Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Stanislava Hromádková

Transkript

1 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury BAKALÁŘSKÁ PRÁCE 2009 Stanislava Hromádková

2 Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury Rehabilitace u pacientů s totální endoprotézou ramenního kloubu Bakalářská práce Autor: Stanislava Hromádková, Fyzioterapie a léčebná rehabilitace Vedoucí práce: Mgr. Pavla Vepřková Olomouc

3 Bibliografická identifikace Jméno a příjmení autora: Stanislava Hromádková Název diplomové práce: Rehabilitace u pacientů s totální endoprotézou ramenního kloubu Pracoviště: Katedra fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Pavla Vepřková Rok obhajoby diplomové práce: 2009 Abstrakt: V práci je popisována problematika totální endoprotézy ramenního kloubu z pohledu fyzioterapie na základě dostupné literatury. Jsou zde uvedeny druhy endoprotéz - možnosti fixace humerální i glenoidální komponenty, konkrétní typy implantátů a operační postup. Další částí jsou indikace implantace endoprotézy degenerativní a traumatické; kontraindikace a pooperační komplikace. Nedílnou součástí je klinické vyšetření pacienta včetně škál hodnotících funkčnost pacienta. Uvedeny jsou Simple Shoulder Test, Shoulder Assessment Form a Constant Score. Rehabilitační postup je rozdělen na fázi předoperační a pooperační. Pooperační postup se dále dělí na časnou a pozdní fázi, kde v časné fázi rozlišujeme fázi bezprostředně po operaci (0. 4. týden), časnou (4. 6. týden), mírnou ( týden) a pokročilou aktivaci (12. týden 6. měsíc) pacienta. V prvních čtyřech týdnech rehabilitace se zvyšuje rozsah pohybu operovaného kloubu pomocí pasivního cvičení. V pátém týdnu po operaci se přechází na aktivní. Dále se od pátého týdne začíná zvyšovat svalová síla. Cviky jsou na začátku izometrické a postupně přechází v koncentrické i excentrické. Klíčová slova: ramenní kloub, endoprotéza, vyšetření, rehabilitace Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb. 3

4 Bibliographical identification Author s first name and surname: Stanislava Hromádková Title of the master thesis: Rehabilitation of patient with total shoulder replacement Department: Katedra fyzioterapie Supervisor: Mgr. Pavla Vepřková The year of presentation: 2009 Abstract: The questions of total shoulder replacement are described on the basis of available documentation in physiotherapy connection. Different kinds of endoprothesis are mentioned in the thesis e.g. fixation possibility of humeral and glenoidal components; concrete types of implants and surgical process. The next part contains indications of implantation degenerative and traumatic; contraindications and postoperative complications.the integral part of the thesis contains a clinical examination including scales evaluating patient functionality. Simple Shoulder Test, Shoulder Assessment Form and Constant Score are mentioned there. Rehabilitation is divided into preoperative and postoperative phases. The postoperative phase is further divided into immediate and serotinous phases. In immediate phases we can differentiate immediate post surgical part (0 4 weeks), early activation (4 6 weeks), intermediate activation (6 12 weeks) and advanced activation (weeks 12 to 6 months). The passive exercise is used for increasing the range of motion in the first four weeks of rehabilitation. We can do an active motion from the fifth week. And from the fifth week on we can use exercise for muscle strenghtening, too. These exercises are isometrical at the beginning of rehabilitation and then they merge into concentric and eccentric activation. Keywords: shoulder, endoprothesis, clinical examination, rehabilitation I agree the thesis paper to be lend within the library service. 4

5 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Pavly Vepřkové, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. V Olomouci dne

6 Děkuji Mgr. Pavle Vepřkové za pomoc a cenné rady, které mi poskytla při zpracování bakalářské práce. Dále děkuji MUDr. Radkovi Černému a svojí rodině. 6

7 Obsah 1 Úvod Cíl Anatomie ramenního pletence Klouby ramenního pletence Kineziologie ramenního pletence D anatomie proximálního humeru Druhy endoprotéz ramenního kloubu Současné trendy v konstrukci humerální komponenty Možnosti fixace humerální komponenty Glenoidální komponenta Možnosti fixace glenoidální komponenty Systémy náhrady ramenního kloubu Systém reverzní náhrady ramenního kloubu Copeland cementless surface replacement arthroplasty (CSRA) Bipolární implantáty Příklady současných systémů náhrady ramenního kloubu Systém náhrady glenoidu Lima Copelandův implantát CSRA Biomet The Delta XTEND Reverse Shoulder System DePuy J&J Anatomical Shoulder Fracture System Zimmer Indikace, kontraindikace a komplikace totální endoprotézy ramenního kloubu Kontraindikace aloplastiky ramenního kloubu Infekt v oblasti ramenního kloubu Defekt a paralýza deltového svalu a svalů rotátorové manžety Výrazný kostní defekt glenoidu Psychicky labilní a nespolupracující pacient Indikace totální endoprotézy ramenního kloubu Glenohumerální artróza Avaskulární nekróza hlavice humeru Traumatické indikace Revmatoidní artritida Defekt rotátorové manžety Onkologické indikace Krajní indikace Komplikace aloplastiky ramene Instabilita ramenního kloubu Anteriorní instabilita Superiorní instabilita Posteriorní instabilita Inferiorní instabilita Periprotetická zlomenina pažní kosti Omezení pohybu ramene Impingement syndrom Aseptické uvolnění komponent Nervové a cévní léze Heterotopické osifikace Infekční komplikace Operační postup u endoprotézy ramene Operační technika a standardní postup implantace endoprotézy

8 6.2 Operační technika u inverzní endoprotézy Klinické vyšetření ramenního kloubu Anamnestické vyšetření Vyšetření aspekcí Vyšetření palpací Goniometrické vyšetření Funkční vyšetření Kapsulární vzorec Vyšetření aktivních pohybů Vyšetření pohybových stereotypů Vyšetření kombinovaných funkčních pohybů Vyšetření rezistovaných pohybů Hodnocení výsledků aloplastiky Rehabilitace po TEP ramene Obecný rehabilitační postup Předoperační rehabilitace Pooperační rehabilitace Časná pooperační rehabilitace Fáze bezprostředně po operaci (0. 4. týden) Časná aktivace (4. 6. týden) Mírná aktivace ( týden) Pokročilá aktivace (12. týden 6. měsíc) Pozdní pooperační rehabilitace Režimová opatření Techniky rehabilitace ramene Rehabilitace lopatky Cvičení s Therabandem Uzavřené kinematické řetězce Diskuse Závěr Souhrn Summary Referenční seznam Přílohy

9 1 Úvod Problematika totální endoprotézy ramenního kloubu je v dnešní době stále aktuálnější. Narozdíl od endoprotézy kolenního a kyčelního kloubu se ale nevyskytuje v takovém množství. Používá se jako jedna z možností terapie u různých degenerativních i traumatických postižení ramenního kloubu. Velmi důležitou součástí úpravy stavu pacienta po implantaci endoprotézy ramenního kloubu je rehabilitace. Pokud není zahájena včas a správným způsobem, může to mít výrazně nepříznivý vliv na výsledný funkční stav pacienta. 9

10 2 Cíl Cílem této práce je vytvořit ucelený přehled informací o problematice endoprotézy ramenního kloubu z pohledu fyzioterapie na základě dostupné literatury. V práci jsou uvedeny jednotlivé druhy endoprotéz, které se v současnosti využívají, a jejich konkrétní příklady. Dále jsou zde zmíněny indikace a kontraindikace implantace endoprotézy a její možné pooperační komplikace. Nedílnou součástí je také operační postup implantace endoprotézy a klinické vyšetření pacienta včetně hodnocení výsledků aloplastiky. Významnou část práce tvoří rehabilitační postup před operací a po ní, rozpracovaný do jednotlivých fází zvětšování rozsahu pohybu a zvyšování svalové síly. 10

11 3 Anatomie ramenního pletence 3.1 Klouby ramenního pletence Dle Caillieta (1991) se ramenní pletenec skládá ze sedmi kloubů. Z toho je pět pravých a dva funkční. Jako pravé klouby uvádí glenohumerální, akromioklavikulární, sternoklavikulární, sternokostální a kostovertebrální. Mezi funkční skloubení řadí suprahumerální a skapulothorakální kloub (Cailliet, 1991). Problematika anatomie ramenního kloubu je v odborné literatuře velmi dobře zpracována, proto ji v práci nebudu více specifikovat. 3.2 Kineziologie ramenního pletence Abdukce základní svaly m. deltoideus, m. supraspinatus, dlouhá hlava m. biceps brachii (Janura, Míková, Krobot, & Janurová, 2004). Dále se do abdukce zapojuje m. pectoralis major, m. infraspinatus a při pohybu nad horizontálu se aktivuje m. serratus anterior (Čihák, 2001). Při abdukci dochází k pohybu humeru a současnému pohybu lopatky v poměru 2:1. Na každých 15 abdukce připadá 10 na glenohumerální kloub a 5 na rotaci lopatky po hrudníku. Tento poměr neplatí pro celý průběh pohybu. Během prvních abdukce nedochází k rotaci lopatky (Cailliet, 1991). Na celkové 180 stupňové elevaci paže se tedy ramenní kloub podílí 120 stupni a zbytek pohybu se realizuje v skapulotorakálním skloubení (Janura, Míková, Krobot, & Janurová, 2004). Někteří autoři rozdělují průběh abdukčního pohybu podle antagonistického zapojení svalů při provádění pohybu. Kapandji, Honoré a Poilleux (1982) dělí abdukci do tří fází (0-90, , ), Véle (1997) do čtyř (0-45 m. supraspinatus, m. deltoideus, m. trapezius a m. serratus anterior, se zapojují trupové svaly). Addukce- základní svaly m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major, m. coracobrachialis, krátká hlava m. biceps brachii, dlouhá hlava m. triceps brachii (Janura, Míková, Krobot, & Janurová, 2004). Flexe základní svaly- m. biceps brachii, m. coracobrachialis, m. pectoralis major, přední část m. deltoideus. Do flexe je pohyb lopatky minimální. Pro počáteční fázi elevace je největší rozsah pohybu v sternoklavikulárním kloubu, v konečné fázi dominuje pohyb v kloubu akromioklavikulárním (Janura, Míková, Krobot, & Janurová, 2004). Kapandji, Honoré a Poilleux (1982) dělí flekční pohyb do tří fází (0-60, , ). Véle (1997) jej diferencuje do čtyř fází (0-60 pracují přední vlákna m.deltoideus, 11

12 m. coracobrachialis a klavikulární část m. pectoralis major, 60-90, se začínají zapojovat m. trapezius a m. serratus anterior, se zapojují trupové svaly). Extenze základní svaly m. latissimus dorsi, m. teres major, dlouhá hlava m. triceps brachii, zadní část m. deltoideus (Janura, Míková, Krobot, & Janurová, 2004). Rozsah pohybu do extenze je (Janda, & Pavlů, 1993). Zevní rotace základní svaly m. infraspinatus, m. teres minor, zadní část m. deltoideus (Janura, Míková, Krobot, & Janurová, 2004). Obvyklý rozsah je (Janda, & Pavlů, 1993). Vnitřní rotace základní svaly m. teres major, m. latissimus dorsi, m. subscapularis, část m. pectoralis major, přední část m. deltoideus (Janura, Míková, Krobot, & Janurová, 2004). Variační šíře rozsahu pohybu je (Janda, & Pavlů, 1993) D anatomie proximálního humeru Touto problematikou se zabývali Hromádka, Pokorný, Popelka, Jahoda a Sosna (2006). Pro studium prostorové anatomie proximálního humeru autoři vyvinuli vlastní metodiku měření vztahů určených bodů na pažní kosti na anatomickém preparátu a na virtuálně vytvořeném digitálním 3D modelu, který vychází ze snímků nukleární magnetické rezonance. Tyto hodnoty je vhodné využít k zpřesnění konstrukce implantátů pro náhradu ramena. Navíc lze metodu digitálního prostorového modelu pažní kosti využít i pro správné nastavení pozice endoprotézy ramenního kloubu v klinické praxi (Hromádka, Pokorný, Popelka, Jahoda, & Sosna, 2006). 12

13 4 Druhy endoprotéz ramenního kloubu 4.1 Současné trendy v konstrukci humerální komponenty Implantáty 1. generace Tyto implantáty byly dodávány v uniformní velikostní škále. Hlavice byla pevnou součástí dříku. Patřila sem první Neerova protéza a protéza české výroby Poldi (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Implantáty 2. generace Zdokonalením implantátů I. generace vznikly modulární endoprotézy s různými profily hlavice. Díky variabilitě rozměrů hlavice je možné respektovat anatomické poměry kloubního pouzdra a rotátorové manžety (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Implantáty 3. generace Tato generace umožňuje nejen výběr rozměrů hlavice, ale i různé nastavení sklonu a posunu hlavice vůči dříku díky modularitě krčku. Řeší se zde i otázka prostorové charakteristiky proximální části humeru. Implantáty jsou konstruovány na základě detailního zobrazení proximálního humeru pomocí počítačové techniky. V současnosti jsou implantáty 1. a 2. generace překonány a využívají se implantáty 3. generace (Pokorný, Sosna, et al., 2007) Možnosti fixace humerální komponenty Cementovaná fixace Nejběžnějším druhem fixace humerální komponenty je cementování metylmetakrylátovým kostním cementem. Nejsou časté případy, kdy dojde k aseptickému uvolnění. Je to patrně proto, že na dřík je u nestištěných typů náhrady vyvíjena relativně malá zátěž (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Necementovaná fixace Další možností fixace dříku v humeru je metoda tzv. press-fit. Pomocí ní dochází k fixaci humerální komponenty endoprotézy v dřeňové dutině proximálního humeru, která je před samotnou implantací šetrně a přesně opracována. Odstraní se tak jen malé množství kosti. Dřík je pak zaražen do předpřipravené dřeňové dutiny a zbylá spongiózní kost se přidává do dutiny k lepšímu upevnění komponenty (Matsen, Iannotti, & Rockwood, 2003). Dle Matsen, Iannotti a Rockwood (2003), kteří touto metodou fixace upevňovali speciálně 13

14 upravený dřík, je tento způsob fixace možnou alternativou k cementování u pacientů s glenohumerální osteoartrózou. U tohoto typu fixace také nehrozí problém s případným extrahováním protézy (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Setkat se můžeme i s makroporózní úpravou povrchu endoprotézy. Většinou jde o úpravu proximální části dříku nástřikem. Takto upravený povrch zvětšuje kontakt s okolní kostí a umožňuje zlepšení sekundární fixace. Nejnovější formou úpravy je hydroxyapatitový nástřik nanesený na zdrsněný povrch. Ten aktivuje osteoblasty k tzv. vazebné osteogenezi, takže novotvořené kostní lamely téměř splývají s vrstvou hydroxyapatitu, který společně spotřebovávají a včleňují do nově tvořené kosti (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Jejich použití je vhodné u mladších pacientů, kde se nepředpokládají problémy s funkcí aloplastiky a je tedy menší riziko s následným extrahováním (Pokorný, Sosna, et al., 2007). 4.2 Glenoidální komponenta Možnosti fixace glenoidální komponenty Pro implantaci glenoidální komponenty je podmínkou kvalitní kostní lůžko, zachování rotátorové manžety a její vyvážení v průběhu pohybu a získání dostatečného přístupu k jamce. Nezbytná je i správná orientace kloubní plochy glenoidu. Proto je v případě defektu lůžka nezbytné provést nejprve korekci orientace, a pak komponentu implantovat. Obecně se v literatuře uvádí, že lepších výsledků TEP je dosaženo v indikaci osteoartrózy a avaskulární nekrózy, horší pak u revmatické destrukce (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Implantace glenoidální komponenty s sebou nese mnoho problémů. Jednou z otázek je i způsob fixace do kostního lůžka. Nejběžnější postup je fixace celopolyethylenové komponenty do kostního lůžka pomocí cementu. U tohoto postupu ale velmi často dochází ke vzniku translucentních linií okolí glenoidální komponenty a k následnému uvolnění. Záleží na šířce vrstvy cementu, ve kterém je komponenta fixovaná (Terrier, Büchler, & Farron, 2004). Existuje i necementovaná fixace, tzv. metal-back komponent, které se skládají z kovové kotvící části a polyethylenové vložky. Ze studií ale vyplývá, že tento způsob fixace není moc spolehlivý a ve většině případů vede k uvolnění glenoidální komponenty (Martin, Zurakowski, & Thornhill, 2005) Záleží také na tvaru kotvících čepů komponenty. Jsou vyráběny komponenty, které pro fixaci do kostního lůžka užívají několik čepů. Ty lépe snáší střižné síly v kraniokaudálním směru. Další druh komponent má jeden kýl v centrální části a lépe přenáší síly ve ventrodorzálním směru (Pokorný, Sosna, et al., 2007). 14

15 Dalším aspektem, na který se musí brát ohled, je poměr zakřivení hlavice a glenoidální komponenty. Studie hovoří ve prospěch nestištěného designu, tzn. jamka by měla mít větší průměr než hlavice, a to asi o 2 6 mm. Je tak umožněn částečně posun hlavice v jamce v průběhu pohybu do krajních poloh. To je děj shodný s anatomickou situací. Pokud jsou průměry obou komponent shodné, dochází v krajních polohách ke zřetelnému asymetrickému přetížení marginálních části glenoidální komponenty a k tzv. rocking horse fenomén. Větší rozdíl v průměru vede k nestabilitě TEP (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Pro velké problémy s implantací glenoidální komponenty je dle Pokorného, Sosny, et al. (2007) možné provádět pouze hemiartroplastiku a k TEP se uchylovat jen v případě, že by kvalita glenoidu limitovala její funkci. 4.3 Systémy náhrady ramenního kloubu Systém reverzní náhrady ramenního kloubu Reverzní endoprotéza ramenního kloubu je vytvořena podle inverzního principu. To znamená, že hlavice humeru je implantována na místo glenoidu a jamka glenoidu je umístěna na diafýzu humeru. Tento typ náhrady je indikován pro pacienty s vážnými degenerativními změnami kloubu a s masivním chronickým poškozením rotátorové manžety. Na základě změny anatomických poměrů v kloubu dochází k medializaci a distalizaci centra rotace cca o 1 cm od původní pozice. Tím se zvýší působení m. deltoideus. Jeho výkonnost vzroste až o 25% (Weissinger, Helmreich, & Teumann, 2008). Po zavedení reverzní endoprotézy může dojít k luxaci nebo k uvolnění některé z komponent (Weissinger, Helmreich, & Teumann, 2008) Copeland cementless surface replacement arthroplasty (CSRA) CSRA se používá pro výměnu zničeného kloubního povrchu hlavice humeru a obnovení normální anatomie s minimální kostní resekcí. Odpadá také zavádění dříku do dřeňové dutiny. Indikací k jejímu použití je osteoartróza, revmatoidní artritida, avaskulární nekróza a posttraumatické kloubní poškození. Nejlepší účinnost se ukázala v použití CSRA u osteoartrózy (Levy, & Copeland, 2001). Výhodou CSRA je, že se operatér drží původního anatomického nastavení hlavice a nemusí měnit žádné její parametry retroverzi, inklinaci a offset. Odpadá také nebezpečí vzniku periprotetických zlomenin. CSRA nemůže být použita v případě, že má pacient výrazně dekonfigurovaný skelet proximálního humeru, například špatnou kvalitou kostí, avaskulární nekrózou hlavice nebo zlomeninou v oblasti hlavice humeru. Záleží tedy na 15

16 operatérovi, zda konkrétní situaci posoudí jako vhodnou pro implantaci CSRA či nikoli (Miller, 2004). Možnou komplikací implantace CSRA může být fraktura hlavice humeru s dislokací, kterou popisují ve své kazuistice Peidro, Plaza a Sastre (2008). U 79leté pacientky došlo během operace k fraktuře hlavice humeru s dislokací. Příčinou fraktury byla patrně osteopenie kostí pacientky a druh použitého implantátu (Peidro, Plaza, & Sastre, 2008) Bipolární implantáty Jedná se o protézy, kde je na dřík nasazen zvláštní typ hlavice. Ta se skládá ze dvou vzájemně pohyblivých, ale zajištěných hlavic. Bipolární hlavice se používají u pacientů s revmatickou destrukcí kloubu a s defektem rotátorové manžety. U těchto pacientů je výsledná funkce a úleva od bolesti dobrá. V případech pacientů po neúspěšných rekonstrukčních výkonech s následnou degenerací kloubu jsou výsledky špatné a dochází u nich ke komplikacím (luxace hlavice, selhání bipolární komponenty) (Sarris, Papadimitriou, & Sotereanos, 2003). Zajímavostí je, že u těchto implantátů dochází k obrácení poměru pohybu glenohumerálního a skapulotorakálního na 1:2 (Pokorný, Sosna, et al., 2007). 4.4 Příklady současných systémů náhrady ramenního kloubu Systém náhrady glenoidu Lima Ramenní protézy Lima Lto lze spojit se dvěma různými glenoidními implantáty, cementovanými i necementovanými (Anonymus, 2007). Cementovaný model se dodává ve dvou velikostech. Má typický tvar glenoidních implantátů s žebrem, které zasahuje k lopatce. Přítomnost drátu umožňuje stanovit polohu implantátu při rentgenové kontrole (Obrázek 1) (Anonymous, 2007). Necementovaný implantát (Obrázek 2) je tvořen kovovou skořepinou z titanové slitiny s nástřikem hydroxyapatitu. Fixuje se do glenoidní dutiny přímým kotvícím čepem, který je uprostřed dutý pro umístění spongiózní kosti. Stabilitu glenoidního implantátu zajišťují čtyři šrouby, které zabraňují možné torzi v ose čepu. Kloubní vložka má adekvátní tloušťku polyethylenu, který tak zajišťuje dlouhou životnost (Anonymous, 2007). 16

17 Obrázek 1. Cementovaný glenoid. (Anonymous, 2007). Obrázek 2. Necementovaný glenoid. (Anonymous, 2007) Copelandův implantát CSRA Biomet Tato náhrada řeší poškození povrchu hlavice ramenního kloubu. Metoda spočívá v překrytí hlavice kovovým pouzdrem, které je fixováno do středu hlavice minidříkem (Obrázek 3). Implantát je vyroben z vysoce leštěné kobaltchromové slitiny, kontaktní povrch a dřík jsou opatřeny hydroxyapatitovým nástřikem (Anonymous, 2006). Obrázek 3. Copelandův implantát. (Anonymous, 2006) The Delta XTEND Reverse Shoulder System DePuy J&J Tento systém byl navržen pro pacienty s výrazným poškozením rotátorové manžety. Implantát se skládá z pěti základních komponent (Obrázek 4). Horní část humerálního dříku se nazývá epifýza. Je vyrobena z čisté oceli. Spodní část dříku se nazývá diafýza a je vložena do centrální části humeru. Na epifýze je třetí komponenta polyethylenová jamka nového kloubu. Na lopatce je čtvrtá komponenta speciálně pokrytý kovový plát, který je pevně připojen na lopatku pomocí šroubů. Pátá část implantátu je kloubní hlavice. Ta se musí hodit jak do jamky, tak do kovového plátu v lopatce (Anonymous, 2008). 17

18 Obrázek 4. Reverzní endoprotéza. (Anonymous, 2008) Anatomical Shoulder Fracture System Zimmer Je to systém náhrady pro rekonstrukci tří- a čtyř-úlomkových zlomenin proximálního humeru. Implantát obsahuje speciální fixaci fraktury pomocí ostnů, které zvyšují stabilitu fixace. Může být použita cementovaná i necementovaná fixace dříku (Obrázek 5). Z tohoto implantátu lze udělat reverzní implantát bez nutnosti vyjmutí dříku (Warner, & Gerber, 2006). Obrázek 5. Implantát pro řešení zlomenin proximálního humeru. (Warner, & Gerber, 2006). 18

19 5 Indikace, kontraindikace a komplikace totální endoprotézy ramenního kloubu 5.1 Kontraindikace aloplastiky ramenního kloubu Pokorný, Sosna, et al. (2007) uvádí tyto kontraindikace aloplastiky ramenního kloubu: Infekt v oblasti ramenního kloubu Absolutní kontraindikací je infekt aktivní. U nespecifických infektů v anamnéze není situace jednoznačná, stejně jako u infektů specifických (Pokorný, Sosna, et al, 2007) Defekt a paralýza deltového svalu a svalů rotátorové manžety Pokusy o implantaci v těchto případech většinou končí naprostým neúspěchem v důsledku instability (Pokorný, Sosna, et al, 2007). Dle Wierks, Skolasky, Ji a McFarland (2009) je ale tento typ potíží indikován pro speciální typ aloplastiky, tzv. reverzní endoprotézu a Buck, Jost a Hodler (2008) uvádí postižení rotátorové manžety do obecných indikací aloplastiky ramene. Z toho vyplývá, že postižení deltového svalu a rotátorové manžety je indikací relativní a řeší se individuálně dle stavu pacienta Výrazný kostní defekt glenoidu Problém působí například defekt jamky, který postihuje podstatně reliéf a geometrii kloubu. Může být důsledkem traumatu, degenerativním či revmatickým procesem. Někdy je stav řešitelný implantací speciální náhrady (Pokorný, Sosna, et al, 2007) Psychicky labilní a nespolupracující pacient Toto kritérium je u ramenního kloubu důležité. Nespolupracujícímu pacientovi se může celý stav výrazně zhoršit (Pokorný, Sosna, et al, 2007). Uvedené schéma je orientační, protože indikaci i kontraindikaci aloplastiky ramenního kloubu je vždy třeba zvážit z pohledu konkrétního přínosu pro pacienta. 5.2 Indikace totální endoprotézy ramenního kloubu Glenohumerální artróza U pacientů, kteří mají ramenní kloub postižený artrózou, se snižuje rozsah pohybu v kloubu, zhoršuje se jeho funkce a přítomna je i bolest. Na rentgenu se objevuje zúžení kloubní štěrbiny, jsou přítomny marginální osteofyty na hlavici. Patrná je eroze humeru, 19

20 glenoidální plochy a dále změny její geometrie. Většinou se jedná o zvýšenou retroverzi a defekt dorzální hrany kloubní plochy. Často jsou pozorovány poruchy postavení hlavice vůči jamce, zejména ve smyslu dorzální subluxace. Druhotné artrotické změny se mohou projevit i na měkkých tkáních v okolí kloubu. Typická je degenerace kloubního pouzdra a rotátorové manžety, hlavně její ventrální části, to pak vede k již zmiňované dorzální subluxaci a omezení zevní rotace (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Lo, Litchfield, Griffin, Faber, Patterson a Kirkley (2005) se ve své studii zaměřili na výzkum pooperační kvality života pacientů s osteoartrózou ramenního kloubu. Porovnávají rozdíl mezi hemiartroplastikou a aloplastikou. Obě metody výrazně snížily bolest ramene, zlepšily jeho funkci a celkovou kvalitu života pacientů. Nebyl nalezen žádný významný rozdíl mezi použitím hemiartroplastiky nebo aloplastiky ramenního kloubu ve výsledcích léčby. Kvalita života pacientů s osteoartrózou ramene byla před operací špatná, po implantaci kloubní náhrady se však významně zlepšila (Lo, Litchfield, Griffin, Faber, Patterson, & Kirkley, 2005). Také Fehringer, Kopjar, Boorman, Churchill, Smith, &. Matsen (2002) se ve svém výzkumu zabývali problematikou osteoartrózy ramene a její léčbou pomocí TEP. V této studii autoři hodnotili pooperační funkce pacientů pomocí dvanácti otázek v Simple Shoulder Test (Příloha 1). Podle výsledků studie je pooperační funkce kloubu závislá na předoperačním stavu a věku pacienta. Pooperační funkce byly lepší u pacientů, kteří měli lepší předoperační stav. Výraznější funkční zlepšení bylo prokázáno u starších mužů. A oproti tomu u mužů mladších než 55 let byly výsledky méně uspokojivé (Fehringer, Kopjar, Boorman, Churchill, Smith, &. Matsen, 2002) Avaskulární nekróza hlavice humeru Avaskulární nekróza je relativně neobvyklá příčina vzniku glenohumerální artrózy. Může být spojena se stavem po fraktuře proximálního humeru nebo s masivním degenerativním poškozením rotátorové manžety Způsobit ji může také dlouhodobé užívání kortikoidů, alkoholismus, Kesonova nemoc, orgánová transplantace nebo může být idiopatická (Orfaly, Rockwood, Esenyel, & Wirth, 2007). Projeví se většinou frakturou subchondrální kosti v horní části hlavice humeru. V konečné fázi avaskulární nekrózy nepravidelná hlavice humeru ničí glenoidální jamku a vzniká sekundární degenerativní onemocnění kloubu. Rozdíl je ve výsledcích u pacientů, kde vznikla avaskulární nekróza následkem traumatu nebo netraumaticky. Atraumatičtí pacienti mají větší bolesti než pacienti po traumatu. Také je u nich horší předoperační funkční 20

21 stav. Pooperační výsledky jsou u obou skupin srovnatelné. Na rozdíl od předchozích informací netraumatičtí pacienti mají na počátku léčby vyšší rozsah zevní rotace než traumatičtí (Orfaly, Rockwood, Esenyel, & Wirth, 2007). Avaskulární nekróza se dá řešit více druhy kloubní náhrady. Může jít o hemiartroplastiku, ale pouze v případu, že není výrazně poškozen kloubní povrch glenoidální jamky. Humerální dřík je často upevňován pomocí cementu z důvodu špatného stavu kosti např. po užívání kortikoidů. Cementování se velmi často používá i v případě upevňování glenoidální komponenty (Orfaly, Rockwood, Esenyel, & Wirth, 2007). Velmi důležité je včas odeslat pacienta na operaci, protože u avaskulární nekrózy hlavice humeru dochází k velmi rychlému zhoršování stavu. Čím dříve od začátku obtíží je operace provedena, tím lepší je výsledek implantace (Pokorný, Sosna, et al., 2007) Traumatické indikace Náhrada ramenního kloubu je v posledních letech velmi obvyklou operační technikou v léčbě tříštivých zlomenin proximálního humeru (Taller, Křivohlávek, Lukáš, Šrám, & Král, 2007). U těchto stavů dochází často k výrazné destrukci kloubní hlavice, včetně odlomení tuberculum majus et minus, a tím se destabilizuje i rotátorová manžeta. Je nutné tento stav řešit správnou anatomickou rekonstrukcí hlavice a obou hrbolů včetně optimalizace nastavení rotátorové manžety. Pokud se jedná o méně komplikovanou zlomeninu, je možné řešit ji konzervativně nebo osteosyntézou (Pokorný, Sosna, Vavřík, & Jahoda, 2004). Indikací k provedení artroplastiky jsou zlomeniny s destrukcí více jak 40% kloubní plochy a zlomeniny s poruchou vaskularizace hlavice u biologicky starších pacientů ve věku na 65 let. Dalším důvodem k provedení operace je případ peroperačního nebo pozdního selhání osteosyntézy nebo špatně zhojené kostní úlomky po konzervativním typu léčby. Do indikační skupiny patří také skupina tří-úlomkových zlomenin spojených s výraznou osteoporózou skeletu, kde bylo dosaženo velmi dobrých funkčních výsledků (Taller, Křivohlávek, Lukáš, Šrám, & Král, 2007). Pro stanovení typu zlomeniny se používá rentgenových snímků v předozadní a transtorakální projekci. V poslední době jsou tyto snímky vždy doplněny CT vyšetřením. Pokud operatér rozvažuje o použití kloubní náhrady, je nutné hodnotit jak typ zlomeniny s posouzením rizika možné avaskulární nekrózy, tak i celkový stav pacienta, jeho biologický věk a přidružená onemocnění (Taller, Křivohlávek, Lukáš, Šrám, & Král, 2007). 21

22 Při operaci je nutné pečlivě vypreparovat obě hlavní části rotátorové manžety i s příslušnými fragmenty malého a velkého hrbolu, které se po implantování dříku fixují na hlavici endoprotézy (Pokorný, Sosna, Vavřík, & Jahoda, 2004). Výhodou artroplastiky v traumatických indikacích je nebolestivý nebo jen málo bolestivý kloub s poměrně dobrou možností sebeobsluhy. Ukázalo se, že akutní provedení artroplastiky přináší lepší funkční výsledky než operace provedená až po selhání jiného způsobu léčby. Mohou se vyskytovat některé pooperační komplikace jako je např. kraniální subluxace endoprotézy, impingement syndrom. Často se vyskytuje heterotopická osifikace nebo uvolnění svalových úponů od endoprotézy (Taller, Křivohlávek, Lukáš, Šrám, & Král, 2007) Revmatoidní artritida Ramenní kloub bývá velmi často v průběhu rozvoje revmatoidní artritidy postižen postupnou destrukcí (Pokorný, Sosna, et al. 2007). Indikací pro implantaci endoprotézy je bolest a omezení funkce ramenního kloubu. Výsledná funkce po operaci závisí na stupni předoperačního poškození rotátorové manžety. Pokud je manžeta intaktní, jsou většinou výsledky lepší než v případě jejího poškození (Trail, & Nuttall, 2002). Ve studii Trail a Nuttall (2002) autoři porovnávají výměnu hlavice s totální endoprotézou u pacientů s postižením ramenního kloubu revmatoidní artritidou. Indikací pro implantaci glenoidu je dobrý stav kostního lůžka a nepoškozená nebo opravitelná rotátorová manžeta. Používají cementovanou i necementovanou fixaci dříku v dřeňové dutině. U pacientů se po operaci zlepšuje pohyblivost a síla a snížuje se bolest. Autoři studie neobjevili významnější rozdíl mezi oběma použitými metodami (Trail, & Nuttall, 2002). Může dojít i ke vzniku pooperačních komplikací jako je proximální migrace humerální komponenty, kterou nejčastěji způsobuje špatná funkce rotátorové manžety. U totální endoprotézy může dojít k uvolnění glenoidální komponenty (Trail, & Nuttall, 2002) Defekt rotátorové manžety Rotátorová manžeta zajišťuje stabilitu ramenního kloubu. Brání migraci a subluxaci hlavice humeru vůči jamce při kontrakci m. deltoideus a lehce tlačí hlavici proti jamce. Udržuje tak optimální anatomické nastavení. Jakmile dojde k jejímu poškození, ať už akutnímu nebo chronickému, vzniká neodvratně porucha biomechaniky kloubu a patologický stav. Pokud dojde k izolovanému poškození části manžety, zbylý svalový aparát dokáže postavení hlavice vůči jamce dočasně udržet. Pokud tento primární stabilizační systém selže, 22

23 uplatňuje se systém sekundární. Ten je složený z acromion, proccesus coracoideus, ligamentum coracoacromiale a laterálního okraje klíční kosti. Tato klenba brání proximální migraci hlavice (Pokorný, Sosna, et al. 2007). Postupně dochází k progresi druhotných změn na rotátorové manžetě, hlavice je stále víc subluxovaná. Progredují i degenerativní změny na chrupavce hlavice a jamky. Rozvíjí se bolestivý stav ramena a prohlubují se patologické změny na celém ramenním kloubu. Tyto změny se mohou kombinovat s obrazem osteoartrózy nebo revmatoidní artritidy v ramenním kloubu (Pokorný, Sosna, et al. 2007). V případě operačního řešení tohoto stavu pomocí aloplastiky je nutné, aby rotátorová manžeta byla alespoň částečně zachovalá. Pokud je její poškození závažné, jsou přítomny degenerativní změny a sekundární stabilizační systém je porušen, může být implantace aloplastiky dokonce kontraindikována (Pokorný, Sosna, et al. 2007). Možností řešení tohoto stavu je inverzní endoprotéza. Dle Frankle, Levy, Pupello, Siegal, Saleem, Mighell, a Vasey (2006) má tento implantát v léčbě poruchy kloubu z poškození rotátorové manžety dobré výsledky, protože mění anatomické nastavení kloubu a jak již bylo dříve řečeno, posunuje centrum rotace a tím umožňuje lepší funkci m. deltoideus Onkologické indikace Metastázy tumorů se často vyskytují v oblasti proximálního humeru. Dříve se tyto stavy řešily resekcí postižené tkáně bez náhrad proximální části humeru. Jako jeden z prvních se u nás tomuto problému věnoval MUDr. Zdeněk Matějovský, který pro implantace využíval Salzerovu celokeramickou endoprotézu. Tato léčba byla ale velmi finančně náročná. Proto se začala využívat metoda autologní náhrady proximálního konce humeru pomocí fibuly. Nevýhodou ale bylo časté selhání dané zlomeninou kostního štěpu. V současnosti jsou vyráběny individuální implantáty u nás například firmou Beznoska (Pokorný, Sosna, et al., 2007) Krajní indikace Dle Pokorného, Sosny, et al. (2007) se můžeme setkat s pacienty, u kterých je ramenní kloub těžce poškozen a patologické změny jsou atypické. V tomto případě je na zvážení lékaře, zda aloplastika přinese pacientovi prospěch. skupin: Autoři (Pokorný, Sosna, et al, 2007) dělí tyto méně běžné případy do dvou odlišných 23

24 1. poškození ramenního kloubu při systémových onemocněních skeletu (achondroplazie, osteogenesis imperfekta, artrogrypóza, rachitis) 2. stavy po některých operačních zákrocích na ramenním kloubu, nejčastěji ve smyslu extrakce hlavice či fragmentů hrbolů Před operací je nutné velmi dobře prostudovat stav skeletu a kolemkloubní struktury pomocí dostupných zobrazovacích metod. Důležité je také zjistit funkčnost svalstva a u systémových onemocnění znát, o jaký typ se jedná. Výsledky implantací aloplastiky nejsou v těchto indikacích jednoznačné (Pokorný, Sosna, et al., 2007). 5.3 Komplikace aloplastiky ramene Po implantaci aloplastiky ramenního kloubu se mohou objevit komplikace. K jejich vzniku mohou přispět následující faktory (Pokorný, Sosna, et al., 2007): 1. typ změn na ramenním kloubu před aloplastikou např. u traumatických indikací je mnohem vyšší procento problémů než u omartrózy 2. nespolupracující pacient pokud pacient nedodržuje pohybové omezení a rehabilitační postup 3. nerespektování kontraindikací aloplastiky ramene 4. chyba v operační technice 5. nesprávně vedená rehabilitace Komplikace totální endoprotézy ramene (Sande, Brand, & Rozing, 2006): 1. instabilita ramene 2. periprotetická zlomenina pažní kosti 3. omezení pohybu ramene 4. impingement syndrom 5. aseptické uvolnění komponent 6. nervové a cévní léze 7. heterotopické osifikace 8. infekční komplikace Instabilita ramenního kloubu Instabilita je jednou z nejčastějších komplikací totální endoprotézy ramene. Může se vyskytovat v různých směrech a její řešení je většinou obtížné (Sande, Brand, & Rozing, 2006). 24

25 Anteriorní instabilita Je obvykle spojena se špatnou rotací humerální komponenty, dysfunkcí přední části m. deltoideus a protržením sešité šlachy m. subscapularis. Tento stav se řeší reoperací, při které se pomocí štěpu z Achillovy šlachy zesílí šlacha m. subscapularis (Wirth, & Rockwood, 1996) Superiorní instabilita Je spojena s dysfunkcí rotátorové manžety, zeslabením m. supraspinatus, nebo kompletní rupturou svalů rotátorové manžety. Vzniknout může také, pokud je špatný předoperační stav ramene. S touto komplikací je také spojeno nebezpečí uvolnění glenoidální komponenty (Buck, Jost, & Hodler, 2008) Posteriorní instabilita Posteriorní instabilita je spojena se zvýšenou retroverzí hlavice humeru a zvýšenou retroverzí glenoidální jamky. Dochází ke zvýšenému opotřebovávání posteriorní části glenoidu. Pokud je zaznamenáno omezení pohybu ramene do zevní rotace, je nutné provést radiologické ozřejmení vážnosti stavu. Nejčastěji se posteriorní instabilita řeší úpravou orientace komponent endoprotézy (Wirth, & Rockwood, 1996) Inferiorní instabilita Inferiorní instabilita vzniká nejčastěji jako chyba při řešení akutních zlomenin proximálního humeru, kdy dochází kvůli přílišnému zavedení dříku do dřeňové dutiny k celkovému zkrácení humeru. Pacienti s touto komplikací mají nepřiměřenou aktivní pohyblivost a nedostatečnou schopnost elevace horní končetinu nad horizontálu. Je to způsobeno oslabením m. deltoideus v důsledku zkrácení humeru. Stav se může řešit prodloužením humeru (Buck, Jost, & Hodler, 2008). Další možností řešení je, že se stav upraví spontánně do několika dnů od operace pomocí aktivace svalstva isometrickými kontrakcemi (Pokorný, Sosna, et al., 2007) Periprotetická zlomenina pažní kosti Zlomenina nejčastěji vznikne pádem pacienta na operovanou končetinu. Místo a konfigurace zlomeniny má významný vliv na výsledný stav pacienta. Existují tři typy zlomenin A, B, C, a podle jejich typu se volí konzervativní nebo operační řešení. Zlomeniny v horní části proximálního humeru se označují jako A a B. Tyto zlomeniny se většinou řeší operačně, protože v případě konzervativní léčby dochází ke vzniku instability. Jako zlomenina 25

26 typu C se označuje fraktura umístěná poněkud distálněji od horní části proximálního humeru. Je obvykle s dobrými výsledky řešena konzervativně (Kumar, Sperling, Haidukewych, & Cofield, 2004) Omezení pohybu ramene Návrat rozsahu pohybu ramene a jeho síly nastupuje v různém časovém horizontu po implantaci aloplastiky. Do šesti měsíců po operaci může být zlepšení pohyblivosti minimální. Od šestého do dvanáctého pooperačního měsíce je patrný nárůst síly. Může ale dojít k omezení rozsahů pohybu a k nárůstu bolesti (Sperling, Kaufman, Schleck, & Cofield, 2008). Pokud k tomu dojde, je nutné zvážit, zda je stav řešitelný operativně a zhodnotit také, jestli funkční výsledek aloplastiky dostačuje pacientovu uspokojivému životnímu komfortu. Pokud ano, pak je preferováno pokračování v rehabilitaci (Pokorný, Sosna, et al., 2007) Impingement syndrom Tento bolestivý stav u aloplastiky vzniká v případě, kdy výstupek tuberculum majus působí nežádoucí kontakt s akromion. Tomuto stavu lze předejít optimální mírou zavedení dříku do humeru. Další příčinou impingementu může být defekt rotátorové manžety s kraniální migrací hlavice a iritací akromion (Pokorný, Sosna, et al., 2007) Aseptické uvolnění komponent K uvolnění humerální komponenty dochází výjimečně. Uvolnění glenoidální komponenty u implantace aloplastiky ramene je však častou komplikací. Panuje shoda mezi vědci, že tento stav je způsoben tzv. rocking horse fenoménem. Tento fenomén vzniká jako výsledek cyklického excentrického nadměrného působení hlavice humeru na glenoid. Rotační síla produkovaná fixací způsobuje tahové napětí, které přetěžuje rozhraní implantát cement a kost cement. Opakované přetěžování glenoidální komponenty může vést k jejímu selhání a uvolnění (Roche, Angibaud, Flurin, Wright, & Zuckerman, 2006) Nervové a cévní léze Důležité je rozlišit, zda léze cév nebo nervů vznikla úrazem nebo při operaci. Intraoperativní poškození brachiálního plexu není moc časté. Při poškození nervus axillaris dochází k omezení funkce m. deltoideus a tím k omezení aktivního provedení abdukce. Při cévní lézi je nutné spolupracovat s cévním chirurgem (Buck, Jost, & Hodler, 2008). 26

27 5.3.7 Heterotopické osifikace Heterotopické osifikace jsou velmi častou komplikací po kloubní výměně. Tento atypický kostní útvar může být uložen ve svalu nebo v pojivové tkáni. Rozdíl mezi heterotopickou osifikací a běžnou kalcifikací je v osteoblastické aktivitě. V případě aloplastiky ramene se tyto osifikace vyskytují vzácně a nesnižují většinou funkčnost endoprotézy. Pokud jsou osifikace výrazné, je možné k jejich léčbě použít nesteroidní antirevmatika (Boehm, Wallace, & Neumann, 2005) Infekční komplikace Periprotetická infekce má nespecifický klinický obraz. Výrazně zde dominuje bolest. Typický obraz zánětu (horečka, zarudnutí, ) je v tomto případě vzácný. Infekce může být buď časná nebo pozdní. Volba antibiotik záleží na typu bakterie, která infekci způsobila. Pro zjištění je nutné laboratorní vyšetření tkáně. Řešením tohoto stavu je léčba antibiotiky u neoperabilních pacientů. Dále je možná jednodobá reimplantace, kdy je odstraněna endoprotéza, cement, infikované tkáně a následně je provedena reimplantace s antibiotickou léčbou. Dvoudobá reimplantace v první době zahrnuje odstranění endoprotézy, tkání a cementu, resekční artroplastiku a léčbu antibiotiky. Po náležitém zaléčení je v druhé době implantována nová endoprotéza (Ince, Seman, Frommelt, Karter, & Loehr, 2005). Moderním trendem v řešení infekce aloplastiky je užívání spaceru. Je to vložka tvořená kostním cementem s antibiotiky, která stabilizuje kloub v mezidobí mezi dvěma operacemi. Průměrná doba ponechání spaceru před reimplantací je cca 12 týdnů (Jahoda, Pokorný, Nyč, Barták, Hromádka, Landor, & Sosna, 2008). 27

28 6 Operační postup u endoprotézy ramene 6.1 Operační technika a standardní postup implantace endoprotézy Operovaná končetina přesahuje operační stůl. Používá se deltoidopektorální přístup k ramennímu kloubu. V případě revmatického nebo degenerativního onemocnění je odťata šlacha m. subscapularis, která se po repozici endoprotézy musí reinzerovat. Naopak šlacha m. supraspinatus musí být zachována. Pro luxaci kloubu je nezbytné částečně uvolnit šlachu m. pectoralis major. Následuje resekce hlavice humeru (Pokorný, Sosna, et al., 2007). V případě traumatické či posttraumatické destrukce proximálního humeru je nutné vyjmout a rozlišit velký a malý hrbol a hlavici humeru. Tyto části se používají pro následnou spongioplastiku. Většinou je nutné upravit tvar proximálního humeru pro zavedení dříku endoprotézy (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Dalším krokem je revize fossa glenoidalis. Posuzuje se kvalita kloubního povrchu. V této fázi se rozhodne, zda bude provedena náhrada kloubní jamky. Pokud ano, je třeba ji implantovat před zavedením humerální komponenty (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Při implantaci dříku se nejprve do kloubní dutiny humeru zavádí výstružníky a rašple pro úpravu tvaru kanálu. Poté je zaveden zkušební dřík a na něj jsou nasazovány hlavice různých průměrů. Implantovaná hlavice by se měla shodovat s resekovanou hlavicí. Je ponechávána jistá laxicita kloubu, odpovídající posunu hlavice vůči jamce přibližně o poloměr kloubní jamky. Nadměrná tonizace kolemkloubních struktur či výrazná laxicita vedou ke špatnému výsledku aloplastiky (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Dále je implantován originální dřík a hlavice. Následuje repozice kloubu a uzavření rotátorové manžety. V případě traumatických indikací je nutná repozice velkého a malého hrbolu jako míst úponů svalů. Rána je drenována a sešita po anatomických strukturách (Pokorný, Sosna, et al., 2007). 6.2 Operační technika u inverzní endoprotézy Používán je laterální přístup přes m. deltoideus. Po odstranění hlavice humeru je otevřena dřeňová dutina, která je připravena na odpovídající implantát humerální komponenty. Na humeru se může vyskytovat apofyt, který je nutné odstranit, protože by v budoucnu mohl způsobit impingement syndrom (Weissinger, Helmreich, & Teumann, 2008). Kostní lůžko pro glenoidální komponentu je třeba upravit. Poté je implantována bezcementová glenoidální komponenta, která je upevněna pomocí šroubů. Při repozici kloubu 28

29 je nutné vyzkoušet jeho stabilitu a pohyblivost. Když jsou všechny testy komponent provedeny, je možné implantovat bezcementovou glenoidální komponentu, která je upevněna pomocí centrálního šroubu. Potom je dřeňová dutina vyplněna cementem a do ní je zavedena humerální komponenta. Po zavedení drénů je rána sešita a paže je fixována bandáží (Weissinger, Helmreich, & Teumann, 2008). 29

30 7 Klinické vyšetření ramenního kloubu 7.1 Anamnestické vyšetření Vyšetření ramenního pletence je zahájeno odebráním anamnézy lékař či fyzioterapeut se ptá, zda bolest vzniká náhle, při nebo po činnosti, jak dlouho tato činnost trvá. Zda je bolest lokalizována do jednoho místa nebo je difúzní. Jaký je charakter bolesti. Zda vyzařuje a kam iradiace směřuje k lokti, prstům nebo do oblasti krční páteře, k lopatce. Dále zjišťuje, zda-li je bolest pouze klidová nebo se zhoršuje určitou činností nebo pohybem. Vzniká-li při pohybu, je nutné se ptát při jakém pohybu a jak dlouho trvajícím, je-li závislá na určité fázi pohybu. Dále je nutné zjistit, zda pacient pociťuje omezení pohyblivosti a jestli vznikla náhle či je tento proces postupný. Častou stížností pacientů je, že nemohou na postiženém rameni ležet (Fetto, Gross, & Rosen, 2005). Tyto otázky se týkají předoperačního i pooperačního vyšetření pacientů s indikací k implantaci TEP, která vzniká dlouhodobou degenerací kloubu (osteoartróza, revmatoidní artritida, ). V případě traumatické indikace pacienta je třeba předoperačně jednat v kratším časovém intervalu, pooperační anamnéza je stejná jako u degenerativních indikací. Vzhledem k charakteru postižení a jeho vzniku je také důležitá sociální anamnéza a pracovní anamnéza. Z nich se dá zjistit stereotypní zátěž horních končetin v zaměstnání i možné přetěžování ramene například koníčky nebo prací kolem rodinného domu (Fetto, Gross, & Rosen, 2005). 7.2 Vyšetření aspekcí Při vyšetření aspekcí je hodnoceno klidové postavení, konfigurace a deformity, příznaky zánětu a otok v oblasti pletence ramenního. Dále se zaměříme na hypotrofie, atrofie nebo hypertrofie svalů v této oblasti a sledujeme trofiku celé horní končetiny (Smékal, 1999). Aspekčně je zhodnocen svalový kryt. Všichni jedinci, bez ohledu na věk, by měli mít klenutý, plný m. deltoideus. Rozsáhlý glenohumerální výpotek není obvyklý, ale pokud se vyskytuje, může se vyklenovat anteromediálně a projevit se jako otok vyplňující trojúhelníkovitou prohlubeň ohraničenou shora laterálním koncem klavikuly, zevně mediální křivkou m. deltoideus a zdola m. pectoralis major (Doherty, & Doherty, 2000). Vyšetří se svalová hmota na obou stranách, prohlédneme zejména m. supraspinatus a m. infraspinatus. Porovnává se rovněž svalová hmota m. trapezius a mm. rhomboidei. Dále je zhodnocena oblast sternoklavikulárního a akromioklavikulárního kloubu (Doherty, & Doherty, 2000). 30

31 7.3 Vyšetření palpací V oblasti ramenního kloubu po implantaci TEP lze palpačně vyšetřit bolestivost či citlivost sternoklavikulárního a akromioklavikuláního kloubu. Dále je možné palpačně vyšetřovat měkké tkáně v oblasti ramene. Palpací těsně pod zadní stranou akromia lze vyvolat bolestivost zadní části manžety rotátorů. Palpací těsně před akromiem je možné vyvolat bolestivost přední části manžety. Palpace přímo nad m. supraspinatus a m. infraspinatus může vyvolat bolestivost při postižení těchto svalů (Doherty, & Doherty, 2000). 7.4 Goniometrické vyšetření Představuje plošné měření, při němž se vyšetřuje rozsah pohyblivosti kloubní. Ramenní kloub se vyšetřuje jako celek pohyby do flexe, extenze, abdukce, horizontální addukce, horizontální abdukce, zevní rotace, vnitřní rotace (Janda, & Pavlů, 1993). 7.5 Funkční vyšetření Funkční vyšetření začínáme pasivními pohyby při maximální možné relaxaci pacienta. Poté následuje vyšetření aktivní pohyblivosti a celkových funkčních pohybů Kapsulární vzorec Podle Cyriaxe je při intraartikulárním postižení ramenního kloubu nejprve a nejvíce omezena zevní rotace, následuje abdukce a dále vnitřní rotace. Stupeň omezení je závislý na stupni postižení. Při extraartikulárním postižení nacházíme postižení pohybů v jiném pořadí a nemusí být omezeno vždy více pohybů (Lewit, 2003). Toto vyšetření má význam pouze v případě hemiartroplastiky ramenního kloubu, kdy je zachována kloubní jamka Vyšetření aktivních pohybů Vyšetření pohybových stereotypů Vyšetření stereotypu abdukce, hodnocení skapulohumerálního rytmu (viz kapitola 3.2 Pohyby v ramenním pletenci). Vyšetření stereotypu flexe: Vyšetření stereotypu flexe je citlivou zkouškou pro diagnostiku dysfunkcí ve svalových smyčkách. Vyšetřujeme při současném pohybu obou horních končetin, sledujeme plynulost provedení pohybu, sledujeme fixaci lopatky a hodnotíme timing zapojení jednotlivých svalů účastnících se na pohybu (Smékal, 1999). 31

32 Vyšetření kombinovaných funkčních pohybů 1) Back-rub test dle Travellové a Simonse Pacient má provést založení obou paží za záda. Glenohumerální kloub je v extenzi, vnitřní rotaci a addukci. Ruka má dosáhnou za rovinu procházející středem druhostranného glenohumerálního kloubu. Test je pozitivní, pokud se objeví bolest či omezení rozsahu pohybu (Smékal, 1999). 2) Mouth wrap-aroud test dle Travellové a Simonse Pacient se při tomto testu snaží dosáhnout horní končetinou abdukovanou, zevně rotavanou a flektovanou v lokti přes hlavu na svá ústa. Hlava nesmí být rotována více jak 45 od vyšetřované strany a nesmí docházet k lateroflexi. Pozitivita testu se projeví bolestí a omezením rozsahu pohybu (Smékal, 1999). 3)a) Hand-to-shoulder blade test dle Travellové a Simonse Pacient se svou plně addukovanou a vnitřně rotovanou horní končetinou snaží zapažením dosáhnout co nejvýše na protilehlou lopatku dorsální stranou své dlaně, předloktí je v pronaci. Normou je dosáhnou na spina scapulae. Pozitivita testu se projeví bolestivostí a omezením rozsahu pohybu (Smékal, 1999). b) Zkouška zapažených paží dle Jandy Janda uvedl tento test pro testování hypermobility. Pacient se snaží sepnout ruce za zády, obě jsou zapažené, kraniální horní končetina v zevní rotaci, flexi, abdukci (ruku sune volární plochou kaudálním směrem dolů po zátylku), kaudální horní končetina je ve vnitřní rotaci, extenzi a addukci (ruku sune pacient dorsální stranou dlaně mezi lopatky). Norma je dotyk špiček prstů. Pozitivita se projeví bolestivostí a omezením rozsahu pohybu (Janda, 1996). 4) Codman Sign Při provedení testu pacient sedí. Vyšetřující stojí za pacientem a fixuje jeho rameno shora. Poté vyšetřující pohybuje testovanou pacientovou horní končetinou do všech směrů. Jedná se o pasivní vyšetření. Test je pozitivní při zjištění případných krepitací, omezeného rozsahu pohybu či snapping fenoménu (pocit přeskočení šlachy) (Buckup, 2004) Vyšetření rezistovaných pohybů Vyšetření rezistovaných pohybů slouží zejména pro diagnostiku obtíží rotátorové manžety. Rozlišení mezi postižením glenohumerálního kloubu a rotátorové manžety vyplývá často již z anamnézy (Doherty, & Doherty, 2000). 32

33 Pro ozřejmění problému v oblasti rotátorové manžety se používají čtyři rezistované pohyby. Odporovaná abdukce pro m. supraspinatus, odporovaná zevní rotace v ramenním pletenci pro m. infraspinatus, odporovaná vnitřní rotace pro vyšetření m. subscapularis a odporovaná flexe v rameni pro caput longus m. biceps brachii. Pozitivita všech těchto testů je dána opět bolestivostí a snížením síly při provádění pohybu (Smékal, 1999). 1) Subscapularis Test Pacient stojí. Testovaná horní končetina je v flexi v lokti. Vyšetřující jednou rukou fixuje paži vyšetřujícího v oblasti lokte, druhou rukou klade odpor v oblasti zápěstí. Nastaví pacientovu horní končetinu do zevní rotace v ramenním kloubu, poté pacient aktivně provede vnitřní rotaci proti odporu (Smékal, 1999). Všímáme si stranových rozdílů (zvětšená zevní rotace) svědčící o ruptuře m. subscapularis. Většinou však větší pasivní zevní rotace svědčí o inaktivním m. subscapularis. Objeví se bolest či omezení rozsahu pohybu. Test je nespecifický (Buckup, 2004). Při druhé variantě testu pacient aktivně provede vnitřní rotaci a maximální addukci v ramenním kloubu za zády s flektovaným loktem (Buckup, 2004). 2) Lift-Off Test Testujeme m. subscapularis. Pacient stojí. Položí dorsum ruky na oblast beder, poté se snaží vrátit testovanou končetinu zpět do výchozí polohy. Pohyb provádí proti odporu, který klade vyšetřující (stojí za pacientem). Pacient s rupturou m. subscapularis není schopen pohybu proti odporu (Buckup, 2004). 3) Apley s Scratch Test Pacient se snaží vsedě dotknout ukazováky horních úhlů lopatek (kontralaterálně). Test provádí pacient oběma horními končetinami najednou. Pozitivita testu se projeví při lézi svalů manžety rotátorů bolestí či omezeným rozsahem pohybu (Buckup, 2004). 7.6 Hodnocení výsledků aloplastiky Pro jednoduché a rychlé hodnocení byl vytvořen na univerzitě ve Wahingtonu Simple Shoulder Test (Příloha 1). Jedná se o 12 jasně formulovaných otázek, jejichž nevýhodou pro posouzení výsledků aloplastiky je poměrně zjednodušené hodnocení pomocí nepřímých dotazů na jednotlivé dovednosti (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Český překlad tohoto dotazníku neexistuje. Pro představu v příloze uvádím jeho anglickou verzi. Dlaší možností hodnocení výsledků aloplastiky ramene je systém Shoulder Assessment Form (Příloha 2), který je doporučován American Shoulder and Elbow Surgery 33

34 Society. Tento dotazník je velmi rozsáhlý a několikrát modifikovaný. Pro popis rozsahu pohybu používá 4 hlavní veličiny: elevaci, zevní a vnitřní rotaci a addukci (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Elevace nahrazuje termíny abdukce a ventrální flexe. Je hodnocena v poloze, kdy dlouhá osa pažní kosti je ve shodné rovině s rovinou spina scapulae. Tato rovina svírá s frontální i sagitální rovinou úhel asi 45. Cílem je zaznamenat maximální dosažený úhel mezi paží a trupem (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Zevní rotace je hodnocena při paži volně podél těla a dále v 90 abdukci, loket je flektován do pravého úhlu (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Vnitřní rotace je pohyb velmi důležitý pro možnost základních hygienických úkonů a pro oblékání. Pro popis vnitřní rotace je v protokolu uváděna úroveň obratle, ke kterému dosáhne pacientův distální článek vztyčeného palce ruky (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Addukce má být hodnocena při paži v horizontální rovině (Pokorný, Sosna, et al., 2007). Při prezentaci výsledků v Evropě se nejčastěji využívá a doporučuje systém hodnocení podle Constanta (Příloha 3). Je zaměřen především na hodnocení funkce ramene. Větší důraz je kladen na stav sledovaného kloubu z pohledu pacienta. Jsou vybrány čtyři hodnotící parametry: bolest, schopnost provádět běžné denní aktivity, rozsah aktivního pohybu a svalová síla. Hodnocení vnitřní rotace a elevace je prováděno stejně jako v systému americkém. Pro hodnocení kombinované zevní rotace je zaznamenána oblast na hlavě, kam dosáhne pacient rukou postižené končetiny bez pomoci (Pokorný, Sosna, et al., 2007). 34

35 8 Rehabilitace po TEP ramene Rehabilitace hraje v úspěšnosti totální endoprotézy ramene klíčovou roli. Celkové zotavení pacienta po operaci trvá 1 až 2 roky a výsledek je primárně závislý na stavu měkkých tkání. Existuje malé množství prací týkajících se rehabilitačního programu a funkčního výsledku pacienta po totální endoprotéze ramene. Většinou se jedná o rehabilitační protokoly, kde je uvedeno, ve kterém týdnu se můžou provádět určité pohyby (Wilcox, Arslanian, & Millett, 2005). Každá rehabilitace pacienta po TEP ramene je ale individuální dle stavu pacienta, který závisí na kvalitě rotátorové manžety a na předoperační indikaci. Například u pacienta s revmatoidní artritidou a špatným stavem rotátorové manžety bude očekávána nižší pohyblivost ramene a horší funkční výsledek. Proto by pro něj měl být vypracován jiný rehabilitační postup něž pro mladého člověka s avaskulární nekrózou hlavice humeru a dobrým stavem rotátorové manžety, u kterého se předpokládá návrat na vysokou funkční úroveň (Wilcox, Arslanian, & Millett, 2005). Na výsledném rehabilitačním plánu by se vždy měl podílet operatér i fyzioterapeut. Plán by měl být sestaven s ohledem na výchozí patologii, rychlost hojení tkání a možná přidružená onemocnění a měl by být připraven tak, aby vedl k maximálnímu funkčnímu návratu pacienta (Wilcox, Arslanian, & Millett, 2005). Mezi základní principy rehabilitace patří její včasný začátek. Tak brzy, jak je to možné, dovolit aktivní pohyb, eliminovat podpůrná zařízení jako je ortéza nebo imobilizátor a zvětšovat pasivní rozsah pohybu v základních rovinách (elevace, zevní a vnitřní rotace) před začátkem posilování svalů (Brems, 2007). 8.1 Obecný rehabilitační postup Je vhodné, aby si fyzioterapeut při první terapii společně s pacientem vyplnil hodnotící test nebo dotazník (např. Simple Shoulder Test, Constant score, Shoulder Assessment Form) a v následné terapii průběžně porovnával jeho výsledky. Rehabilitace se dělí na 2 hlavní části: 1. předoperační rehabilitace 2. pooperační rehabilitace a. časná pooperační rehabilitace fáze bezprostředně po operaci (0. 4. týden) časná aktivace (4. 6. týden) 35

36 mírná aktivace ( týden) pokročilá aktivace (12. týden 6. měsíc) b. pozdní pooperační rehabilitace Předoperační rehabilitace V této fázi je důležitá spolupráce pacienta s fyzioterapeutem. Fyzioterapeut seznámí pacienta s pooperačním rehabilitačním programem, se záměrem, cílem a očekáváním terapie. Výhodné je, když se terapeut sejde před operací nejen s pacientem, ale i se členy rodiny, která se bude podílet na pacientově pooperační rekonvalescenci (Brems, 2007). Terapeut pacientovi ukáže cvičení na zvětšení rozsahu pohybu, které následuje bezprostředně po operaci a informuje pacienta o možné intenzitě pooperační bolesti a průběhu zvětšování rozsahu pohybu (Brems, 2007). Důležitý je vztah mezi terapeutem a pacientem, ve kterém by měla panovat důvěra ze strany pacienta a empatie za strany terapeuta. Proto je důležité, aby se terapeut a pacient setkali před operací, kdy pacientovo chování neovlivňují pooperační bolesti (Brems, 2007). Konečnou verzi rehabilitačního programu vytváří operatér ve spolupráci s fyzioterapeutem (Brems, 2007) Pooperační rehabilitace Tuto fázi můžeme dále rozdělit na časnou a pozdní pooperační rehabilitaci Časná pooperační rehabilitace Dřívější trend nechávat pacienty po operaci dlouhou dobu v klidu je v dnešní době vystřídán aktivním přístupem rehabilitace, která začíná 24 48h po provedení zákroku. To je umožněno novou chirurgickou technikou, při které je zachován intaktní m. deltoideus a konstrukcí komponenty, které jsou implantovány dle anatomických poměrů pacientova původního kloubu. Mají také větší stabilitu, a tím dovolují brzký začátek rehabilitace. Při operaci bývá úplně protnut pouze m. subscapularis, a proto je při rehabilitaci nutné dát prostor pro jeho zhojení (Brems, 2007). Pacient by neměl do týdne provádět aktivní vnitřní rotaci. Zevní rotace je limitovaná do 40. V této době neprovádíme ani izometrické posilování vnitřních rotátorů. Možné jsou pouze pasivní pohyby pro zvětšování rozsahu do vnitřní rotace (Metcalf, 2008). Je dobré, aby byla pacientovi cca 30 minut před terapií podána analgetika. Doporučuje se také aplikace vlhkého tepla 30 minut před terapií, pro své uklidňující a částečné analgetické účinky. Záleží ovšem na tom, zda je či není přítomen zánět (Brems, 2007). 36

37 Při každém vyšetření by terapeut měl provést kontrolu, zda jsou pohyby prováděny správně bez přidružených nežádoucích modifikací (Brems, 2007) Fáze bezprostředně po operaci (0. 4. týden) Cílem je umožnit hojení měkkých tkání, postupné zvětšování rozsahu v operovaném kloubu, snižování bolesti a otoku, prevence svalové inhibice a samostatné provádění běžných denních aktivit (Gobezie, 2006). Pacient by měl nosit horní končetinu v ortéze přes den po dobu 3 týdnů, na spaní alespoň 4 týdny, pak by ji měl postupně odkládat. Operovanou končetinou by neměl provádět aktivní pohyby, ani zvedat předměty. V této fázi by prováděné pasivní pohyby měly být plynulé a jemné. Nemělo by docházet k pohybům v operovaném rameni za záda a k náhlým prudkým pohybům zejména do zevní rotace. Pro odstranění otoku a bolesti je používána kryoterapie. Pacient je také instruován pro polohování končetiny do abdukce, nejčastěji v sedu bokem ke stolu s polštářem pod předloktím (rameno je tak nastaveno ve svém anatomickém středním postavení). Rána by se měla udržovat čistá a suchá (Gobezie, 2006). Pacient by za tuto dobu měl zvládnout pasivně 90 flexe, 90 abdukce, 45 zevní rotace a 70 vnitřní rotace. Také by měl být schopen izometrické kontrakce svalů kolem ramene. Důležité je aktivně cvičit nepostižené klouby operované končetiny loket a zápěstí (Gobezie, 2006). 1. fáze protahování Začíná hodin po operaci a trvá přibližně dnů dle stavu pacienta (Brems, 2007). Kyvadlové pohyby Pacient opře zdravou končetinu např. o stůl, provede flexi trupu ideálně tak, aby byla hrudní páteř paralelně se zemí. Postiženou končetinu volně spuštěnou vedle stolu pacient krouží v obou směrech s rukou v supinaci a pronaci (Obrázek 6). Jedna série cvičení trvá asi s (Brems, 2007). Toto cvičení se s určitou modifikací později využívá k rehabilitaci lopatky. 37

38 Obrázek 6. Kyvadlové pohyby. (Brems, 2007). Asistovaná elevace Pacient leží na zádech bez podložení hlavy, aby neměl tendenci zvedat ramena a lopatky od podložky. Fyzioterapeut provede jemnou trakci v rameni postižené končetiny a postupně paži pasivně elevuje. V místě, kde pacient ucítí bolest, klade terapeut stálý tlak ve smyslu návratu končetiny do původní polohy po dobu 3 až 5 s. Následné protažení by mělo být jemné a stálé bez kmitání. Potom je končetina jemně vrácena zpět na bok těla (Obrázek 7). Celkový čas cvičení je s (Brems, 2007). Obrázek 7. Asistovaná elevace. (Brems, 2007). Asistovaná zevní rotace Pacient leží na zádech. Paže postižené končetiny je podložena tak, aby osa humeru byla paralelní s osou páteře. Lokty jsou umístěny mírně od těla a flektovány do 90. Pacient drží v obou rukách tyč (Obrázek 8A), pomocí níž provádí na operované končetině stálým tlakem zevní rotaci (Obrázek 8B). Celková doba cvičení je s (Brems, 2007). 38

39 Obrázek 8. Asistovaná zevní rotace. (Brems, 2007). Asistovaná elevace s kladkou Kladka umožní pacientovi provedení pasivní elevace. Důležité je její umístění. Ideální poloha kladky je asi 30 cm nad elevovanou horní končetinou a přímo nad nebo těsně za pacientem. Když je kladka umístěna před pacientem, provedená elevace je značně omezena. Pacient musí být velmi dobře instruován pro zacházení s kladkou. Operovaná končetina je elevována pomocí zdravé do maximálního rozsahu, který pacient zvládne (Obrázek 9). Při spouštění se může objevit nežádoucí excentrická kontrakce m. deltoideus a m. supraspinatus. Cvičení trvá s (Brems, 2007). Obrázek 9. Asistovaná elevace s kladkou. (Brems, 2007). Asistovaná abdukce Pacient leží na zádech a používá zdravou ruku pro elevaci operované. Prsty obou rukou jsou propletené a paže jsou zvedány nahoru a postupně umístěny za hlavou. Lokty jsou 39

40 pomocí terapeuta jemně odtaženy od sebe (Obrázek 10). Poté jsou přitaženy k sobě a vrací se zpět podél těla. Délka cvičení je s (Brems, 2007). Obrázek 10. Asistovaná abdukce. (Brems, 2007). 2. fáze protahování Fáze začíná po dnech předchozí terapie. Po vyndání stehů začínáme s pacientem cvičit vnitřní rotaci a pokračujeme v procvičování předchozích pohybů. Při zvětšování rozsahu pohybu používáme mírně odlišné cviky než v první fázi. Cviky v druhé fázi trvají cca 3 4 minuty (Brems, 2007). Asistovaná vnitřní rotace Pacient stojí a má obě ruce za zády. Zdravá ruka uchopí operovanou a pohybuje s ní do extenze v rameni. Když je dosaženo maximální extenze, pacient sune obě zápěstí směrem k hlavě a tím se zvětšuje vnitřní rotace v rameni. Jako objektivní ukazatel zvětšování vnitřní rotace se dá použít obratel, ke kterému pacient dosáhne palcem operované končetiny (Obrázek 11) (Brems, 2007). Obrázek 11. Asistovaná vnitřní rotace. (Brems, 2007). 40

41 Asistovaná elevace Pacient leží na zádech na lůžku, které je vybaveno čelní pelestí, za kterou se pacient může chytit. Lopatky jsou přitisknuté k podložce. Zdravou končetinou elevuje postiženou nad hlavu za současného vyklenutí zad. Díky tomu se pacient snadno chytí za okraj lůžka. Potom pomalu narovnává prohnutí zad a tím roste elevace horních končetin (Obrázek 12) (Brems, 2007). Obrázek 12. Asistovaná elevace. (Brems, 2007). Asistovaná zevní rotace Pacient stojí mezi dveřmi. Na operované končetině má flektovaný loket do 90 a opírá se o bok dveří. Loket operované končetiny drží pevně proti stěně a otočí se trupem tak, aby se zvětšovala zevní rotace v operovaném rameni (Obrázek 13). Toto cvičení je užitečné ve zvětšování zevní rotace ze 40 na 60 (Brems, 2007). Obrázek 13. Asistovaná zevní rotace. (Brems, 2007). Použití plynulého pasivního pohybu (motodlaha) Určité situace jsou pro použití motodlahy vhodné. Pacientům, kteří mají bilaterální problémy s ramenem, může použití motodlahy přinášet velký benefit, zvláště pokud například nejsou schopni provádět cvičení sami. Použití motodlahy u pacientů po implantaci 41

42 endoprotézy ramene může vést k rychlejšímu návratu rozsahu pohybu, snižuje bolest a zkracuje pobyt v nemocnici (Brems, 2007) Časná aktivace (4. 6. týden) Po 4 6 týdnech pokračujeme v předchozí terapii a dále se snažíme o zvětšení rozsahu pohybu téměř do maximálního rozsahu. Postupně začínáme s aktivními pohyby proti gravitaci a pořád pokračujeme s izometrickou aktivací svalů. Pacient by ale neměl zvedat nic těžšího než šálek čaje. Prováděné pohyby by měly být plynulé (Gobezie, 2006). Ve třetím týdnu začínáme také s aktivací kolemlopatkových struktur. Pacient poprvé provádí horizontální addukci (Gobezie, 2006). Ve čtvrtém týdnu pokračujeme v provádění aktivních pohybů do všech směrů a ve cvičení s lopatkou. Stále izometricky posilujeme svaly rotátorové manžety. V této době by pacient už neměl používat ortézu (Gobezie, 2006). V této fázi rehabilitace můžeme z metodiky PNF použít rytmickou iniciaci. Cílem techniky u aloplastiky ramene je pomoc při začátku pohybu, zlepšení koordinace a uvědomění pohybu, normalizace ovládání pohybu (jeho zesilování a zeslabování), učení se pohybu. Dále můžeme použít rytmickou stabilizaci. Cílem techniky je zvýšení aktivního a pasivního rozsahu pohybu, zvýšení svalové síly, zvýšení stability a rovnováhy ramene, snížení bolesti (Adler, Beckers, & Buck, 2003). Pacient by měl být schopen provést pasivně flexi do 140, abdukci do 120, zevní rotaci do 60 a vnitřní rotaci do 70 (Gobezie, 2006). 3. fáze protahování Fáze začíná přibližně týden po operaci. Záleží na stavu pacienta. V rámci cvičení v této fázi by se mělo dosáhnout posledních 20 ve všech směrech pohybu v rameni. Provádět by se mělo 2x denně, ráno nejlépe po teplé sprše, a odpoledne. Pacient by měl být instruován, že toto cvičení by měl cvičit trvale. Celá fáze zabere 3 5 minut (Brems, 2007). Asistovaná elevace Pacient stojí v rohu asi 36 cm od stěny, operovanou končetinu má elevovanou s extenzí v lokti i v zápěstí. Snaží se opírat lehce trupem směrem ke stěně a tím zvětšovat elevaci ramene (Obrázek 14). Tlak by měl být kontinuální a trvat několik sekund (Brems, 2007). 42

43 Obrázek 14. Asistovaná elevace. (Brems, 2007). Asistovaná zevní rotace Pacient stojí mezi dveřmi a předloktím se opírá o rám dveří. Humerus je paralelně se zemí a loket je flektován v 90. Pacient pohybuje trupem směrem dopředu a tím zvětšuje zevní rotaci v rameni (Obrázek 15). Tlak by měl být opět kontinuální po dobu 5 10 s (Brems, 2007). Obrázek 15. Asistovaná zevní rotace. (Brems, 2007). Asistovaná vnitřní rotace Pacient stojí zády ke stolu a operovanou horní končetinu má na něm položenou dorzální stranou ruky se vztyčeným palcem, celá ruka je ve střední čáře těla. Potom pacient flektuje kolena a stůl působí jako plošina, která zvětšuje flexi v lokti a palec se dostává do vyšších etáží páteře (Obrázek 16) (Brems, 2007). 43

44 Obrázek 16. Asistovaná vnitřní rotace. (Brems, 2007). Asistovaná horizontální addukce Tento cvik je pozitivně hodnocen především u pacientů, kteří mají problémy se spaním, protože když se chce pacient v noci obrátit na operovaný bok, musí provést addukci v operovaném rameni. Obnovení addukce vede ke snížení přidružené noční bolesti. Paže operované končetiny je zvednuta do 90 abdukce. Pomocí zdravé končetiny je tažena směrem do addukce (Obrázek 17) (Brems, 2007). Obrázek 17. Asistovaná horizontální addukce. (Brems, 2007). 1. fáze posilování V této fázi se posilují velmi oslabené svaly a je nutné, aby byl pacient ve cvičení vytrvalý. Pacient by měl cvičit nejméně 2x denně každý den (Brems, 2007). Pacient leží na zádech a zkouší elevovat postiženou horní končetinu s flektovaným loktem za hlavu. Paže je pomalu pokládána zpět podél těla z 90 elevace do 0. Pohyb musí být plynulý, proto je nutné vyvarovat se zrychlení, které způsobuje gravitace pomocí excentrické kontrakce svalů antagonistů prováděného pohybu (Obrázek 18). Cvičení se opakuje 10x. Zdravá končetina může operované pomáhat do elevace, ale pohyb zpět musí provádět pouze operovaná (Brems, 2007). 44

45 Obrázek 18. Antigravitační posilování. (Brems, 2007) Mírná aktivace ( týden) V této fázi dochází k postupnému obnovení pevnosti, síly a odolnosti operovaného ramene. Optimalizuje se neuromuskulární kontrola a postupně se vrací schopnost vykonávat funkční aktivity s operovanou horní končetinou (Gobezie, 2006). Pacient by neměl zvedat těžké předměty, na začátku fáze by neměly být těžší než 2,27 kg a prováděné pohyby by měly být plynulé (Gobezie, 2006). Pacient by měl být schopen provést aktivně flexi do 140, abdukci do 120, zevní rotaci do 60 a vnitřní rotaci do 70 (Gobezie, 2006). V šestém týdnu začínáme s antigravitačním posilováním flexe a abdukce, dále je aktivně prováděna zevní a vnitřní rotace. Pokračujeme s pasivním pohybem, pokud je nutné ještě zvětšit rozsah pohybu. Začínáme s prováděním vnitřní rotace za záda. Pacient může provádět lehké funkční aktivity (Gobezie, 2006). V osmém týdnu začínáme s aktivní elevací s lehkou zátěží (Gobezie, 2006). V týdnu začínáme odporované cvičení pomocí např. therabandu do flexe, abdukce a zevní rotace. Pokračujeme v posilování vnitřní rotace a zvětšování rozsahu pohybu do vnitřní rotace asistovaným pohybem a posléze aktivním (Gobezie, 2006). Z metodiky PNF můžeme v této fázi použít dynamický zvrat. Cílem techniky je zvětšení aktivního rozsahu pohybu, posílení svalstva, rozvoj koordinace pohybu. Dále můžeme použít stabilizační zvraty. Cílem techniky je zvýšení stability a rovnováhy, zvýšení svalové síly. Další v této fázi použitelnou technikou je opakované napětí na počátku rozsahu. Cílem techniky je facilitace zahájení pohybu, zvětšení aktivního rozsahu pohybu, zvýšení síly, zabránění nebo redukce bolesti, vedení pohybu v žádoucím směru (Adler, Beckers, & Buck, 2003). 2. fáze posilování Postup cvičení je stejný jako v první fázi posilování (Obrázek 18). Když pacient zvládá provést daný pohyb bez pomoci zdravé ruky v 10 ti opakováních 2x denně, může se 45

46 přejít na pokročilejší cvičení. Při provádění pohybu je pacientovi přidána zátěž cca 0,23 kg. Když pacient zvládne 10 opakování 2x denně bez únavy, přidá se zátěž 0,68 kg. Tento proces se opakuje a pokaždé se přidá 0,23 kg. Když je pacient schopen zvednout 2,27 kg, je zahájena další fáze cvičení (Brems, 2007). 3. fáze posilování Ve třetí fázi se při posilování využívá excentrická kontrakce svalstva a vliv gravitace. M. deltoideus a rotátorová manžeta jsou facilitovány kontrahující silou a mají tendenci se zpevňovat (Brems, 2007). Pacient stojí nebo sedí a pasivně zvedá operovanou končetinu pomocí zdravé do maximální elevace. Zdravá končetina poté operovanou pustí a ta se musí udržet nad hlavou pomocí aktivní svalové kontroly. Potom pacient pokrčí loket a paži pomalu a kontrolovaně spouští zpět do výchozí pozice (Obrázek 19). Pacient si chvíli odpočine a pokračuje ve cvičení. Cvičení je prováděno v 10 opakováních 2x týdně jako v předchozí fázi (Brems, 2007). Když pacient zvládne provedení cviku 10x bez únavy, přidá si ke cvičení zátěž 0,23 kg a opakuje se stejný proces jako u předchozí fáze. Postupný přírůstek zátěže nesmí být vyšší než 0,23 kg. Když pacient dosáhne zátěže 2,27 2,72 kg, zahájí další fázi cvičení (Brems, 2007). Obrázek 19. Posilování m. deltoideus a svalů rotátorové manžety. (Brems, 2007) Pokročilá aktivace (12. týden 6. měsíc) Pacient je nyní schopen provést plný nebolestivý rozsah pohybu. Zlepšuje svalovou sílu. Navrací se ke složitějším funkčním aktivitám. Postupně aktivuje ramenní pletenec pomocí uzavřených kinematických řetězců (Gobezie, 2006). 46

47 Pacient by neměl provádět aktivity, které vyvolávají stres ve smyslu anteriorní instability kloubu například zevní rotaci s abdukcí nad 80 (Gobezie, 2006). Po 12. týdnu pacient cvičí doma obvykle 3 4x týdně. Postupně pokračuje v posilovacím programu a vrací se k provádění náročnějších funkčních aktivit (Gobezie, 2006). V této fázi rehabilitace můžeme z metody PNF použít kombinaci izotonických kontrakcí. Cílem techniky je aktivní kontrola pohybu, koordinace pohybu, posílení svalstva, funkční trénink za excentrické kontroly pohybu (Adler, Beckers, & Buck, 2003). Jak se pacientova kondice zlepšuje, cvičí náročnější cviky doma, v bazénu, tělocvičně. Stále by ale měl pravidelně docházet k terapeutovi na kontroly, zda jsou prováděné pohyby správné. Návrat k původnímu rozsahu pohybu a svalové síle může trvat 6 12 měsíců. Pacient by měl stále pokračovat v předchozím rehabilitačním programu, aby si udržel správnou funkci aloplastiky (Mazzara, 2007). 4. fáze posilování Někteří pacienti, u kterých je dobrá předoperační síla svalů, můžou začínat s posilováním až v této fázi rehabilitačního programu. V této fázi je možné používat různá elastická zařízení jako je například Theraband pro posílení m. deltoideus a individuálnímu posílení svalů rotátorové manžety. Každá část m. deltoideus je posilována izolovaně. Podobně i m. subscapularis a m. infraspinatus se posilují izolovaně (Brems, 2007). Cviky v této fázi jsou prováděny 2x denně v sérii 10 opakování. Po třech měsících cvičení začíná posilování i ostatních svalů kolem ramene. Dle stavu pacienta, jeho věku a úrovni funkční aktivity je stanoven další rehabilitační program individuálně (Brems, 2007). Posilování přední části m. deltoideus Pacient stojí zády ke stěně s loktem flektovaným do 90 v sagitální rovině. Pružina stroje je tažena dopředu alespoň o cca 45. V maximálním natažení pružiny pacient vytrvá 5 s a potom pomalu povolí (Obrázek 20) (Brems, 2007). 47

48 Obrázek 20. Posilování přední části m. deltoideus. (Brems, 2007). Posilování zadní části m. deltoideus Princip posilování zadní části m. deltoideus je stejný jako u jeho přední části. Pacient stojí čelem ke stěně, paži má asi v 45 flexi a tahem proti odporu pohybuje paží do extenze (Obrázek 21). Je nutné, aby cvičení bylo provedeno pouze v sagitální rovině, protože při vychýlení ze sagitály dochází k velkému napínání přední části kloubního pouzdra a reinzerované šlachy m. subscapularis (Brems, 2007). Obrázek 21. Posilování zadní části m. deltoideus. (Brems, 2007). Posilování střední části m. deltoideus Při tomto cvičení je dobré v zrcadle korigovat správné provedení pohybu. Pacient drží pružinu v obou rukách a symetricky ve frontální rovině abdukuje obě paže (Obrázek 22) (Brems, 2007). Obrázek 22. Posilování střední části m. deltoideus. (Brems, 2007). 48

49 Posilování vnitřních rotátorů Pacient stojí operovaným bokem k posilovacímu zařízení. Loket je u těla flektován do 90. Pacient provede vnitřní rotaci maximálně do 45 a plynulým pohybem se vrací zpět do výchozí polohy (Obrázek 23) (Brems, 2007). Obrázek 23. Posilování vnitřních rotátorů. (Brems, 2007). Posilování zevních rotátorů Princip cvičení je obdobný jako u vnitřních rotátorů. Pacient stojí bokem k posilovacímu zařízení. Loket je u těla flektovaný v 90. Pacient provede zevní rotaci (Obrázek 24). Protože m. infraspinatus je jediným zevním rotátorem, je často tendence substituovat tento pohyb aktivací m. deltoideus do abdukce (Brems, 2007). Obrázek 24. Posilování zevních rotátorů. (Brems, 2007) Pozdní pooperační rehabilitace Režimová opatření Pacient může po operaci řídit auto až po 4 týdnech a pokud je operované pravé rameno, tak pacient může řídit až po měsíci či po šesti týdnech dle domluvy s ošetřujícím lékařem. Návrat do práce je u každého pacienta individuální a záleží na jeho původním zaměstnání. Pokud je spojeno s nošením a zvedáním břemen, je třeba nástup do práce buď oddálit, nebo úplně změnit zaměstnání. Vše je nutné vždy dostatečně zkonzultovat s ošetřujícím lékařem (Mazzara, 2007). 49

50 U volnočasových aktivit a sportu záleží na jejich typu. Nesmí být prováděny aktivity, u kterých dochází k namáhání kloubu nárazem, dále aktivity, kde hrozí riziko úrazu a aktivity, které můžou končit pádem nebo srážkou s protihráčem a dislokací kloubu případně zlomeninou horní končetiny. Pacient by se těmto aktivitám jako jsou například bojová umění, kontaktní sporty, zvedání těžkých předmětů, sekání dřeva apod. měl vyhnout (Mazzara, 2007). Na rozdíl od těchto aktivit jsou pro pacienta po implantaci vhodné pěší turistika, chůze, golf, plavání, Někteří pacienti se po operaci vrací i k hraní tenisu (Mazzara, 2007). 8.2 Techniky rehabilitace ramene Rehabilitace lopatky Tato část rehabilitace je velmi často opomíjena. Prioritou je obnovení pohyblivosti lopatky po hrudníku ve skapulothorakálním skloubení. V podstatě jde o obnovu fyziologické trofiky měkkých tkání mezi lopatkou a hrudníkem a obnovu funkce svalů kolem lopatky (Bastlová, Krobot, Míková, Skoumal, & Freiwald, 2004). S rehabilitací lopatky se začíná při postupném odkládání fixace tzn. asi ve třetím týdnu dle stavu pacienta. Používají se manuální techniky k úpravě posunlivosti a protažlivosti cílových struktur, které jsou na lopatce a v jejím nejbližším okolí. Jde především o úponové struktury svalů při dolním úhlu lopatky. Toto místo má klíčový význam pro obnovu motoriky lopatky. Pokud má pacient po delší dobu imobilizované rameno dochází k tzv. přilepení lopatky a terapeutický úspěch v mobilizaci lopatky se dostaví až po jejím odlepení (Bastlová, Krobot, Míková, Skoumal, & Freiwald, 2004). Důležitý je také aktivní nácvik mediokaudálního posunu lopatky. Učíme pacienta koordinovaným pohybům pletence (lopatky a klíčku) současně s horní končetinou, přes okraj lehátka, o který je opřen s předkloněným trupem. Zpočátku jde spíše o pasivní kyvadlové pohyby celou končetinou. Při správném provedení by nemělo jít jen o pasivní kývání uvolněnou visící končetinou. Pacient by měl být cíleně veden k vědomé kontrole pomalých koordinovaných pohybů lopatkou a klíčkem. V obou směrech od spodní mediokaudální pozice lopatky na extendovaném hrudníku do maximálně možné horní rotace lopatky s elevací klíčku a se zevní rotací paže. Zpočátku pasivně visící horní končetina pouze kopíruje pohyb pletencových kostí po hrudníku. Akrum přitom opisuje osmičkovou dráhu. Co nejdříve vyžadujeme u pacienta volní kontrolu pohybu se schopností zastavení v obou krajních pozicích (horní i dolní). (Bastlová, Krobot, Míková, Skoumal, & Freiwald, 2004). 50

51 Dalším důležitým prvkem rehabilitace lopatky je aktivace m. triceps brachii, který má tendenci k hypotonii a hypoaktivitě. Velmi výhodná a empiricky ověřená pozice pro jeho facilitaci je pozice s horizontálním až předkloněným trupem a aktivně antigravitačně drženou horní končetinou před tělem (Bastlová, Krobot, Míková, Skoumal, & Freiwald, 2004). Toto cvičení zařazujeme od fáze časné aktivace. Dobré je také cvičení v opoře o horní končetiny - o lokty, předloktí či akrum. Jde o přesné a konkrétní zapojení svalů v rámci balančních aktivit lopatkového pletence (Bastlová, Krobot, Míková, Skoumal, & Freiwald, 2004). Tato aktivace je pro svou velkou náročnost u pacienta po TEP možná až po návratu plného rozsahu pohybu v kloubu a plné svalové síly všech skupin svalů kolem ramene Cvičení s Therabandem V časném pooperačním rehabilitačním programu pacient cvičí aktivně s dopomocí nebo aktivně pouze proti gravitaci. Když postupně dochází k úpravě stavu a zvětšování svalové síly, je možné asi v 10. týdnu rehabilitace pro posilování svalů operovaného ramene použít různé pružné pomůcky pro zvětšení odporu pohybu jako je Theraband (Gobezie, 2006). Při používání Therabandu je nutné zvolit správnou barvu, podle které se pozná, jaký má daný Theraband odpor. Pro začátek cvičení proti odporu u pacienta s endoprotézou ramene zvolíme bílý Theraband, který je označován jako velmi slabý. Délku Therabandu přizpůsobíme prováděnému cviku (Pavlů, 2004). Posilování zevních rotátorů Pacient sedí ve vzpřímeném sedu, lokty má u těla a jsou flektovány do 90 ve středním postavení mezi zevní a vnitřní rotací. Předloktí je v postavení mezi supinací a pronací. Pacient navine Theraband kolem hřbetů rukou tak, aby byl umístěn mezi dlaněmi v lehkém napětí. Pacient provede oběma horními končetinami zevní rotaci v ramenním kloubu proti odporu Therabandu, a pak pomalu a plynule vrací zpět (Obrázek 25). Je možné pohyb provádět každou horní končetinou izolovaně (Pavlů, 2004). Při cvičení dochází k posílení zevních rotátorů a zvětšení rozsahu pohybu do zevní rotace a dále ke zlepšení protažitelnosti vnitřních rotátorů (Pavlů, 2004). 51

52 Obrázek. 25. Posilování zevních rotátorů ramene. (Pavlů, 2004). Posilování vnitřních rotátorů Cvik se provádí obdobně jako předchozí. Pacient sedí s pažemi v lehké zevní rotaci, lokty jsou flektovány v 90. Pacient si dá Theraband do pasu a v lehkém napětí si ho navine na hřbety rukou. Poté provede pohyb do vnitřní rotace a následný plynulý návrat do zevní rotace (Obrázek 26) (Pavlů, 2004). Při cvičení dochází k posílení vnitřních rotátorů a zvětšení rozsahu pohybu do vnitřní rotace a dále ke zlepšení protažitelnosti zevních rotátorů (Pavlů, 2004). Obrázek 26. Posilování vnitřních rotátorů ramene. (Pavlů, 2004). Posilování adduktorů Výchozí postavení pacienta je stejné jako u předchozích cviků. Theraband si ovineme co nejblíže k loketnímu kloubu na operované končetině a na druhé končetině si ho zafixujeme ovinutím kolem hřbetu ruky a končetinu zvedneme nad hlavu, čímž zajistíme výchozí abdukční postavení operované končetiny. Pacient addukuje paži, a pak pomalu vrací zpět do abdukce (Obrázek 27) (Pavlů, 2004). Při cvičení dochází k posílení adduktorů a zvětšení rozsahu pohybu do addukce a dále ke zlepšení protažitelnosti abduktorů ramenního kloubu (Pavlů, 2004). 52

53 Obrázek 27. Posilování adduktorů ramene. (Pavlů, 2004). Posilování abduktorů Výchozí postavení pacienta je stejné jako u předchozích cviků. Theraband si položíme na sedací plochu tak, aby vytvořil 2 smyčky, do kterých je možné navléknout obě horní končetiny na předloktí. Pacient abdukuje paže proti odporu a poté pomalu povoluje tah zpět do addukce (Obrázek 28) (Pavlů, 2004). Při cvičení dochází k posílení abduktorů a zvětšení rozsahu pohybu do abdukce a dále ke zlepšení protažitelnosti adduktorů ramenního kloubu (Pavlů, 2004). Obrázek 28. Umístění Therabandu, posilování abduktorů ramene. (Pavlů, 2004). Posilování horizontálních abduktorů Pacient sedí, horní končetiny jsou v lehké horizontální addukci, loketní klouby lehce flektovány, předloktí je v pozici mezi supinací a pronací. Theraband ovineme před tělem 53

54 kolem hřbetů rukou do vytvoření lehkého tahu. Pacient v horizontále abdukuje paže a poté pomalu pohybuje pažemi zpět do původního postavení (Obrázek 29) (Pavlů, 2004). Při cvičení dochází k posílení horizontálních abduktorů a zvětšení rozsahu pohybu do horizontální abdukce a dále ke zlepšení protažitelnosti horizontálních adduktorů ramenního kloubu (Pavlů, 2004). Obrázek 29. Posilování horizontálních abduktorů ramene. (Pavlů, 2004). Posilování horizontálních adduktorů Cvik se provádí obdobně jako předchozí. Pacient sedí s pažemi v lehké horizontální abdukci, lokty jsou flektovány v 90. Vedeme Theraband za zády ve výši ramenních kloubů a v lehkém napětí ho pacientovi navineme na hřbety rukou. Poté provede pohyb v horizontále do addukce a následný plynulý návrat do původního postavení (Obrázek 30) (Pavlů, 2004). Při cvičení dochází k posílení horizontálních adduktorů a zvětšení rozsahu pohybu do horizontální addukce a dále ke zlepšení protažitelnosti horizontálních abduktorů ramenního kloubu (Pavlů, 2004). Obrázek 30. Posilování horizontálních adduktorů ramene. (Pavlů, 2004). Posilování extensorů ramene Pacient sedí, operovaná horní končetina je v lehké flexi v ramenním kloubu a v extenzi v loketním kloubu. Pacient si navine Theraband kolem hřbetu operované končetiny a druhá končetina fixuje Theraband jeho ovinutím kolem hřbetu ruky a vzpažením končetiny nad hlavu do lehkého napětí Therabandu. Theraband jde před tělem. Pacient 54

55 provede extenzi v ramenním kloubu a následně pomalu vrací zpět do původního postavení (Obrázek 31) (Pavlů, 2004). Při cvičení dochází k posílení extenzorů ramene a zvětšení rozsahu pohybu do extenze a dále ke zlepšení protažitelnosti flexorů ramenního kloubu (Pavlů, 2004). Obrázek 31. Posilování extenzorů ramene. (Pavlů, 2004). Posilování flexorů ramene Pacient sedí, ramenní kloub je lehce extendován, loket je také v extenzi. Theraband je navinut kolem hřbetu operované ruky a fixován pod stejnostranným chodidlem v lehkém tahu. Pacient flektuje horní končetinu v ramenním kloubu a poté pomalu vrací zpět do výchozího postavení (Obrázek 32) (Pavlů, 2004). Při cvičení dochází k posílení flexorů ramene a zvětšení rozsahu pohybu do flexe a dále ke zlepšení protažitelnosti extenzorů ramenního kloubu (Pavlů, 2004). Obrázek 32. Posilování flexorů ramene. (Pavlů, 2004) Uzavřené kinematické řetězce Uzavřené kinematické řetězce se používají pro reedukaci neuromuskulární kontroly stabilizace glenohumerálního skloubení. Tyto řetězce facilitují svalovou koordinaci všech zapojených svalů a optimalizují jednotlivé kvality nervosvalové stabilizace ramenního kloubu (Bastlová, Krobot, Míková, Skoumal, & Freiwald, 2004). U pacienta po implantaci TEP je možné tyto řetězce používat až v pozdějších fázích rehabilitace (viz kapitola pokročilá aktivace). 55