Příloha č. 2 k rozhodnutí o změně registrace sp.zn. sukls54121/2011 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU Ovestin vaginální kuličky SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Jedna vaginální kulička obsahuje: 0,5 mg estriolum. Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1. 3. LÉKOVÁ FORMA Vaginální kuličky Bílé torpédovitého tvaru. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1 Terapeutické indikace Hormonální substituční terapie (HRT) k léčbě atrofie spodní části urogenitálního traktu související s nedostatkem estrogenu. Předoperační a pooperační léčba žen po menopauze podstupujících chirurgický zákrok v oblasti vagíny. Diagnostický prostředek při nejednoznačném atrofickém cervikálním stěru. 4.2 Dávkování a způsob podání Při atrofii spodní části urogenitálního traktu: 1 vaginální kulička denně po dobu prvních několika týdnů, poté postupné snižování v závislosti na ústupu příznaků, až do dosažení udržovací dávky (např. 1 vaginální kulička dvakrát týdně). Při předoperační a pooperační léčbě žen po menopauze podstupujících chirurgický zákrok v oblasti pochvy: 1 vaginální kulička denně po dobu dvou týdnů před zákrokem; 1 vaginální kulička dvakrát týdně po dobu dvou týdnů po zákroku. Jako diagnostický prostředek při nejednoznačném atrofickém cervikálním stěru: 1 vaginální kulička denně každý druhý den po dobu 7 dnů před odběrem dalšího stěru. Ovestin vaginální kuličky se aplikují intravaginálně večer před ulehnutím. Vynechaná dávka má být aplikována ihned, jakmile si vzpomene, vzpomene-li si však na vynechanou dávku až v den, kdy má být aplikována další dávka, vynechanou dávku přeskočte a dále pokračujte v obvyklém dávkovacím schématu. Nikdy nesmí být aplikovány dvě dávky ve stejný den. 1/9
Pro počáteční a pokračující léčbu postmenopauzálních příznaků by se měla používat nejnižší účinná dávka po co nejkratší dobu (viz bod 4.4). U žen, které neužívají léčbu nebo u žen, které přecházejí z kombinovaného přípravku terapie na léčbu přípravkem Ovestin se může začít kterýkoli den. Ženy, které přecházejí z cyklického režimu terapie, by měly léčbu přípravkem Ovestin začít jeden týden po ukončení cyklu. 4.3 Kontraindikace Karcinom prsu, potvrzený, v anamnéze nebo suspektní Estrogen-dependentní maligní tumory (např. karcinom endometria), potvrzené nebo suspektní Nediagnostikované vaginální krvácení Neléčená hyperplazie endometria Žilní tromboembolie, současná nebo v anamnéze (hluboká žilní trombóza, plicní embolie) Známé trombofilní poruchy (např. deficit proteinu C, proteinu S, nebo antitrombinu, viz bod 4.4) Aktivní nebo nedávno proběhlé arteriální tromboembolické onemocnění (např. angina pectoris, infarkt myokardu) Akutní onemocnění jater nebo onemocnění jater v anamnéze, pokud se hodnoty jaterních testů nevrátily do normálního rozmezí. Známá přecitlivělost na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku Porfyrie 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití K léčbě postmenopauzálních příznaků má být terapie zahájena pouze pro příznaky, které negativně ovlivňují kvalitu života. Ve všech případech je třeba nejméně jednou za rok provádět pečlivé hodnocení možných rizik a prospěchu z léčby a v hormonální substituční léčbě pokračovat pouze tehdy, pokud prospěch převáží možné riziko. Důkazy o rizicích léčby u pacientek s předčasnou menopauzou jsou omezené. Vzhledem k nízkému absolutnímu riziku u mladších žen mohou být přínosy a rizika u těchto žen v příznivějším poměru než u starších žen. Lékařské vyšetření/ sledování Před zahájením nebo opětovným nasazením léčby je třeba odebrat úplnou osobní a rodinnou anamnézu. Pozornost při somatickém vyšetření (včetně vyšetření pánve a prsou) je třeba zaměřit podle těchto údajů, podle kontraindikací a podle zvláštních upozornění. Během léčby se doporučují pravidelné kontroly; jejich četnost a povahu je třeba přizpůsobit konkrétní pacientce. Pacientky je třeba informovat o tom, jaké změny prsů musí oznámit svému lékaři nebo zdravotní sestře (viz níže Karcinom prsu ). Vyšetření včetně vhodných zobrazovacích metod, např. mamografie je nutno provést ve shodě s nejnovějšími uznávanými postupy screeningu a upravit podle klinických potřeb konkrétní pacientky. Stavy vyžadující sledování Pacientka musí být pečlivě sledována v případě výskytu jakéhokoli z níže uvedených stavů v současnosti či minulosti a/nebo v případě jejich zhoršení během těhotenství nebo předchozí hormonální léčby. Je třeba vzít v úvahu, že se tyto stavy mohou při léčbě přípravkem Ovestin znovu objevit nebo zhoršit. Jde zejména o tyto případy: - Leiomyom (děložní fibrom) nebo endometrióza - Rizikové faktory pro tromboembolickou poruchu (viz níže) - Rizikové faktory pro estrogen-dependentní tumory, např. výskyt rakoviny prsu u příbuzné prvního stupně - Hypertenze - Onemocnění jater (např. jaterní adenom) - Diabetes mellitus s postižením nebo bez postižení cév 2/9
- Cholelitiáza - Migréna nebo (silné) bolesti hlavy - Systémový lupus erythematodes - Anamnestický údaj o hyperplazii endometria (viz níže) - Epilepsie - Astma - Otoskleróza Důvody pro okamžité ukončení léčby: Léčbu je nutno ukončit, pokud je zjištěna kontraindikace, a v těchto situacích: Žloutenka nebo zhoršení jaterních funkcí Signifikantní zvýšení krevního tlaku Nový výskyt bolestí hlavy migrenózního typu Těhotenství Hyperplazie a karcinom endometria Aby se zabránilo endometriální stimulaci, neměla by denní dávka překročit l aplikaci denně (0,5 mg estriolu) a tato maximální dávka by neměla být podávána déle než několik týdnů. Jedna epidemiologická studie ukázala, že dlouhodobě trvající léčba s nízkými dávkami perorálně podávaného estriolu, ale ne vaginálně podávaného estriolu, může zvýšit riziko karcinomu endometria. Toto riziko se zvyšuje s dobou užívání a zaniká do jednoho roku po ukončení léčby. Zvýšené riziko se týká hlavně méně invazivních a vysoce diferencovaných tumorů. Vaginální krvácení během léčby se musí vždy vyšetřit. Pacienka musí být informována, že má kontaktovat lékaře, jestliže se u ní objeví vaginální krvácení. Karcinom prsu HRT může zvyšovat mamografickou denzitu. To může být komplikací radiologické detekce rakoviny prsu. Klinické studie hlásily, že pravděpodobnost vývoje zvýšené mamografické denzity byla nižší u žen léčených estriolem, než u žen léčených jinými estrogeny. Celkové důkazy ukazují na zvýšené riziko karcinomu prsu u žen užívajících kombinovanou hormonální substituci estrogenem a gestagenem a pravděpodobně rovněž i hormonální substituci pouze estrogenem, což závisí na délce podávání léčby. Kombinovaná léčba estrogenem a gestagenem: Randomizovaná, placebem kontrolovaná klinická studie (Women s Health Initiative, WHI) a epidemiologické studie shodně zjistily zvýšené riziko karcinomu prsu u žen užívajících kombinovanou hormonální substituci estrogenem a gestagenem, které se objevuje po zhruba 3 letech (viz bod 4.8). Léčba pouze estrogenem: Ve studii WHI nebylo zjištěno žádné zvýšení rizika karcinomu prsu u žen po hysterektomii, které užívaly hormonální substituci pouze estrogenem. Observační studie většinou uváděly malé zvýšení rizika diagnostikovaného karcinomu prsu, které je podstatně nižší, než jaké bylo zjištěno u žen užívajících kombinaci estrogenu a gestagenu (viz bod 4.8). Zvýšené riziko karcinomu se stává zřetelné po několika letech užívání, ale vrací se na výchozí hodnoty po několika (většinou 5) letech po ukončení léčby. Není známo, zda Ovestin přináší stejné riziko. V nedávné populační kontrolované studii případů a kontrol zahrnující 3 345 žen s invazivní rakovinou prsu a 3 454 kontrolních žen nebyla nalezena souvislost v nárůstu rizika rakoviny prsu oproti jiným estrogenům. Avšak klinické důsledky těchto nálezů nejsou dosud známy. Proto je důležité, že riziko diagnostikované rakoviny prsu je diskutováno s pacientkou a je zvažován známý prospěch léčby substituční hormonální terapie. Karcinom ovaria Karcinom ovaria je vzácnější než karcinom prsu. Dlouhodobé užívání (nejméně 5 10 let) léčby pouze estrogenem je spojeno s mírně zvýšeným rizikem karcinomu ovaria (viz bod 4.8). Některé studie, včetně studie Women s Health Initiative (WHI) 3/9
naznačují, že dlouhodobé používání kombinované terapie může vést k podobnému nebo poněkud menšímu riziku (viz bod 4.8). Není jasné, zda dlouhodobé používání slabých estrogenů (jako je Ovestin) vede k rozdílnému riziku než je tomu u jiných přípravků obsahujících pouze estrogen. Žilní tromboembolie Hormonální substituční léčba je spojena s 1,3 3x vyšším rizikem vzniku žilní tromboembolie (VTE), t.j. hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie. Výskyt této příhody je pravděpodobnější v prvním roce léčby než později (viz bod 4.8). Tyto studie nezahrnovaly přípravek Ovestin, a vzhledem k nedostatku údajů, není známo, zda Ovestin přináší stejné riziko. Pacientky se známou trombofilií mají vyšší riziko žilní tromboembolie a léčba může toto riziko ještě zvýšit. U těchto pacientek je proto léčba kontraindikovaná (viz bod 4.3). Mezi obecně uznávané rizikové faktory pro žilní tromboembolii patří používání estrogenů, vyšší věk, velký chirurgický výkon, delší imobilizace, obezita (body mass index > 30 kg/m 2 ), těhotenství/poporodní období, systémový lupus erythematodes (SLE) a maligní onemocnění. Na možnou roli varikózních žil u žilní tromboembolie existují rozdílné názory. Stejně jako u všech pacientek po operaci, je třeba provést profylaktická opatření k prevenci žilní tromboembolie po operaci. Bude-li nutná delší imobilizace po plánovaném chirurgickém výkonu, doporučuje se přechodně přerušit léčbu na 4 6 týdnů před výkonem. Léčba se nemá zahajovat, dokud není žena zcela mobilizovaná. Pokud se Ovestin používá v indikaci Před a pooperační léčba, je třeba zvážit profylaktickou léčbu proti trombóze. U žen bez osobní anamnézy žilní tromboembolie, ale s pozitivní anamnézou trombózy v mladším věku u jejich příbuzných v prvním stupni, se může nabídnout screeningové vyšetření po důkladné konzultaci ohledně omezení takového vyšetření (pouze část trombofilních poruch je při screeningu detekovatelná). Pokud je zjištěna trombofilní porucha, která je oddělená od trombózy u rodinných příslušníků nebo pokud je porucha závažná (např. deficit antitrombinu, proteinu S nebo proteinu C, případně kombinace poruch), pak je léčba kontraindikovaná. U žen, které jsou již na antikoagulační léčbě, je třeba pečlivě zvážit prospěch z léčby oproti možnému riziku užívání léčby. Při výskytu žilní tromboembolie po zahájení léčby přípravkem Ovestin, je třeba podávání léku ukončit. Pacientku je třeba informovat, aby se ihned spojila s lékařem, pokud zaznamená možné příznaky tromboembolie (např. bolestivý otok nohy, náhlá bolest na hrudi, dyspnoe). Ischemická choroba srdeční Randomizované kontrolované studie neposkytují žádné doklady o ochraně proti infarktu myokardu u žen s ischemickou chorobou srdeční nebo bez ní, které dostávaly kombinovanou léčbu estrogenem a gestagenem nebo pouze s estrogenem. Kombinovaná léčba estrogenem a gestagenem Relativní riziko ischemické choroby srdeční při používání kombinované léčby estrogenem a gestagenem je mírně zvýšené. Jelikož výchozí absolutní riziko ischemické choroby srdeční je silně závislé na věku, počet dalších případů ischemické choroby srdeční při používání kombinace estrogenu a gestagenu je velmi malý u zdravých žen krátce před menopauzou. Toto riziko ale roste s vyšším věkem. Samotný estrogen Randomizovaná kontrolní data nezjistila zvýšené riziko ischemické choroby srdeční u žen po hysterektomii, které užívaly pouze estrogen. Ischemická cévní mozková příhoda Kombinovaná léčba estrogenem a gestagenem a monoterapie pouze estrogenem vedou k až 1,5x vyššímu riziku ischemické cévní mozkové příhody. Relativní riziko se nemění s věkem ani dobou od menopauzy. Jelikož však výchozí riziko cévní mozkové příhody je silně závislé na věku, celkové 4/9
riziko cévní mozkové příhody u žen užívajících léčbu poroste s věkem (viz bod 4.8). Další stavy Estrogeny mohou způsobit retenci tekutin, a proto je třeba pečlivě sledovat pacientky s poruchou funkce srdce nebo ledvin. Estriol je slabým gonadotropním inhibitorem bez jiných významných účinků na endokrinní systém. Hormonální substituční léčba nezlepšuje kognitivní funkce. Existují určité doklady o zvýšení rizika pravděpodobné demence u žen, které zahájily užívání kontinuální kombinované nebo pouze estrogenní léčby po dosažení věku 65 let. 4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Z klinické praxe nejsou známy žádné případy interakcí mezi přípravkem Ovestin a jinými léky. Ačkoli jsou údaje omezené, interakce mezi přípravkem Ovestin a jinými léčivými přípravky se může objevit. Následující interakce byly popsány při užívání kombinovaných perorálních kontraceptiv, které mohou být také relevantní pro přípravek Ovestin. Metabolizmus estrogenů může být zvýšen při současném užívání látek, o nichž je známo, že indukují enzymy podílející se na metabolizsmu léků zejména enzymy cytochromu P450, jako jsou antiepileptika (např. hydantonoidy, barbituráty, karbamazepin), léky proti infekci (např. griseofulvin, rifamyciny, antiretrovirové látky nevirapin a efavirenz) a rostlinné léčivé přípravky obsahující třezalku tečkovanou (Hypericum perforatum). Ritonavir a nelfinavir, přestože jsou známy jako silné inhibitory, při použití současně se steroidními hormony naopak vykazují indukční vlastnosti. Klinicky může mít zvýšený metabolizmus estrogenů za následek snížení účinnosti přípravku Ovestin a změny v profilu vaginálního krvácení. Estriol může zvyšovat farmakologický účinek kortikosteroidů, sukcinylcholinu, teofylinů a troleandomycinu. 4.6 Těhotenství a kojení Ovestin není určen pro použití v těhotenství. Pokud dojde k otěhotnění během léčby přípravkem Ovestin, je třeba léčbu ihned ukončit. Dosavadní výsledky většiny epidemiologických studií relevantní k neúmyslné expozici plodu vůči estrogenům nesvědčí pro žádné teratogenní či fetotoxické účinky. Ovestin není určený pro použití v období kojení. Estriol je vylučován do mateřského mléka a může snížit jeho tvorbu. 4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Pokud je známo, Ovestin nemá žádný účinek na pozornost a soustředění. 4.8 Nežádoucí účinky Z literatury a sledování bezpečnosti byly hlášeny následující nežádoucí účinky: 5/9
Třídy orgánových systémů Celkové poruchy a reakce v místě aplikace Poruchy reprodukčního systému a prsu *Medra verze 9.1 Nežádoucí účinky* Podráždění a svědění v místě aplikace Diskomfort a bolest prsů Tyto nežádoucí účinky jsou zpravidla přechodné, ale mohou být také ukazatelem příliš vysokých dávek. Ostatní nežádoucí účinky byly hlášeny v souvislosti s léčbou samotným estrogenem a kombinovanou estrogen-gestagenní léčbou. Benigní a maligní estrogen dependentní nádory, např. karcinom endometria. Další informace viz body 4.3 Kontraindikace a 4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití. Onemocnění žlučníku Kožní a subkutánní onemocnění: chloasma, erythema multiforme, erythema nodosum, vaskulární purpura Možná demence u osob starších 65 let (viz bod 4.4) Riziko karcinomu prsu U žen užívajících kombinovanou estrogen-gestagenní léčbu déle než 5 let bylo zjištěno až dvojnásobné zvýšení rizika diagnostikovaného karcinomu prsu. Zvýšené riziko u žen užívající monoterapii estrogenem je podstatně nižší než riziko při používání kombinace estrogenu a gestagenu. Úroveň rizika závisí na délce užívání (viz bod 4.4). Uvádíme výsledky největší randomizované, placebem kontrolované studie (WHI) a největší epidemiologické studie (MWS). Studie Million Women Study odhadované další riziko karcinomu prsu po pětiletém používání Věkové rozmezí (roky) Další případy na 1000 žen, které nikdy nepoužívaly léčbu za období 5 let* 6/9 Poměr rizika# Další případy na 1000 žen, které nepoužívaly léčbu po dobu 5 let (95% interval spolehlivosti) Hormonální substituční léčba pouze estrogenem 50-65 9-12 1,2 1-2 (0-3) Hormonální substituční léčba kombinací estrogenu a gestagenu 50-65 9-12 1,7 6 (5-7) # Celkový poměr rizika. Poměr rizika není konstantní, ale poroste s rostoucí délkou užívání. * Převzato ze vstupní míry výskytu v rozvinutých zemích. US WHI studie další riziko karcinomu prsu po pětiletém používání Věkové rozmezí (roky) Výskyt na 1000 žen v placebovém rameni po 5 letech Poměr rizika a 95% interval spolehlivosti Další případy na 1000 žen používajících léčbu déle než 5 let (95% interval spolehlivosti) CEE pouze estrogenem 50-79 21 0,8 (0,7-1,0) -4 (-6 0)*
CEE + MPA estrogenem a gestagenem 50-79 14 1,2 (1,0 1,5) +4 (0-9) Když byla analýza omezená na ženy, které nepoužívaly léčbu před studií, nebylo zjištěno zřejmé zvýšení rizika v prvních 5 letech léčby. Po 5 letech léčby bylo riziko vyšší než u žen, které léčbu nepoužívaly. *WHI u žen bez dělohy, která neprokázala zvýšení rizika karcinomu prsu. Karcinom ovaria Dlouhodobé používání léčby estrogenem nebo kombinace estrogenu a gestagenu souvisí s mírně zvýšeným rizikem karcinomu ovaria. Ve studii Million Women Study mělo pětileté používání léčby za následek zvýšení o 1 případ karcinomu ovaria na 2500 léčených žen. Riziko žilní tromboembolie Hormonální substituční léčba vede k 1,3 3x vyššímu relativnímu riziku rozvoje žilní tromboembolie, tj. hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie. Výskyt této příhody je pravděpodobnější v prvním roce užívání léčby (viz bod 4.4). Uvádíme výsledky studií WHS: Studie WHI další riziko žilní tromboembolie po pětiletém používání Věkové rozmezí (roky) Výskyt na 1000 žen v placebovém rameni po 5 letech Poměr rizika a 95% interval spolehlivosti Perorální léčba pouze estrogenem* 50-59 7 1,2 (0,6-2,4) 1 (-3 10) Perorální léčba kombinací estrogenu a gestagenu 50-59 4 2,3 (1,2-4,3) 5 (1 13) * Studie u žen bez dělohy Další případy na 1000 žen, které používaly léčbu Riziko ischemické choroby srdeční Riziko ischemické choroby srdeční je mírně zvýšeno u žen ve věku nad 60 let používajících kombinovanou léčbu estrogenem a gestagenem (viz bod 4.4). Riziko ischemické cévní mozkové příhody Používání léčby pouze estrogenem nebo kombinované estrogen-gestagenní léčby vede k 1,5x vyššímu relativnímu riziku ischemické cévní mozkové příhody. Riziko hemoragické cévní mozkové příhody se při používání léčby nezvyšuje. Toto relativní riziko není závislé na věku ani na délce užívání, avšak vzhledem k tomu, že výchozí riziko je silně závislé na věku, celkové riziko u žen používajících léčbu se zvyšuje s rostoucím věkem viz bod 4.4. Kombinované výsledky studií WHI 5 letech používání - další riziko ischemické cévní mozkové příhody* po Věkové rozmezí (roky) Výskyt na 1000 žen v placebovém rameni po 5 letech Poměr rizika a 95% interval spolehlivosti Další případy na 1000 žen, které používaly léčbu 50-59 8 1,3 (1,1-1,6) 3 (1-5) *nebyl zjištěn žádný rozdíl mezi ischemickou a hemoragickou cévní mozkovou příhodou. 7/9
4.9 Předávkování Akutní toxicita estriolu u zvířat je velmi nízká. Předávkování přípravkem Ovestin po vaginální aplikaci je nepravděpodobné. Avšak v případech, že je požito velké množství, může se vyskytnout nauzea, zvracení a u žen krvácení ze spádu. Není známo žádné specifické antidotum. V případě potřeby je možno zahájit symptomatickou léčbu. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: přirozené a semisyntetické estrogeny ATC skupina: G03CA04 Ovestin obsahuje přirozený ženský hormon estriol. Na rozdíl od jiných estrogenů působí estriol krátkodobě, což je způsobeno krátkým retenčním časem v jádrech endometriálních buněk. Nahrazuje sníženou produkci estrogenu u žen v menopauze a zmírňuje menopauzální příznaky. Estriol je účinný zvláště při léčbě urogenitálních příznaků. Při atrofii spodní části urogenitálního traktu navozuje estriol normalizaci urogenitálního epitelu a usnadňuje obnovu normální mikroflóry a fyziologického ph ve vagíně. V důsledku toho zvyšuje rezistenci buněk urogenitálního epitelu vůči infekci a zánětu a tím zmírňuje potíže, jako je dyspareunie, suchost, svědění, vaginální a močové infekce, potíže s močením a mírná inkontinence moči. Informace z klinických studií Ke zmírnění příznaků menopauzy došlo během prvních několika týdnů léčby. Vaginální krvácení po léčbě přípravkem Ovestin bylo hlášeno zřídka. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Intravaginální aplikace estriolu zajišťuje optimální dostupnost v místě působení. Estriol je rovněž absorbován do krevního oběhu, jak ukazuje náhlý vzestup plazmatické hladiny nekonjugovaného estriolu. Maximální plazmatické hladiny je dosaženo za 1-2 hodiny po podání. Po vaginálním podání 0,5 mg estriolu, C max je přibližně 100 pg/ml, C min je přibližně 25 pg/ml a C průměr je přibližně 70 pg/ml. Po 3 týdnech denního podávání 0,5 mg vaginálního estriolu, C průměr se sníží na 40 pg/ml.. Téměř všechen estriol (90 %) je vázán na albumin v plazmě a na rozdíl od jiných estrogenů se téměř neváže na globulin vázající pohlavní hormony. Metabolizmus estriolu spočívá především v konjugaci a dekonjugaci během enterohepatálního oběhu. Estriol jako výsledný produkt metabolismu je vylučován především močí v konjugované formě. Pouze jeho malá část (± 2 %) je vylučována stolicí, zejména ve formě nekonjugovaného estriolu. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Žádné zvláštní údaje. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1 Seznam pomocných látek Čípkový základ 6.2 Inkompatibility Neuplatňuje se. 8/9
6.3 Doba použitelnosti 3 roky 6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě 2-25 C v původním obalu, aby byl přípravek chráněn před světlem a vlhkostí. 6.5 Druh obalu a velikost balení Ovestin vaginální kuličky jsou uloženy v blistrech z PVC- polyurethan PE. Jeden blistr obsahuje 5 vaginálních kuliček. Blistry jsou uložené v krabičce. 1 x 15 vaginálních kuliček. 6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku Žádné zvláštní požadavky 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI A VÝROBCE N.V. ORGANON, Oss, Nizozemsko 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 56/167/91-C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 15.5.1991/ 20.6. 2007 10. DATUM REVIZE TEXTU 21.3.2012 9/9