Přihláška účastníka na Letní dětský pobyt na mlýně s velbloudy 2013

Transkript

1 Přihláška účastníka na Letní dětský pobyt na mlýně s velbloudy 2013 Který se koná ve dnech ; na Uhrovic mlýně 1. Údaje o účastníkovi: Jméno a příjmení:. Rodné číslo: Zdravotní pojišťovna:... Plavec (uplave bezpečně 50 m) ANO NE (nehodící se škrtňete) Jedeš-li s námi poprvé, odkud jste se o nás dozvěděli: 2. Údaje o rodičích (zákonných zástupcích) Jméno a příjmení:. Bydliště: Tel./mobil: Prohlášení rodičů (zákonných zástupců) Přihlašuji dítě závazně na pobyt na statku v termínu... a prohlašuji, že jsem se seznámil se všemi body přihlášky a ostatními pokyny pořadatele pobytu a beru na vědomí, že neuvedení důležitých okolností o zdravotním stavu, či špatné vybavení nebo nekázeň může být důvodem k vyloučení z pobytu. Organizace nenese hmotnou zodpovědnost za cenné věci, které se na statku ztratí. Souhlasím, aby osobní údaje byly použity pro vnitřní potřebu organizace. 4. Odevzdání přihlášky Vyplněnou přihlášku spolu s lékařem potvrzeným posudkem o zdravotní způsobilosti účastníka zasílejte prosím nejpozději do na adresu Uhrovic mlýn, Milíčov 1, Šípy, Čistá nebo předejte hlavnímu vedoucímu Romaně Hejdová, tel Nedílnou součástí přihlášky je posudek o zdravotní způsobilosti účastníka. Omluvení účastníka je nutné provést písemnou formou.

2 5. Cena pobytu a způsob úhrady Cena činí do ,- potom 3.500,-. Úhradu proveďte buď v hotovosti kontaktní osobě nebo na účet. Je možné se domluvit na splátkách (zejména v případě účasti více dětí z jedné rodiny). V případě neomluvené neúčasti propadá poplatek celý. Pokud dítě z pobytu odjede dříve, a to na žádost rodičů, organizátor akce zbytek poplatku nevrací. Při odjezdu z důvodu onemocnění je rodičům vrácena spravedlivá část poplatku. Číslo účtu: /0300, var. symbol uveďte rodné číslo účastníka. Při nástupu na pobyt je nutno odevzdat písemné prohlášení rodičů a případný doplatek ceny za pobyt. - pobyt je určen pro zdravé děti od 7 do 14ti let, které se mohou bez problému přizpůsobovat pobytovému režimu - stravování začíná v den příjezdu obědem - ubytování je v rodinném domě s vlastním sociálním zařízením - ubytování je na pokojích po 3-7 lůžkách - nezapomeňte na léky, které dítě užívá - doporučujeme vybavit dítě kapesným, adekvátní délce pobytu (peníze možno uložit v trezoru) - provozovatel nenese odpovědnost za cenné věci, které dítě nedá do trezoru - nedoporučujeme návštěvy rodičů během pobytu - nedoporučujeme dávat dětem sebou sladkosti V.. dne. podpis rodiče (zák. zástupce)

3 Co zabalit na prázdniny: Ideálním zavazadlem pro cestu je kufr nebo velká taška, výhodou je mít s sebou i menší batůžek na výlety (na pití, jídlo, plavky, ručník, apod.) Co nezapomenout zabalit? Nutné: - Spacák, polštářek, ešus + příbor, plechový hrníček - Oblečení: svetry, bundy, mikiny, trička, tepláky, kalhoty, kraťasy sukně, spodní prádlo, oblečení na spaní, plavky, pláštěnky, pokrývka hlavy, kapesníky, ponožky - obuv: pohodlné sportovní boty, holínky, pantofle nebo sandály - Hygienické potřeby: mýdlo, šampon, pasta, kartáček, hřeben, ručník, osuška, opalovací krém, repelent, popř. dívčí hygiena atd. - Ostatní: léky které dítě užívá, sluneční (popř. dioptrické) brýle Nezapomeňte na: - Kopii průkazky zdravotní pojišťovny - Léky + popisek, jak často se mají užívat - Kapesné dle uvážení rodičů ( Kč) - Repelent (Uhrovic mlýn leží u Javornického potoka) Hodí se: - Svítilna s náhradními bateriemi - Blok, pastelky, fixy, propisky, dopisní papíry, obálky se známkou - Kniha, oblíbená hra, karty - Zavírací nožík Nehodí se: - Cenné věci (šperky, elektronika, drahé oblečení) - Kuličkové pistole (nebezpečí zranění) Prosíme aby si děti nebrali sebou mobilní telefony. Organizace nenese hmotnou zodpovědnost za cenné věci, které se na mlýně ztratí. Doporučujeme veškeré oblečení a obuv podepsat a označit pro snadnou identifikaci!

4 Písemné prohlášení Rodičů (zákonných zástupců) Jméno a příjmení dítěte: Datum narození:.. Adresa bydliště: Zde vlepte kopii kartičky zdravotní pojišťovny. Toto prohlášení se odevzdává v den zahájení pobytu. Prohlašuji, že dítě je úplně zdravé, nejeví známky akutního onemocnění (například horečky nebo průjmu) a ve 14ti kalendářních dnech před odjezdem nepřišlo do styku s fyzickou osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou z nákazy, ani mu není nařízeno karanténní opatření. Dále prohlašuji, že nebyla zjištěna přítomnost vší ani hnid. Jsem si vědom-a právních a finančních důsledků, které by pro mne vyplynuly, kdyby toto prohlášení nebylo pravdivé. Adresa pobytu rodičů v době prázdninového pobytu: Telefonní kontakty, na které budou po celou dobu prázdninového pobytu k dosažení: Upozorňuji u svého dítěte na: Stravovací návyky, fobie,atd: Zdravotní problémy: Alergie: Jiné zvláštnosti: Léky: (musejí být popsány: jméno, jak užívat a kdy, na co léky užívá) V případě onemocnění dítětě, po domluvě se zdravotníkem, zajistím v nejkratší možné době jeho odvoz z prázdninového pobytu domů. V Dne Podpis Prohlášení nesmí být starší než jeden týden před zahájením prázdninového pobytu!

5 LEKÁŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE K ÚČASTI NA PRÁZDNINOVÝ POBYT NA STATKU Jméno a příjmení dítěte:.. Bydliště: Datum narození: Prodělané choroby:... Zdravotní stav / vyjádření/... Očkování proti:. Dlouhodobě užívané léky: Alergie:... Zvláštní opatření při: Jmenovaný je zdráv a může být přijat na pobyt na statku. Bez tohoto lékařského potvrzení nebude dítě na pobyt vzato. Ve. dne.. razítko a podpis: (posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti) PROHLÁŠENÍ O BEZINFEKČNOSTI Prohlašuji, že okresní hygienik ani ošetřující lékař nenařídil dítěti: bytem:. narozen: karanténní opatření či zvýšený lékařský dohled, a že mi není známo, že by v posledních 3 dnech přišlo dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou chorobou. V... dne... (potvrzují rodiče v den nástupu na pobyt). podpis rodičů/zákonných zástupců!!! OBĚ POTVRZENÍ ODEVZDAT PŘI PŘÍJEZDU NA POBYT!!!