MOÈOVÁ INKONTINENCE: OPERAÈNÍ POSTUPY U STARŠÍCH EN A. MARTAN KLÍÈOVÁ SLOVA stresová inkontinence moči operační léčba TVT KEY WORDS stress urinary incontinence surgical treatment TVT SOUHRN Urodynamická stresová inkontinence je definována jako nechtěný únik moči při zvýšení intraabdominálního tlaku za nepřítomnosti detruzorových kontrakcí. Tento typ inkontinence moči může zlepšit či napravit řada operačních metod, které indikujeme po kompletním urogynekologickém vyšetření. Jaký typ operace bude proveden, záleží též na celkovém fyzickém a psychickém stavu starších pacientek. Pokud je dobrý, pak je operační léčba stresového typu inkontinence moči obdobná jako u žen mladších. Pokud však starší pacientka trpí řadou dalších onemocnění, je volba správné léčby velmi obtížná, často i proto, že pacientku nemůžeme kompletně vyšetřit. Jednou z nejčastěji prováděných operací u starších žen je metoda, která užívá k podpoře uretry polypropylenovou pásku. Je to zákrok minimálně invazivní a operační čas je zde krátký. V poslední době byly nejčastěji prováděny 2 typy minimálně invazivní páskové operace TVT (the tension-free vaginal tape; tahuprostá poševní páska) and TOT (the tension free obturator tape; tahuprostá obturátorová páska). Později byl popsán nový postup v této operační technice zevnitř ven (TVT O). Tato operační technika snižuje riziko perforace močového měchýře, jakož i poškození střev a velkých cév. V současnosti začínáme s novou páskovou operací s TVT S-metodou (tahuprostá poševní páska bezpečná metoda) ABSTRACT Urinary incontinence surgical procedures in elderly women. Urodynamic stress incontinence is the involuntary leakage of urine during increased abdominal pressure in the absence of a detrusor contraction. This type of urinary incontinence can be improved and corrected by a number of surgical procedures, which are indicated after an overall uro-gynecological examination. For elderly patients, the type of operation to be carried out also depends on overall physical and psychical condition. If this is good, the surgical treatment of stress incontinence is similar to that applied to young women. If, however, the patient suffers from a number of other diseases, it is quite difficult to select the most suitable treatment, often also because we cannot examine the patient to a sufficient degree. The operation that is carried out most often for elderly patients, being the one that involves minimum invasion and a very short operation time, is a surgical procedure using a polypropylene tape (sling) to support the urethra. Two minimally invasive sling procedures have been used recently: TVT (tension-free vaginal tape) and TOT (tension free obturator tape). Lately a new approach has been described, an inside out technique (TVT O). This technique has reduced the risk of bladder perforation and injuries to the bowels and large vessels. At present we are starting to work with a new sling procedure, the TVT S-System (tension-free vaginal tape secure system). ÚVOD Urodynamická stresová inkontinence (USI) je definována jako nechtěný únik moči při zvýšení intraabdominálního tlaku za nepřítomnosti detruzorových kontrakcí [1]. Tento typ inkontinence moči může vedle konzervativní léčby zlepšit a napravit řada operačních metod, které indikujeme po kompletním urogynekologickém vyšetření. Jaký typ operace bude proveden, záleží též na celkovém fyzickém a psychickém stavu starších pacientek. Pokud je dobrý, pak je operační léčba stresového typu inkontinence moči obdobná jako u žen mladších. Pokud však pacientka trpí řadou dalších onemocnění, je volba správné 6 ÈES GER REV 2007; 5(1): 6 10
TAPE IN TVT OPERATION METHOD TAPE IN TOT/TVT O OPERATION METHOD Obr. 1. Umístění pásky při operační metodě TVT. Obr. 2. Umístění pásky při operační metodě TOT/TVT O. TAPE IN TVT S OPERATION METHOD, IN HAMMOCK POSITION TAPE IN TVT S OPERATION METHOD, IN U POSITION Obr. 3. Umístění pásky při operační metodě TVT S v pozici Hammock. Obr. 4. Umístění pásky při operační metodě TVT S v pozici U. léčby velmi obtížná, často i proto, že pacientku nemůžeme kompletně vyšetřit. Jednou z nejčastěji prováděných operací u starších žen, je metoda, která užívá k podpoře uretry polypropylenovou pásku. Je to operační zákrok minimálně invazivní a operační čas je zde krátký. V roce 1996, Ulmsten et al [2]. začal s minimálně invazivní páskovou operací TVT (the tension free vaginal tape / tahuprostá poševní páska, obr. 1. V roce 2001 zařadil Delorme do páskových operací novou metodu TOT (the tension free obturator tape), kdy jsou ramena suburetrální pásky vedena kolem dolních ramen stydké kosti [3]. Tato operační technika snižuje riziko perforace močového měchýře a poškození střev či velkých cév. Též retence moči je po této operaci méně častá. Léčebný efekt obou těchto metod byl obdobný, přibližně 90 95 % [4]. Později byla popsána nová operační technika postupu TOT, a to vedení jehly zevnitř ven (TVT-O) na rozdíl od původního vedení jehel zvenku dovnitř. Tuto novou operační techniku uvedl do praxe De Leval [5]. Při vedení pásky technikou TOT či TVT-O bylo zaznamenáno méně operačních a pooperačních komplikací, se kterými jsme se mohli setkat u metody TVT (obr. 2). Jednalo se nejčastěji o silnější krvácení, perforaci močového měchýře a nadměrnou kompresi uretry. Tato komprese pak vedla k obtížnému močení a rozvoji urgence [6,7]. Přesto jsme se i u transobturátorového vedení pásky mohli výjimečně setkat s některými nepříjemnými komplikacemi, jako operační metoda s TVT per-/postoperační komplikace výhody ÈES GER REV 2007; 5(1): 6 10 7
operace vaginální cestou operační postupy operace abdominální cestou je např. bolestivost v místě vedení pásky či bolestivost s krvácením a vytvořením hematomu [8]. Předejít těmto komplikacím by měla nová operační metoda TVT S (tahuprostá poševní páska bezpečná metoda) [9]. Obr. 1 4 jsou publikovány se souhlasem divize Gynecare společnosti Johnson&Johnson. VLASTNÍ PØEHLED PROBLEMATIKY Od počátku 90. let 20. století postupně nastává zásadní změna v pohledu na poruchy pánevního dna a močovou inkontinenci u žen. Mezi etiologické faktory poruch pánevního dna a močové inkontinence nepatří jen porodní trauma či nesprávné provedení předchozí operace (např. hysterektomie) ale také hereditární vlivy a změny složení pojiva, které úzce souvisí se změnami hladin steroidních hormonů v závislosti na věku pacientky. Poruchy pánevního dna se vyskytují buď izolovaně či v kombinaci (defekt tzv. předního, či zadního a středního kompartmentu nebo defekt všech kompartmentů). Pacientky mohou současně trpět i stresovým typem inkontinence moči (SI). V poslední době jsou při léčbě SI a poruch pánevního dna více využívány alogenní implantáty. Pro užití těchto implantátů je limitujícím faktorem zkušenost chirurga s pánevní vaginální chirurgií, přičemž dlouhodobý efekt operace závisí též na správné volbě operace a na rozhodnutí, zda implantátu užít či ne. Pro léčebný efekt těchto operací je důležitý i materiál implantátu, který užíváme. Při hodnocení efektu operací, které řeší SI a sestup pánevních orgánů, musíme brát v úvahu i subjektivní hodnocení efektu operace pacientkou, které může být objektivizováno užitím speciálních dotazníků hodnotících efekt operace včetně změn v sexuálním životě (ICIQ, PISC12) [10]. Chirurgická léčba SI a poruch pánevního dna u starších pacientek může být řešena 2 přístupy: abdominálně jako promontofixace s kolpopexí dle Burche laparotomicky nebo laparoskopicky. Tato operace se provádí za symfýzou v Retziově prostoru a spočívá v zachycení endopelvické fascie až do submukózy vaginální v místě hrdla močového měchýře na obou stranách, asi 2 cm od středu uretry, v úrovni hrdla močového měchýře. Fascie je zachycena nevstřebatelnými stehy, které jsou fixovány k lig. Cooperi (lig. iliopectineum). Stehy jsou uzleny bez tahu, aby nenastala nadměrná elevace hrdla močového měchýře, která by se ještě zvýraznila při zvýšení intraabdominálního tlaku a mohla by následně způsobit obtíže s močením. Tento typ operace řeší SI asi u 95 % pacientek [11]. Jde však o výkon, který je pro pacientku náročnější; operace, a tedy i narkóza, trvají déle, což může mít za následek poruchy chování a paměti pacientky bezprostředně po výkonu. Samotný výkon může být komplikován silnějším krvácením z parauretrálních venózních plexů. Rekonvalescence trvá také déle a v pooperačním průběhu mohou nastat ještě problémy s hojením incize. Pokud tedy tento výkon není spojen s jinou abdominální operací či není jednoznačně indikován, snažíme se jej hlavně u starších žen nahradit jinými, méně zatěžujícími operačními postupy. Druhou možností je vaginální přístup, kdy je SI nejčastěji řešena operacemi TVT, TOT, TVT-O a TVT S, tzn. operacemi, které užívají sling syntetický implantát k podepření uretry. Při sestupu či prolapsu dělohy a stěn poševních může být k podpoře hrdla močového měchýře a k operačnímu řešení pulzní cystokély užita i kolporrhaphia anterior, nejčastěji v kombinaci s hysterectomia vaginalis. Principem této operace a její modifikace dle Barnetta Macků je vytvoření pevného valu pod uretrovezikální junkcí z parauretrálního vaziva spolu s pubocervikální facií. Na rozdíl od jiných operačních postupů vytvoří kolporrhaphia anterior dle Barnetta-Macků pod uretrovezikální junkcí tkáňový val, který ji jednak elevuje, ale též omezuje její nadměrnou pohyblivost. Po resekci poševní stěny, která musí být šetrná, následuje sutura vstřebatelným materiálem. Tato modifikace přední poševní plastiky úspěšně řeší stresový typ inkontinence moči u 85 90 % pacientek, je však nedostatečná u trakční cystokély, tzn. při přítomnosti bilaterálního paravaginálního defektu (PVD). PVD může být diagnostikován při vaginálním vyšetření v zrcadlech, kdy vyšetřující pozoruje vyhlazené přední vaginální sulky, přičemž příčné řasy na přední poševní stěně jsou zachovány. Diagnózu PVD může potvrdit i USG vyšetření. Operaci paravaginálního defektu je možno provést jak abdominálně, kdy hovoříme o PVDR (paravaginal defect repair) a provádí se sutura tohoto defektu nevstřebatelnými stehy, tak vaginálně. Samotný operační výkon je někdy problematický vzhledem k obtížné vizualizaci defektu, a to jak při abdominálním, tak vaginálním řešení. V průběhu této operace může dojít k silnějšímu krvácení; mohou nastat i další komplikace. Proto tuto operaci nově nahrazuje užití implantátů k podpoře báze močového měchýře a k rekonstrukci defektu předního kompartmentu. Při klasifikaci a kvantifikaci sestupu pánevních orgánů se nejčastěji 8 ÈES GER REV 2007; 5(1): 6 10
užívá klasifikace Badenova-Walkerova a klasifikace ICS (International Continence Society) POP-Q. Hlavní je rozdíl u sestupu 2. stupně, při němž u Badenovy-Walkerovy klasifikace sestup pánevních orgánů dosahuje k hymenu a u klasifikace POP-Q je to ± 1 cm od hymenu. Nyní často užíváme k chirurgické léčbě SI operační metodu tension-free tzn. tahuprostou pásku. Při této operaci je páska protažena pod uretrou a za symfýzou. Páska je udržována ve stálé pozici tzv. velcro efektem mezi živou tkání a syntetickým materiálem, dokud se nevhojí. Vzhledem k tomu, že u této operace bylo zaznamenáno až 25 % možných komplikací, ať malých, či větších, přešla většina operatérů k jiné variantě této metody, kdy je páska vedena kolem dolních ramen stydké kosti (TOT, TVT-O). Transobturátorové vedení pásky nepůsobí tak často její nadměrné dotažení, které může být příčinou poruchy proudu moči. Perforace měchýře je zde výjimkou a ani krvácení nebývá přítomno, na rozdíl od operace TVT, kde je z místa vpichu jehel krvácení častější a bývá způsobeno porušením spojek mezi obturátorovými a epigastrickými cévami. Operační výkon trvá v průměru jen 15 min, zatímco u operace TVT je průměrný čas operace je kolem 30 min. Tato operace může být prováděna různými typy pásek, které mají různé vlastnosti a jsou i různě umístěny a vhojeny. Pro doplnění rekonstrukční operace defektu předního kompartmentu s užitím implantátů při současné SI se doporučuje provést TVT-O-operaci ze samostatné incize, která začíná asi 1 cm od zevního ústí uretry a jde směrem k hrdlu močového měchýře. Při této doplňkové operaci musíme dbát na to, aby nedošlo k propojení disekovaných prostorů. Je to prevence rozvoje a šíření zánětu a také možné dislokace pásky. Proto se jeví jako nejvhodnější operační technika in out, tzn. jehly jsou vedeny zevnitř ven. Při tomto vedením pásky bylo zaznamenáno méně operačních a pooperačních komplikací ve srovnání s metodou TVT. U té se jednalo nejčastěji o silnější krvácení, perforaci močového měchýře či nadměrnou kompresi uretry. Také u transobturátorového vedení pásky se výjimečně můžeme setkat s některými nepříjemnými komplikacemi, jako je např. bolestivost v místě vedení pásky, hlavně pak v místě úponu adduktorů, infekce v kožní incizi či krvácení a vytvoření hematomu, nejčastěji vulvárního [12 15]. Těmto komplikacím by měla předejít nová operační metoda TVT S užívající pásku šíře 1,1 cm a délky 8 cm, přičemž konce pásky jsou v rozsahu 2 cm zavzaty a pokryty vstřebatelnou vrstvou tvořenou VICRYLEM (Polyglactin 910) a PDS (poly-p-dioxanon). Tento materiál po svém umístění přilne velmi rychle k okolí, čímž pásku fixuje v dané pozici a není nutné ji vést za symfýzou či obturátorovým kanálem. Pásku můžeme umístit v pozici U či Hammock, což nám umožní větší variabilitu a individualizaci léčby. Nová operační metoda má snižovat riziko možných operačních a pooperačních komplikací při zachování úspěšnosti léčby (obr. 3, 4). Důležitý je i materiál implantátu, a to jak pro podporu močového měchýře, tak i uretry. Dnes, podle principů Evidence Based Medicine, je doporučován lehký polypropylen, dostatečně pružný a podle klasifikace Amida typ 1, tzn. makroporézní a monofilamentní [15]. Pokud pacientka kromě SI trpí řadou dalších, nejčastěji interních, onemocnění je správná volba léčby velmi obtížná i vzhledem k nemožnosti pacientku kvalitně kompletně vyšetřit. U některých pacientek s SI a sestupem rodidel stačí zavedení pesaru do pochvy, čímž se změní anatomické poměry mezi uretrou, měchýřem a pochvou a potíže mohou ustoupit. Pesar podpírá hrdlo močového měchýře, čímž zvyšuje výtokový odpor v uretře, a pacientce se může výrazně ulevit. Pokud doporučujeme ještě medikamentózní léčbu SI, event. následně vzniklého OAB (overactive bladder / hyperaktivní močový měchýř), musíme si uvědomit, jakými dalšími chorobami pacientka trpí, resp. jaké léky užívá, a tomu léčbu přizpůsobit. ZÁVÌR Jaký typ operace je optimální u starších pacientek, záleží na komplexním urogynekologickém vyšetření a na celkovém fyzickém a psychickém stavu pacientky [16]. Pokud je dobrý, je operační léčba stresového typu inkontinence moči obdobná jako u žen mladších. Pokud však pacientka trpí řadou dalších onemocnění, je volba správné léčby velmi obtížná, často i proto, že nemůžeme pacientku dobře kompletně vyšetřit. Jednou z nejčastěji prováděných operací u starších žen je metoda, která užívá k podpoře uretry polypropylenovou pásku. Je to totiž metoda minimálně invazivní a operační čas je zde též velmi krátký. V poslední době je to operační metoda TOT či TVT-O. V současnosti je zaváděna do operativy SI nová operace s TVT S, která by měla ještě snížit riziko možných operačních a pooperačních komplikací při zachování úspěšnosti léčby. Nelze však obecně stanovit, zda je pro starší pacientky vhodnější konzervativní či operační léčebný klasifikační kritéria pro sestup pánevních orgánů metoda tension free léčba SI u polymorbidních pacientek ÈES GER REV 2007; 5(1): 6 10 9
postup; ke každé pacientce musíme přistupovat individuálně. LITERATURA 1. Abrams P, Cardoso L, Fall M et al. The standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function: report from the Standardization Subcommittee of the International Continence Society Neurourol Urodyn 2002; 1: 167 178. 2. Ulmsten U, Hendriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anaesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J 1996; 7: 81 86. 3. Delorme E. Trans-obturator urethral suspension: miniinvasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001; 11(6): 1306 1313. 4. Mellier G, Benayed B, Bretones S, Pasquier JC. Suburethral tape via the obturator route: is the TOT a simplification of the TVT? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15(4): 227 232. 5. DeLeval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 2003; 44: 724 730. 6. Vervest HAM, Bisseling TM, Heintz APM, Koops SES. The prevalence of voiding difficulty after TVT, its impact on quality of life, and related risk factors. Int Urogynecol J 2006, online: http://www.springerlink.com/content/0086123310113415 7. Kuuva N, Nilsson CG. A national analysis of complications associated with the tension free vaginal tape procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 72 77. 8. Boyles SH, Edwards R, Gregory W, Clark A. Complications associated with transobturator sling procedures. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006, online. http://www.springerlink.com/content/03r 18x32g77742l3 9. Martan A, Mašata J, Švabík K. TVT SECUR* System tahuprostá podpora uretry u žen trpících stresovou inkontinencí moči technika a první zkušenosti. Česká Gynek 2007; 72: 42 49. 10. Martan A. Nové vaginální operační postupy v rekonstrukční pánevní chirurgii a v urogynekologii. Česká Gynek 2006; 71: 455 463. 11. Ng SC, Tee YT, Tsui KP, Chen GD. Is the role of Burch colposuspension fading away in this epoch for treating female urinary incontinence? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006. online. 12. Richards SR, Balaloski SP. Bulvar hematoma following a transobturator sling (TVT O). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006; 17: 672 673. 13. DeTayracR, Deffieux X, Droupy S et al. Transobturator suburethral tape had similar cure and complication rates to tension-free vaginal tape for stress urinary incontinence. Am Obstet Gynecol 2004; 190: 602 608. 14. Petri E, Niemeyer R, Martan A et al. Reasons for and treatment of surgical complications with alloplastic sling. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 17: 3 13. 15. Belmonte G, Gómez ED. Are all devices used to correct urinary incontinence by tension free mesh the same? Actas Urol Esp 2004; 3: 1 10. 16. Zmrhal J, Topinková E, Zmrhalová B. Inkontinence moči u žen v seniu: limity diagnostiky a léčby. Čes Ger Rev 2006; 4(4): 189 199. doručeno do redakce 2. 1. 2007 přijato k publikaci 10. 1. 2007 PROF. MUDR. ALOIS MARTAN, DRSC. GYNEKOLOGICKO PORODNICKÁ KLINIKA 1. LF UK A VFN, PRAHA MARTAN@VFN.CZ PROF. MUDR. ALOIS MARTAN, DRSC. (1952) Promoval na FVL UK v Praze (1977). Složil atestaci 1. a 2. stupně v oboru gynekologie a porodnictví (1981 a 1985). Obhájil kandidátskou disertační práci na téma Medikamentózní léčba urgentní inkontinence moči a byla mu udělena vědecká hodnost CSc. (1989). Habilitoval se prací Moderní diagnostika a konzervativní léčba inkontinence moči u žen (1995) a po obhájení doktorské disertační práci na téma Ultrazvukové vyšetření dolního močového ústrojí u žen mu byl udělen titul DrSc. (2001). Po proběhlém jmenovacím řízení byl jmenován profesorem (2003). Po promoci nejprve působil jako mladší sekundární lékař na gynekologicko porodnické klinice FN Královské Vinohrady (1977 1978) a poté na 1. gynekologicko porodnické klinice 1. LF UK a VFN, nejprve jako mladší sekundární lékař (1978 1985), starší sekundární lékař (1985 1991), ordinář pro urogynekologii (1991 1992), odborný asistent (1992 1995), poté docent (1995 2003) a posléze jako profesor (od 2003) a přednosta kliniky (od 2004). Je autorem nebo spoluautorem více než 580 přednášek, posterů, abstrakt či publikací doma i v zahraničí (z toho asi 30 s impact faktorem), 6 monografií (např. Inkontinence moči a ultrazvukové vyšetření dolního močového ústrojí u žen, PanMed 2001, Inkontinence moči u žen a její medikamentózní léčba. Průvodce ošetřujícího lékař. Maxdorf 2006) a 7 kapitol v monografiích. Je místopředsedou Urogynekologické společnosti, členem výboru České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP, výboru České společnosti gynekologické endoskopie a pánevní chirurgie, členem International Continence Society, International Urogynegological Association, dále pak členem kolegia děkana 1. LF UK, akademického senátu 1. LF UK, členem akreditační komise pro gynekologii a porodnictví MZ ČR a dalších. Získal řadu cen za svou práci např. Sonkovu cenu, Pavlíkovo cenu atd. Působí v redakční radě časopisu New EU Magazine of Medicine. Pobýval na různých zahraničních pracovištích, např. v Phnom-Penhu, Kambodža, St. Georges Hospital, Londýn a dalších Vídeň, Jena, Mnichov, Franfurkt nad Mohanem. 10 ÈES GER REV 2007; 5(1): 6 10