Cementování nepřímých estetických náhrad

Transkript

1 ročník 9, č. 1/ MK ČR E 16557, ISSN Nekosmetická stomatologie Jste připraveni zmenšit svoji závislost na keramických náhradách? Cementování nepřímých estetických náhrad Výzkumník z Maďarska představil unikátní techniku augmentace kosti sausage technique Dr Michael Zuk, Kanada strana 1 3 Dr. Irfan Ahmad, UK strana 1 7 Dental Tribune International strana 4 Nekosmetická stomatologie Jste připraveni zmenšit svoji závislost na keramických náhradách? Cementování nepřímých estetických náhrad Dr Michael Zuk Kanada Je čas přijmout výraznou změnu ve filozofii Zatímco existuje pouze několik příležitostných odkazů týkajících se obav z nadužívání keramických náhrad, existuje v odborných stomatologických publikacích mnoho článků chlubících se rekonstrukcemi zubů před a po, které byly z mého pohledu vyhovující i před nákladným zákrokem. Nebudu tvrdit, že neexistují lidé, kteří mají skutečně nepříznivý vzhled úsměvu a kteří mohou značně těžit z kosmetické stomatologie, ale až příliš často se právě zuby stávají snadnou obětí lidí s narušeným vnímáním vlastního tělesného vzhledu. Pro tuto poruchu jsem použil vymyšlený termín úsměvorexie, která, zdá se, postihuje více než jiné především mladé atraktivní ženy. Otevřete-li stránky jakéhokoli časopisu vydávaného Americkou asociací pro kosmetickou stomatologii, zcela nepochybně naleznete minimálně jednu až dvě takovéto pacientky s rozsáhlým ošetřením pomocí fazet, kterému by se dalo v případě nestranného odborného poradenství snadno vyhnout. Problém je, že příliš mnoho stomatologů zasvětilo své životy čistě kosmetické stomatologii, která je často založena na použití keramiky coby všeléku. Smutné je, že mnoho kosmetických stomatologů považovaných za špičky v oboru používá svoji dobrou pověst jako licenci k vrtání. Pokud si chce stomatologická profese udržet svoji úroveň bezúhonnosti, je na čase přijmout významnou změnu ve filozofii. Údržba rtů pro záchovnou kosmetickou stomatologii nic neznamená. V případě provozování skutečné nekosmetické stomatologie musí zubní lékař odstoupit od keramiky a využívat k rekonstrukcím opotřebených hran zubů kompozita v kombinaci s ortodontickou léčbou upravující postavení zubů. Tento způsob ošetření nemusí být nerentabilní. Nemusí být určen pouze pro ty nejjednodušší případy ve skutečnosti lze takto na vysoké úrovni řešit velmi složité případy, spolupracuje-li vzájemně více oborů Nezapomeňte si předplatit StomaTeam na rok Kč ZA 6 VYDÁNÍ ČASOPISU stomatologie. Spolupráce specialistů může být jednou z alternativ, ale u pacientů s omezeným rozpočtem nebo v obtížně dostupných oblastech, může za zlomek nákladů nabídnout srovnatelné výsledky i všeobecný stomatolog školený v moderních metodách ošetření. Za málo peněz hodně muziky krátkodobější ortodoncie (STO) Pojďme rovnou k věci: jste-li všeobecný stomatolog a chcete-li obohatit svoji praxi o řadu nových možností, směle nahlédněte do říše moderních krátkodobějších rovná- strana 2 Dr. Irfan Ahmad UK pokračování z 4/2012 CR cementy jsou doporučené pro jednovrstvé, neretentivní rekonstrukce ze silikátové keramiky (nízká pevnost v ohybu 100 až 300 MPa), protože poskytují zvýšenou translucenci, za předpokladu, že barva zubních tkání je akceptovatelná. Tyto keramiky lze leptat kyselinou fluorovodíkovou (HF), což zvýší mechanickou odolnost, a když jsou ošetřeny silany (obr. 14 a c), vytvoří silika-silanovou vazbu na rozhraní cementu a povrchu náhrady. CR cementy však musí být používány v kombinaci s odděleným DVS buď total-etch nebo self-etch systémem. Konvenční pryskyřice mají řadu barev a try-in past pro přesný výběr odstínu. Světlem tuhnoucí CR mo- dami NX3 jsou barevná stálost v čase a kompatibilita s většinou DVS sedmé generace. Hlavním problémem pryskyřičných cementů, hlavně těch duálně tuhnoucích, je stárnutí barvy ve smyslu posunu barvy lehce dožluta pod translucentní estetickou rekonstrukcí. To je zapříčiněno aminy iniciovanou reakcí světlem aktivovaných látek. Ke zmírnění tohoto efektu NX3 Nexus obsahuje bezaminové redox (oxidačně-redukčné) iniciátory, které zajišťují barevnou stálost. Je také nezbytné, aby CR a DVS byly kompatibilní. Kompatibilita je problémem především u samoleptacích DVS kvůli reziduální kyselé inhibiční vrstvě, která zpomaluje nebo zabraňuje tuhnutí duálních nebo Obr. 14 Obr. 14: Aplikace silanizačního prostředku na adhezivní povrch rekonstrukce ze silikátové keramiky, která zajistí vytvoření silika-silanové vazby, a tím chemické adheze na rozhraní cement rekonstrukce. hou být použity pro rekonstrukce o tloušťce 1,5 2 mm nebo slabší, duálně tuhnoucí CR pro tloušťku větší než 2 mm nebo náhrady s opákními jádry, což rozšiřuje jejich klinickou aplikaci. NX3 Nexus (Kerr) je CR cement dostupný v celé škále odstínů, umožňující přesný výběr barvy. Jeho try-in pasty přesně korespondují s odstínem definitivního cementu, což zajistí možnost správného posouzení a výběru barvy. Dalšími výho- světlem tuhnoucích pryskyřičných cementů. NX3 má výbornou kompatibilitu s bondy sedmé generace pro total-etch techniku a self-etch DVS bez vyžadování aktivátoru pro duálně tuhnoucí adheziva. Toto zjednodušuje klinický protokol a zajišťuje předvídatelnou vazbu na rozhraní cementu a zubu a v kombinaci s DVS pevnost ve smyku přibližně 34 MPa pro dentin a 30 MPa pro sklovinu. Na rozhraní cementu a re- strana 5

2 2 Srovnání frontálních zubů je dokončeno během extrémně krátké doby. V tomto případě byl postranní řezák odkloněn za pouhé 3 ½ měsíce. (I/Fotografie M. Zuk, Kanada). pokračování ze strany 1 tek. Říkám konkrétně krátkodobějších, protože se musíte neustále pokoušet dosáhnout cíle co nejrychleji, neboť lidé nenávidí nošení rovnátek a snímatelné aparátky jsou často příliš pomalým řešením nebo neposkytují lékaři dostatečnou kontrolu nad posuny zubů. Existuje mnoho zubních lékařů, kteří podporují STO, ale já jsem si vyvinul svůj vlastní systém ještě předtím, než jsem slyšel o všech jiných, takže mám v lecčem jiné nápady. Upřímně řečeno, vyrovnání a srovnání jednoduchých ortodontických případů je snadné a naučíte se mu i jen na krátkých kurzech, které lékaři (Dr. Swain, Dr. Barr nebo Dr. De Paul) vedou, zdá se, velmi dobře. Raději bych zůstal na okraji i těchto tvůrců trendů a nabídl svůj vymykající se pohled na věc v méně podnikavém duchu. U takto oblíbených kurzů, jakými kurzy STO zajisté jsou, je nicméně určitý potenciál pro zneužití zubními lékaři, kteří sice mají víkendový kurz, ale žádné jiné odborné školení v ortodoncii. Zatímco já bych raději viděl zubní lékaře dělat více ortodoncie než fazetování, jsou obavy ortodontistů z ortodoncie prováděné všeobecnými zubními lékaři částečně omluveny. Při absolvování kurzů společně s ortodontisty a četbě jejich časopisů je zřejmé, že se zde vyskytují negativní postoje vůči všeobecným stomatologům, kteří se odvažují používat u svých pacientů rovnátka. Mám pocit, že sjednocení profese by bylo příznivou koncepcí, ale poté co jsem ve svém okolí zažil extrémní míru záškodnictví, odkazuji se na ni méně než v minulosti. Někteří další všeobecní stomatologové zmiňují podobné problémy (na on-line fórech) s ochranou rajónu související právě s ortodoncií. V jednom článku byl nedávno pro popis ortodoncie použit termín křehká věda, a já určitě souhlasím s tím, že je obtížné prohlásit, právě ortodontisté znají ten správný způsob, jak srovnat zuby, protože jen málo z nich se dokáže na něčem shodnout. Skutečnost je taková, že školy myšlenek v ortodoncii jsou tak polarizované, jako svatá válka mezi lékaři věřícími myo-centrickým a centrickým vztahům čelistí. Například použití Herbstova aparátku nutí TMK k posunu dopředu ve snaze napravit nevyhovující polohu dolní čelisti. Je to, jako by někdo stál na špičkách nohou, aby byl vyšší. Zatímco v praxi je tento postup běžný, jsou ortodontisté, kteří by tuto techniku nikdy nepoužili na svých vlastních dětech nebo vnoučatech. Studie se vždy brání závěrům s odkazem na dlouhodobé údaje, ale toto zařízení se používá již 100 let. Dolní čelisti nejsou stimulovány k růstu a pacienti mohou držet jednoduše čelist vpředu v klešťovém skusu, aby se zbavili svých nepohodlných rovnátek. Vím, že všichni kosmetičtí stomatologové NEJSOU fazetovacími nacisty, Ortognátní chirurgie může být v některých případech používána příliš často a v některých naopak příliš zřídka. Použití TAD (provizorního kotevního aparátku), zdá se, nabízí určité přísliby, a zatímco stomatochirurgovi se může zdát náročné trápit se s jeho umístěním, všeobecný stomatolog jej může být schopen umístit jen s malými nesnázemi. Ortodontisté se často třesou při pomyšlení na použití jehly (stejně jako já v době studií), takže když pacient zamíří k stomatochirurgovi, cena stoupá. PŘEDPOJATOST: Zvláštní tendence nebo sklon, zejména pak takový, který brání nezaujatým úvahám nad otázkou; předsudky Takže tento článek je samozřejmě zaujatý stran rozšířených dovedností všeobecných stomatologů, ale respektuji potřebu nastoupit do boje v podobě ošetření a vzdát se, pokud to případ vyžaduje. V podstatě nepovažuji za dostatečné vzít zavděk jakýmkoli nesmyslem od specialistů, kteří chtějí všeobecným stomatologům diktovat, co mohou a co nemohou dělat. Pokud se vám moje myšlenky nelíbí, máte smůlu, protože ani já nemohu kontrolovat vaše myšlenky. Nechci ztrácet svůj čas odůvodňováním něčeho, co jsem se rozhodl dělat, a pokud absolvuji kurz spolu s ortodontistou, který prohlašuje, že tedy začne dělat výplně a extrakce, považuji to za skvělé mohu mít příležitost získat partnera. Při takovém nadšení, jaké pociťuji já v případě STO, si myslím, že je dvoudenní kurz pouze malou ochutnávkou toho, co potřebujete vědět. Je to jako absolvovat dvoudenní kurz sebeobrany a pak si myslet, že umíte něco od všech bojových umění. Problém není v tom, co se naučíte, ale případy se kterými se setkáte, jsou ve skutečnosti mnohem složitější, než si uvědomujete (budete zklamáni!). MUSÍTE absolvovat ucelený ortodontický kurz, jako je ten vedený Dr. Richardem Littem, a byli byste blázni, pokud byste neabsolvovali také sérii kurzů na téma rehabilitace dutiny ústní od Dr. Franka Speara nebo Dr. Johna Koise. Ortodoncie se u dospělých týká rekonstrukce celých úst a ošetření opotřebovaného chrupu je příliš důležité, než aby bylo opomíjeno. V zásadě jsou teď ortodontisté v náročné době, kdy se pokoušejí léčit dospělé s opotřebovaným chrupem, což já považuji za velmi dobré útočiště pro lékaře, kteří jsou připraveni investovat do školení z dalších oborů stomatologie. Viděl jsem ortodontistu pokoušejícího se léčit stav pokročilého opotřebení aparátkem přes celá ústa a výsledek byl naprosto špatný. Namísto ponechání prostoru pro výplňový materiál lékař posunul krátké zuby na takové místo, jako by byly plné velikosti, takže když jsme chtěli prodloužit opotřebené řezáky, byl výsledkem distálně otevřený skus. Jednodušším způsobem, jak tento případ řešit by bývalo bylo před zahájením ortodontické léčby dostavět zuby z kompozita. Kosmetičtí stomatologové mají tendenci všechno fazetovat. Zuby fazetami i rovnají, protože tvrdí, že úprava fixním ortodontickým aparátkem trvá tři až čtyři roky. Fazetují zuby, aby zbavili vrásek a bolestí hlavy. Fazetují zuby, aby je vybělili a srovnali. Fazetují zuby, protože se staré fazety zlomily. Přehnané délky ošetření rovnátky jsou často lživé, a je třeba povědomí o nich co nejdříve změnit a zastavit tak jejich současné zneužívání. Kosmetičtí stomatologové potřebují přeprogramovat, aby získali odstup a vyčistili si hlavy. A ortodontisté potřebují dát alespoň trochu volné pole svým spolupracujícím všeobecným stomatologům, kteří chtějí nabízet něco málo z ortodoncie. Chytří udržují pozitivní vztah a často vysledují nárůst pacientů získaných na doporučení stomatologa poskytujícího základní péči. Vím, že všichni kosmetičtí stomatologové NEJSOU fazetovacími nacisty, a NE VŠICHNI ortodontisté říkají pacientům, že ortodoncie prováděná všeobecnými stomatology způsobuje resorpci kořene. Mým návrhem na rozbití estetické posedlosti je kosmetický detox, který je však velmi obtížný, pokud jste své vzdělání zaměřili na estetickou stomatologii. Nejjednodušším způsobem, jak to udělat, je odebrat keramické fazety z nabídky již ve fázi plánování ošetření. Kompozitní pryskyřice s ortodontickou léčbou lze použít konzervativnějším způsobem a poskytnete tak téměř úplné středně až dlouhodobé řešení. Jakmile budete lpět pouze na jedné sérii vzdělávacích programů, začnete shromažďovat předsudky, které deformují vaše myšlení. Zjistíte, že názory ve stomatologické profesi jsou tak různorodé, jako náboženství a politické přesvědčení v rámci celého světa. Zastánci různých filozofií mohou být velice přesvědčiví, ale myslím si, že každý lékař by měl mít odstup a vytvořit si vlastní filozofii, která klade na první místo pacienta. V případě průměrného pacienta to znamená, že nabídnete rychlé, cenově dostupné, reverzibilní a konzervativní ošetření. Na přesvědčování lidí o tom, že jsou fazety lepší, než skutečné zuby, byly vynaloženy miliony. Jsem proti tomu. Keramika není tak dobrá jako zdravá sklovina, ani teď ani nikdy jindy. Samozřejmě, je to materiál, který má svůj účel, ale často se používá jen za účelem naplnění kapes stomatologů. Takže, abych zrekapituloval tento přístup k poskytování péče, navrhuji absolvovat STO kurz v jednom ze dvou šestiměsíčních programů, doplnit jej o kompletní ortodontický program (ideálně vedený ortodontistou, který vyučuje postgraduální studenty), absolvovat program na téma rekonstrukce celých úst (nebo minimálně opotřebených prvků chrupu), a poté, chcete-li, můžete absolvovat ještě kurz kompozitních technik. Osobně nemám příliš v oblibě speciální kompozita, protože moji pacienti nemají lupu ani nechtějí platit dvojnásobek za pokrokovou mikroskopickou estetiku. Co pacienti nenávidí, jsou kompozita, která se odlamují/ zabarvují. To mě vede k používání Clerafil AP-X PLT (Kuraray zatím mi za reklamu neplatí!). Připevnění kompozita z volné ruky je nejlepším způsobem, jak být schopen sledovat obrysy zubů, takže myšlenka voskové modelace je zbytečná, zvláště pak pokud bude vhodná ortodontická léčba. Zdá se mi, že odstín XL Clearfil má chameleon efekt, který funguje u většiny odstínů zubů. Pokud je žádoucí světlejší odstín, lze využít techniku cut-back a upravit tak výsledný vzhled pomocí jiného odstínu/materiálu, jako například 3M Supreme (3M ESPE). Podle mého průskumu literatury s klinickými zprávami je tato značka kompozita v klinickém užití zvláště stabilní a mám těžko rekonstruovatelné případy, které i po pěti letech služby stále ještě drží. Kompozitum se moc dobře neleští, takže jsem začal jako konečnou glazuru používat G-Coat, zejména pak u kuřáků. Pacientovi jednoduše vysvětlím, že když se mu výplň zlomí, je na ni 50procentní záruka po dobu prvních 12 měsíců, nezávisle na tom, jak ke zlomení došlo. V případě ortodontické léčby byste měli, jak již bylo zmíněno výše, ještě před umístěním aparátku zkusit dostavět všechny opotřebené zuby. Protože budete schopni zuby posunout trojrozměrně, jednoduše zuby Dr. Zuk je také známý jako bláznivý zubní lékař, který koupil zub Johna Lennona. (I/Fotografie zveřejněna se svolením Sandry Olson, Kanada). strana 3

3 3 pokračování ze strany 2 dostavíte do plné velikosti a pak se přesunete přímo k ortodontickému registrátu. Okluze by měla být ponechána vysoká a dokončena pomocí ortodontického aparátku. Dalším hendikepem, který, zdá se, paralyzuje některé zubní lékaře, je změna vertikálního rozměru (VDO). Pokud pacient netrpí svalovými problémy a bolestmi hlavy, nemusí je být nutné posunovat pomocí dlah a zkoušet tak provést změnu skusu. Může být dostatečné i bez artikulátoru se jednoduše podívat, jaký by měla efekt rekonstrukce skloviny a uvážit, jak by výsledek ovlivnila ortodontická léčba. Mírně hluboký překus a mírně omezený pohyb dolní čelisti se zdá být podle většiny odborných škol žádoucí. kolik fazet. Zápach pálícího se plastu mi připomněl dentální školu, což mi dodalo smíšené pocity. Vzal jsem za své myšlenky týkající se doplňkových kosmetických postupů a použití minimální redukce, pokud se již rozhodnu použít keramiku. Připevňování na sklovinu, místo na dentin, se přece jen zdá být lepším plánem. (Dal jsem také Dr. Chichemu několik fotografií zkaženého moláru Johna Lennona a on se podělil se mnou o to, že měl originální fotografii to- hoto Brouka, která se ztratila při hurikánu Katrina doufám, že brzy najde kopii!) trh se posouvá směrem k zubním lékařům, kteří jsou připraveni slučovat své vzdělání. Jako jeden z prvních stomatologů, který kombinuje koncepce STO s pokrokovým plánováním ošetření opotřebeného chrupu, mohu upřímně říci, že pokud můžete odložit stranou Brilantní používání keramických fazet a nahradit je některým ze způsobů ošetření zmiňovaných v tomto článku, najdete nakonec cestu zpět k použití keramiky s lepší empatií k potřebám pacientů. Veřejnost je stále vzdělanější a trh se posouvá směrem k zubním lékařům, kteří jsou připraveni slučovat své vzdělání. Jak by řekl můj britský kolega Dr. Martin Kelleher, který přednáší na téma nemoc zvaná fazetování, než uděláte něco nevratného, vyzkoušejte si to nejdřív na své dceři. Rád bych dodal, že svým pacientům dlužíte učit se z toho nejlepšího v této profesi, a mezioborové další vzdělávání může být nejlepší investicí, jakou můžete ve své stomatologické praxi udělat. Kosmetické vzdělání se skutečně dostává do hry až v případě narušené incize, proporcí zubů nebo plnějších oblouků. Tvar oblouku po ortodontické léčbě je obvykle velmi příznivý a napodobuje techniku vrstvení keramiky na labiální plošky špičáků. Termín pro toto se mi vytratil z paměti, protože mám sklon vyhýbat se kurzům, které prosazují použití keramiky. Když jsem se zúčastnil UCLA Aesthetic Continuum, Dr. Jimmy Eubank chvíli hovořil o případu dospívající pacientky, která měla zuby zdeformované objemnými fazetami. Byl nucen ošetření jejích zubů upravit, ale pacientka byla kompromitována po zbytek života. Jako stomatologové jsme vystaveni mnoha prodejním prezentacím převlečeným za kurzy a jen zřídka se dozvíme pravdu. Pravda je taková, že stomatologie není jednoduchá a absolvování jednoho víkendového kurzu nestačí. Žádný guru vám neřekne vše, co potřebujete vědět. Na nedávném kurzu na téma estetiky frontálních zubů vedeném Dr. Geraldem Chichem v Seattle Study Club, jsem byl donucen na plastových zubech udělat preparaci pro ně- vylepšení Brilantní Zvyšte vylepšení svůj výkon. Využijte plynulé manévrovatelnosti a přesného vidění Jako nejpromyšlenější stomatologické barev pro lepší analýzu tkání. Ve srovnání operační světlo na světě, kombinuje nové s tradičním A-dec osvětlením LED světlo mimořádný nabízí A-dec světelný LED o 25% % výkon, vyšší světelnost vysoký index při podání jedné barev pětině pro Zvyšte svůj výkon. Využijte plynulé spotřeby. přesnou Jestliže analýzu už vlastníte tkání a A-dec inovativní operační režim manévrovatelnosti a přesného vidění světlo, zabraňující máte na tyto předčasnému úspory nárok. vytvrzení Pro bližší barev pro lepší analýzu tkání. Ve srovnání informace fotokompozit o výměnném výměném při plném programu osvětlení. s tradičním osvětlením nabízí A-dec LED kontaktujte svého o 25% A-dec vyšší světelnost zástupce. při jedné pětině Představujeme A-dec LED operační světlo, spotřeby. Jestliže už vlastníte A-dec operační excelentní zdroj osvětlení pro všechno co světlo, máte na tyto úspory nárok. Pro bližší děláte. informace o výměném Pro více programu informací, kontaktujte jak Vám svého A-dec zástupce. A-dec LED operační světlo může Pro nabídnout bližší informace vyjímečný o výkon kvalitním a bezkonkurenční LED osvětlení Pro ergonomii, ve stomatologické více informací navštivte jak Vám a-dec. ordinaci kontaktujte svého A-dec a-dec.com/led com/led operační světlo nejbližšího autorizovaného může nabídnout vyjímečný A-dec zástupce. Nebo výkon a bezkonkurenční navštivte A-dec.com/LED ergonomii, navštivte a-dec. com/led Autor Dr. Michael Zuk je autorem knihy Confessions of a Former Cosmetic Dentist (Zpověď bývalého kosmetického stomatologa). Jako konzultant několika marketingových programů, včetně HighSpeed Braces. org a KillerToothache.com, si tento stomatolog vytváří unikátní prostory pro alternativy modelu práce založené na fazetách. Lze jej kontaktovat na drz@bowerdental.com. Dent Unit Dent Unit Obvodní Obvodní Dent Unit Obvodní 32 Hradec Dent Hradec 23Unit Králové Králové +420 Tel.: Obvodní 495 Hradec Králové info@dentunit.cz Hradec 394 Králové info@dentunit.cz Web: info@dentunit.cz Web: DentAll DentAll Záhradná DentAll Záhradná Záhradná Prešov Prešov Tel.: 080 Tel.: Prešov Prešov dentall@dentall.sk Tel.: Web: +421 Tel.: dentall@dentall.sk dentall@dentall.sk Web: dentall@dentall.sk Web: Web: Everydent s.r.o. Everydent s.r.o. Everydent Strašnická Strašnická s.r.o. 382/43 382/43 Strašnická Everydent Praha /43 Praha 10s.r.o Tel.: Tel.: Strašnická Praha / Tel.: info@everydent.cz Praha info@everydent.cz Web: Tel.: info@everydent.cz Ing. Milan Ing. Milan Kupka Kupka Ing, Petr Ing, Ing. Hach Petr Milan +420 Hach Kupka Ing, Petr Hach KK Dent KK s.r.o. Dent s.r.o. Solivarska KK Dent Solivarska KK Dent 28, 28, 080 Solivarská Duchovičovo Presov Presov. nám. 1 Tel.: Tel.: Prešov Prešov kkdent@nextra.sk Web: Tel.: +421 Tel.: kkdent@nextra.sk Web: kkdent@nextra.sk Web: A-dec Inc. Všechny práva vyhrazena A-dec Inc. Všechny práva vyhrazena.

4 4 Výzkumník z Maďarska představil unikátní techniku augmentace kosti sausage technique Dental Tribune International COPENHAGEN, Dánsko: mezinárodní kliničtí specialisté se sešli na pravidelném kongresu European Association for Osseointegration (EAO), aby se seznámili s výsledky nejnovějších výzkumů a s novými produkty v oboru implantologie. Mj. tam maďarský výzkumník Dr. Istvan Urban představil nový přístup k horizontálně vedené obnově kosti nazvané sausage technique. Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Tato technika využívá za účelem úplné imobilizace částic kostního štěpu vstřebatelnou přirozenou kolagenovou membránu a chrání tak oblast augmentace po dobu prvních týdnů hojení, uvedl Urban. Tento postup redukuje potřebné množství autogenní kosti a výrazně eliminuje pooperační potíže pacientů. Obr. 4 Obr. 5a Obr. 5b Tuto techniku jsem vyvinul spolu s naším týmem na univerzitě Loma Linda. Od té doby jsem v ní vyškolil mnoho kolegů a získal od nich velmi kladnou zpětnou vazbu, řekl Urban v Dental Tribune ONLINE. Tato technika je překvapivě snadná. Právě jsem obdržel od kolegy z Rumunska děkovný dopis s několika fotografiemi případu, který měl úspěšný výsledek. Mám z toho velkou radost, protože by bylo zklamáním, kdyby tato technika u ostatních lékařů nefungovala. Obr. 6 Obr. 7 Obr. 8 Ve své prezentaci Urban představil nový způsob ošetření atrofických bezzubých hřebenů horní čelisti, který využívá sausage technique. Uvedl podrobnosti o studii provedené za účelem posouzení, zda je při horizontální augmentaci hřebenu vhodné použití pomalu vstřebatelné membrány. V rámci studie byly použity buď samotné částice autogenní kosti, nebo částice autogenní kosti smíchané s materiálem Geistlich Bio-Oss a vstřebatelnou přirozenou kolagenní membránou Geistlich Bio-Gide. Bylo zjištěno, že použití štěpových materiálů v podobě části kosti a vstřebatelných membrán k ošetření defektů s ostrými hranami pomocí horizontální augmentace značně snižuje výskyt problémů v průběhu ošetření pacientů s těmito defekty. Nápad provést tuto studii vznikl již dávno. Po roce 2000 jsme se mylně domnívali, že musíme použít dlouhodobě vstřebatelnou membránu, takže jsme začali s umělou membránou, ale nebyli jsme s výsledky úplně spokojení, řekl Urban. Nicméně v této studii se již ukázala být pro horizontální augmentaci hřebene úspěšná směs Geistlich Bio-Oss a autogenního kostního štěpu. Později jsme zjistili, že dokonalou volbou je membrána Geistlich Bio- Gide, protože to celé není o době resorpce, ale spíše o biokompatibilitě a stabilizaci štěpu. A od prvního Obr. 9 Obr. 1: Okluzální pohled na výrazně atrofovaný distální hřeben dolní čelisti. Obr. 2: Okluzální pohled na tenký distální hřeben dolní čelisti. V keratinizované gingivě se používá střední krestální řez v plné tloušťce. Z důvodu přístupu pro chirurgický zákrok jsou provedeny dva divergentní vertikální řezy. Obr. 3: Kost je v místě implantace opatřena několika dekortikačními otvory a z vnější šikmé části hřebenu je pomocí poloviny 4 mm trepanu odebrán autogenní kostní štěp. Obr. 4: Bukální pohled po aplikaci směsi 1:1 autogenních částic kosti a granulí Geistlich Bio-Oss. Všimněte si, že je membrána Geistlich Bio-Gide před umístěním štěpu zajištěna na hřebenu. Obr. 5a: Bukální pohled na membránu Geistlich Bio-Gide, která se připevňuje titanovými sponkami. Sponky mají průměr 1 mm, což znamená v kortikální kosti dolní čelisti stabilitu. Obr. 5b: Okluzální pohled. Obr. 6: V okostici se provede uvolňující řez, který spojuje dva vertikální řezy, a to v takovém rozsahu, aby bylo dosaženo dostatečné pružnosti. Lalok se poté sešije ve dvou vrstvách. Obr. 7: Bukální pohled na měkké tkáně tři týdny po bezproblémovém hojení. Obr. 8: Okluzální pohled na nově tvarovaný hřeben při opětovném otevření po sedmi měsících. Obr. 9: Byly zavedeny dva implantáty s dobrou primární stabilitou. Obr. 10: Periapikální RTG snímek po zavedení implantátů. Obr. 11: Konečný výsledek dva roky po implantaci. dne, kdy jsme použili membránu Geistlich Bio-Gide již nedocházelo k občasným defektům, jako je uvolnění implantátu. Podle Urbana není na současném trhu jiná stejně dobrá membrána a reakce na membránu Geistlich Bio-Gide jsou výborné. Je to velice spolehlivá membrána. Je také důležité, aby byli i naši studenti schopni snadno reprodukovat naše výsledky. Takže naše technika není složitá, což je dle mého názoru důležitý faktor. Obr. 10 Výsledky série klinických případů byli podrobně popsány na sympoziu během kongresu EAO v Copenhagenu. Kontakt Dr. Istvan Urban Sodras utca 9, Budapest Hungary 1026 Telephone: Fax: istvan@implant.hu website: Obr. 11 Dental Tribune na Facebooku!

5 Cementování nepřímých estetických náhrad 5 Obr. 15 Obr. 17a Obr. 17b Obr. 16 pokračování ze strany 1 Obr. 15: Málo naleptaný povrch skloviny po aplikaci DVS sedmé generace. Obr. 16: Výrazně členitý naleptaný povrch skloviny po aplikaci OptiBond XTR. Obr. 17 a, b: OptiBond XTR hlouběji penetruje do dentinových tubulů a to snižuje tloušťku bondu na pouhých 5 µm, ve srovnání s vrstvou 35 µm silnou u jiných self-etching bondů. Obr. 18a Obr. 18b Obr. 18c konstrukce NX3 chemicky adheruje k většině používaných výplňových a dostavbových materiálů včetně kompozitních materiálů, keramických CAD/CAM bločků, aluminie, zirkonie a kovů, dosahující maximum pevnosti ve smyku více než 30 MPa. NX3 nabízí volbu mezi světelným a duálním tuhnutím a umožňuje kvalitně nacementovat i rekonstrukce s nízkou prostupností světla, např. konstrukce silnější než 2 mm nebo vysoce opákní (s aluminiovými nebo zirkoniovými jádry). Čím bondovat dentin? Docílit kvalitní vazby zubu s CR cementy vyžaduje použití DVS. Mechanismus adheze pryskyřičných cementů a DVS na rozhraní cement zub je jak mikromechanická, zajištěná vytvořením hybridní vrstvy, tak chemická, zapojením kalciových iontů z hydroxyapatitu v zubní tkáni. Síla vazby DVS by měla být větší než 25 MPa, aby odolala polymerizačnímu stresu pryskyřičného cementu. OptiBond XTR (Kerr) je nejnovější samoleptací univerzálně použitelný DVS pro přímé i nepřímé rekonstrukce. XTR je krok zpět k šesté generaci bondů, eliminující řadu nevýhod stávajících jednosložkových DVS sedmé generace. Ve srovnání se sedmou generací DVS, XTR nepotřebuje selektivní leptání sklovinných okrajů díky svým leptacím účinkům na prizmatické i aprizmatické sklovině (Obr. 15 a 16) a je zcela kompatibilní se všemi duálně i samotuhnoucími pryskyřičnými kompozity i cementy. Má pevnost ve smyku větší než většina samoleptacích systémů, přibližně 30 MPa. Další problém se samoleptacími DVS je nedostatečná penetrace adheziva do dentinových tubulů po leptání, což je příčinou pooperační citlivosti a velké tloušťky bondu. XTR zatéká hlouběji do dentinových tubulů, snižuje tloušťku bondu na méně než 5 µm, což snižuje pooperační citlivost (Obr. 17 a, b). XTR lze použít s jakýmkoli CR cementem pro bondování nepřímých estetických rekonstrukcí a v kombinaci s Nexus NX3 dosahuje vazby k dentinu o síle až 42 MPa. Postup cementování Jak již bylo dříve zmíněno, téměř polovina rizikových faktorů ovlivňujících úspěšné cementování záleží Obr. 19 Obr. 20 Obr. 21 Obr. 18 a c: OptiBond XTR obsahuje adhezivní monomer a je v přebytku aplikován na povrch keramické rekonstrukce, dosahuje tak chemické adheze na rozhraní cement rekonstrukce. Obr 19: Preparace kavity pro inlej na horním prvním moláru. Obr 20: Otisk v silikonovém otiskovacím materiálu. Obr. 21: Dočasná výplň in situ. Obr. 22 Obr. 23 Obr. 24 Obr. 25 Obr. 26 Obr. 27 Obr. 22: Sádrový model kavity pro inlej ukazující jasně ohraničené okraje. Obr. 23: Dokončená inlej ze silikátové keramiky v sádrovém modelu. Obr. 24: Opatrná manipulace s křehkou inlejí je nutností při přípravě vnitřního povrchu před tmelením. Obr. 25: Příprava vnitřního povrchu: leptání HF. Obr. 26: Příprava vnitřního povrchu: oplachování HF a sušení teplým vzduchem, dokud se povrch nejeví křídově bílý. Obr. 27: Příprava vnitřního povrchu: aplikace adheziva OptiBond XTR, sušení, vytvrzení světlem a uchování v krabičce nepropouštějící světlo, dokud bude připravován preparovaný zub. na postupu práce, který ponechává jen málo místa pro chyby. Cementování může být rozděleno na tří oddělené postupy: příprava vnitřní strany rekonstrukce, příprava preparovaného zubu a vlastní cementování. 1. Příprava vnitřního povrchu rekonstrukce Příprava vnitřního povrchu rekonstrukce záleží na použitém materiálu a na výběru cementu (RMGI, CR, AR). Preferovaný postup je u silikátových keramik leptání 4 10% kyselinou fluorovodíkovou po dobu 3 minut následovaný aplikací zahřátého silanu nebo DVS, což zvyšuje odolnost ve smyku mezi keramikou a dentinem na rozhraní dentin-rekonstrukce. 11 Pozor však na prodloužené leptání HF, které může rozsáhle rozložit částice skleněného plniva v keramice, a to vyhladí povrch a zvrátí celý leptací proces. Výrazné alterace skleněných částic také mohou ohrozit odolnost keramiky. Fluorovodíková a fosforečná kyselina nemohou být použity k leptání kovu, aluminie nebo zirkonie, ale lze je použít k očištění jejich vnitřního povrchu, zabráníme tak jeho kontaminaci. Povrchové nerovnosti nebo mikronepravidelnosti vysoce odolných keramik musí být vytvořeny již při výrobě. Opískování zirkoniových a aluminiových vnitřních povrchů zůstává kontroverzní. Dodnes neexistuje dlouhodobá studie, která by potvrzovala, že opískování zirkonie může vést k transformační změně z tetragonální do monoklinické fáze, zeslabení a snížení předpovídané životnosti rekonstrukce. strana 6

6 6 pokračování ze strany 5 Obr. 28 Obr. 29 Obr. 30 Další bonus při použití OptiBond XTR je, že adhezivní tekutina obsahuje adhezivní monomer, který zajistí pravou chemickou adhezi pro většinu rekonstrukčních materiálů na rozhraní cement-rekonstrukce (Obr. 18 a-c). Proto je aplikace silanu nebo jiných primerů na slitinu zbytečná. Obr. 31 Obr. 32 Obr Příprava zubu Příprava preparovaného zubu začíná sejmutím dočasné rekonstrukce a provizorního cementu. To lze dokončit mechanicky za použití ručních nástrojů, pískování, leštící pastou nebo ultrazvukem. Odstranění provizorního cementu je nutné provést důkladně, aby nedošlo ke snížení účinnosti bondu mezi přirozenou zubní substancí (nebo zhotovenou plastickou dostavbou) a permanentním cementem. Vyšší odolnost proti smyku lze docílit, když je dočasný cement odstraněn s použitím total- -etch techniky. Jinou variantou je použití dentinového pečetidla před otiskováním, což také vazbu mezi cementem a zubem posílí. Obr. 28: Příprava preparovaného zubu: izolace kofferdamem, odstranění provizorní výplně a důkladné čištění kavity pemzou, oplachování, sušení. Inlej je umístěna za použití ve vodě rozpustné NX3 try-in pasty pro ověření odstínu a výběr odpovídající barvy definitivního cementu. Obr. 29: Příprava preparovaného zubu: Aplikace primeru OptiBond XTR na sklovinu i dentin a plynulé vtírání pod dobu 20 sekund, poté je povrch lehce ofukován 5 s. Obr. 30: Příprava preparovaného zubu: Aplikace adheziva OptiBond XTR lehkým vetřením po dobu 15 sekund, vysušení vzduchem a vytvrzení světlem po dobu 10 s. Obr. 31: Technika cementování: vybraná barva světlem tuhnoucího NX3 je vytlačena na inlej nebo přímo do preparované kavity, snažíme se vyhnout vzniku vzduchových inkluzí. Obr. 32: Technika cementování: po odstranění přebytků cementu a kontrole dosedu je NX3 vytvrzeno světlem po dobu 10 sekund z každé strany. Po nacementování provedeme kontrolu okluze. Všechna místa a hrany přeleštíme OptiDisky a koncovkou Opti1Step (Kerr). Obr. 33: Dentofaciální pohled zachycující nevyhovující estetiku horních středních řezáků. Dalším krokem je izolace, pomocí kofferdamu nebo pomocí retrakčních vláken. Suché pracovní prostředí je pro cementy na bázi pryskyřice nezbytné. Kofferdam je ideální volbou pro cementování inlejí v distálním úseku chrupu, ale může být nevhodný pro frontální zuby, protože retenční kovové spony mohou potenciálně traumatizovat gingivální okraj a to může vést ke vzniku gingiválních recesů, obzvláště tam, kde je přítomen tenký biotyp gingivy. Retrakční vlákno, suché nebo impregnované adstringentním roztokem, napomáhá zpřehlednit okraje preparace, ale také funguje jako fyzická bariéra zabraňující zatečení přebytků cementu do sulku. Nevhodné je však použití retrakčních vláken okolo implantátů, protože by mohla poškodit křehký epiteliální attachment. Příprava zubu záleží na typu cementu, který bude použit. Pro RMGI není nutné další upravování bez ohledu na to, jestli se jedná o dentin, sklovinu nebo dostavbový materiál, např. kompozit, amalgám, kovová slitina nebo keramické jádro, titanový, zirkonový nebo aluminiový abutment. Pro CR cement, kde je podkladem přirozený zub, příprava zahrnuje aplikaci DVS, např. self-etch nebo total-etch. Pokud je podkladem dostavbový materiál, příprava se odvíjí od typu použitého dostavbového materiálu, např. pro kompozitní a amalgamové dostavby je nutné opískování následované leptáním fosforečnou kyselinou. 3. Klinický postup Dalším krokem po přípravě preparovaného zubu a vnitřního povrchu náhrady je příprava cementu. Jedním z hlavních faktorů, které oslabují sílu cementu je proniknutí vzduchu do cementu, např. 10% porozita může snížit sílu cementu o 55 %. Porozita souvisí s metodou míchání, polymerizačním smrštěním během tuhnutí a rozložení cementu díky únavě materiálu a změnám teploty. Z těchto důvodů jsou auto-mix stříkačky a kapslované materiály ideální pro dobře smísenou neporózní směs. 16 V závislosti na druhu rekonstrukce je cement aplikován na preparovaný zub nebo konstrukci a náhrada je přesně umístěna a dotlačena. Přebytky cementu jsou ihned odstraněny a pomocí dentální nitě jsou vyčištěny i mezizubní prostory. Odstraníme retrakční vlákno, bylo-li zavedeno a konstrukce je pevně nacementována během vytvrzení světlem ze všech stran odpovídající intenzitou a délkou (20 s pro halogenové lampy a 10 s pro LED lampy o výkonu 800 mw/cm 2 ). Po nacementování použijeme skalpel k odstranění posledních přebytků cementu. Zkontrolujeme a upravíme okluzi. Na konec drobné úpravy a okraje doleštíme silikonovými špičkami, mezizubními diamantovými páskami a sulkus vypláchneme roztokem chlorhexidinu, což podpoří zahojení dásně. Pro názornost uvádím výše dva případy, na obrázcích 19 až 32 cementování keramické inleje a na obrázcích 33 až 45 tmelení keramických fazet. Závěr Cementování je předposledním krokem při zhotovování nepřímých náhrad. Umístění nepřímých rekonstrukcí vyžaduje dodržení přísných klinických postupů pro zajištění úspěchu a dlouhé životnosti. Dosažení těchto cílů zahrnuje porozumění mechanismu adheze, výhodám a omezením současných cementů a výběru nejvhodnějšího cementu v závislosti na typu rekonstrukce, použitému materiálu a klinické situaci. Pro estetické rekonstrukce v barvě zubu je ideální volbou RED bonding s CR cementy. Je potvrzeno četnými studiemi, že celokeramické rekonstrukce mají životnost srovnatelnou s metalokeramickými konstrukcemi. Musíme však brát v úvahu to, že metalokeramické náhrady nejsou tak náročné na použité techniky na rozdíl od celokeramických náhrad, jejichž zhotovení je na použité postupy citlivé velmi. Opomíjení základních rozdílů v klinické praxi je drahé, frustrující a nepříjemné a i když lze některé chyby v postupu omluvit, pacient tak tolerantní nebude. Pozn.: Kompletní seznam referencí lze získat u vydavatele. strana 7

7 7 Obr. pokračování 34 ze strany 10 Obr. 35 Obr. 44 Obr. 36 Obr. 37 Obr. 38 Obr. 39 Obr. 45 Obr. 41 Obr. 40 Obr. 42 Obr. 43 pokračování ze strany 6 Obr. 34: Před zákrokem: defektní, diskolorované a nevhodně tvarované kompozitní dostavby horních středních řezáků. Obr. 35: Levý centrální řezák je vestibulárně inklinovaný a překrývající laterální řezák. Obr. 36: Diagnostický wax-up k simulaci zarovnání levého středního řezáku do horního zubního oblouku. Obr. 37: Transparentní předtvar zhotovený na sádrovém modelu diagnostického wax-upu sloužící jako kompozitní mock-up, na jehož základě pacient udělí souhlas s ošetřením a pro zhotovení razidlových akrylových rekonstrukcí. Obr. 38: Minimálně invazivní preparace na keramické fazety ukončená jasnými hranicemi ve sklovině ve zdravém parodontu. Obr. 39: Razidlově zhotovené dočasné akrylové fazety. Obr. 40: Dvě keramické fazety ze silikátové keramiky pro střední řezáky. Obr. 41: Fazety nacementované pryskyřičným cementem ukazují harmonickou integraci náhrad do okolní dentice a zdravá okolní gingiva. Obr. 42: Po ošetření zhotovený snímek ukazující zařazení levého středního řezáku. Obr. 43: Dentofaciální pohled po ošetření (porovnejte s obr. 33). Obr. 44: Obličej před ošetřením. Obr. 45: Obličej po ošetření. Všimněte si eliminace přesahu levého středního řezáku přes levý laterální řezák. Kontakt Dr Irfan Ahmad The Ridgeway Dental Surgery 173 The Ridgeway, North Harrow Middlesex, HA2 7DF UK iahmadbds@aol.com Nejvyšší kvalita vyráběná v Německu '13 Meet our representative at Setkejte se s naším zástupcem PRAGODENT Seznamte Meet our representative s naším zástupcem JANDA-Dental s.r.o JANDA-DENTAL a.s. phone: (+420) at tel.: (+420) na PRAGODENT 2012, Prague výstavě PRAGODENT 2013, Praha Vysoce kvalitní skloionomerní cementy high quality glass ionomer cements Prvotřídní kompozita first class composites Inovativní kompomery innovative compomers Moderní vazebné systémy modern bonding systems Materiály pro dlouhodobou profylaxi materials for long-term prophylaxis Provizorní řešení temporary solutions Produkty na bělení bleaching products Všechny naše produkty přesvědčí All our products convince by Vynikajícími fyzikálními vlastnostmi excellent physical properties Dokonale estetickými výsledky perfect aesthetical results PROMEDICA Dental Material GmbH PROMEDICA Dental Material GmbH Silver-reinforced Bezvodý skloionomerní glass ionomer cement cement fast výplně and easy kavit I., direct III. a application V. třídy workability similar to amalgam bez překyselení perfect marginal seal samovolná přilnavost k dentinu a sklovině tooth-like thermal expansion vysoce biokompatibilní phone: / fax / info@promedica.de Internet: Telefon: / fax / info@promedica.de Internet: Materiál na provizorní korunky a můstky Délka zpracování méně než 5 minut Snese silné funkční zatížení Dokonalá Temporary dlouhodobá crown estetika & bridge material Vynikající less biokompatibilita than 5 min. processing time strong functional load perfect long-term aesthetics excellent biocompatibility Silver-reinforced glass ionomer cement water-mixable: no hyperacidity Skloionomerní excellent cement pro compressive upevňování vynikající přilnavost and tensile k dentinu strength a sklovině continuous fluoride release nízká kyselost bez nárůstu teploty během tuhnutí k dostání také v bezvodé verzi Medicem aqua