KRYCÍ LIST NABÍDKY. Veřejná zakázka

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "KRYCÍ LIST NABÍDKY. Veřejná zakázka"

Blažena Pavlíková
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 Příloha č. 1 KRYCÍ LIST NABÍDKY Veřejná zakázka veřejné zakázky malého rozsahu za použití 6 a 18 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů Název: Externím hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb Zadavatel Název / obchodní firma: Adresa sídla / místa podnikání: Základní identifikační údaje IČ: Osoby oprávněné za zadavatele jednat: Uchazeč Název: Sídlo/místo podnikání: Tel./fax: IČ: DIČ: Osoba oprávněná za zájemce jednat: Kontaktní osoba: Telefon, fax: Oblastní nemocnice Kladno, a.s., nemocnice Středočeského kraje Vančurova 1548, Kladno MUDr. Vladimír Lemon, ředitel Nabídková cena za předmět plnění zakázky v CZK Cena celkem bez DPH Samostatně DPH (sazba 21 %) Cena celkem včetně DPH Celková cena Hodinová sazba za konzultační činnost prováděnou nad rámec smlouvy včetně vedlejších nákladů s tím spojených Osoba oprávněná za uchazeče jednat Podpis oprávněné osoby Titul, jméno, příjmení Funkce... razítko

identifikační údaje IČ: 27256537 Osoby oprávněné za zadavatele jednat: Uchazeč Název: Sídlo/místo podnikání: Tel.

2 Příloha č. 2 Čestné prohlášení uchazeče o splnění základních kvalifikačních předpokladů Zadavatel: Oblastní nemocnice Kladno, a.s., nemocnice Středočeského kraje Vančurova 1548, Kladno IČ: Veřejná zakázka: Externím hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb Název dodavatele (vč. právní formy) Sídlo / místo podnikání IČ DIČ Prohlašuji tímto, že jsem dodavatel: a. který nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin spáchaný ve prospěch organizované zločinecké skupy, trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině, legalizace výnosů z trestné činnosti, podílnictví, přijetí úplatku, podplacení, nepřímého úplatkářství, podvodu, úvěrového podvodu, včetně případů, kdy jde o přípravu nebo pokus nebo účastenství na takovém trestném činu, nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; b. který nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání uchazeče podle zvláštních právních předpisů nebo došlo k zahlazení odsouzení za spáchání takového trestného činu; c. který v posledních třech letech nenaplnil skutkovou podstatu jednání nekalé soutěže formou podplácení podle zvláštního právního předpisu, d. vůči jehož majetku neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku nebo insolvenční návrh nebyl zamítnut proto, že majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo nebyl konkurs zrušen proto, že majetek byl zcela nepostačující nebo zavedena nucená správa podle zvláštních právních předpisů, e. který není v likvidaci, f. který nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště uchazeče, a to i vzhledem ke spotřební dani, g. který nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště uchazeče,

který nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin spáchaný ve prospěch organizované zločinecké skupy, trestný čin účasti na organizované zločinecké skupině, legalizace výnosů z trestné činnosti,

3 h. který nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak v zemi sídla, místa podnikání či bydliště uchazeče, i. který nebyl v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán, či mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, je-li požadováno prokázání odborné způsobilosti podle zvláštních právních předpisů; pokud uchazeč vykonává tuto činnost prostřednictvím odpovědného zástupce nebo jiné osoby odpovídající za činnost uchazeče, vztahuje se tento předpoklad na tyto osoby, j. který není veden v rejstříku osob se zákazem plnění veřejných zakázek, k. který předkládá následující seznam statutárních orgánů nebo členů statutárních orgánů, kteří v posledních 3 letech pracovali u zadavatele, uchazeč doplní: PŘÍJMENÍ, JMÉNO, TITUL FUNKCE l. který, má formu akciové společnosti, a předkládá aktuální seznam akcionářů s podílem akcií vyšším než 10 %. uchazeč doplní: PŘÍJMENÍ, JMÉNO, TITUL/NÁZEV SPOLEČNOSTI VÝŠE PODÍLU AKCIÍ Toto prohlášení podepisuji jako. (doplní uchazeč) V.. dne Jméno, příjmení a podpis osoby oprávněné jednat jménem či za uchazeče (včetně razítka)

který nebyl v posledních 3 letech pravomocně disciplinárně potrestán, či mu nebylo pravomocně uloženo kárné opatření podle zvláštních právních předpisů, je-li požadováno prokázání odborné

4 Příloha č. 3 Oddělení a počet lůžek ON Kladno k Oddělení Interna KJIP 7 1 celkem lůžek stanice ambulance Interna Interna MJIP 7 1 Endoskop. Centrum 1 Kardiostimulace 1 TRN Neurologie JIP 6 1 Neurologie Pediatrie neonatologie 17 1 Pediatrie JIP 4 1 Pediatrie neonatologie JIP 10 1 Gynekologie porodnice 25 1 Gynekologie Chirurgie ARO Ortopedie Urologie ORL Oftalmologie Dermatovenerol Radiační onkologie Rehabil. a fyz. med Multioborová JIP 12 1 Centrum akut.med. 6 Urgentní příjem 4 Transfuzníhematolog 1 Psychiatrie 1 Psycholog 1 Nemoci z povolání 1 Stomatologie 1 CELKEM

Gynekologie porodnice 25 1 Gynekologie 23 1 7 Chirurgie 75 4 5 ARO 8 1 1 Ortopedie 50 3 3 Urologie 30 1 1 ORL 20 1 2 Oftalmologie 15 1 1 Dermatovenerol.

5 Komplement Radiodiagnostické odd. RTG CT MRI Klinická laboratoř biochem. mikrobiol. Transfuzní laboratoř Lékárna ústavní veřejná Patologie laboratoř pitevna Centrální operační sály 6 +2 Centrální sterilizace Nutriční terapeutky Doprava nemocných Ekonom. odbor Zaměstnanecký odbor Odbor IT+pojišťovny Odbor obchodní Servis zdrav.techniky Odbor provoz. činností Dětská skupina Externí Hyperbarická komora Hemodialýza Stravování Prádelna

Centrální sterilizace Nutriční terapeutky Doprava nemocných Ekonom.

Podobné dokumenty

Příloha č. 2 zadávací dokumentace č. j. KRPE /ČJ NE-VZ

Příloha č. 2 zadávací dokumentace č. j. KRPE /ČJ NE-VZ Čestné prohlášení k prokázání splnění základních kvalifikačních předpokladů dle 53 odst. 1 písm. a) a b) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů (dále také zákon ) Toto