Oboustranná artrodéza mediální části nohy u pacientky s revmatoidní artritidou

Transkript

1 74/, p Oboustranná artrodéza mediální části nohy u paientky s revmatoidní artritidou Bilateral Arthrodesis of the Medial Foot Joints in a Patient with Rheumatoid Arthritis S. POPELKA 1, R. HROMÁDKA 1,2, V. BARTÁK 1, A. SOSNA 1 1 I. ortopediká klinika 1. LF UK Praha, FN Motol 2 Anatomiký ústav 1. LF UK Praha SUMMARY Patients with rheumatoid arthritis (RA) often have foot problems. The subtalar and partiularly talonaviular joints are affeted most frequently. The posterior tibial tendon has an important role in mid-foot stability. In RA patients, hroni inflammation of this tendon or talonaviular joint arthritis an results in posterior tibial tendon rupture. This leads to a ollapsed talonaviular joint and forefoot instability, first with talonaviular and later Chopart s joint involvement. This shows as a planovalgus foot, with the forefoot in pronation and the heel in valgus deviation. In a 61-year-old RA patient, ruptures of the posterior tibial tendon due to rheumatoid inflammation ourred bilaterally, with subsequent deviation and instability of the forefoot. Arthrodesis with a medial olumn srew-midfoot Fusion Bolt was arried out on the left foot and 4 months later on the right foot. At 7 months after the left and 4 months after the right foot surgery, the patient was free from pain, both feet were stable under loading and the forefoot was firm. The planovalgus deformity was orreted, as well as a valgus deviation of the great toe. Radiography showed a good position of the srews and omplete healing of the medial foot joints. Key words: rheumatoid arthritis, arthrodesis of medial foot joints, pes planovalgus, tibialis posterior musle. ÚVOD Noha je u paientů s revmatoidní artritidou postižena velie často. Nejčastěji dohází k destruki hlaviček metatarzů, valgózní deviai pale, nestabilitě I. metatar - zu, kdy zánětem dohází k uvolnění vazů mezi I. metatarzem (MTT) a os uboideum a I. metatarz se stáčí do varozity. Časté je i postižení subtalárníh kloubů, zvláště pak kloubu talonavikulárního, kalkaneokuboidního a talokalkaneálního. Postižení těhto kloubů je u paientů s revmatoidní artritidou častější, než postižení hlezna. Důležitým stabilizátorem mediální části nohy je šlaha m. tibialis posterior, ož dokládá řada autorů (3, 4, 5, 6, 8, 10, 17, 22). Sami jsme měli možnost si ověřit tento fakt na pitevním materiálu. Šlaha m. tibialis posterior se upíná svým hlavním úponem na os naviulare pedis. Odtud se ještě rozděluje její úpon na tři části distální, mediální a dorzální. Distální úpon jde k me - diální části os uneiforme a os uboideum. Mediální úpon jde k bazím metatarzů a dorzální část jde k sustentaulum tali alanea a k plantárnímu kalkaneonavikulárnímu ligamentu (obr. 1a, b, ).

2 s_74_79_popelka_test_ata_sloupe 2/9/12 7:59 PM Stránka 75 75/ ab U paientů s revmatoidní artitidou vlivem zánětu šlahy m. tibialis posterior nebo při artritidě talonavikulárního kloubu může dojít k ruptuře šlahy m. tibialis posterior (6, 12, 17). Dohází k uvolnění talonavikulárního kloubu a nestabilitě přednoží, nejprve v talonavikulárním kloubu a později v elém Chopartově kloubu. Kliniky je patrná planovalgózní deviae nohy, přednoží se stáčí do pronae a pata je ve valgozitě. Z operačníh výkonů přihází v úvahu jen artrodéza jednotlivýh kloubů nebo trojí artrodéza subtalárníh kloubů. Popis kazuistiky 61letá paientka s 10letou anamnézou revmatoidní artritidy, dlouhodobě léčena Medrolem 4 mg denně. Je po náhradě levého kolenního kloubu a po operai vbočeného pale vpravo (osteotomie I. MTT) na jinýh praovištíh. Asi 3/4 roku pozorovala bolesti obou nohou, otoky hlezen a v oblasti podélné klenby nožní. Postupně došlo k progresi planovalgózního postavení obou nohou, víe vlevo. Při klinikém vyšetření byla patrná nestabilita obou přednoží. Nestabilita byla v kloubu talonavikulárním a kalkaneokuboidním. Při zátěži doházelo k valgózní deviai přednoží. Nohy měly tvar písmene S (obr. 2). Při rentgenovém vyšetření byla přítomna vlevo luxae a vpravo subluxae talonavikulárního kloubu, bilaterálně artritida metatarzouneiformního kloubu pale s následkem varózní deviae I. MTT (obr. 3a, b,, d). Intermetatarzální úhel mezi I. a II. metatarzem byl vlevo 22 stupňů, vpravo 18 stupňů. Valgózní deviae pale byla 30 stupňů. Byla provedena oboustranná artrodéza mediální části nohy, nejdříve vlevo a po 4 měsííh vpravo. K artro- Obr. 1. a) úpon šlahy m. tibialis posterior na os naviulare pedis (anatomiký preparát); b) MM mediální maleolus, TP šlaha m. tibialis posterior, N os naviulare pedis, ST sustentaulum tali, FHL šlaha m. flexor halluis longus, SL spring ligamentum, d distální úpon šlahy m. tibialis posterior, p proximální úpon šlahy m. tibialis posterior, m mediální úpon šlahy m. tibialis posterior (anatomiký preparát); ) stav po protětí šlahy m. tibialis posterior MM mediální kotník, T talus, N os naviulare pedis, TP protnutá šlaha m. tibialis posterior, ST sustentaulum tali, SL spring ligamentum, TA šlaha m. tibialis anterior; d distální úpon šlahy m. tibialis posterior, p proximální úpon šlahy m. tibialis posterior. déze jsme použili hřeb firmy Synthes Midfoot Fusion Bolt. Operovali jsme v elkové anestezii v turniketu. Operační přístup jsme použili podélný na mediální straně nohy od talonavikulárního kloubu až po metatarzofalangeální kloub pale. Při operai jsme nalezli kompletní rupturu šlahy m. tibialis posterior, jejíž proximální kone jsme nenalezli. Os naviulare pedis byla luxována laterálně a plantárně (obr. 4). Uvolnili jsme talonavikulární kloub, provedli jsme synovetomii kloubu a odstranili jsme zbytky hrupavky na hlavii talu a na os naviulare pedis. Dále jsme postupovali distálně a uvolnili jsme kloub mezi I. MTT a os uboideum a provedli jsme klínovitou osteotomii tohoto kloubu, abyhom zkorigovali varózní postavení I. MTT (op. se. Lapidus). Po repozii metatarzouneiformního a talo- Obr. 2. Deviae nohy.

3 s_74_79_popelka_test_ata_sloupe 2/9/12 7:59 PM Stránka 76 76/ b a Obr. 3a d. Rtg snímky obou nohou před operaí, předozadní a boční projeke. navikulárního kloubu jsme provizorně perkutánně zajistili správné postavení 2 Kirshnerovými dráty. Přes hlavičku I. MTT jsme za kontroly rtg zesilovače zavedli vodií drát v ose I. MTT přes všehny klouby mediální části nohy až do talu (obr. 5). Postupně jsme vyvrtali po drátu dle návodu otvor pro hřeb Midfoot Fusion Bolt. Jedná se o nekanalizovaný hřeb tloušťky 6,5 mm, který je k dispozii v délkáh od 50 mm do 160 mm (obr. 6). U naší paientky jsme použili v obou případeh hřeb délky 120 mm. Ke kompresi osteosynthézy slouží speiální zavaděč na hřeb (obr. 7). Kone hřebu v hlavii MTT jsme zapustili do dřeňové dutiny I. MTT, aby nedoházelo k dráždění při pohybu MTP kloubu pale (obr. 8). Otvor po hřebu jsme zakryli kostním štěpem s hrupavkou, kterou jsme před vrtáním hřebu odebrali z hlavie MTT. Po fixai hřebem jsme odstranili provizorně perkutánně zavedené 2 Kirshnerovy dráty. Zavedli jsme jeden odsavný drén. Po sutuře podkoží a kůže jsme přiložili dorzální sádrovou dlahu od špiček prstů pod kolenní kloub. Obr. 4. Peroperační snímek talonavikulárního kloubu, šlaha m. tibialis posterior je prasklá, os naviulare pedis je luxována laterálně a plantárně. d Obr. 5. Zavádění vodiího drátu v ose I. MTT přes hlavičku I. MTT. Obr. 6. Sada Midfoot Fusion Bolt.

4 s_74_79_popelka_test_ata_sloupe 2/9/12 7:59 PM Stránka 77 77/ Obr. 7. Komprese zavedeného hřebu. Obr. 8. Zavedený hřeb v hlavii I. MTT. Obr. 9. a) snímek nohy před operaí; b) snímek nohou po operai; ) boční snímek, vyrovnaná podélná klenba nožní. a b Obr. 10a d. Rtg snímky nohou po operai. a b Druhý den jsme odstranili odsavný drén. Sádrovou dlahu jsme ponehali 7 týdnů. Po sejmutí sádry a po kontrolním rentgenovém vyšetření jsme povolili rehabilitai, uvolňování hybnosti hlezna a pale nohy a postupné zatěžování končetiny. Za 4 měsíe po operai levé nohy jsme provedli stejný výkon i na druhé noze. V současné době je paientka 7 měsíů po operai levé nohy a 3 měsíe po opera- d i pravé nohy. Je bez bolestí, při zátížení jsou nohy stabilní. Planovalgózní deviae je vyrovnaná. Valgózní deviae pale je taktéž zkorigovaná (obr. 9a, b, ). Na rentgenovém snímku je postavení hřebu dobré, intermetatarzální úhel mezi I. a II. metatarzem je kolem 10 stupňů, na bočním snímku je luxae v talonavikulárním kloubu upravena. Klouby na mediální straně nohy jsou zhojené (obr. 10a, b,, d).

5 78/ DISKUSE Noha je u paientů s revmatoidní artritidou postižena velie často, jak uvádí řada autorů (2, 7, 9, 13). Někdy se může jednat i o první příznak revmatoidní artritidy. Prvním příznakem bývá bolest a rozvoj deformity přednoží. Šlaha m. tibialis posterior je významným stabilizátorem přednoží. I u jinýh naših paientů s revmatoidní artritidou, kdy byl izolovaně postižen talonavikulární kloub jsme v několika případeh zjistili částečnou nebo úplnou rupturu šlahy m. tibialis posterior (17). Při klinikém vyšetření jsou patrné známky dysfunke šlahy m. tibialis posterior, valgózní deviae paty a prominene mediálního okraje nohy. Při vyšetření se po - užívá test ke zjištění funke šlahy m. tibialis posterior, je to tzv. heel rise test (12, 22). Při stoji na špičkáh při správné funki m. tibialis posterior dohází ke koreki valgózní deviae paty. Při dysfunki této šlahy pata zůstává ve valgózním postavení. U paientů, kde máme podezření na dysfunki šlahy m. tibialis posterior, provádíme magnetikou rezonani (MRI) nohy se zaměřením na šlahu m. tibialis posterior (4, 15, 17). U této paientky jsme MRI neprováděli, protože kliniký nález byl jednoznačný. U paientů s revmatoidní artritidou při postižení přednoží je jedinou možností artrodéza. Nejčastěji bývá postižen talonavikulární kloub. Dobré výsledky s izolovanou talonavikulární artrodézou uvádí řada autorů (2, 7, 9, 11, 13, 19). Při postižení i ostatníh subtalárníh kloubů jsou do - bré výsledky s trojí artrodézou subtalárníh kloubů nebo dvojí artrodézou mezi talonavikulárním a talokalkaneálním kloubem z mediálního přístupu (3, 13). K fixai artrodézy většina autorů používá šrouby, skoby nebo kombinae šroubů a skob. U naší paientky byla současně s postižením přednoží patrná artritida kloubu mezi I. metatarzem a os unei - forme. Vlivem nestability I. metatarzu došlo k varózní deviai I. MTT. Proto jsme u této paientky použili ke koreki osteosynthetiký materiál, který umožnil rigidní fixai mediální části nohy. Varozita I. MTT byla korigována korekční artrodézou tohoto kloubu oparaí podle Lapiduse, s kterou máme dobré zkušenosti (14, 16, 18, 21). V literatuře jsme nenašli použití tohoto hřebu k artrodéze mediální části nohy u paientů s revmatoidní artritidou. Hřeb byl vyvinut pro artrodézu mediální části nohy u paientů s diabetikou nohou roker-bottom foot, kdy dohází ke kolapsu mediálního oblouku nohy a vertikálnímu postavení talu a při deviai nohy u M. Charot-Marie-Tooth. U diabetiké nohy Assal (1) po užívá medial olumn srew. Suh (20) k artrodéze po užívá modifikovanou kalkaneální dlahu, kterou aplikuje na dorzum nohy. Při kostníh defekteh používá spongioplastiku. ZÁVĚR V našem případu jsme zaznamenali po ruptuře šlahy m. tibialis posterior ryhlou progresi deviae nohy a nestability přednoží. U paientů s revmatoidní artri - tidou, kdy dojde k ruptuře šlahy m. tibialis posterior, se zhoršuje biomehaniká situae v talonavikulárním a kalkaneokuboidním kloubu. Včasné rozpoznání a včasná operační léčba zajistí dobrou stabilitu nohy. Literatura 1. ASSAL, M., RAY, A., STERN, R.: Realignment and extended fusion with use of a media olumn srew for midfoot deformities seondary to diabeti neuropaty. J. Bone Jt Surg., 92-A: 20 31, CARL, H. D., PFANDER, D., WESELOH, G., SWOBODA, B.: Talonaviular arthrodesis for the rheumatoid foot. Z. Rheumatol., 65: 633 6, DUNGL, P.: Ortopedie a traumatologie nohy. Praha, Avienum FERNANDES, R., AGUIAR, R., TRUDELL, D., RESNICK, D.: Tendons in the planta aspekt of the foot: MR imaging and anatomi orrelation in adavers. Skeletal radiol., 36: , FLEMISTER, A. S., SEVILLE, C. G., HOUCK, J.: The relation - ship between ankle, hindfoot and forefoot position and posterior tibial musle exursion. Foot Ankle Int., 28: , HINTERMANN, B.: Tibialis posterior dysfuntion: a review of the problem and personal experiene. Foot Ankle Surg., 3: 61 70, CHEN, C. H., JUANY, P. J., CHEN, T. B., CHEBY, Y. M., LIN, S. Y., CBHIANG, H. C., CHEN, L. C.: Isolated talonaviular arthrodesis for talonaviular arthritis. Foot Ankle Int., 22: , JOHNSON, K. A.: Tibialis posterior tendon rupture. Clinial Orthop., 17: , KINDSTAFER, K., WILSON, M. G., THOMAS, W. H.: Management of the rheumatoid hindfoot with speial referene to talonaviular arthrodesis. Clin. Orthop., 340: 69 74, KULIK, K., POMRANTZ, A. B., BURNFIELD, J. M., REISCHL, S. F., MAIS-REQUEJO, S., THORDARSON, B. D., SMITH, R. W.: Non-operative management of posterior tibialis tendon dysfuntion: design of a randomized linial trial. BMC Musulo - skelet. Disord., 7: 49, LJUNG, P., KAIJ, J., KNUTSON, K., PETTERSSON, H., RYD- HOLM, U.: Talonaviular arthrodesis in the rheumatoid foot. Foot Ankle, 13: , MANN, R. A., THOMPSON, F. M.: Rupture of the posterior ti - bial tendon ausing flat foot. Surgial treatment. J. Bone Jt Surg., 67-A: , 1985.

6 79/ 13. MIEHLKE, W., GSCHWEND, N., RIPPSTEIN, P., SIMMEN, B.R.: Compression arthrodesis of the rheumatoid ankle and hindfoot. Clin. Orthop., 340: 75 86, MIŠKEJ, M., KUBÁLEK, J., BUZEK, D.: Sarf osteotomie v ře - šení deformity hallux valgus úspěhy a komplikae. Ata Chir. orthop. Traum. čeh., 77: 52 57, PASTORE, D., DIRIM, B., WANGWINYUVIRAT, M., BELAN- TINI, C. L., HAGHIGHI, P., TRUDELL, D. J., CERRI, G. G., RESNICKR, D. L.: Complex distal insertions of the tibialis posterior tendon: detailed anatomi and MR imaging investigation in adavers. Skeletal radiol., 37: , POPELKA, S., VAVŘÍK, P., HROMÁDKA, R., SOSNA, A.: Lapidus proedure in patients with rheumatoid arthritis short-term results. Z. Orthop. Unfall, 146: 80 85, POPELKA, S., HROMÁDKA, R., VAVŘÍK, P., ŠTURSA, P., POKORNÝ, D., JAHODA, D., SOSNA, A.: Isolated talonaviular arthrodesis in patients with rheumatoid arthritis of the foot and tibialis posterior tendon dysfuntion. BMC Musuloskelet. Disord., 11: 38, POPELKA, S., VAVŘÍK, P., HROMÁDKA, R., SOSNA, A.: Naše zkušenosti s operaí podle Lapiduse u paientů s hallux valgus. Ata Chir. orthop. Traum. čeh., 75: , RAMMELT, S., MARTI, R. K., ZWIPP, H.: Arthrodesis of talonaviular joint. Orthopäde, 35: , SUH, J. S., AMENDOLA, A., LEE, K. B., WASSERMAN, L., SALTZMAN, C. L.: Dorsal modified alaneal plate for extensive midfoot arthrodesis. Foot Ankle Int., 26: , ŠVARC, A., PILNÝ, J., KUBEŠ, J.: Naše zkušenosti s operační rekonstrukí přednoží u paientů s hallux valgus a metatarzalgiemi při pes transversoplanus. Ata Chir. orthop. Traum. čeh., 77: , WIEWIORSKI, M., VALDERRABANO, V.: Painful flatfoot deformity. Ata Chir. orthop. Traum. čeh., 78: 20 26, Korespondujíí autor: Do. MUDr. Stanislav Popelka, CS. 1. ortopediká klinika 1. LF UK, FN Motol V Úvalu 84, Praha 5 mudr.popelka@volny.z