Bohemia sport Žatec z.s.

Transkript

1 PŘIHLÁŠKA LETNÍ SPORTOVNÍ TÁBOR V ŽEROTÍNĚ S VÝUKOU ANGLICKÉHO JAZYKA Místo: Žerotín Termín: Cena: Kč Více info na tel. čísle pořadatelky paní PhDr. Lucie Staňkové: Téma sportovního tábora: Házej, skákej a běhej s atletíkem Bertíkem Jméno a příjmení dítěte:... Datum narození:... Rodné číslo:.. Zdravotní pojišťovna:... Zdravotní problémy:... Trvalé bydliště: Kontakt na zákonného zástupce: Tel. Kontakt 1:. Tel: Kontakt 2: Kontakt na zaměstnavatele, pokud by nebylo možné dovolat se zákonným zástupcům nepovinný údaj: ový kontakt na rodiče (kvůli snazší komunikaci):... Rodné číslo dítěte bude využito pouze pro vnitřní potřebu, tzn., že s ním bude nakládáno ve smyslu znění zákona č. 101/ 2000Sb. Doprava pouze vlastní!!! (po dohodě i jinak) Podpis zákonného zástupce:. Sídlo:, kontakt předseda:

2 Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci (vydáván v souladu s ustanovením zákona č.258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví ve znění pozdějších předpisů a Vyhlášku č. 106/2001 Sb., o hygienických požadavcích n zotavovací akce ve znění pozdějších předpisů) Jméno a příjmení posuzovaného dítěte:... Datum narození:... Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného pobytu:.... Část A) Posuzované dítě k účasti na zotavovací akci: a) je zdravotně způsobilé *) b) není zdravotně způsobilé *) c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)*)... Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. Část B) Potvrzení o tom, že dítě: a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO NE b) je proti nákaze imunní (typ/druh):... c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh):.. d) je alergický na:. e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka):... Datum vydání posudku podpis, jmenovka lékaře razítko zdrav. zařízení Sídlo:, kontakt předseda:

3 Poučen: Proti částí A) tohoto posudku je možno podat podle ustanovení 77 odst. 2 zákona č.20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 15 dnů ode dne, kdy se oprávněné osoby dozvěděly o jeho obsahu. Návrh se podává písemně vedoucímu zdravotnického zařízení (popř. lékaři provozujícímu zdravotnické zařízení vlastním jménem), který posudek vydalo. Pokud vedoucí zdravotnického zařízení (popř. lékař provozující zdravotnické zařízení vlastním jménem) návrhu nevyhoví, předloží jej k dovolacímu orgánu. Jméno a příjmení oprávněné osoby.. Vztah k dítěti Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne podpis oprávněné osoby Posudek byl oprávněné osobě do vlastních rukou doručen dne... *) Nehodící se škrtněte. Sídlo:, kontakt předseda:

4 Čestné prohlášení zákonného zástupce dítěte (Bezinfečnost) Prohlašuji, že dítě.., narozené. bytem., nejeví známky akutního onemocnění (například horečky nebo průjmu) a ve 14 kalendářních dnech před odjezdem nepřišlo do styku s fyzickou osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo podezřelou z nákazy, ani mu není nařízeno karanténní opatření. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mne postihly, kdyby toto mé prohlášení nebylo pravdivé. V... dne *.. podpis zákonného zástupce *toto prohlášení nesmí být starší 2 dní před odjezdem na pořádanou akci/tábor. Sídlo:, kontakt předseda:

5 Vážení rodiče, doporučujeme Vám níže uvedený seznam základního vybavení. Záleží jen na Vás, zda se budete řídit tímto seznamem. Doporučený seznam věcí na tábor potvrzení o bezinfekčnosti ofocený očkovací průkaz, kartičku zdravotní pojišťovny potvrzení dítěte o způsobilosti se zúčastnit LDT (potvrzuje lékař) Hygienické potřeby zubní kartáček, pasta, kelímek, hřeben, mýdlo, šampon, opalovací krém, kapesníky ručník, osuška repelent osobní léky (Léky bez lékařského předpisu dětem nedávejte, pokud to nemá předepsané od lékaře. Po celou dobu konání tábora bude přítomen zdravotník s vybavenou lékárnou, který musí vědět o jakémkoli zdravotním problému dítěte) Oblečení, obuv Ostatní pevná obuv (na výlety) sportovní obuv sandále holinky bunda (větrovka) 1x dlouhé kalhoty (pohodlné) 1x tepláky 2x kraťasy 3x trička s krátkým (dlouhým) rukávem 5x mikiny 2x ponožky 7x spodní prádlo 7x pyžamo 1x kšiltovka (klobouček, šátek) - POVINNÉ vhodné oblečení na disko karnevalová maska plavky menší batoh (na výlety) psací potřeby (pastelky, fixy, pero, lepidlo, nůžky) dopisní papír, obálky, pohledy, známky sluneční brýle láhev na pití pláštěnka - POVINNÉ baterka nebo čelovka karetní hry kapesné (dle vlastního uvážení) repelent pytel na špinavé prádlo Doporučujeme rodičům, aby věci svých dětí (mladších) podepsali, například iniciály. Cenné věci pouze na vlastní zodpovědnost dítěte! Nedoporučujeme dětem dávat mobilní telefony a jiné moderní technologie, jako PSP a podobně! Toto je pouze orientační seznam věcí, samozřejmě záleží na uvážení rodičů, co dítěti sebou zabalí. Sídlo:, kontakt předseda:

6 Protokol o převzetí dítěte Rodič, zákonný zástupce: Jméno, příjmení:... Adresa bydliště:... Datum narození:... Číslo občanského průkazu:.. Prohlašuji tímto, že si přebírám dítě dne: Své dítě:.. datum narození Dítě si přebírám v.hodin Dítě předávám zpět do tábora dne..v hodin Důvod:... Jsem si úplně vědom tohoto, že okamžikem převzetí dítěte a podpisem tohoto prohlášení přebírám za své dítě plnou zodpovědnost. Datum:..místo... Podpis vedoucího tábora.. Podpis rodiče, zákonného zástupce:. Sídlo:, kontakt předseda: