PŘIHLÁŠKA NA POBYTOVÝ TÁBOR 2018 TERMÍN: 1. 8. 7. 2018 SOUSTŘEDĚNÍ JU-JUTSU & KYUSHO ČENKOVICE 2018 ADRESA TÁBORA: RZ ATLAS ČENKOVICE, Čenkovice 67, 561 64 Jablonné nad Orlicí CENA: 3.490,- Kč VARIABILNÍ SYMBOL: 18 Jméno a příjmení dítěte (účastníka): Rodné číslo: Bydliště: Telefon, e-mail: ZŠ, SŠ: Třída: Následující údaje požadujeme proto, abychom byli schopni se s Vámi v průběhu tábora v případě neočekávaných událostí spojit. Příjmení a jméno zákonného zástupce: Telefon: Příjmení a jméno zákonného zástupce: Telefon: Prohlášení zákonných zástupců: Potvrzujeme správnost uvedených údajů a jsme si vědomi závaznosti přihlášky. Souhlasíme, aby se naše dítě zúčastňovalo všech akcí táborem pořádaných. Jsme si vědomi, že každý účastník tábora podléhá táborovému řádu a je povinen plnit pokyny vedoucího. Nedodržení táborového řádu může být potrestáno vyloučením z tábora. Převezmeme si dítě po příjezdu z tábora osobně, budou nám předány informace o jeho zdravotním stavu. Bereme na vědomí, že o případných problémech našeho dítěte budeme informováni neprodleně hlavním vedoucím tábora. V případě onemocnění bude dítě dopraveno domů na vlastní náklady. Souhlasíme s uveřejněním fotografií a filmových záznamů z činnosti SVČ pro účely propagace organizace. Datum : Podpis zákonných zástupců:
Prohlašujeme, že ošetřující lékař nenařídil dítěti: LIST ÚČASTNÍKA PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ DÍTĚTE Jméno a příjmení: Rodné číslo: Zdravotní pojišťovna: Bytem: Změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění / průjem, teplota, kašel apod./ a nebyla mu nařízena karanténní opatření. Není nám též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Upozorňujeme na tyto zvláštnosti dítěte: Jsme si vědomi právních následků, které by nás postihly, kdyby toto naše prohlášení bylo nepravdivé. Jsme si vědomi toho, že naše dítě podléhá řádu stanovenému vedením tábora (soustředění) a je povinno plnit pokyny vedoucích. Bereme na vědomí, že za ztrátu cenných věcí, které nejsou v doporučeném seznamu, organizátor tábora (soustředění) nezodpovídá. Datum : Podpis zákonných zástupců: Pozn. Toto prohlášení musí být vyplněno v den odjezdu na tábor (soustředění) a dítě je povinně odevzdá s průkazem zdravotní pojišťovny při nástupu na tábor (soustředění)!!!
Prohlašuji, že mi ošetřující lékař nenařídil: LIST ÚČASTNÍKA PROHLÁŠENÍ ÚČSTNÍKA NAD 18 LET Jméno a příjmení: Rodné číslo: Zdravotní pojišťovna: Bytem: Změnu režimu, nejevím známky akutního onemocnění / průjem, teplota, kašel apod./ a nebyla mi nařízena karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech bych přišel do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Upozorňuji na tyto zvláštnosti: Jsem si vědom právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé. Jsem si vědom toho, že já podléhám řádu stanovenému vedením tábora (soustředění) a jsem povinnen plnit pokyny vedoucích. Beru na vědomí, že za ztrátu cenných věcí, které nejsou v doporučeném seznamu, organizátor tábora (soustředění) nezodpovídá. Datum : Podpis účastníka: Pozn. Toto prohlášení musí být vyplněno v den odjezdu na tábor (soustředění) a dítě je povinně odevzdá s průkazem zdravotní pojišťovny při nástupu na tábor (soustředění)!!!
POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI ÚČASTNÍK DO 18-TI LET DÍTĚTE K ÚČASTI NA ZOTAVOVACÍ AKCI A ŠKOLE V PŘÍRODĚ SOUSTŘEDĚNÍ JU-JUTSU & KYUSHO Evidenční číslo posudku: 1. Identifikační údaje Název poskytovatele zdravotních služeb vydávajícího posudek: Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele: IČ: Jméno, popřípadě jména a příjmení posuzovaného dítěte: Datum narození posuzovaného dítěte: Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území České republiky posuzovaného dítěte: 2. Účel vydání posudku 3. Posudkový závěr A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci a) je zdravotně způsobilé *) b) není zdravotně způsobilé *) c) je zdravotně způsobilé s omezením *) **).. B) Posuzované dítě a) se podrobilo pravidelným očkováním: ANO - NE b) je proti nákaze imunní (typ/druh): c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh): d) je alergické na: e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka): Poznámka: *) Nehodící se škrtněte. **) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní způsobilost k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě. 4. Poučení Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotních služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účal, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou.
5. Oprávněná osoba Jméno, popřípadě jména a příjmení oprávněné osoby: Vztah k posuzovanému dítěti (zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun popř. další příbuzný dítěte): Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne: Podpis oprávněné osoby Datum vydání posudku Jméno, příjmení a podpis lékaře razítko poskytovatele zdravotních služeb