Zdravotnictví Z v obsahu České republice

Vážení čtenáři, zdravotnické systémy mnoha vyspělých států prochází od 80. let tržně orientovanými reformami. Země s delší zkušeností organizačních změn takového typu již měly možnost zjistit, že procesy deregulace a různé modely konkurence ve zdravotnictví řízeném penězi vedou ke ztrátě kooperativního jednání a kontinuity péče o chronicky nemocné. USA jsou příkladem země, které má v tomto směru nejbohatší zkušenosti a také zde ještě s předstihem oproti tržně reformujícím nováčkům ve střední a východní Evropě, lze sledovat vývoj organizačního uspořádání zdravotních služeb s cílem zlepšení kvality péče o chronicky nemocné (chronic disease management). V tomto čísle tak můžeme sledovat reflexi obou procesů v českém prostředí. Státy střední a východní Evropy jsou však vystaveny v rámci svých reforem ještě jednomu významnému trendu, jímž je až extrémně negativní postoj k sociálně zaměřenému jednání v případě článku o vývoji financování programů v oblasti veřejného zdraví je na konkrétních datech doloženo, že Česká republika nebere zdraví svých občanů zase až tak vážně, jestliže neguje vývoj zdravotní politiky v oblasti veřejného zdraví, zatímco evropský program Health 2020 vychází z veřejného zdraví coby priority pro příští desetiletí a nepochybně i 21. století. Jak se dokážeme s těmito paradoxy vyrovnat? Petr Háva Zdravotnictví Z v obsahu České republice Listopad 2012 3 4/XV/2012 Řízení péče o chronicky nemocné v ČR na případu celiakie Naplňování politiky podpory veřejného zdraví Role plátce ve zdravotním systému Kristýna Přibylová Řízení péče o chronicky nemocné v ČR na případu celiakie 2 8 MUDr. Lidmila Hamplová Ph.D., doc. MUDr. Květoslava Kotrbová Ph.D., MUDr. Zdeněk Velikovský Naplňování politiky podpory veřejného zdraví 9 11 Zuzana Darmopilová Role plátce ve zdravotním systému 12 16 Vydává: Asociace pro rozvoj sociálního lékařství a řízení péče o zdraví Předseda redakční rady: Ing. Alexandr Stožický, CSc. Redakční rada: RNDr. Petr Beneš; Doc. Ing. Mgr. Martin Dlouhý, Dr., MSc.; Prof. MUDr. Ivan Gladkij, CSc.; Prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.; PhDr. Zdeněk Kučera; MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA; ing. Zdeněk Novák; Doc. Ing. Zdeněk Papeš, CSc.; Doc. MUDr. Alena Petráková, CSc.; RNDr. Jiří Schlanger; MUDr. Mgr. Petr Struk; Doc. Ing. Jaromír Vepřek, CSc.; Vedoucí redakce: MUDr. Petr Háva, CSc., mobil: 774 268 564, e-mail redakce : redakcezcr@gmail.com Grafická úprava a zlom: Irena Vorlíčková, www.irenart.cz Příjem inzerce: Redakce Tisk zajišťuje: Tiskárna Kirchner, Nymburk, www.tiskarnatk.cz Registrace časopisu: MK ČR E 7600 ISSN 1213-6050 Indexace a excerpce: Bibliographia Medica Čechoslovaca Časopis je zařazen Radou pro výzkum a vývoj mezi recenzované časopisy (http://www.vyzkum.cz/frontclanek.aspx?idsekce=503642) 1

SUMMARY Disease management of coeliac chronicaly ill in the Czech Republic Kristýna Přibylová This work deals with coeliac disease management. The analytical framework of this work is the multilevel Innovative Care for Chronic Conditions Framework. Crucial is the interaction between health care team that represents health care system, community partners and patients with their families. In the case of coeliac disease it is necessary to include also the role of representatives of market with gluten free products. The interaction of these participants takes place in wider political context, whose state influences this interaction fundamentally and reflects so in final results state of patients and quality of their live. Using the evaluation of the quality of life tool SF-36, it has been ascertained, that the quality of life of coealiac patients is lower in comparison with European standard of healthy population and that the causes of the problem have to be searched and systematically removed at all levels of the system of chronic health care. The findings validate the theoretic presumption, that the chronic health care is still considerably underestimated and that it does not reply to the needs of chronic ill patients, which reflects just on general quality of life. Key words: coeliac (celiac) disease, public health, health policy, health system, chronic disease management, health related quality of life (HRQOL) O autorovi Mgr. Kristýna Přibylová Univerzita Karlova v Praze, Fakulta sociálních věd, Institut sociologických studií, Katedra veřejné a sociální politiky e-mail: pribylova.kristyna@seznam.cz Řízení péče o chronicky nemocné v ČR na případu celiakie Kristýna Přibylová Kvalita života podmíněná zdravím, zdravotní politika na komunitní a náhradní úrovni, situace nemocných s celiakií. Úvod: vymezení problému GV současné době se působením řady determinant zahrnujících genetické předpoklady, životní prostředí, životní styl jednotlivců a organizace systému zdravotní péče [Lalonde 1981] mění povaha nemocnosti. Zatímco dříve převažovaly nemoci přenosné, se zlepšením hygienických podmínek, vyšší dostupností a kvalitou zdravotní péče začaly v druhé polovině 20. století převládat nemoci chronické. V souvislosti s touto změnou začalo postupně docházet i k celkovému paradigmatickému posunu v oblasti přístupu ke zdraví a nemoci. Klasický biomedicínský model, který se vyznačuje orientací na kauzální léčbu, je v teoretické rovině postupně nahrazován modelem bio-psychosociálním, který je holistický a zohledňuje širší okruh faktorů ovlivňujících zdraví a důraz klade na prevenci a podporu zdraví [Kaňová 2002; Havelková 2003; Kalová et al. 2005]. Chronická onemocnění jsou spojena s negativními dopady na kvalitu života jednotlivců, ale představují také ekonomickou zátěž pro zdravotnické systémy a celou společnost. Dnes je průměrně 60 % všech úmrtí (ve středně a nízko příjmových zemích až 80 %) způsobeno chronickými nemocemi a v budoucnosti bude jejich podíl dál narůstat [WHO 2005]. Tomuto trendu ale neodpovídá organizace systémů zdravotní péče ve většině zemí. Primární zdravotní péče je orientována na akutní péči a neodpovídá komplexním potřebám chronicky nemocných, které přesahují kompetence současných praktických lékařů a dalších zdravotnických pracovníků. Zdravotní péče o chronicky nemocné tak vykazuje vážné nedostatky, což se negativně projevuje na výstupech [Wagner 1997, 1998], které lze chápat jednak jako objektivně měřitelné klinické výstupy (vývoj zdravotního stavu) i jako subjektivně hodnocenou kvalitu života nemocných. V této práci je celiakie (celoživotní intolerance lepku v potravinách) modelovým případem závažného chronického autoimunitního onemocnění s významnými negativními individuálními i společenskými důsledky, na kterém lze demonstrovat, jak funguje (či nefunguje) řízení zdravotní péče v ČR ve vztahu k chronicky nemocným a jak se odráží v kvalitě jejich života. Včasná diagnóza a vhodné podmínky, které celiakům usnadní dodržování bezlepkové diety, která je v současné době jedinou možnou léčbou, by mohly celiakům umožnit žít kvalitnějším životem, ale pozitivní vliv by se dal očekávat i z celospolečenské- 2

ho hlediska, zejména v podobě nižších nákladů na zdravotní péči. Účinné zvládnutí tohoto problému vyžaduje kooperativní přístup pacientů, lékařů, a dalších zdravotnických pracovníků, odborníků z oblasti veřejného zdraví. Důležitá je také informovanost o problému na straně pracovníků v oblasti potravinářského průmyslu, prodeje potravin a veřejného stravování. Pokud problém nahlížíme v širším veřejněpolitickém kontextu, pak je důležitá mezioborová a meziresortní spolupráce, informovanost tvůrců politiky i široké veřejnosti. Cíle a výzkumné otázky Cíl práce vychází z předpokladu, že mezi řízením péče o chronicky nemocné (v tomto případě celiaky) a kvalitou jejich života podmíněnou zdravím, existuje významná příčinná souvislost, která je podložena jednak souborem teoretických poznatků o řízení zdravotní péče ve vztahu k chronicky nemocným (viz kap. 4) a jednak souborem empirických zjištění řady výzkumů o kvalitě života celiaků (viz kap. 6). Cílem práce je tedy vyhodnocení vlivu řízení péče o nemocné celiakií na kvalitu jejich života podmíněnou zdravím (HRQOL). Tento cíl byl na základě analýzy problému a podrobného studia teoretického a veřejněpolitického diskurzu rozpracován do následujících výzkumných otázek: Jak probíhá diagnostika a léčba celiakie? Jak je zajištěna materiální a informační podpora nemocných? Jak je zajištěna kvalita a bezpečnost bezlepkových potravin a jak probíhá jejich kontrola? Jaká je obecná kvalita života celiaků podmíněná zdravím v ČR? Jaké jsou dopady celiakie a bezlepkové diety na specifické oblasti života (fyzické, sociální, psychologické, ekonomické a praktické aspekty). Jak se odráží řízení zdravotní péče ve zkušenostech celiaků v ČR? Metodologie Tato práce užívá výzkumného designu případové studie. Podle Jelínkové [2011: 194] se jedná o podrobné studium jednoho či několika případů, které odpovídá především na následující otázky: jak a proč fungují různé sociální fenomény (případy), jaké vztahy ve zkoumaném případu existují a případně jaký je vztah zkoumaného případu k okolnímu světu. Jedná se o přístup, který umožňuje hlubší vhled a porozumění danému komplexnímu fenoménu. Toho dosahuje kombinací různých metod, kvantitativních i kvalitativních. Jedná se tedy o komplexní výzkumnou strategii. Hlavními přednostmi případové studie je zisk detailních informací, které umožňují porozumět zkoumanému případu v jeho kontextu. Není stanoven přesný postup, jak toho dosáhnout. Záleží na uvážení výzkumníka, pomocí jakých metod nejlépe zodpoví stanovené výzkumné otázky [c.d.]. Často kritizovaným místem tohoto přístupu je omezená možnost generalizace. Yin [2003: 10] však možnost generalizace i u jednopřípadových studií připouští: Případové studie [ ] jsou zobecnitelné k teoretickým východiskům a ne k populacím nebo systémům. V tomto smyslu případové studie [ ] nereprezentují vzorek a jejich cílem je rozvinout a generalizovat teorie (analytická generalizace) a ne zjišťovat četnosti (statistická generalizace). Metody sběru a analýzy dat Pro vyhodnocení současné úrovně řízení péče o chronicky nemocné v tomto případě celiaky (výzk. otázky 1 3) byla použita kvalitativní analýza dokumentů, doplněná o osobní rozhovory s experty. Pro vyhodnocení obecné HRQOL a specifických oblastí života s celiakií (výzk. otázky 4 6) bylo použito kvantitativní dotazníkové šetření, které kombinovalo standardizovaný nástroj hodnocení obecné HRQOL SF-36 se specifickými otázkami zjišťujícími zkušenosti respondentů v různých oblastech života a jejich reflexi řízení péče o chronicky nemocné. SF-36 je víceúčelový krátký dotazník o 36 otázkách, které pokrývají 8 domén z oblasti fyzického i mentálního zdraví. Jedná se o oblíbený a široce užívaný instrument, který umožňuje srovnávat různé skupiny populace, zátěž nemocemi i zdravotní přínos různých léčebných postupů [Ware 2004]. Optimum je dosažení skóre 100 ve všech osmi doménách. Taková ideální zdravá populace však neexistuje, proto se pracuje s určitými standardy hodnotami HRQOL naměřenými u běžné zdravé populace, se kterými se srovnávají hodnoty naměřené ve zvolené skupině probandů. Jako evropský standard HRQOL běžné populace se často používá výsledek studie Oxford Health Life Survey provedené v letech 1991/1992 [Jenkinson et al. 1996 cit. dle Kalová et al. 2005], který je použit i v této studii. Způsob výběru a popis výběrového souboru Základní populací (= populace, pro kterou vyslovujeme závěry) byli dospělí celiaci na území ČR. Výzkum byl proveden pro účely diplomové práce, takže výběr byl přizpůsoben omezeným výzkumným možnostem a byl nenáhodný účelový. Výběrový soubor tvořili celiaci starší 18 let, kteří jsou členy Sdružení celiaků ČR o.s. a jsou zároveň v jeho databázi emailových adres, jelikož dotazník byl v elektronické verzi (z úsporných důvodů) rozesílán emailem. Jedná se o 350 jedinců. Absolutní návratnost byla 79 dotazníků (22,6 %), z toho 74 platně vyplněných. V tomto vzorku bylo 18 mužů (24,3 %) a 56 žen (75,7 %). Věkové rozložení je následující: respondenti ve věku 18 24 let tvořili 25,7 %, respondenti ve věku 25 64 let tvořili 70,3 %, respondenti ve věku 65+ let tvořili 4,1 %. Z hlediska ekonomické aktivity bylo v získaném vzorku zastoupeno 56,8 % respondentů ekonomicky aktivních, zbylých 43,2 % ekonomicky neaktivních (studenti, nezaměstnaní, důchodci a jedna respondentka na mateřské dovolené). Řízení péče o chronicky nemocné a kvalita života podmíněná zdravím Současné zdravotnické systémy neodpovídají potřebám chronicky nemocných pacientů, což se projevuje jak v procesu, tak ve výstupech péče o chronicky nemocné, kterým se dostává omezené podpory [Wagner 1997, 1998]. Je to dáno tím, že zdravotnické systémy trpí celou řadou nedostatků. V ČR od počátku 90. let dominuje ekonomické paradigma, resp. názor, že všechny problémy jsou řešitelné ekonomickými nástroji. Jde se cestou decentralizace a privatizace zdravotnictví, což vede k celkové dezintegraci, nestabilitě a nízké efektivitě zdravotnických systémů, odklonu od základních hodnot, jako jsou lidská práva, ekvita, odklonu od cílů, založených na myšlence trvale udržitelného rozvoje. Tvůrci politik dostatečně nezohledňují vědecké poznatky (evidence based policy), vzdávají se sociální odpovědnosti a nerespektují etické dimenze zdravotní politiky [Holčík, Koupilová 2001; Holčík 2007, 2009; Háva 2008]. Podceňuje se postakutní a následná péče o chronicky nemocné. Chybí provázanost primární 3

péče s dalšími zdravotnickými a sociálními službami na komunitní úrovni. Selhává komunikace mezi pacienty a lékaři, což se odráží v nízké informovanosti pacientů, ale i zdravých jedinců, jelikož není dostatečně rozvíjena prevence a zdravotní výchova [Holčík, Koupilová 2001; Janečková, Hnilicová 2009]. Na základě poznatků o nedostatečné kvalitě zdravotní péče o chronicky nemocné byl v USA v 90. letech vytvořen model péče o chronicky nemocné (Chronic Care Model). Klíčovým bodem tohoto modelu je produktivní a uspokojivý vztah mezi informovaným pacientem a kvalifikovaným týmem poskytovatelů zdravotní péče, který směřuje k lepším funkčním a klinickým výstupům [Wagner 1998]. Později byl model rozšířen a vznikl inovativní model péče o chronicky nemocné (Innovative Care for Chronic Conditions) [Epping-Jordan 2004], který zasazuje interakci mezi pacientem, organizací zdravotní péče a nově komunitou do širšího politického prostředí (viz obr. 1), ovšem ne jen ve smyslu zdravotní politiky jako samostatného uzavřeného sektoru, nýbrž ve smyslu všech vzájemně provázaných politik, jejichž realizace přímo i nepřímo ovlivňuje lidské zdraví (i). Jedná se o komplexní víceúrovňový model, jehož výstupem je stav pacientů, a to nejen stav fyzický, ale celkový stav bio- -psychosociální, což odpovídá definici zdraví WHO: Zdraví je stav úplné fyzické, psychické a sociální pohody a nejen absence nemoci nebo vady [WHO 2006a: 1]. Kvalita života podmíněná zdravím (Health Related Quality of Life, HRQOL) je souhrnným ukazatelem, který představuje subjektivní a přitom kvantifikovatelné měření jednak vnímání zdraví, jednak chodu životních funkcí ve fyzické, sociální a emoční sféře, který umožňuje zjišťovat a hodnotit potřebu sociálních intervencí (a zároveň vytvořit nástroj pro hodnocení jejich účinnosti) [Petr et al. 2001: 147]. Podle Kalové a Petra [2004] je kvalita života chronicky nemocných, a to i ve stadiu remise (odeznění příznaků), nižší než u obecné zdravé populace, přičemž ženy vykazují v porovnání s muži nižší kvalitu života. Celiakie a její vliv na kvalitu života podmíněnou zdravím Celiakie je celoživotní autoimunitní onemocnění, které se vyznačuje intolerancí lepku v potravinách. Dochází při něm Obr. 1: Inovativní model péče o chronicky nemocné k chronickému zánětu sliznice tenkého střeva, který je charakteristický zplošťováním střevních klků, což způsobuje malabsorbci (sníženou schopnost vstřebávání živin z potravy), v jejímž důsledku vzniká celá řada zdravotních komplikací [SZPI c2011]. Jedinou možnou léčbou je v současné době přísná celoživotní bezlepková dieta (BLD). Dispozice ke vzniku celiakie jsou vrozené a existuje 10 15% pravděpodobnost, že se nemoc rozvine. Prevalence celiakie v ČR je cca 1 nemocný na 200 250 zdravých jedinců [Lukáš, Žák 2007] ovšem tento údaj vypovídá jen o jedincích, kterým byla diagnóza oficiálně stanovena. Těch je však jen cca 10 15 %. To znamená, že většina nemocných o své nemoci neví, neléčí se, nadále konzumuje lepek a dochází k rozvoji patologických změn, které mohou být i fatální. Goldemud [2001: 111] uvádí, že po desetiletém trvání nemoci dochází ke vzniku malignit [zhoubných nádorů, pozn. aut.] až v 15 % případů. Příznaky celiakie jsou nejčastěji trávicí a kožní, ale není to pravidlo. Přibývá případů s velmi nespecifickými projevy, což snižuje pravděpodobnost rozpoznání onemocnění [Kaukinen et al. 2010]. Nerozpoznaná a neléčená celiakie pak představuje riziko jednak pro nemocného v podobě tělesných a duševních příznaků, socioekonomických problémů a celkové snížené kvality života, ale i pro celou společnost v podobě růstu nákladů na zdravotní péči a snížené produktivity práce v důsledku špatného zdravotního stavu [Long et al. 2010]. Mnohé zahraniční výzkumy zabývající se kvalitou života celiaků přinesly zjištění, že HRQOL celiaků je ve srovnání s obecnou zdravou populací nižší, zejména pak u žen [Hallert et al. 1998, 2002; Hallert, Sandlund, Bloqvist 2003; Tontini et al. 2010]. Zároveň lze pozorovat pozitivní vliv zahájení BLD na HRQOL celiaků [Zarkadas et al. 2006; Tontini et al. 2010; Gray, Papanicolas 2010]. Bylo zjištěno, že celiaci čelí řadě omezení ve specifických oblastech života: v oblasti fyzického zdraví, sociální (pocit vyloučení), psychologické oblasti (úzkost, deprese) a v oblasti praktického života (příprava bezlepkových pokrmů, stravování mimo domov, cestování atd.) [Lee, Newman 2003; Sverker, Hensing, Hallert 2005; Sverker et al. 2009; Ilkóová 2008]. BLD je nadto významnou finanční zá- 4

těží pro nemocné i jejich rodiny [Lee et al. 2007]. Průměrná cena bezlepkových potravin je podle zjištění Stevense a Rashida [2008] o 242 % vyšší, než cena jejich alternativ obsahujících lepek (běžné potraviny). V roce 2007 činily náklady na jídlo během jednoho dne o 95 100 Kč více u BLD než u běžné stravy [Frič, Bušinová 2008]. Vzhledem ke komplikacím s BLD pak může docházet k jejímu vědomému či nevědomému porušování a ke vzniku zdravotních komplikací, jejichž léčba vyžaduje finanční náklady, které by mohly být ušetřeny v případě, že podmínky pro dodržování BLD budou pro celiaky příznivější. Hlavní zjištění Analytický rámec práce (viz obr. 2) vychází z modelu inovativní péče o chronicky nemocné (viz kap. 4). Oproti němu je doplněn o trh s bezlepkovými potravinami, který v této problematice hraje důležitou roli, jelikož bezlepkové produkty jsou důležitou součástí léčby celiakie. Cílem je popsat jednotlivé proměnné modelu a vyhodnotit dopady jejich interakce na kvalitu života celiaků. V této kapitole jsou shrnuta hlavní zjištění získaná jednak analýzou dostupných dokumentů a jednak vlastním dotazníkovým Obr. 2: Analytický rámec šetřením, jehož výběrový soubor tvořili dospělí celiaci, kteří jsou členy Sdružení celiaků ČR, o.s. (viz kap. 3). 1. Politické prostředí (viz také kap. 4) není příznivé zdraví. Hlavní problém spočívá v nedostatečné meziresortní spolupráci. Role zdravotnictví ve věci ochrany a podpory zdraví je přeceňována, přitom by hodnota lidského zdraví měla být jednou z priorit tvorby a realizace všech politik, nejen zdravotní. Jedná se o přístup zdraví ve všech politikách (health in all policies) [Figueras et al. 2012]. Výše byl zmíněn problém přílišného důrazu na ekonomické hodnoty a podceňování lidských práv a etických hodnot. Dalším problémem je také podceňování vztahu mezi zdravím a hospodářskou prosperitou [c.d.] a podceňování role výzkumu (evidence based policy) [Buse, Mays, Walt 2005]. Medicína se nachází v krizi, kdy již nemá dostatek zdrojů, aby zvládla všechny problémy spojené se zdravím. Proto je nutné rozvíjet osvětu, zdravotní gramotnost, prevenci a podporu zdraví na individuální i celospolečenské úrovni [Holčík 2005, 2007]. 2. Organizace zdravotní péče. Již bylo řečeno, že důraz je kladen především na péči akutní a neodpovídá komplexním potřebám chronicky nemocných [Wagner 1997, 1998]. Problematická je nízká informovanost zdravotnických pracovníků (zejména praktických lékařů) o celiakii [Frič, Bušinová 2008], což vede k podcenění a selhání diagnostických postupů, takže celiakie je potvrzena jen u již zmíněných 10 15 % nemocných, což je alarmující údaj. V roce 2011 byl vydán metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví ČR Cílený screening celiakie, který předkládá podrobné postupy, jak a u jakých skupin populace nemoc diagnostikovat, aby se zvýšila její odhalitelnost [Cílený screening celiakie 2011]. Hodnocení účinnosti tohoto opatření zatím nebylo provedeno. Finanční podpora ze strany státu je u dospělých jedinců vázána na hmotnou nouzi (částka životního minima je ale u celiaků vyšší) a ze strany zdravotních pojišťoven je poskytována ve velmi omezeném rozsahu, který nemůže pokrýt nesrovnatelně vyšší náklady na nákup potravin v porovnání se zdravými jedinci, kteří mohou lepek konzumovat. Zdroj: vlastní na základě Epping-Jordan et al. 2004: 301 3. Role komunity je v problematice celiakie velice významná, avšak nedoceněná. Toto zjištění vyplývá z vlastního krátkého působení ve Sdružení celiaků ČR, o.s. i z dat získaných od samotných celiaků. Sdružení se úzce specializuje pouze na problematiku celiakie, takže pro nemocné je mnohdy cennějším zdrojem informací, než lékař. Činnost občanského sdružení je motivována jiným cílem než ziskem a jeho cílem je zlepšovat kvalitu života nemocných a hájit zájmy a práva nemocných, což se odráží v celkovém lidštějším přístupu k nemocným na rozdíl od mnohých zdravotnických pracovníků. Bohužel i přes to, jak významnou funkci občanská sdružení zastávají, je jejich budoucnost často velmi nejistá, jelikož trpí nedostatkem zdrojů a podpory ze strany státu. Podceňování občanského sektoru ze strany státu je ostatně tradičním znakem české politické kultury. 4. Bezlepkové potraviny hrají v problematice celiakie důležitou roli, protože bezlepková dieta je zatím jedinou účinnou léčbou této nemoci. Bezlepkové potraviny jsou však několikanásobně dražší, hůře dostupné a příprava bezlepkových pokrmů je technicky náročnější. Důležité je správné označení potravin, které se řídí platnou legislativou a které 5

Tab. 1. Srovnání HRQOL celiaků a skupiny Oxford Pozn.: u = testovací statistika. Kritická mez uα = 1,67. Stanoveno tabelárně pro 5% hladinu významnosti a počet stupňů volnosti n 1, kde n je počet respondentů (=73). Zdroj: vlastní Tab. 2. Srovnání HRQOL celiaků mužů a žen Pozn.: u = testovací statistika. Kritická mez uα = 1,67. Stanoveno tabelárně pro 5% hladinu významnosti a počet stupňů volnosti n1+n2 2, kde n1 a n2 udává velikost obou souborů (=72). Zdroj: vlastní by mělo spotřebiteli dát jasnou a srozumitelnou informaci, zda je pro něj daný produkt vhodný či nikoli. Potraviny musejí být označeny slovně jako potravina bez lepku nebo potravina s velmi nízkým obsahem lepku [Nařízení Komise... 2009]. Možná jsou i doplňková označení pomocí různých slovních deklarací nebo symbolů přeškrtnutého klasu [Pavelková 2012]. Vzhledem k tomu, že nedodržení limitních hodnot obsahu lepku a požadavků na označování potravin představuje pro spotřebitele celiaky zdravotní riziko, věnuje Státní zemědělská a potravinářská inspekce (SZPI) problematice lepku v potravinách velkou pozornost. Kontroly vychází jednak z předchozích zjištění, jednak z hlášení Evropského systému rychlého varování pro potraviny a krmiva (RASFF) a jednak z podnětů spotřebitelů jednotlivců i sdružení [tamtéž]. Výsledky průběžných kontrol jsou uvedeny na webových stránkách SZPI. Podle Pavelkové za rok 2011 8 % kontrolovaných výrobků nevyhovělo požadavkům platných právních předpisů. 5. Kvalita života podmíněná zdravím hodnocená pomocí nástroje SF-36 u celiaků v ČR. Vycházíme z předpokladu uvedeného v kap. 4, že kvalita života chronicky nemocných je obecně nižší než u zdravé populace a že u žen je nižší než u mužů [Kalová, Petr 2004]. Bylo zjištěno, že celiaci v porovnání s referenční skupinou Oxford (zdravá populace) dosáhli kromě oblasti fyzických funkcí ve všech ostatních doménách nižších průměrných skóre, z toho v 5 doménách (fyzické omezení rolí, omezení sociálních funkcí, duševní zdraví, vitalita, všeobecné vnímání vlastního zdraví) byly zjištěny statisticky významné rozdíly (na 5% hladině významnosti). Největší rozdíl byl zaznamenán v doméně omezení sociálních funkcí a v oblasti všeobecného vnímání vlastního zdraví (viz tab. 1, graf 1). Při porovnávání mužů a žen nemocných celiakií mezi sebou se ukázalo, že ženy vykazují oproti mužům nižší skóre ve všech 8 doménách, z nichž statisticky významný rozdíl (na 5% hladině významnosti) byl zjištěn v oblastech fyzického omezení rolí, emočního omezení rolí, fyzického a emočního omezení sociálních funkcí a bolesti (viz tab. 2, graf 2). Potvrdily se tedy oba teoretické předpoklady. Závěry V návaznosti na stanovené výzkumné otázky můžeme vyslovit tyto závěry: Diagnostika celiakie je problematická z důvodu nespecifických příznaků a selhání lidského faktoru (podcenění/ nedodržení diagnostických postupů). Výsledkem je nízká odhalitelnost celiakie, což představuje negativní individuální i celospolečenské důsledky. Materiální podpora nemocných jak ze strany státu, tak ze strany zdravotních pojišťoven, není poskytována v takové míře, aby dostatečně kompenzovala negativní důsledky celiakie a nákladné bezlepkové diety. Důležitá, ale nedoceněná je role komunity občanských sdružení, která poskytují cennou informační podporu a snaží se systematicky zvyšovat kvalitu života nemocných a hájí jejich zájmy a práva. Kvalita a bezpečnost BLP je kontrolována SZPI. Nelze plošně kontrolovat všechny výrobky, kontrola probíhá na podněty jednotlivců, spotřebitelů nebo organizací. Časté změny legislativy, které v posledních několika letech proběhly, způsobují zmatky ve značení potravin jak u výrobců, tak u spotřebitelů. V roce 2011 cca 8 % kontrolovaných výrobků nevyhovělo požadavkům platných právních předpisů [SZPI]. HRQOL celiaků je nižší ve srovnání s evropským standardem zdravé populace, HRQOL žen je nižší ve srovnání s muži (to potvrzuje výsledky zahraničních výzkumů). Celiaci (i jejich rodiny a blízcí) čelí negativním důsledkům onemocnění: 6

zdravotní, finanční, psychologické, sociální, omezení v praktickém životě (spojené s BLD). Osobní zkušenosti respondentů a objektivně zjištěná nižší kvalita jejich života svědčí o řadě selhání v oblasti řízení péče o nemocné celiakií v ČR. Zdravotnické systémy jsou dezintegrované, individualisticky orientované, a jako takové selhávají v poskytování péče chronicky nemocným, v drtivé většině jsou zaměřeny na péči akutní, nerespektují specifické potřeby chronicky nemocných a nevyjadřují jim odpovídající podporu. To se pak odráží na výsledcích na horší kvalitě života chronicky nemocných. Výsledky hodnocení kvality života podmíněné zdravím u celiaků v ČR pomocí nástroje SF-36 prezentované v tomto příspěvku to jen potvrzují. Kvalita života celiaků se skutečně ukázala být statisticky významně nižší ve srovnání s evropským standardem zdravé populace. Proto je třeba hledat účinné cesty, jak dosáhnout zlepšení. Další rozvoj zdravotnických systémů by se měl uskutečňovat s mnohem větší mírou uplatnění nových vědeckých poznatků ( evidence-based health policy ), a to zejména z oblasti lidských práv se vztahem ke zdraví, vztahem mezi zdravím a ekonomickou prosperitou společnosti ( health and wealth ) a s důrazem na implementaci obecných cílů stanovených na mezinárodní úrovni na úroveň národních politik ( health in all policies ), přičemž důležitou koordinační funkci by mělo plnit Ministerstvo zdravotnictví ČR. Přínos této práce spočívá ve vyhodnocení HRQOL celiaků (nástrojem SF-36), která je jedním z důležitých ukazatelů vypovídajících o stavu řízení péče o chronicky nemocné. Zde předložená zjištění tak mohou být dílčím podnětem pro zahájení sociálních intervencí ze strany širokého okruhu aktérů veřejných politik. Souhrn Práce se zabývá řízením péče o nemocné celiakií. Jedná se o modelový případ řízení péče o chronicky nemocné. Analytickým rámcem práce je víceúrovňový inovativní model péče o chronicky nemocné. Klíčová je interakce mezi zdravotnickým týmem, který reprezentuje systém zdravotní péče, mezi komunitními partnery a mezi pacienty a jejich rodinami. V případu celiakie je pak nutno zahrnout také roli zástupců trhu s bezlepkovými potravinami. Interakce těchto aktérů se odehrává v širším politickém kontextu, jehož stav tuto interakci zásadním způsobem ovlivňuje a odráží se tak v konečných výsledcích stavu pacientů a kvalitě jejich života. Pomocí nástroje hodnocení kvality života podmíněné zdravím SF-36 bylo zjištěno, že kvalita života celiaků je nižší ve srovnání s evropským standardem zdravé populace a že příčiny tohoto problému je nutno hledat a systematicky odstraňovat na všech úrovních systému péče o chronicky nemocné. Zjištění tak potvrzují teoretický předpoklad, že péče o chronicky nemocné je stále značně podceňována a neodpovídá specifickým potřebám chronicky nemocných pacientů, což se odráží právě na celkové kvalitě života. Klíčová slova: celiakie, veřejné zdraví, zdravotní politika, zdravotnický systém, řízení péče o chronicky nemocné, kvalita života podmíněná zdravím Tento článek vznikl za finanční podpory projektu PRVOUK P17 Vědy o společnosti, politice a médiích ve výzvách doby Literatura: BUSE, K., MAYS, N., WALT, G. Making Health Policy. New York : Open University Press, 2005. ISBN 0-335-21839-3. Cílený screening celiakie (metodický pokyn MZ ČR). Věstník MZ ČR, částka 3, 2011. Practicus [online]. 2011 [cit. 2012-08-09], roč. 10, č. 4, s. 9 10. Dostupné z WWW: <http://web.practicus.eu/sites/ cz/archive/practicus2011-04.pdf>. DISMAN, M. Jak se vyrábí sociologická znalost : Příručka pro uživatele. 3. vyd. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2007. ISBN 978-80-246-0139-7. EPPING-JORDAN, J. E. et al. Improving the quality of health care for chronic conditions. Quality & Safety in Health Care [online]. 2004 [cit. 2012-01-11], vol. 13, pp. 299 305. Dostupné z WWW: <http://qualitysafety.bmj.com/content/13/4/299. full.pdf+html?sid=092f7088-096a-45d2-b369- -8d99d0e293b8>. FIGUERAS, J. et al. Healt systems, health, wealth and societal well-being: an introduction. In: FIGUE- RAS, J., McKEE, M. (eds.). Healt systems, health, wealth and societal well-being [online]. WHO, European Observatory on Health Systems and Policies. Open University Press, 2012 [cit. 2012-12-12]. Str. 1 18. ISBN 978-0-335-24431-7. Dostupné z WWW: <http://www.euro.who.int/ data/assets/ pdf_file/0007/164383/e96159.pdf>. FRIČ, P., BUŠINOVÁ, I. Celiakie pohledy z druhé strany. Interní medicína [online]. 2008 [cit. 2012-02- 01], roč. 10, č. 10, str. 482 484. Dostupné z WWW: <http://www.celiakie-jih.cz/fotky2772/fotos/_s_ 93Pohled_z_druhe_strany.pdf>. GOLDEMUD, K. Celiakie. Pediatrie pro praxi [online]. 2001 [cit. 2012-01-31], č. 3, str. 106 111. Dostupné z WWW: <http://www.pediatriepropraxi.cz/ pdfs/ped/2001/03/02.pdf>. GRAY, A. M., PAPANICOLAS, I. N. Impact of symptoms on quality of life efore and after diagnosis of coeliac disease: results from a UK population survey. BMC Health Services Research [online]. 2010 [2012-01-02], vol. 10: 105, pp. 1 7. Dostupné z WWW: <http://www.biomedcentral.com/content/ pdf/1472-6963-10-105.pdf>. GURKOVÁ, E. Hodnocení kvality života : Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. Praha : Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80-247-3625-9. HALLERT, C. et al. Living with coeliac disease. Controlled study of the burden of illness. Scandinavian Journal of Gastroenterology [online]. 2002 [cit. 2011-12-01], vol. 37, pp. 39 42. Dostupné z WWW: <http://informahealthcare.com/doi/pdf/10.1080/00 3655202753387338>. HALLERT, C., SANDLUND, O., BROQVIST, M. Perception of health-related quality of life of men and women living with coeliac disease. Scandinavian Journal of Caring Sciences [online]. 2003 [cit. 2011-12-01], vol. 17, pp. 301 307. Dostupné z WWW: <http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1046/j.1471-6712.2003.00228.x/pdf>. HÁVA, P. Etické dimenze české zdravotní politiky. Zdravotnictví v ČR. 2008, č. 1, roč. 11, str. 2 7. HAVELKOVÁ, J. Vznik podpory zdraví. In: Podpora zdraví poznatky a praxe [online]. Kostelec nad černými lesy : IZPE, 2003 [cit. 2010-02-23], str. 16 22. Dostupné z WWW: <http://www.ipvz.cz/ download.aspx?item=1078&>. HOLČÍK, J. Hodnoty a perspektivy péče o zdraví. Časopis lékařů českých. 2007, roč. 146, č. 8, str. 635 641. HOLČÍK, J. Nepodceňujme důležitost dobré koncepční práce a kompetentního řízení zdravotnictví. Časopis lékařů českých [online]. 2009 [cit. 2012-02- 18], roč. 148, č. 3, str. 111 115. Dostupné z WWW: <http://www.medvik.cz/kramerius/pshowpage- Doc.do?it=&id=123089&picp=&idpi=355147>. HOLČÍK, J. Rizika a naděje v péči o zdraví. Praktický lékař. 2005, roč. 85, č. 7, str. 413 416. HOLČÍK, J., KOUPILOVÁ, I. Hodnocení činnosti zdravotnických systémů. Zdravotnictví v České republice. 2001, roč. 4, č. 1 2, str. 45 49. ILKÓOVÁ, V. Kvalita života při onemocnění celiakií v dospělosti [online]. České Budějovice, 2008 [cit. 2012-02-01]. Bakalářská práce. Jihočeská univerzita. Vedoucí práce Miluše Kotalíková. Dostupné z WWW: <http://theses.cz/id/cyt5wf/downloadpracecontent_adipidno_10608>. JANEČKOVÁ, H., HNILICOVÁ, H. Úvod do veřejného zdravotnictví. Praha : Portál, 2009. ISBN 978-80-7367-592-9. JELÍNKOVÁ, M. Případová studie. In: NEKOLA, M., GEISSLER, H., MOURALOVÁ, M. (eds.): Současné metodologické otázky veřejné politiky. Praha : Karolinum, 2011. Str. 194 219. ISBN 978-80-246-1865-4. KALOVÁ, H. et al. Kvalita života u chronických onemocnění ve světle novějších modelů zdraví a nemoci. Klinická farmakologie a farmacie [online]. 2005 [cit. 2012-01-23], roč. 19, str. 165 168. Dostupné z WWW: <http://www.klinickafarmakologie.cz/ pdfs/far/2005/03/08.pdf>. KALOVÁ, H., PETR, P. Biologické, psychické a sociální dimenze kvality života u handicapovaných osob : Kvalita života u chronických onemocnění : Její rozdíly podmíněné pohlavím. In: Kvalita života. Kostelec nad Černými lesy : Institut zdravotní politiky a ekonomiky, 2004. Str. 102 104. ISBN: 80-86625-20-6. KAŇOVÁ, P. Sociální determinanty zdraví. Diplomová práce. Masarykova univerzita. Brno, 2002 [cit. 7

2010-02-26]. Vedoucí diplomové práce Petr Mareš. KAUKINEN, K. et al. Coeliac disease a diagnostic and therapeutic challenge. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine [online]. 2010 [cit. 2011-11-21], vol. 48, no. 9, pp. 1205 1216. Dostupné z WWW: <http://www.reference-global.com/doi/ pdf/10.1515/cclm.2010.241>. KURPPA, K., COLLIN, P. Coeliac disease and health related quality od life. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology [online]. 2011 [cit. 2012-12-15], vol. 5, iss. 1, pp. 83 90. Dostupné z WWW: <http:// search.proquest.com/docview/851241465?accountid=15618>. LALONDE, M. A New Perspective on the Health of Canadians : a working document. Minister of Supply and Services Canada, 1981 [cit. 2012-01-25]. Dostupné z WWW: <http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/ alt_formats/hpb-dgps/pdf/pubs/1974-lalonde/lalonde-eng.pdf>. ISBN 0-662-50019-9. LEE, A. R. et al. Economic burden of a gluten-free diet. Journal of Human Nutrition and Dietetics [online]. 2007 [cit. 2012-01-04], vol. 20, pp. 423 430. Dostupné z WWW: <http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1111/j.1365-277x.2007.00763.x/pdf>. LEE, A., NEWMAN, J. M. Celiac diet: Its impact on quality of life. Journal of American Dietetic Association [online]. 2003 [cit. 2011-11-30], vol. 103, no. 11, pp. 1533 1535. Dostupné z WWW: <http://www. journals.elsevierhealth.com/periodicals/yjada/article/s0002-8223(03)01233-1/abstract>. LONG, K. H. et al. The economics of celiac disease: a population-based study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics [online]. 2010 [cit. 2012-01-02], vol. 32, pp. 261 269. Dostupné z WWW: <http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20384611>. LUKÁŠ, K., ŽÁK, A. et al. Gastroenterologie a hematologie : Učebnice. Praha : Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1787-6. Nařízení Komise (ES) č. 41/2009 ze dne 20. ledna 2009 o složení a označování potravin vhodných pro osoby s nesnášenlivostí lepku. Úřední věstník Evropské unie [online]. 2009 [cit. 2012-08- 10], L16/3. Dostupné z WWW: <http://eur-lex. europa.eu/lexuriserv/lexuriserv.do?uri=o- J:L:2009:016:0003:0005:CS:PDF>. PAVELKOVÁ, K. Celiakie, bezlepková dieta. Státní zemědělská a potravinářská inspekce [online]. 2012 [cit. 2012-08-10]. Dostupné z WWW: <http://www. szpi.gov.cz/docdetail.aspx?docid=1000147&- doctype=art&nid=11325&chnum=2>. PETR, P. et al. Czech version of the SF-36 questionnaire. Kontakt. 2002, roč. 4, supplementum č. 1, str. 10 15. PETR, P. et al. Regionální standard Kvality života podmíněné zdravím ( HRQOL ). Kontakt. 2001, roč. 3, č. 3, str. 146 150. PŘIBYLOVÁ, K. Účinnost řízení péče o nemocné celiakií v ČR. Diplomová práce. Univerzita Karlova. Praha, 2013. Vedoucí diplomové práce Petr Háva STEVENS, L., RASHID, M. Gluten-free and Regular Foods: A cost comparison. Canadian Journal of Dietetics Practice and Research [online]. 2008 [cit. 2012-01-04], vol. 69, no. 3, pp. 147 150. Dostupné z WWW: <https://dcjournal.metapress.com/content/5867x588175v21n4/resource-secured/?target=fulltext.pdf>. SVERKER, A. et. al. I lose all these hours exploring gender and consequences of dilemmas experienced in everyday life with coeliac disease. Scandinavian Journal of Caring Sciences [online]. 2009 [cit. 2011-12-03], vol. 23, pp. 342 352. Dostupné z WWW: <http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1111/j.1471-6712.2008.00628.x/pdf>. SVERKER, A., HENSING, G., HALLERT, C. Controlled by food lived experiences of coeliac disease. Jurnal of Human Nutrition and Dietetics [online]. 2005 [cit. 2011-11-30], vol. 18, pp. 171 180. Dostupné z WWW: <http:// onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-277x.2005.00591.x/pdf>. SZPI (Státní zemědělská a potravinářská inspekce). Celiakie, bezlepková dieta [online]. Poslední aktualizace 3. 6. 2011 [cit. 2011-06-05]. Dostupné z WWW: <http://www.szpi.gov.cz/docdetail.aspx?- docid=1000147&doctype=art&nid=11325>. TONTINI, G. E. et al. Impact of Gluten Withdrawal on Health-Related Quality of Life in Celiac Subjects: An Observational Case-Control Study. Digestion [online]. 2010 [cit. 2011-12-08], vol. 82, no. 4, pp. 221 228. Dostupné z WWW: <http://content.kar- ger.com/produktedb/produkte.asp?aktion=show- PDF&ArtikelNr=265549&Ausgabe=254345&ProduktNr=223838&filename=265549.pdf>. WAGNER, E. H. Chronic Disease Management: What Will It Take To Improve Care for Chronic Illnes? Effective Clinical Practice [online]. 1998 [cit. 2012-01-13], vol. 1, no. 1, pp. 2 4. Dostupné z WWW: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10345255>. WAGNER, E. H. Managed Care and Chronic Illnes: Health Services Research Needs. Health Services Research [online]. 1997 [cit. 2012-01-11], vol. 32, no. 5, pp. 702 714. Dostupné z WWW: <http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc1070224/ pdf/hsresearch00037-0164.pdf>. WARE, J. E. SF-36 Health Survey Update [online]. Lawrence Erlbaum Associates, 2004 [cit. 2012-01-27]. Dostupné z WWW: <http://www.sf-36.org/ announcements/updated_sf36_bookchapter_ Sept04.pdf>. WHO. Constitution of the World Health Organisation. Basic Documents [online], Forty-fifth edition, Supplement, October 2006a [cit. 2010-02-26]. Dostupné z WWW: <http://www.who.int/governance/ eb/who_constitution_en.pdf>. WHO. Preventing chronic diseases: A vital investment: WHO Global Report [online]. Genewa : World Health Organisation, 2005. ISBN 92-4- 156300-1. Dostupné z WWW: <http://www.who.int/ chp/chronic_disease_report/full_report.pdf>. YIN, R. K. Case study research: Design and Methods. 3rd ed. Thousand Oaks : SAGE Publications, 2003. ISBN 9780761925538. ZARKADAS, M. et al. The impact of a gluten-free diet on adults with coeliac disease: results of a national survey. Human Nutrition and Dietetics [online]. 2006 [cit. 2011-12-08], vol. 19, iss. 1, pp. 41 49. Dostupné z WWW: <http://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1111/j.1365-277x.2006.00659.x/ abstract>. Metodická poznámka Česká verze dotazníku SF-36 viz Petr et al. [2002: 10 15]. Celý dotazník doplněný o specifické otázky viz Přibylová [2013: 114 123]. Výběr nástroje SF-36 byl motivován studiem článků v zahraničních odborných recenzovaných časopisech, přinášejících zjištění realizovaných výzkumů HRQOL celiaků, i přehledových článků. Dosud realizované výzkumy používají různé nástroje měření HRQOL (pro jejich přehled viz např. Gurková 2011: 147 149), z obecných nástrojů měření HRQOL je právě SF-36 dle mého soudu používán nejčastěji. Můj úsudek dokládá například přehledový článek Kurppy a Collina [2011]. V 9 případech z 15 zde uvedených studií HRQOL byl použit nástroj SF-36. Jedná se o tyto domény: fyzické funkce, fyzické omezení rolí, emoční omezení rolí, omezení sociálních funkcí, bolest, duševní zdraví, vitalita, celkové vnímání vlastního zdraví. Takový výběr je založen pouze na úsudku výzkumníka o tom, co by mělo být pozorováno a o tom, co je možné pozorovat [Disman 2007: 112]. Tento typ výběru sice neumožňuje širokou generalizaci závěrů, což ale neznamená, že získané závěry nejsou hodnotné a užitečné [tamtéž]. Dotazník byl připraven a distribuován v rámci odborné praxe v tomto sdružení (absolvované v rámci mgr. studia Veřejné a sociální politiky na ISS FSV UK) a s jeho významným přispěním. Tento pojem použit v Kalová et al. [2005]. V ČR existuje více sdružení zaměřených na problematiku celiakie a bezlepkové diety. Já mohu vycházet pouze z vlastních zkušeností a dat získaných během praxe ve Sdružení celiaků ČR, o.s., což nevylučuje, že moje zjištění lze vztáhnout i na ostatní občanská sdružení. Nařízení Komise (ES) č. 41/2009 o složení a označování potravin vhodných pro osoby s nesnášenlivostí lepku. Obsah lepku max. 20 mg/kg ve stavu, ve kterém je potravina prodávána konečnému spotřebiteli. Obsah lepku max. 100 mg/kg ve stavu, ve kterém je potravina prodávána konečnému spotřebiteli. Vlastní poznámky z přednášky Ing. Kateřiny Pavelkové na 7. Fóru celiaků pořádaného Společností pro bezlepkovou dietu o.s. dne 19. 5. 2012 v Praze. 8

SUMMARY Implementation of Health Promotion Policy MUDr. Lidmila Hamplová Ph.D., doc. MUDr. Květoslava Kotrbová Ph.D., MUDr. Zdeněk Velikovský National Health Programme of the Czech Republic, which was launched in the 90 years on the basis of formulated policy goals of health promotion, gradually disappeared. There has been a decline in financial resources and consequently also the programs. Trend of savings was realized in two phases. The first one was launched in connection with the monetary crisis in 1997 and the second phase to zero savings is evident in the context of EU accession, which allowed in the Czech public finances to realize even greater savings. The question is, why were not at least partly European funds also used within the National Health Programme of the Czech Republic and how was National Health Programme substituted? Key words: National Health Programme, Health Promotion, Public Health, Health Policy O autorech: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Krajská hygienická stanice Jihočeského kraje se sídlem v Českých Budějovicích Naplňování politiky podpory veřejného zdraví MUDr. Lidmila Hamplová Ph.D., doc. MUDr. Květoslava Kotrbová Ph.D., MUDr. Zdeněk Velikovský Neodpovědný útlum financování dotačních programů Ministerstva zdravotnictví v oblasti veřejného zdraví. Úvod Hlavním principem evropské zdravotní politiky jsou poznatky týkající se vztahu veřejného zdraví a ekonomické prosperity a integrace zdraví do všech politik a napříč všemi odvětvími. Zdravotní politika Evropská unie se zaměřuje na zlepšování ochrany veřejného zdraví, předcházení nemocem a odstraňování jejich příčin. Klíčovými oblastmi jejího zájmu jsou zejména zdravá výživa, prevence a boj s obezitou, omezování kouření a jeho vedlejších vlivů, spolupráce v oblasti zdravotních hrozeb (pandemie, bioterorizmus) a epidemiologický dohled nad specifickými nemocemi. Přestože ochrana a podpora veřejného zdraví jsou důležitou součástí společné politiky Evropské unie, jednotlivé členské státy nesou plnou odpovědnost za organizaci politiky ochrany a podpory veřejného zdraví. Politika podpory veřejného zdraví Zdravotní politika nemůže být určována krátkodobou periodicitou převahy té či oné politické strany mezi volebními obdobími, ale jejím cílem a smyslem musí být soustavná, k mnohaletému horizontu upřená snaha o zlepšování zdravotního stavu veškeré populace a její věcnou náplní musí být pozitivní ovlivňování determinant zdraví. Předpokladem jejího úspěšného naplňování je trvalá a systematická spolupráce všech subjektů od vlády a státních institucí až po komunitní a individuální občanskou iniciativu. Lidé musí mít možnost získávat informace, znalosti a dovednosti umožňující rozvoj a podporu zdraví. Na základě vyhodnocení údajů týkajících se zdravotního stavu obyvatelstva České republiky jsou stanoveny prioritní oblasti, na něž se podpora zdraví musí zaměřovat. Dlouhodobými prioritami podpory veřejného zdraví jsou stejně jako ve většině členských států Evropské unie podpora zdravé výživy a pohybové aktivity, boj s alkoholizmem a tabakizmem, prevence kardiovaskulárních, nádorových a metabolických onemocnění, zejména diabetu mellitu a obezity. Při naplňování politiky podpory veřejného zdravím je nezbytná spolupráce subjektů na úrovni mezinárodní, mezirezortní i regionální. Česká republika je zapojena do celé řady zdravotnických programů Evropské unie a Světové zdravotnické organizace, podpora veřejného zdraví je zakomponována do strategických dokumentů schválených usneseními vlády, je obsažena v krajských zdravotních plánech i v zdravotních plánech samot- 9

ných municipalit. Vlastní podpora veřejného zdraví je realizována ve vzájemné spolupráci vládních i nevládních organizací zvyšováním zdravotní gramotnosti cílových skupin obyvatelstva prostřednictvím výchovy ke zdraví[1]. Finanční prostředky na podporu veřejného zdraví získávají subjekty z Evropských strukturálních fondů, z dotačních řízení Ministerstva zdravotnictví a dalších rezortů, z dotačních řízení jednotlivých krajů a z vlastních zdrojů jednotlivých municipalit. Podpora veřejného zdraví byla a je zakomponována v řadě strategických dokumentů schválených usneseními vlády v gesci Ministerstva zdravotnictví, z nichž nejvýznamnější pro podporu zdraví je bezpochyby Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR Zdraví pro všechny v 21. století schválený usnesením vlády 1046/2002 jako racionální, dobře strukturovaný model komplexní péče společnosti o zdraví a jeho rozvoj [2]. Graf č.1 Počty projektů podpořených z dotačního programu NPZ PPZ v létech 1993-2012 Graf č.2 Finanční prostředky v milionech Kč investované na podporu zdraví z dotačního programu NPZ PPZ v létech 1993-2012 Graf č.3 Rozdělení finančních prostředků z dotačního programu NPZ PPZ v létech 2008 2012 dle statutu předkladatele Dotační programy Ministerstva zdravotnictví Na podporu aktivit vládních i nevládních organizací, které jsou v souladu s cíli a dílčími úkoly dokumentu Zdraví 21 byly zřízeny na Ministerstvu zdravotnictví dotační programy. Jedná se zejména o dlouhodobě fungující dotační program s názvem Protidrogová politika určený na řešení zdravotních důsledků užívání návykových látek, konkrétně podpora ambulantní léčby osob závislých na návykových látkách, substituční léčby, detoxifikace a ústavní léčby. Prioritou programu Péče o děti a dorost je prevence dětských úrazů a násilí na dětech se zaměřením na sebevraždy, sexuální zneužívání a bezpečné prostředí pro děti bez úrazů a násilí. Prioritami dotačního programu Národní program řešení problematiky HIV/AIDS jsou prevence sexuálního přenosu HIV v populaci se zaměřením na mládež a osoby s rizikovým sexuálním chováním a zajištění bezplatného anonymního testování (HIV screening). Dotačním programem s dlouholetou tradicí od roku 1993 je dotační řízení Národní program zdraví projekty podpory zdraví, jehož filozofií je podpora zodpovědného přístupu ke zdraví v cílových populačních skupinách, komunitách i v celé společnosti [3]. Původní počet tématických zaměření realizovaných projektů byl z původních 18ti okruhů zredukován od roku 2008 na 3 okruhy, a to ozdravění výživy a optimalizace pohybové aktivity, omezování kuřáctví a nadměrné spotřeby alkoholu a projekty komplexního charakteru. Ministerstvo zdravotnictví podporuje v posledních 5ti létech v případě realizace projektů s již ověřenou metodikou zejména projekty s celorepublikovým rozsahem, v případě projektů regionálního či lokálního rozsahu podporuje zejména inovační projekty sloužící k pilotnímu ověření nové metodiky. Na projekty regionálního či lokálního rozsahu je třeba získávat zdroje z dotačních řízení jednotlivých krajů, případně jednotlivých municipalit. Příklady úspěšných projektů podpořených z dotačního programu NPZ PPZ Kampaně Příkladem úspěšného projektu, který měl charakter mediální kampaně se soutěží celorepublikového rozsahu byl projekt S pohybem každý den, jehož řešitelem byl Státní zdravotní ústav. 10

Kampaň byla zaměřena na podporu pohybové aktivity a soutěžící v různých věkových kategoriích (děti do 6ti let s dospělým soutěžícím, děti školního věku, mladiství a dospělí) si vyhodnocovali v průběhu 30 dnů denní úroveň své pohybové aktivity. Další úspěšnou celorepublikovou kampaní byl projekt s názvem Přijmi a vydej, jehož řešitelem byl opět Státní zdravotní ústav. Mediální kampaň se soutěží byla zaměřená na zvýšení motivace rodin s dětmi ke zlepšení návyků v oblasti stravování a pohybové aktivity tak, aby vedly k rovnováze mezi energetickým příjmem a výdejem [4]. Příkladem úspěšné národní kampaně realizované nevládní organizací byl projekt řešený občanským sdružením Národní síť podpory zdraví o.s. s názvem Kdo přestane, vyhraje Mediální kampaň se soutěží byla zaměřená na všechny kuřáky, kteří chtěli zanechat kouření a udělat tak zásadní krok ke zlepšení svého zdraví. Podmínkou účasti v soutěži bylo dosažení věku 18 let a pravidelné kouření tabákových výrobků nejméně po dobu předcházejících 365 dní [5]. E-learningové vzdělávání Příkladem e-learningového vzdělávání je internetový průvodce zdravým životním stylem na. doméně www.hravezijzdrave.cz provozované společností STOB, kde prezentované informace jsou rozděleny do čtyř základních sekcí a to sekce pro děti, rodiče, odborníky a ostatní veřejnost. Součástí informací v sekci pro odborníky je volně stažitelná Příručka pro dětské praktické lékaře a zdravotnický personál s praktickými návody, jak vést v praxi obézní dítě či dítě s nadváhou [6]. Dalším projektem v kategorii e-learningového vzdělávání podpořeného ze strany Ministerstva zdravotnictví je Informační kampaň na téma WHO 5 klíčů k bezpečnému stravování, hygiena při manipulaci s potravinami a zdravá výživa, realizovaný Ústavem zemědělské ekonomiky a informací. Cílem projektu je seznámit generaci předškolních dětí (děti 3-6 let) prostřednictvím hraní scének, školních dětí a mládeže (11-19 let) se základními stravovacími a hygienickými pravidly dle WHO cestou webových stránek www. www.viscojis.cz a www.viscojis.cz/teens [7]. Cílem programu bylo zatraktivnění výuky daného tématu. Komunitní vzdělávání Klasickým příkladem komunitního vzdělávání je projekt Škola podporující zdraví v ČR : rozvoj, inovace a hodnocení, jehož řešitelem je Státní zdravotní ústav. Hlavním cílem víceletého projektu je realizace osvědčených i nových aktivit v kontextu evropského programu Škola podporující zdraví v ČR směřujících ke zlepšování podmínek k podpoře zdraví ve školách všech typů [4]. Příkladem komunitní podpory zdraví na pracovišti je projekt Podnik podporující zdraví opět řešitelského týmu Státního zdravotního ústavu. Manuál Kritéria kvality podpory zdraví na pracovišti pomáhá zhodnotit zaměstnavateli úroveň péče o zdraví zaměstnanců a plánovat a zavést nové aktivity a opatření k ochraně a podpoře zdraví zaměstnanců [4]. Závěr Metodiky úspěšných projektů a zdravotně výchovné materiály vytvořené v rámci realizace projektu podpory zdraví jsou zájemcům poskytovány bezplatně. Ministerstvo zdravotnictví musí vstupovat do širokého systému péče o zdraví a snažit se mimo jiné pomáhat organizacím, institucím, sociálním skupinám, rodinám i jednotlivcům pochopit význam zdraví a nezbytnost převzít svůj podíl sdílené odpovědnosti za zdraví i za determinanty zdraví. Ministerstvo zdravotnictví si plně uvědomuje, že podpora zdravého životního stylu obyvatelstva vychází z celé řady platných strategických dokumentů a že je třeba i přes současnou nepříznivou ekonomickou situaci pokračovat v nastartovaných aktivitách a udržet dotační programy jako jeden z nástrojů orgánu státní správy k umožnění naplňovaní vizí a úkolů vymezených nadnárodními a národními strategiemi. Souhrn Národní program zdraví ČR, který byl zahájen v 90. letech na základě formulovaných cílů obnovy a podpory zdraví v rámci tvorby zdravotní politiky, se postupně vytratil. Došlo k poklesu počtu finančních zdrojů a v jeho důsledku také programů. Trend úspor byl realizován dvou fázích. První byla zahájen v souvislosti s tzv. měnovou krizí v roce 1997 a druhá fáze úspor až k nule je patrna v souvislosti se vstupem do EU, jejíž prostředky zjevně umožňují Českým veřejným financím realizovat ještě větší úspory. Otázkou je, proč nebyly evropské prostředky aspoň částečně využity také v rámci Národního programu zdraví ČR? Klíčová slova Národní program zdraví, podpora zdraví, veřejné zdraví, zdravotní politika. Literatura: Hamplová, L. : Podpora Ministerstva zdravotnictví aktivitám v oblasti veřejného zdraví, Celostátní konference Výživa a zdraví 2011, Sborník z konference, str. 1, ISBN 978-80- 904206-6-3 Zdraví 21- Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR, MZ 2003, ISBN 80-85047-99-3 Webové stránky MZ http:// HYPERLINK "http:// www.mzcr.cz" www.mzcr.cz Webové stránky SZÚ http:// HYPERLINK "http:// www.szu.cz" www.szu.cz Webové stránky NSPZ http:// www.nspz.cz Webové stránky STOB http:// HYPERLINK "http:// www.hravezijzdrave.cz" www.hravezijzdrave.cz Webové stránky Mze http:// HYPERLINK "http:// www.viscojis.cz" www.viscojis.cz Holčík.J.: 3. konference evropského veřejného zdravotnictví, Zdravotnictví v ČR,1/XIV/2011 str. 213-24, ISSN 1213-6050 11

SUMMARY ROLE OF THE PAYER IN the HEALTHCARE SYSTEM Zuzana Darmopilová (1) The role of payers in the healthcare systems is an interesting and often discussed issue in many countries. The Czech Republic is not an exception. Since 1993, there has been a debate, more or less heated, of whether it is better to have a single payer system (like NHS) or whether the pluralistic system should take place. The purpose of the author is to contribute to this polemics and based on the literature review, to think about what is/should be the role of the payer in the healthcare systems and, in accordance to this, to specify and to discuss the conditions that must be fulfilled to accomplish those roles. In other words, the aim of the contribution is to specify roles/objectives of payers in healthcare systems in general and to define and discuss conditions that must be fulfilled to attain those objectives. Key words: Healthcare sector; payers; health insurance market; healthcare market. O autorech: Masarykova univerzita, Ekonomicko-správní fakulta mail: zuzana.darmopilova@gmail.com Role plátce ve zdravotním systému Zuzana Darmopilová (1) Tržní přístupy reforem zdravotní péče v ČR. Konstrukt nebo realita? Úvod Po více než čtvrt století je problematika zdravotních reforem ožehavým tématem ve většině evropských i mimoevropských zemí. Stejně je tomu i v České republice. Důvody pro reformní snahy jsou notoricky známé, jde zejména o rostoucí náklady na zdravotní péči, očekávaný demografický vývoj, zavádění nových (a nákladných) technologií či medicínských postupů, defenzivní zdravotní péče nebo o inflaci ve spojení se zadlužeností zdravotních systémů. V České republice snahy o systémové reformování systému zdravotní péče selhávají, spíše dochází k různým, více či méně promyšleným, parametrickým změnám. Změny připravované (či již přijaté) v posledních dvou letech se převážně dotýkají systému veřejného zdravotního pojištění a postavení zdravotních pojišťoven v něm. Směr těchto změn je nejednoznačný, dalo by se říci až protichůdný. Zatímco je na jedné straně proklamována snaha o posilování autonomie zdravotních pojišťoven a zvyšování efektivity systému skrze posilování konkurence mezi nimi (přislíbená legislativa), na straně druhé jsme svědky změn, které jdou směrem přesně opačným, a jejichž dopadem je citelné potlačení role pojišťoven (příkladem budiž posilování role státu v největší české pojišťovně, návrhy úhradových vyhlášek včetně té na rok 2013, apod.). To samozřejmě oživuje diskusi o tom, kolik zdravotních pojišťoven by vlastně v České republice mělo působit. Aby tato otázka mohla být zodpovězena, je nutné zamyslet se nad rolí, kterou by vlastně pojišťovny v systému měly hrát a vymezit podmínky, za kterých jim mohou dostát. V návaznosti na tyto otázky je cílem článku definovat role plátců ve zdravotních systémech obecně a vymezit podmínky vedoucí k tomu, aby tyto role mohly být plněny. V článku je zdravotní systém analyzován optikou teorie tzv. dvoustranných trhů se společnou platformou, která umožňuje vymezit role plátců ve zdravotních systémech. Autorka dále definuje a diskutuje podmínky, které jsou nutné k tomu, aby plátci byli schopni tyto role plnit. Role plátců ve zdravotních systémech Je všeobecně přijímaným faktem, že trhy ve zdravotnictví se odlišují od trhů standardních. Je pro ně například ty- 12

pické, že se na nich objevují tři strany. Jde o ty, kteří péči nabízejí (poskytovatelé), o ty, kteří ji poptávají (spotřebitelé) a ty, kteří ji proplácejí (plátci). Je důležité uvědomit si, jaký je vlastně smysl institucí typu plátce na zdravotním trhu či ve zdravotnictví, tedy jaké jsou jejich role a jaké podmínky musí být splněny, aby tyto role mohli plátci skutečně zastávat. Při jistém zjednodušení je zřejmé, že instituce typu plátce jsou na trhu, aby vybíraly pojistné či zdravotní daň, a aby poskytovaly pojistné plnění po vzniku pojistné události. Z tohoto jednoduchého tvrzení vyplývá, že plátci jsou v přímém kontaktu se zákazníky na zdravotním trhu. Je také evidentní, že tyto zákazníky lze, dle typu kontaktu s plátcem, rozdělit do dvou skupin: jsou to ti, kteří odvádí pojištění a ti, kterým je poskytováno pojistné plnění. Každá z těchto zákaznických skupin je ve svém konání vedena jinými zájmy. Popsaný fakt (existence dvou zákaznických skupin )umožňuje nahlížet na trhy ve zdravotnictví jako na tzv. dvoustranný trh se společnou platformou (2) (Howel, 2006) (Wright, 2004) (Rochet & Tirole., 2003), protože např. dle (Evans & Schmalansee., 2005) je za dvoustranný trh se společnou platformou možno považovat trh, na kterém: existují dvě skupiny zákazníků, přičemž pro každou z těchto skupin platí, že vstoupí-li do kontaktu se skupinou druhou, bude její užitek vyšší; dochází k externalitě; výše transakčních nákladů zabraňuje skupinám zákazníků řešit externalitu za pomocí tzv. soukromého řešení (tedy přímo) a existuje tzv. platforma umožňující minimalizovat transakční náklady a tedy internalizovat externalitu. Existence externality a problém jejího řešení je všeobecně přijímaným rysem trhu ve zdravotnictví (viz jakákoliv literatura týkající se ekonomie zdravotní péče, např. Olson 2009 nebo Feldstein 2002, atp.). Zbývá tedy vymezit výše pospanou dvoustrannost a existenci společné platformy. Začněme analýzu charakteristikou dvoustrannosti, tj. charakteristikou zákaznických skupin. Jak již bylo naznačeno, tyto skupiny mají odlišné zájmy. Zatímco dle (Danzon, 1997) motivem skupiny první (skupina A) je řízení rizika vyplývajícího z nejistoty budoucího zdravotního stavu, zájmem skupiny druhé (skupina B (3) ) je vymoci pojistné plnění s účelem zajistit si adekvátní zdravotní péči vedoucí k uzdravení či ke zlepšení zdravotního stavu. K ilustraci těchto vztahů je možno využít schéma 1. Odlišnost zájmů logicky vytváří na zdravotním trhu jisté napětí. Na tomto místě je možno zkonstatovat, že prvním úkolem plátce je právě snaha toto napětí mezi zákaznickými skupinami vyvažovat. Jak je patrné ze schématu číslo 1, zákaznické skupiny jsou navzájem propojeny právě skrze instituci plátce. V tomto smyslu je tedy plátce jakýmsi koordinátorem, který umožňuje vyvažovat jednotlivé zájmy a interakce mezi zákaznickými skupinami v čase. Za použití logiky teorie o dvoustranných trzích se společnou platformou, (Howel, 2006), dochází k závěru, že je to právě institut plátce, který je na zdravotním trhu v postavení tzv. společné platformy. Konstatuje také, že skrze instituci plátce dochází k internalizaci externality vznikající z nejistoty vývoje zdravotního stavu (skupina A) a nákladů vyplývajících z morálního hazardu ve skupině A, který je reakcí na chování skupiny B. Ta totiž bude vykazovat tendenci k nadspotřebě zdravotní péče, protože k jejímu financování využívá dotaci na péči od skupiny A. Pokud by instituce plátce neexistovala, skupina A a skupina B by pravděpodobně nedokázaly vzájemně Schéma 1: Vztahy na zdravotním trhu na trhu spolupracovat či by spolupracovaly s příliš vysokými náklady. Tato funkce či smysl existence plátce je nezávislý na jeho institucionální formě či typu vlastnictví. Je platná v případě soukromých zdravotních pojišťoven, neziskových pojišťoven či vládní instituce. Ze schématu 1 vyplývá i další známý fakt. Zdravotní trh v sobě vlastně skrývá trhy dva. První je trh zdravotního pojištění, na kterém se plátce snaží o již výše zmiňované vyvažování zájmů mezi skupinou A a skupinou B. Druhým je pak trh zdravotní péče. Tyto trhy jsou trhy samostatnými, byť velmi úzce propojenými. Neoddělitelná provázanost těchto dvou trhů vzniká působením skupiny B na jednom i druhém trhu. V grafickém vyjádření je potom tuto skutečnost možno ilustrovat pomocí schématu 2. Jak již bylo řečeno, role plátce na trhu se zdravotním pojištění spočívá ve vyvažování zájmů mezi skupinou A a B. Pakliže jsou tyto zájmy vyvažovány dobře, znamená to, že je na trhu zdravotního pojištění optimalizováno chování obou skupin (A i B) tak, aby skupiny maximalizovaly svůj užitek a zároveň bylo minimalizováno riziko morálního hazardu (skupina A) a riziko nadspotřeby (skupina B). Zjednodušeně řečeno, v tomto okamžiku se skupina A i B nachází na optimalizovaném trhu (trh zdravotního pojištění) a ti, kteří v daném časovém horizontu tvoří skupinu B, se začínají pohybovat směrem k trhu 13

Schéma 2: Trhy ve zdravotnictví se zdravotní péčí. Trh se zdravotní péčí bývá charakterizován jako trh, který se odlišuje od trhů standardních a to zejména v povaze poptávky, očekávaném chování lékařů, v nejistotě výsledného produktu a v podmínkách nabídky (Arrow, 1963). Poskytovatel zde vystupuje v pozici agenta, na kterého osoby ze skupiny B přenáší část své spotřebitelské suverenity. Tato nedokonalost v informacích znamená, že poptávka skupiny B je poskytovateli ovlivňována, resp. navyšována (např. zbytná vyšetření či testy). Důsledkem pak je, že trh se zdravotní péčí se opět potýká s problémem nadspotřeby zdravotní péče. Informace se přenáší zpět na trh se zdravotním pojištěním, který je vyveden z rovnováhy. Plátce, který zde působí jako koordinátor zájmů mezi skupinou A a B, má zájem vrátit trh do optimalizovaného stavu. To může udělat pouze tak, že vstoupí i na trh se zdravotní péčí a jako zástupce členů skupiny B se bude snažit o ovlivnění podmínek poskytování péče. Definování těchto podmínek a kultivace trhu se zdravotní péčí je pak druhou rolí, kterou by měl plátce na zdravotních trzích hrát. Z výše uvedeného vyplývají dvě role plátců ve zdravotnictví. První je snaha o vyvažování zájmů na trhu zdravotního pojištění mezi skupinou A a B. Druhou je pak kultivace trhu se zdravotní péčí skrze definování podmínek, za kterých je zdravotní péče poskytována. Jestliže tedy role plátců ve zdravotnictví byla vydefinována, je nutné klást si otázku, pomocí jakého nástroje mohou plátci na jednotlivých trzích těmto rolím dostát. Vymezení a diskuze podmínek vedoucích k možnosti naplnění role plátce Na trhu zdravotního pojištění se plátce snaží o vyvažování zájmů mezi skupinou A a skupinou B. Dle (Howel, 2006) členové skupiny A, kteří neonemocní, přispívají v jakémkoliv časovém období do systému více, než jsou jejich osobní náklady na péči a naopak členové skupiny B přispívají méně, než odpovídá jejich nákladům na zdravotní péči. Z toho pro (Howel, 2006) vyplývá, že aby plátce mohl plnit svoji roli koordinátora/brokera, musí se snažit přilákat co nejvíce osob ze skupiny A do své pojišťovací instituce tak, aby dokázal pokrýt poptávku skupiny B po zdravotní péči (4). Zároveň musí regulovat přebytečnou poptávku skupiny B tak, aby si členy skupiny A ve své pojišťovací instituci udržel. A je samozřejmé, že se při tom snaží o udržení finančního zdraví své instituce. Je také evidentní, že tyto koordinační aktivity probíhají jak mezi členy jednotlivých skupin (A i B), tak v čase. Těchto cílů může být dosaženo pouze skrze institut pojistných smluv jasně vymezujících vztahy mezi pojišťovnou a pojištěnými. V tomto světle se tedy náležitosti a podmínky pojistné smlouvy stávají zásadním faktorem vedoucím k naplnění první role plátce tak, jak byla výše vymezena a tedy faktorem ovlivňujícím (ne) fungování trhu se zdravotním pojištěním. Čím lepší smlouvu bude plátce svým potenciálním pojištěncům schopen nabídnout, tím větší bude pravděpodobnost, že se mu bude dařit plnit jeho roli ve smyslu vyvažování zájmů mezi skupinou A a skupinou B, tím lépe bude trh zdravotního pojištění fungovat. Toto tvrzení je platné jak v systémech s jedním plátcem, tak v systémech pluralitních. V případě pluralitních systémů, což je i případ ČR, bude navíc kvalita pojistných smluv nástrojem konkurence mezi jednotlivými plátci a měla by přispívat ke zvyšování efektivity systému. Náležitosti pojistných smluv by se ve zdravotnictví nemusely lišit od standardních pojistných smluv. To znamená, že by měly vymezovat především podmínky vzniku, trvání a zániku pojištění; pojistnou událost; výluky z pojištění; způsob určení rozsahu pojistného plnění či výši pojistných odvodů (Zákon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě). S jistou mírou zjednodušení je pak, dle typu zdravotního systému, možno předpokládat, že některé systémy budou pracovat s pouze takto vymezenou smlouvou (tj. jakýsi druh základní smlouvy, která je stejná pro všechny pojištěnce mající na pojištění nárok), jiné naopak budou moci k této základní smlouvě přidávat dodatky (různé benefity; individuální balíčky apod.). Tyto nuance v jednotlivých systémech pak budou mít samozřejmě dopady na fungování trhu zdravotního pojištění. Aniž by na tomto místě byly tyto dopady dále studovány, je důležité si uvědomit, že ať již má smlouva mezi plátcem a pojištěncem jakoukoliv podobu, samotná její existence na trhu zdravotního pojištění a možnost plátce a pojištěnce podmínky smlouvy ovlivňovat, je klíčové pro to, aby plátce mohl plnit jednu ze svých rolí, tj. vyvažovat zájmy mezi skupinou A a B. Je dále důležité položit si otázku, zda je plátce schopen nastavit správně podmínky pojistné smlouvy, především vymezit výši odvodů na pojištění (skupina A) a výši pojistného plnění (skupina B), jestliže nemá informace o cenách péče na trhu se zdravotními služba- 14

mi. Dle (Gaynor, Haas-Wilson, & Vogt, 2000) je plátce schopen nastavit správně podmínky pojistné smlouvy právě pouze tehdy, pokud bere v potaz ceny zdravotní péče, tato informace mu navíc umožňuje správně vyvažovat užitky členů skupiny A a skupiny B tak, aby jejich užitek byl maximalizován. Toto tvrzení podporuje výše uvedená zjištění o tom, že plátce by měl být aktivní nejen na trhu zdravotního pojištění, ale také na trhu se zdravotní péčí, kde by se měl snažit ovlivňovat podmínky poskytování péče a tím celý tento trh kultivovat (druhá role plátce). K zajištění této role pak může plátce využít různé nástroje. Mohlo by se jednat například o prospektivní financování, tvorbu sítí preferovaných poskytovatelů, motivování poskytovatelů k efektivnímu chování apod. Taxativní výčet těchto nástrojů by byl obsáhlý a není pro účely tohoto článku tolik podstatný. Podstatné je zjištění, že tyto nástroje spojuje to, že zde plátce vstupuje do kontaktu s poskytovatelem, a že tento kontakt má podobu smlouvy, jež se vztahuje ke způsobu úhrad zdravotní péče. Stejně jako na trhu zdravotního pojištění i zde platí, že čím lépe je smlouva mezi plátcem a poskytovatelem vymezena, tím lépe by měl trh se zdravotní péčí fungovat. Toto tvrzení bude opět platné jak v systémech s jedním plátcem, tak i v systémech pluralitních. Platí také, že čím aktivnější může plátce a poskytovatel při vyjednávání o podmínkách této smlouvy v jednotlivých zdravotních systémech být, tím více jsou obě strany zainteresovány na hledání optimálního typu úhrady pro různé druhy péče. To by pak mělo mít dopad (pozitivní) na kvalitu a dostupnost péče. Pokud se jedná o systémy pluralitní, tedy i ČR, zde opět budou úhradové smlouvy nástrojem konkurence, která by mohla znamenat zefektivňování trhu se zdravotní péčí, protože se dá předpokládat tlak snižování ceny pod úroveň mezních nákladů. Jako klíčové se pak v případě pluralitních systémů jeví vyšší míra autonomie plátců, omezení vstupu státu do vyjednávání podmínek smluv a nastavení důvěry v instituci plátců ve společnosti. Výsledky Zjištěné poznatky je možno shrnout do následujících šesti tvrzení. Na zdravotním trhu byly identifikovány dvě skupiny zákazníků. První (skupina A) se snaží o řízení rizika vyplývajícího z nejistoty o budoucím zdravotním stavu (a tedy odvádí pojistné/daň). Motivem skupiny druhé (B) je snaha vymoci pojistné plnění s účelem zajistit si odpovídající péči vedoucí k uzdravení či zlepšení zdravotního stavu. Skupina B je podskupinou skupiny A, nicméně její složení se v čase mění. Trh ve zdravotnictví v sobě skrývá trhy dva: trh se zdravotním pojištěním a trh se zdravotní péčí. Tyto trhy jsou nezávislé, ale velmi úzce propojené. Existence dvou skupin zákazníků umožňuje nahlížet na trhy ve zdravotnictví jako na tzv. dvoustranné trhy se společnou platformou (markets with two sided platforms). Logika těchto trhů, na kterých se vyskytuje nějaký typ externality, stojí na myšlence, že zákaznické skupiny, které jsou vedeny jinými zájmy, spolu mohou komunikovat přes tzv. společnou platformu. Tato platforma pak působí jako koordinátor/broker odlišných zájmů a umožňuje tuto externalitu internalizovat. Na zdravotních trzích je touto platformou právě instituce plátce. Z toho vyplývá první role, kterou plátce ve zdravotnictví zastává a to vyvažování zájmů mezi zákaznickými skupinami na trhu zdravotního pojištění. Aby mohl plátce vyvažovat zájmy na trhu zdravotního pojištění, je nutné, aby bral v potaz ceny zdravotní péče a tedy, aby vstoupil i na trh se zdravotní péčí a ovlivňoval podmínky poskytování zdravotní péče. Tato kultivace trhu se zdravotní péčí je pak druhou rolí, kterou plátce ve zdravotnictví hraje. Jsou-li shrnuta dosavadní zjištění týkající se nástrojů, které mají plátci k dispozici, jestliže se snaží o naplnění výše vymezených rolí ve zdravotním systému, je možno konstatovat, že jako vhodný nástroj byl identifikován institut smlouvy. A to jak na trhu zdravotního pojištění (snaha o vyvažování zájmů mezi skupinou A a B), tak na trhu se zdravotní péčí (snaha o ovlivňování podmínek pro poskytování zdravotní péče). Zdá se tedy, že pro fungování obou trhů ve zdravotnictví je podstatné, zda jsou v daném systému uzavírány smlouvy mezi plátcem, pojištěncem a poskytovatelem a (to především) jakým způsobem. Jako klíčové se zde potom jeví, jaký stupeň aktivity a autonomie je plátci při uzavírání těchto smluv v jednotlivých zdravotních systémech umožněn. Diskuze V České republice je dlouhodobě vedena debata o tom, kolik zdravotních pojišťoven by mělo v našem systému působit. Aby tato polemika mohla najít svůj výsledek, je nejprve důležité uvědomit si, jaký je vlastně smysl toho, že zdravotní pojišťovny (plátci) ve zdravotnictví existují. Tedy snažit se odpovědět na otázku, jaká je role plátců ve zdravotnictví. Teprve poté je možno diskutovat samotný počet zdravotních pojišťoven. Při hledání odpovědi na otázku první (identifikace role plátců ve zdravotnictví), autorka na základě analýzy zdravotního sektoru optikou tzv. teorie dvoustranných trhů se společnou platformou identifikovala dvě základní role, které plátci ve zdravotnictví plní a to: (1) vyvažování zájmů mezi zákaznickými skupinami na trhu se zdravotním pojištěním a (2) ovlivňování podmínek poskytování zdravotní péče a tedy kultivace trhu se zdravotním pojištěním. V obou případech byl jako nástroj umožňující tyto role plnit identifikován institut smlouvy. Při hledání odpovědi druhé (počet pojišťoven), je dobré přemýšlet o ní nejprve pro jednu a poté pro druhou roli plátce. Co se týká působení plátce jako instituce vyvažující zájmy mezi zákaznickými skupinami, bylo konstatováno, že tuto roli může plátce plnit bez ohledu na institucionální formu či na typ vlastnictví. Z toho tedy vyplývá, že není důležité, zda plátce existuje jako nezisková organizace, akciová společnost či jakákoliv jiná právní forma. Důležité je, zda má plátce v daném systému možnost skutečně vstupovat do kontaktu s pojištěncem a tento vztah budovat a kultivovat. Je důležité, jakou má motivaci se tímto způsobem chovat, a zda je na něj vyvíjen rozumný tlak, aby se takto skutečně choval, a aby byl ve svém konání veden snahou o efektivitu. Tento kontakt s pojištěncem má zpravidla podobu nějakého kontraktu (smlouvy), ve které je přesně vymezen vztah mezi pojištěncem a plátcem. Každá strana musí znát své pravomoci a povinnosti. Je-li smlouva porušena, je z toho pro obě strany vyvozena zodpovědnost. Toho lze dosáhnout lépe, je-li dána pojištěnci i plátci ur- 15

čitá míra autonomie a svobody. Tím, že práva, povinnosti, zodpovědnost apod. jsou jasně vymezeny, je také posilována důvěra v instituci plátce ve společnosti. Jakkoliv se autorka domnívá, že tuto roli lze plnit v systému s jedním i v systému s více plátci, přiklání se k tomu, že motivace vyjednávat, zajímat se o pojištěnce, chovat se efektivně apod. je vyšší v systémech pluralitních, které jsou založeny na konkurenci plátců, než v systému unitárním, kde působí jen jeden plátce a jeho motivace chovat se výše popsaným způsobem bude zcela přirozeně nižší. Tuto argumentaci lze dokumentovat jakoukoliv ekonomickou literaturou popisující chování monopolu např. (SAMUELSON, 1995). Jinými slovy, zdá se, že první role plátce bude lépe plněna v systému s více pojišťovnami. Co se týká role druhé (tedy ovlivňování podmínek poskytování péče a kultivace trhu se zdravotní péčí), i zde může být konstatováno, že plátce bude schopen ji plnit bez ohledu na to, jakou má institucionální formu či jak je vlastněn. Podstatnou je opět možnost vstupovat na trh se zdravotní péčí a uzavírání smluv s poskytovateli péče. Toto samotné není postačující, důležitý je způsob a pravidla uzavírání těchto smluv. To znamená, že je nutné, aby obě strany byly motivovány o smlouvách vyjednávat, aby byly motivovány je dodržovat, aby byl zaveden vztah mezi kvalitou poskytované péče a smlouvou, atp. Toho lze dosáhnout, pokud mají obě strany dostatečnou volnost a autonomii a pokud do procesu o vyjednávání o smlouvách není zasahováno dalšími hráči ve zdravotnictví (typicky ministerstvo či jiný úřad plnící funkci regulátora). I zde se dá, v souladu s výše uvedenou argumentací o monopolu, předpokládat, že tato role se bude plátci plnit lépe (5) v systému pluralitním. Z výše uvedeného vyplývá, že chceme- -li, aby plátce plnil své dvě role, pluralitní systém (více pojišťoven) se zdá být vhodnějším než systém unitární. Na tomto místě je ale nutné si uvědomit, že závěry jsou platné pro pluralitní systém v pravém slova smyslu, tj. existence více plátců, kterým je regulátorem přesně vymezena role v systému pravomoci, ale také povinnosti a vymahatelnost zodpovědnosti; je jim umožněna konkurence a je jim dána autonomie potřebná k tomu, aby svoje role skutečně mohli plnit. Závěr Otázka postavení plátce ve zdravotním systému je často diskutovanou problematikou a to nejen v ČR. Dlouhodobě se u nás vedou debaty o tom, zda je lépe mít systém unitární (s jedním plátcem) či systém pluralitní (s více plátci). Záměrem toho článku bylo oprostit se od pouhého (do jisté míry vždy subjektivního) konstatování, zda je lepší systém s jedním plátcem či zda je lepší systém pluralitní a podívat se na tuto debatu z pohledu teoretického a na základě studia odborných pramenů se snažit uvědomit si, jakou roli plátci ve zdravotnictví plní, resp. mají plnit. Následně hledat a diskutovat nástroje, které umožňují plátci tyto role plnit a na základě těchto zjištění vyslovit názor na samotný počet pojišťoven. Autorka pro svoji analýzu využívá tzv. teorii dvoustranných trhů se společnou platformou, za pomocí které identifikuje dvě role plátců, jednu na trhu zdravotního pojištění (vyvažovaní zájmů mezi zákaznickými skupinami ) a jednu na trhu se zdravotní péčí (ovlivňování podmínek poskytování zdravotní péče a kultivace tohoto trhu). Jako nástroj sloužící k naplnění těchto rolí je identifikován institut smluv, ať již jde o smlouvy s pojištěncem či poskytovatelem. V následné diskuzi pak autorka dochází k závěru, že obě role se plátci budou plnit lépe v systému pluralitním. Autorka také konstatuje, že tyto závěry jsou platné pro pluralitní systémy, ve kterých mají plátci možnost si konkurovat, mají motivaci chovat se efektivně, mají regulátorem jasně daná pravidla fungování, mají dostatečnou autonomii či působí ve společnosti, do které je zabudována důvěra v jejich činnost. Tento závěr otevírá prostor pro další výzkum, kterým je aplikace těchto zjištění na realitu českého systému. Vysvětlivky k textu: (1) zuzana.darmopilova@econ.muni.cz (2) Markets with two sided platforms. (3) Jakkoliv je skupina B podskupinou skupiny A, členové skupiny B se v čase mění. (4) O tomto kontroverzním tvrzení (citace) je nutné přemýšlet s vědomím toho, že se v žádném případě nejedná o podporu tzv. cream skimmingu (vybírání si pouze zdravých klientů pojišťovnou). (5) Lépe je zde chápáno spíše ve smyslu efektivněji. Bylo-li by chápáno ve smyslu jednodušeji, byl by to argument pro unitární systém, ve kterém by ovšem na poskytovatele nebyl vyvíjen tlak na efektivní chování. Abstrakt: Postavení plátce ve zdravotnictví je zajímavou a často diskutovanou problematikou v mnoha zdravotních systémech. Česká republika v tomto směru není výjimkou. Již od roku 1993 se zde, méně či více bouřlivě, vedou debaty o tom, zda je, po vzoru národních služeb, lépe mít zdravotní systém s jedním plátcem či zda dát prostor vícero plátcům. Záměrem autorky je přispět do této polemiky a na základě poznatků literatury se zamyslet nad tím, jakou roli by vlastně plátci ve zdravotnictví měli plnit. Následně k tomu vymezit a diskutovat, jaké podmínky musí být splněny, aby tyto role plátci plnit skutečně mohli. Jinými slovy, cílem článku je specifikovat role plátců ve zdravotních systémech a vymezit a diskutovat podmínky vedoucí k tomu, aby tyto role plnit mohli. Klíčová slova: Zdravotnictví; plátci; trh se zdravotním pojištěním; trh se zdravotní péčí. Použité zdroje: Arrow, K. (1963). Uncertainty and the welfare economics of medical care.. American Economic Review. Danzon, P. (1997). Tort Liability: a minefield for managed care.. Journal of Legal Studies. Evans, D., & Schmalansee., a. R. (2005). The industrial organisation of markets with two-sided platforms. NBER Working Paper 11603. FELDSTEIN, Paul J. Health care economics. 5th ed. Clifton Park : Delmar, 2002. 627 s. ISBN 0766806995 Gaynor, M., Haas-Wilson, D., & Vogt, W. (2000). Are invisible Are invisible hands good hands? Moral hazard, competition, and the second-best in health care markets. Journal of Political Economy. Howel, B. (March 2006). Unveiling 'Invisible Hands': Two-Sided Platforms in Health Care Markets. Wellington, New Zealand. OLSEN, Jan Abel. Principles in health economics and policy. Oxford: Oxford University Press, 2009, xi, 224 p. ISBN 9780199237814. Rochet, J.-C., & Tirole., J. (2003). Platform competition in two-sided markets. Journal of the European Economic Association. SAMUELSON, Paul Anthony a William D NORD- HAUS. Ekonomie. 2. vyd. Praha: Svoboda, 1995, xl,1011 s. ISBN 802050494x. Wright, J. (2004). One-sided logic in two-sided markets. Review of Network Economics. Zákon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě. 16