhají schválení RL. Výkony 47277, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony 09572, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. Výkony a 61483, které jsou nasmlouvány s účinností od , nejsou důvodem pro změnu ve výpočtu úhrad hrazených služeb a regulačních omezení. EP2 je se souhlasem obou smluvních stran uzavřena se zpětnou účinností z důvodu zajištění kontinuity péče o pojištěnce a hrazených služeb. Strana: CB / 12

13 PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 Informativní část SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ Typ CB PRACOVIŠTĚ PŘÍJMOVÁ AMBULANCE S NEPŘETRŽITÝM PROVOZEM nebo PRACOVIŠTĚ OPERAČNÍ SÁL(Y) součást lůžkového oddělení - primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název pro skupinu Výrobní číslo Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do Strana: CB / 13