VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA. Vliv perorální hormonální antikoncepce na tělesnou hmotnost a krevní tlak ženy

VYSOKÁ ŠKOLA POLYTECHNICKÁ JIHLAVA Katedra zdravotnických studií Vliv perorální hormonální antikoncepce na tělesnou hmotnost a krevní tlak ženy Diplomová práce Autor: Bc. Dana Machová Vedoucí práce: doc. PhDr. Yvetta Vrublová, PhD. Jihlava 2017

Abstrakt Cílem diplomové práce bylo zjistit vliv perorální kombinované antikoncepce na tělesnou hmotnost a na hodnoty krevního tlaku ženy. Úvodní část se věnuje historii antikoncepce a komplexně hormonální antikoncepci. Zabývá se mechanismem účinku kombinované hormonální antikoncepce, definuje typy hormonální antikoncepce, její indikace a kontraindikace a shrnuje vliv perorální kombinované hormonální antikoncepce na hmotnost a krevní tlak ženy. Jako výzkumný přístup byla zvolena retrospektivní studie, která porovnávala data získaná z dokumentace a aktuální měření tělesné hmotnosti a hodnot krevního tlaku. Výzkumný soubor tvořilo 200 žen bez chronického onemocnění, které užívaly kombinovanou hormonální antikoncepci minimálně pět let. Sběr dat probíhal od roku 2011 do roku 2017 ve dvou soukromých gynekologických ordinacích. Byly stanoveny tři dílčí cíle, dvě hypotézy a jedna výzkumná otázka. Dva dílčí cíle se věnovaly základnímu tématu diplomové práce a třetí zjišťoval, jak velké procento žen užívající perorální kombinovanou antikoncepci kouřilo. Data byla statisticky zpracována. Bylo zjištěno, že perorální kombinovaná hormonální antikoncepce neovlivňuje tělesnou hmotnost a hodnoty krevního tlaku, ve sledovaném souboru bylo 34,5 % kuřaček. Klíčová slova Hormonální antikoncepce, tělesná hmotnost, krevní tlak Abstract The aim of this diploma thesis was to determine the effect of oral combined contraceptives on both body weight and blood pressure values of women. The introductory part deals with the history of contraception and complex hormonal contraception. It deals with the mechanism of the effects of combined hormonal contraceptives, defines the types of hormonal contraceptives together with their indications and contraindications, and summarizes the effects of oral combined hormonal contraceptives on weight and blood pressure of women. A retrospective study was the research method selected to compare the data obtained from the files and the measurements of actual body weight and blood pressure of women. The research group

consisted of 200 women without chronic illnesses who had been using combined hormonal contraceptives for at least five years. The collection of data was in progress from 2011 to 2017 in two private gynaecological surgeries. Three sub-objectives, two hypotheses, and one research question were determined. Two sub-objectives focused on the main topic of the thesis, and the third one examined how a large percentage of women using oral contraceptives combined smoked. The data was statistically processed. Oral combined hormonal contraceptives were found not to affect body weight and blood pressure values, with 34.5% of smokers in the study. Key words Hormonal contraceptives, body weight, blood pressure

Poděkování Děkuji vedoucí práce doc. PhDr. Yvettě Vrublové, PhD. za její vstřícnost, trpělivost, rady a podněty při tvorbě diplomové práce. Velké poděkování patří mé rodině a všem, kteří mi při psaní této práce pomáhali a podporovali mě.

Prohlašuji, že předložená diplomová práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním diplomové práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou diplomovou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé diplomové práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé diplomové práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své diplomové práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne... Podpis

Obsah Úvod... 9 1 Antikoncepce... 11 1.1 Historie antikoncepce... 13 1.2 Historie perorální hormonální antikoncepce ve světě... 16 1.3 Historie hormonální antikoncepce v Československu... 18 2 Mechanismus účinku kombinované hormonální antikoncepce... 19 2.1 Suprese ovulace... 19 2.2 Změna kvality cervikálního sekretu... 19 2.3 Alterace funkce vejcovodů... 20 2.4 Dezintegrace endometria... 20 2.5 Návrat k fertilitě... 20 3 Typy hormonální antikoncepce... 22 3.1 Kombinovaná hormonální antikoncepce... 22 3.1.1 Kombinovaná perorální antikoncepce... 22 3.1.2 Kombinovaná injekční antikoncepce... 24 3.1.3 Kombinovaná antikoncepční náplast... 25 3.1.4 Kombinovaný vaginální systém, vaginální kroužek... 25 3.2 Gestagenní hormonální antikoncepce... 26 3.2.1 Progestinová orální antikoncepce... 26 3.2.2 Injekční forma progestinové antikoncepce... 27 3.2.3 Implantáty... 28 3.2.4 Nitroděložní kontracepční systém s levonorgestrelem (LNG-IUS)... 28 3.3 Postkoitální antikoncepce... 29 3.3.1 Progestagenní postkoitální antikoncepce... 29 3.3.2 Kombinovaná postkoitální antikoncepce Yuzpeho metoda... 29 3.3.3 Ulipristalacetát... 30 3.3.4 Mifepriston... 30 4 Indikace a kontraindikace... 31 6

4.1 Indikace a kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce... 31 4.1.1 Indikace perorální kombinované hormonální antikoncepce... 31 4.1.2 Kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce... 32 4.1.3 Neantikoncepční přínosy kombinované hormonální antikoncepce... 32 4.1.4 Nežádoucí vedlejší účinky kombinované hormonální antikoncepce... 33 4.2 Indikace a kontraindikace gestagenní antikoncepce... 34 4.2.1 Indikace gestagenní antikoncepce... 34 4.2.2 Kontraindikace gestagenní antikoncepce... 34 4.2.3 Neantikoncepční přínosy gestagenní antikoncepce... 35 4.2.4 Nežádoucí vedlejší účinky gestagenní antikoncepce... 35 5 Vliv perorální hormonální antikoncepce na tělesnou hmotnost... 36 5.1 Vliv progestinu na tělesnou hmotnost... 36 5.2 Vliv estrogenu na tělesnou hmotnost... 37 5.3 Vliv kombinované hormonální antikoncepce na tělesnou hmotnost... 37 6 Vliv antikoncepce na krevní tlak... 39 7 Výzkumný problém... 41 7.1 Vymezení problémů, cílů, hypotéz a otázek výzkumu... 41 7.2 Cíl výzkumu a hypotéz... 42 7.3 Metodika výzkumu... 43 7.3.1 Charakteristika vzorku respondentů a výzkumného prostředí... 43 7.3.2 Průběh výzkumu... 44 7.4 Výsledky... 45 7.4.1 Demografická data... 45 7.4.2 Vliv perorální kombinované hormonální antikoncepce na tělesnou hmotnost ženy... 47 7.4.3 Vliv perorální kombinované hormonální antikoncepce na hodnoty krevního tlaku ženy... 52 7.4.3 Procento žen kuřaček užívajících perorální kombinovanou hormonální antikoncepci... 59 8 Diskuze... 60 9 Návrh řešení a doporučení pro praxi... 63 7

Závěr... 65 Seznam použité literatury... 67 Seznam grafů... 72 Seznam tabulek... 73 Seznam zkratek... 74 Seznam příloh... 75 8

Úvod Perorální hormonální antikoncepce se užívá více jak 50 let a její obliba stále roste. Celou tu dobu se vyvíjí nové steroidní hormony a jejich dávkování. Veškeré snažení míří k tomu, aby žena byla osvobozena od nechtěného těhotenství a mohla si plánovat rodinu. Správně zvolená perorální hormonální antikoncepce může ženě splnit její přání a veškerá očekávání. Vybrala jsem si jako téma diplomové práce hormonální antikoncepci a její vliv na tělesnou hmotnost a krevní tlak proto, že je mi velice blízká. Pracuji řadu let v gynekologické ambulanci, kde se problematika antikoncepce řeší denně. Jedním z mnoha požadavků žen na antikoncepci je, aby nepřibraly na váze a aby neměla negativní vliv na jejich zdraví. Zároveň očekávají, že bude šetrná, bezpečná, spolehlivá, bude mít minimum vedlejších účinků, bude se snadno užívat a bude mít přidanou hodnotu neantikoncepčních příznivých účinků, například zlepšení akné, odstranění bolestí a snížení krvácení při menzes. Teoretická část se krátce zabývá historií veškeré antikoncepce, pak historií hormonální antikoncepce. V roce 1919 rakouský fyziolog Ludwig Haberlandt zjistil, že látka, kterou produkuje žluté tělísko, potlačuje ovulaci. V roce 1931 nazval tuto látku Infecundin a vyslovil myšlenku, že by se dala použít ke kontrole plodnosti. Z těchto důvodů bývá Haberlandt nazýván otcem hormonální antikoncepce. 23. 6. 1960 spatřila světlo světa první antikoncepční pilulka Enovid. Následující kapitoly pojednávají o mechanismu účinku hormonální antikoncepce, jaké jsou typy. Hormonální antikoncepce se stále zdokonaluje, snižují se dávky hormonů, aby antikoncepce byla co nejpřirozenější a co nejméně zatěžovala organismus ženy. Byly vyrobeny nové progestiny dienogest a drospirenon, se zajímavými neantikoncepčními účinky. Dienogest má výraznou antiandrogenní aktivitu a atrofizující vliv na endometrium. Drospirenon svým antimineralokortikoidním působením příznivě ovlivňuje kardiovaskulární systém. Hormonální antikoncepce se aplikuje nejen ve formě pilulek, ale také náplastí, vaginálních kroužků a nitroděložních systémů. Poslední část popisuje indikace a kontraindikace hormonální antikoncepce, vliv hormonální antikoncepce na tělesnou hmotnost a krevní tlak, roli porodní asistentky v péči o ženu užívající hormonální antikoncepci. 9

Zkušená a vzdělaná porodní asistentka by měla umět ženě poradit s výběrem antikoncepce. Konečné slovo však při volbě antikoncepce má lékař. Porodní asistentky se stále vzdělávají, zdokonalují odborné znalosti a praktické činnosti. K tomu by měla přispět i moje diplomová práce. Diplomová práce měla hlavní cíl zjistit vliv perorální kombinované antikoncepce na tělesnou hmotnost a krevní tlak ženy. Dílčí cíl 1: Zjistit vliv perorální kombinované hormonální antikoncepce na tělesnou hmotnost ženy. Hypotéza 10: Perorální kombinovaná hormonální antikoncepce nemá vliv na tělesnou hmotnost ženy. Dílčí cíl 2: Zjistit vliv perorální kombinované hormonální antikoncepce na hodnoty krevního tlaku ženy. Hypotéza 20: Perorální kombinovaná antikoncepce nemá vliv na hodnoty krevního tlaku ženy. Dílčí cíl 3: Zjistit jaké procento žen kuřaček užívá perorální kombinovanou hormonální antikoncepci. Výzkumná otázka: Jaké procento žen kuřaček, užívá perorální kombinovanou hormonální antikoncepci? 10

1 Antikoncepce Antikoncepce je metoda zabraňující otěhotnění. Je zásadní prevencí nechtěné gravidity. Rozhodnutí, kdy mít děti a kolik, je základní právo ženy, které je deklarováno v Prohlášení teheránské konference OSN o lidských právech (1968), Světovém akčním populačním plánu (1974), Úmluvě o odstranění všech diskriminací žen (1979), Úmluvě o právech dítěte (1989), Světové deklaraci o přežití, ochraně a rozvoji dětí (1990) a také v Akčním programu mezinárodní konference Spojených národů o populaci a rozvoji (1994). Ukazatelem vyspělé společnosti je dostupnost spolehlivé antikoncepce a její užívání je znakem životního stylu. Vynález hormonální antikoncepce považují ženy podle průzkumů za nejvýznamnější objev 20. století (Fait, 2012). Sexuální chování a pohlavní styk pro člověka není pouze způsob rozmnožování, ale slouží k projevům lásky, upevňování vztahů a může být i předmětem obchodu (Fait, 2012). Strach z nechtěného těhotenství odstranila antikoncepce a v tu chvíli se lidem otevřely nové možnosti. Je pravdou, že se uvolnilo sexuální chování, což evokovalo pandemii smrtícího viru HIV, ale na druhé straně ženám antikoncepce poskytla možnost emancipace a zmenšila rozdíly v uplatnění mužů a žen. Vývoj antikoncepce stále pokračuje a stejně tak výzkumy, které se zabývají odstraněním nežádoucích vedlejších účinků a vlivů antikoncepce na lidský organismus (Čepický, Fanta, 2011). Antikoncepce se dělí na mužskou a ženskou. Mužská antikoncepce je kondom a přerušovaná soulož. Ženská antikoncepce je početnější, řadíme k ní hormonální antikoncepci, nitroděložní tělísko, poševní pesar, spermicidní vaginální čípky. Antikoncepci můžeme dělit na reverzibilní a ireverzibilní, na vratnou a nevratnou. Nevratná je mužská a ženská sterilizace. Sterilizace se nezařazuje do antikoncepce, neboť je to chirurgický výkon na vejcovodech a chámovodech podléhající zvláštním právním předpisům. Nevratnost této metody je diskutabilní, protože vývoj asistované reprodukce umožňuje otěhotnění. Význam sterilizace klesá a zásluhu na tom má dostupnost kvalitních a dlouhodobých antikoncepčních metod (Čepický, Fanta, 2011). K hodnocení spolehlivosti antikoncepce byl roku 1933 navržen tzv. Pearlův index. Americký biolog Raymond Pearl jasně vymezil slovo plodnost, které bylo do té doby 11

používáno v mnoha jiných významech, popsal některé aspekty lidské plodnosti a konečně navrhnul statistické metody k vyhodnocení plodnosti (Pearl, 1933). Index vyjadřuje počet nechtěných těhotenství při užívání určité kontracepční metody na 100 žen po dobu jednoho roku. Čím vyšší je Pearlův index, tím větší je pravděpodobnost selhání, čím je nižší, tím je metoda účinnější. Je to hodnota spíše orientační, protože jeho hodnotu nemůžeme považovat za absolutní, ale slouží jako jeden z faktorů při výběru vhodného druhu antikoncepce (Marešová, 2014). 12

1.1 Historie antikoncepce Úsilí zamezit nechtěnému otěhotnění existuje od nepaměti, avšak v minulosti stály tyto snahy na okraji oficiálního zájmu společnosti. Často byly spojovány s prostitucí a s mimomanželským pohlavním životem. Metody antikoncepce se vyvíjely s rozmachem civilizace a měnil se i postoj společnosti k ní (Seidlová, 1997). Prevence vzniku otěhotnění má po celém světě dlouhou a barvitou historii, která zahrnuje mnoho, mnohdy často velmi účinných, ale také smrtelných, metod. Rané techniky antikoncepce nabízejí řadu tvůrčích a pestrých inovativních řešeních. Techniky, jejichž cílem byla antikoncepce, se používaly ve všech starověkých kulturách. V Indii se snažili ovlivnit plodnost zaříkáváním, v Egyptě vykuřovali pochvy pomocí speciálního zařízení. Používali také poševní pesary z krokodýlího trusu nebo medu. Pesar se zavedl do pochvy těsně před pohlavním stykem. Antikoncepční účinek měl zřejmě pach krokodýlího trusu, a hlavně změna kyselého ph v pochvě na silně kyselé, které významně ovlivňuje životaschopnost spermií (Čepický, 2004). Egyptský papyrus z roku 1550 před naším letopočtem obsahuje první psaný recept na vytvoření antikoncepčního pesaru. Skládal se ze smotaného kusu surové vlny, který byl napuštěn medem a posypán práškem z datlí a akátu a nechal se zkvasit. Při kvašení docházelo k vylučování kyseliny mléčné, která působí spermicidně (Landovská, 2003). Podle legendy vynalezli Arabové první nitroděložní antikoncepci. Prý pomocí duté hole zaváděli velbloudicím do dělohy malé kamínky, aby nebyly březí, protože by to ohrožovalo karavanu při dlouhé cestě pouští. J. R. Thomsen tuto pověst zpochybnil a dokázal, že do karavan byli vybíráni pouze kastrovaní velbloudi (Thomsen, 1988). Řecký učenec a lékař Hippokrates (460-370 př.n.l.) jako první zaváděl ženám do dělohy malé předměty za slonoviny, pak artefakty z drahých kovů, které byly zdobeny diamanty (Barták, 2006). Z Mezopotámie se dochovalo mnoho dokladů o používání antikoncepce. Kult bohyně Ištar patřil mezi nejslavnější. Tato bohyně plodnosti, lásky, války a pohlavního života, byla bohyní protikladů. Přinášela válku a mír, byla ničitelka a stvořitelka. Kněžky bohyně Ištar pomocí erotických rituálů a sexuálních praktik přenášely na muže její sílu a milost. Za chrámovou prostituci se platilo a byla to běžná záležitost, ale otěhotnění představovalo společenský problém. To kněžky donutilo hledat antikoncepci. Dochovala se nám rada, 13

zavádět si do pochvy kuličku z medu a mandlí před pohlavním stykem (Vondruška, 2013). První popis další antikoncepční metody, kterou je přerušovaná soulož, pochází z Bible. Porobený národ Izraelitů nechtěl, aby z jejich dětí vyrostli otroci a museli jako jejich rodiče žít život vazalů, a proto používali coitus interruptus. V knize Genesis je příběh Onana, který z čistě sobeckých pohnutek nechtěl zplodit děti, a proto vypouštěl semeno na zem. Bůh ho zabil, protože považoval jeho jednání za nesprávné. Tento příběh, si kněží vyložili tak, že Bůh považuje antikoncepci za hřích. Celý středověk byl tím ovlivněn a dnes ještě tento názor přežívá v postojích církevních hodnostářů a horlivých křesťanů (Vondruška, 2013). Středověk v Evropě je charakterizován velkým vlivem katolické církve. Antikoncepce byla zavrhována a považována za hřích. Metody antikoncepce se tradovaly mezi ženami a písemné zprávy o nich máme z per služebníků Božích. Zaručená středověká kontracepční metoda byla pití vody, ve které si kovář chladil rozžhavené nástroje, pití kravské moči, třikrát plivnouti žábě do tlamy, nošení škapulířů a amuletů. Škapulíře obsahovaly různé byliny a kosti z lasičky. Bezpečné bylo také ihned po souloži vyskočit a sedmkrát poskočit dozadu (Vondruška, 2013). Dochovala se nám z renesance antikoncepční modlitba k Panně Marii: Ty, která jsi počala, aniž bys zhřešila, dej, abych zhřešila, aniž bych počala. (Vondruška, 2013). V této době byl obnoven vynález pásu cudnosti. Héfaistos (řecký bůh ohně a kovářství) pás cudnosti ukoval pro svou krásnou manželku Afrodité. Do praktického života v renesanci tento vynález uvedl Francesko II. Z Padovy. Železný pás pevně uzavíral ženské genitálie. Měl několik otvorů, které ženě umožňovaly vyprazdňování, nikoli souložení. Měl ženu ochraňovat před znásilněním a masturbací. Měl existovat jediný klíč, který měl uschovaný manžel, ale prakticky byl ještě jeden, který si žena přikoupila. Často byl tento vynález zdrojem satirických děl a posměšků. Ještě dnes je zdrojem pikantností a nic nezáleží na tom, že od jeho objevení uběhlo spoustu let (Uzel, 2012). V renesanci se objevily pohlavní nemoci, jednalo se hlavně o epidemii syfilidy. První teorie byla, že se přenáší vzduchem, jídlem nebo dotykem. Lékaři velmi brzo dokázali skutečnost, že se syfilis přenáší pohlavním stykem, a to odstartovalo znovu nalezení kondomu. Odborná veřejnost tvrdí, že kondom patrně znali Řekové i Egypťané. Bariérové antikoncepční metody se rozvinuly hlavně v 19. století, byly však velmi drahé, a proto je používali zejména bohatí. Známá kurtizána Lola Montes ke své ochraně používala šátečky, které si před pohlavním stykem vkládala do pochvy. Tyto předchůdci 14

pesarů se jmenovaly Venušiny zástěrky (Vondruška, 2013). Zastánci bariérové antikoncepce to neměli lehké, vždyť ještě v roce 1878 ve svém vystoupení před Britskou lékařskou společností Dr. Routh varoval, že antikoncepce a zejména kondom způsobuje stavy vedoucí k sebevraždě, nervový rozpad, šílenství a rakovinu (Barták, 2006). Berlínský lékař F.K.Wilde v roce 1838 objevil poševní pesar. Jeho rozšíření bránilo to, že se dlouho hledal materiál, který by byl vhodný. Velkým propagátorem pesaru byl německý lékař Wilém Mensinga, který ve svém spise Fakultativní sterilita z roku 1881 šířil a podporoval uvedení pesaru do běžné praxe (Čepický, 2004). Německý gynekolog Ernest Gräfenberg v roce 1920 vytvořil nitroděložní tělísko. Nejprve ho tvořilo chirurgické hedvábí stočené do tvaru hvězdy, pak stočené hedvábí do tvaru prstenu obtočeného stříbrným drátkem. Další tělísko vypadalo jako prsten a bylo ze slitiny mědi, zinku a niklu tzv. německého stříbra. Prsten měl velmi dobré antikoncepční účinky a začal se v praxi hojně využívat. Objevitel vypracoval metodiku a zásady, za jakých se prsten může zavádět. Nedodržení těchto zásad mělo za následek vznik komplikací. Nejzávažnější byla pánevní zánětlivá nemoc, která vedla i k několika úmrtím, a proto bylo toto nitroděložní tělísko v roce 1935 v Německu zakázané (Šráček, 1993). V následujících letech bylo používáno, ale pod hrozbou odhalení a z toho vyplývajících sankcí. Až dosažitelnost antibiotik, které zánětlivé komplikace zvládly a objev kvalitních plastů, které jsou lépe se hodícím materiálem na výrobu nitroděložních tělísek, pomohly ke znovu uvedení do praxe Gräfenbergova vynálezu (Barták, 2006). V Československu se v roce 1962 začalo lisovat první československé nitroděložní tělísko. Největší zásluhu na jeho vzniku mají Ing. Stanislav Holánek, který objevil kopolymer etylénu s vinylacetátem EVA 1187, z kterého se tělíska vyráběly, druhým duchovním otcem československého tělíska byl MUDr. Jiří Šráček. Tělísko dostalo jméno DANA, což je zkratka: Dobrá A Neškodná Antikoncepce a zároveň jméno jeho manželky doc. MUDr. Danuše Šráčkové CSc., která pracovala jako dětská kardioložka. Československo bylo prvním socialistickým státem, které vyrábělo a úspěšně vyváželo nitroděložní tělíska do zahraničí (Šráček, 1993). 15

1.2 Historie perorální hormonální antikoncepce ve světě Hormonální perorální antikoncepce je v praxi více jak 50 let a je jedním z nejpřevratnějších léků moderní doby, který zcela změnil sociální problematiku společnosti. Ženy očekávají od hormonální antikoncepce vysokou působivost, ale také vysokou bezpečnost, snadné užívání, minimum vedlejších účinků, a navíc ještě neantikoncepční příznivé účinky. Pozitivní efekty jsou hlavně regulace menstruačního krvácení, snižování krevních ztrát u anemie, léčba premenstruálního syndromu, prevence vzniku cyst, nádorů vaječníků a vznik endometriózy, léčení akné, maštění a vypadávaní vlasů (Roztočil, 2011). Podstata hormonální antikoncepce je založena na předpokladu antikoncepčního účinku těhotenství. Je-li žena gravidní, nemůže za normálních okolností otěhotnět, neboť v tomto období je blokována ovulace. To je základní idea, která přivedla vědce na elementární myšlenku, jak a co to způsobuje a zda by se to vyrobit (Křepelka, 2013). Spojitost mezi corpus luteum a ustávání vyzrávání folikulů jako první popsal holandský anatom Reijnier de Graaf v 17. století. Fyziologický význam žlutého tělíska objevil koncem 19. století Fraenkel. O několik let později vyslovil John Beard domněnku, že látka, která je produkována žlutým tělískem, je schopná potlačit ovulaci. Tuto hypotézu potvrdil v roce 1919 rakouský fyziolog innsbrucké univerzity Ludwig Haberlandt a v odborných kruzích bývá často označován jako otec hormonální antikoncepce. V laboratorních podmínkách se mu podařilo inhibovat ovulaci myší v důsledku perorálně podaného výtažku z ovarií. Tento svůj objev publikoval v roce 1921 a nazval tuto metodu hormonální sterilizací (Seidlová, 1997). V roce 1931 vyslovil Haberlandt myšlenku, že by se dal extrakt steroidních hormonů použít ke kontrole plodnosti lidí a tuto látku nazval Infecundin. K praktickému použití nedošlo, protože o rok později Haberlandt umírá ve věku 47 let (Křepelka, 2013). V roce 1933 Willard Myron Allen na univerzitě v Rochestru identifikuje progesteron. V tomto období, ve 30. letech 20. století, nebyl chemický průmysl ještě na výrobu steroidních hormonů dostatečně vyspělý a jejich extrakce z živočišných tkání byla neobyčejně složitá a finančně nákladná. Hledal se levnější způsob výroby progesteronu. Americkému organickému chemiku Russelovi Markerovi z univerzity v Marylandu se při cestě po Mexiku v roce 1942 podařilo extrahovat progesteron z hlízy rostliny Yamu 16

mexického, která se česky nazývá Smldinec chlupatý. Původně používali extrakt z této hlízy domorodci k výrobě jedu k lovení ryb a na výrobu mýdla (Křepelka, 2013). Prvním syntetický progestin byl vyroben v roce 1951 Carlem Djerjassim a dostal jméno norethisteron. 50. léta byla poznamenána intenzivním hledáním klinicky použitelného kontraceptiva. Americký neurofyziolog a filantrop Gregory Pincus stanovil princip podávání steroidních hormonů s progestagenním efektem jako metody plánování rodičovství v souvislosti řešení světové populační otázky. Tento plán byl financován za podpory Margaret Sangerové, zakladatelky první kliniky plánovaného rodičovství a bojovnicí za práva žen. Připojila se také mecenáška Katherine McCormicová a přes Worcesterskou nadaci pro reprodukční biologii, finančně tento projekt podpořila. V prosinci 1953 byly identifikovány tyto tři nejefektivnější látky: norethisteron, norethynodrel a norethandrolon. První klinický experiment provedl gynekolog John Rock v roce 1954 na gynekologicko-porodnické klinice harvardské univerzity. Výsledky prezentoval Pincus a Chang na mezinárodním kongresu v Tokiu, který byl věnován plánovanému rodičovství. Klinická studie byla zahájena v roce 1956 v Portoriku. Ukázalo se, že progesteron je perorálně málo účinný, a proto byl nahrazen norethynodrelem a pro zábranu krvácení z průniku, byl přidán estrogen mestranol. První preparát kombinované hormonální antikoncepce Enovid od firmy Searle byl zaregistrován 23. 6. 1960. Obsahoval 150 µg mestranolu a 9,58 mg norethynodrelu. První evropská perorální antikoncepce Anovlar od firmy Schering (obsahovala 50 µg etinylestradiolu a 4 mg norethisteron acetátu) se objevila o rok později (Speroff et al. 2011). 17

1.3 Historie hormonální antikoncepce v Československu V roce 1965 se v Československé republice se objevuje na trhu první česká pilulka Antigest (100 μg mestranolu a 5 mg methenmanidon acetátu), která vznikla díky profesoru Lukášovi. Další preparáty byly zahraniční provenience, v roce 1973 to byl Nonovlon (50 μg ethynillestradiol a 1 mg norethisteron acetát) a v roce 1988 trifázický Trisiston (1. fáze: ethynilestradiol 30 μg + levonorgestrel 50 μg, 2. fáze: ethinylestradiol 40 μg + levonorgestrel 75 μg, 3. fáze: ethinylestradiol 30 μg + levonorgestrel 125 μg). Kvalitní monofázické antikoncepce s 30 µg ethinylestradiolu Cilest a Femoden se začínají dovážet v roce 1992. V této době se také těší velké oblibě přípravek se silným antiandrogenním účinkem Diane-35. Následně se objevují nové progestiny, dienogest v roce 2001 (Jeanine), drospirenon v roce 2008 (Yadine) a extrémně nízkodávková antikoncepce s pouhými 15 µg ethinylestradiolu Minesse. Na trh je v roce 2009 uveden přípravek s novou estrogenní složkou, tedy estradiolvalerátem (Qlaira) a v roce 2012 s estradiolem (Zoely). Neperorální formy hormonální antikoncepce náplast Evra v roce 2002 a vaginální kroužek v roce 2007 přinesly nové možnosti a větší komfort pro ženy, které mají potíže s každodenním užíváním tablet (Fait, 2013). Z řady čistě progestinové antikoncepce přichází v roce 1963 na trh Depo-Provera v intramuskulární formě, v roce 1968 pilulka Nacenyl a v roce 2008 subkutánní injekce Sayane. V roce 1997 se objevuje nitroděložní systém s levonorgestrelem Mirena a od září 2013 její zmenšená forma Jaydess (Křepelka, 2013). V roce 1957 bylo v Československé republice legalizováno umělé přerušení těhotenství na žádost ženy. V letech 1962-1987 byly ustanoveny potratové komise, které měly snížit počet umělých přerušení těhotenství, a následovalo zpoplatnění tohoto výkonu. Ani tato dvě opatření nevedla ke snížení počtu umělých přerušení těhotenství. Až dostupnost kvalitních hormonálních antikoncepčních přípravků v devadesátých letech minulého století snížila jejich počet. V letech 1990-2010 klesl počet umělých přerušení o 78 % z 107 131 na 23 998. Současně vzrostl počet uživatelek hormonální antikoncepce o 1066 % z 110 147 na 1 175 042. Celkově se zvýšil počet žen v reprodukčním věku, které užívají hormonální antikoncepci vázanou na lékařský recept, ze 17 % na 43 %. Z toho vyplývá, že hormonální antikoncepce je u nás dominantní kontracepční metodou (Fait, 2012). 18

2 Mechanismus účinku kombinované hormonální antikoncepce Základní podmínkou k otěhotnění je neporušenost hypotalamo-hypofyzo-ovariální osy, která zodpovídá za folikulární vývoj, proces ovulace, prostupnost děložního hrdla pro spermie, fyziologická funkce vejcovodu (přeprava vajíčka a spermií na místo oplodnění, transport oplodněného vajíčka do dělohy, udržení životaschopnosti vajíčka a spermií) a připravenost endometria přijmout blastocystu (Roztočil, 2011). Antikoncepční účinek hormonální antikoncepce zasahuje do funkční struktury hypotalamo-hypofyzo-ovariální osy a téměř vylučuje pravděpodobnost otěhotnění. Steroidní hormony obsažené v hormonální antikoncepci působí komplexně a uplatňují se ve všech úrovních, které jsou podmínkou vzniku těhotenství (Roztočil, 2011). 2.1 Suprese ovulace Hypotalamus uvolňuje gonadoliberin a ten působí na hypofýzu. Její přední lalok jako odpověď na působení gonadoliberinu vylučuje gonadotropiny: folikulostimulační hormon a luteinizační hormon. Steroidní hormony (progestiny a estrogeny) obsažené v hormonální antikoncepci tuto vazbu ruší. Progestiny snižují sekreci gonadoliberinu a zabraňují tím vylučování luteinizačního hormonu. Estrogeny potlačují vylučování folikulostimulačního hormonu a vývoj folikulů. Suprese ovulace je základním a nejvýznamnějším účinkem hormonální antikoncepce (Křepelka, 2013). 2.2 Změna kvality cervikálního sekretu Cervikální sekret má komplikovanou vnitřní strukturu, která je tvořena glykoproteinonými fibrilami. Tvoří filtr, který eliminuje spermie morfologicky nebo funkčně defektní. Projdou pouze zdravé spermie. Progestiny obsažené v hormonální antikoncepci způsobí změnu kvality cervikálního hlenu. Vyvolají zvýšení jeho viskozity a hlen se stane pro spermie nepropustnou bariérou (Křepelka, 2013). 19

2.3 Alterace funkce vejcovodů Vejcovody zajišťují dopravu vajíčka a spermií na místo oplodnění, transport oplodněného vajíčka do dělohy a udržují také jejich životaschopnost. Spermie, které pronikly cervikálním hlenem, putují do ampulární části vejcovodu, kde dochází k fertilizaci oocytu zachyceného fimbriemi. Plodové vejce putuje do dutiny děložní 3-5 dnů. K implantaci dochází 6. až 7. den po oplodnění, kdy se plodové vejce nachází ve stádiu blastocysty. Progestiny v hormonální antikoncepci způsobí změnu sekrece, kontraktility a mimovolní motoriky vejcovodu. Funkce vejcovodů alteruje (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008). 2.4 Dezintegrace endometria Vlivem estrogenů a progestinů endometrium nedosahuje fáze pokročilé sekrece. Endometriální atrofie je způsobená progestiny a estrogeny mají vliv na buněčnou strukturu žlázových buněk. Výsledkem je snížená receptivita endometria pro oplozené vejce. Kdyby přece jen došlo k ovulaci a oplodnění vajíčka, antiproliferační a atrofizující změny endometria výrazně sníží schopnost děložní sliznice přijmout rýhující se blastocystu (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008). 2.5 Návrat k fertilitě Většina žen si přeje mít děti, ale je pro ně důležité si těhotenství naplánovat ze zdravotních, sociálních, profesních a ekonomických důvodů. Ženy jsou informovány o antikoncepci a musí být také poučeny o návratu k plodnosti po skončení užívání jejich antikoncepční metody. Musíme je upozornit na očekávané zpoždění fertility a tím se plánování rodiny zjednoduší (Ressler et al., 2010). Ressler (2010) uvádí, že návrat k fertilitě při užívání perorálních tablet je tři až šest měsíců, u depotní injekční progestinové formy 10 měsíců, u nitroděložního tělíska s gestageny 4 měsíce. Po odstranění náplasti je doba návratu k plodnosti velmi podobná jako u perorální antikoncepce. Při užívání vaginálního kroužku ovulace nastane po vysazení za 17 až 19 dní. Po odstranění implantátu je návrat k plodnosti rychlý, 20

v některých případech došlo k obnovení ovulace do 6 týdnů. Přesná data bude potřeba ještě řešit v dalších studiích, ale i tak je zřejmé, že k žádnému dlouhodobému zpoždění nedochází. 21

3 Typy hormonální antikoncepce Hormonální kontraceptiva prodělala v průběhu své existence značný vývoj. Došlo hlavně ke snížení dávek hormonů a vývoji používaných steroidů. Hormonální antikoncepce je nejefektivnější reverzibilní metodou zábrany početí a existují různé typy (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008). 3.1 Kombinovaná hormonální antikoncepce Kombinovaná hormonální antikoncepce je směsí estrogenu a progestinu. Někdy se také používá název estrogen-gestagenní antikoncepce. Pro tento typ antikoncepce je typické pravidelné měsíční krvácení během týdenní pauzy v užívání přípravku (Fait, 2012). 3.1.1 Kombinovaná perorální antikoncepce Kombinovaná orální antikoncepce je nejrozšířenější formou antikoncepce. Všechny dnes dostupné perorální tabletky kombinované antikoncepce obsahují syntetický estrogen a progestin v různé denní dávce. Většina preparátů se skládá z 21 aktivních tablet, po jejich využívání následuje 7denní přestávka, ve které se zpravidla dostavuje krvácení ze spádu. Nejmodernější nízkodávkové přípravky obsahují 24 aktivních tablet a přestávka je tedy zkrácena na 4 dny. Aby se zabránilo chybám v užívání a zvýšil se komfort, jsou někdy na místo pauzy v užívání přidány placebo tabletky. Celková dávka hormonů v jednotlivých preparátech se liší. Kombinovanou orální antikoncepci dělíme podle dávky použitého syntetického estrogenu ethinylestradiolu: vysoká dávka (50 µg ethinylestradiolu v jedné tabletce) střední dávka (37,5-50 µg ethinylestradiolu) nízká dávka (30-37,5 µg ethinylestradiolu) velmi nízká dávka ( 20 µg ethinylestradiolu) (Čepický, Líbalová, 2008) nejnižšší použitá dávka ethinylestradiolu je 10 µg (Medpage Today, 2010). 22

Jednotlivé skupiny jsou, co se týče spolehlivosti antikoncepčního účinku, srovnatelné. Preparáty s vyšší dávkou jak 50µg ethinylestradiolu, jsou spojeny s častějším výskytem kardiovaskulárních onemocnění. Tyto preparáty patří minulosti, ordinují se vzácně ženám, které užívají léky indukující aktivitu jaterních enzymů (Křepelka, 2013). Přípravky se střední dávkou ethinylestradiolu (37,5-50µg) se předepisují jen malému počtu žen. Existují tři typy: estrogen-gestagenně vyrovnané estrogenně dominantní (pro ženy astenického habitu s mikromastií, oligomenorheou a hypomenorheou) gestagenně dominantní (pro ženy s vysokým BMI, hyperplastickými prsy, polymenorhrou a hypermenorheou). Preparáty s nízkým dávkováním ethinylestradiolu (30 37,5 µg) patří mezi nejužívanější, jsou na trhu ve velkém výběru s různými progestiny. Hormonální antikoncepční pilulky s velmi nízkým dávkováním ethinylestradiolu ( 20 µg) jsou vhodné pro ženy po čtyřicítce a pro ty, které žádají nižší dávku estrogenů pro eliminaci vedlejších účinků, které je trápí. Jsou to mastodynie, bolest hlavy, silné menzes, snížení libida, váhový přírůstek (Majer, 2006). Kombinovanou hormonální antikoncepci můžeme také rozdělit podle konstrukce, tedy podle dávky estrogenu a progestinu v jednotlivých tabletách, které obsahuje měsíční balení: monofázická (všechny tabletky mají stejné složení) bifázická (má dvě fáze, dávka progestinu je vyšší ve druhé polovině cyklu) trifazická (má tři fáze, ve druhé fázi je vyšší dávka estrogenu, ve třetí fázi dávka progestinu postupně stoupá) kombifázická (má dvě fáze, osmý den se snižuje dávka estrogenu a stoupá dávka gestagenu) sekvenční (v první části cyklu se podává jen estrogen, ve druhé části se teprve přidává gestagen, a to po dobu 10-15 dnů). V ČR není žádný sekvenční preparát 23

registrován, pro vyšší výskyt karcinomu endometria byl stažen z distribuce (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008) vícefázická (preparát Qlaira, unikátní složení, má pět fází, první fáze trvá 2 dny a obsahuje estradiol-valerát, druhá fáze trvá 5 dní, obsahuje estradiol-valerát a dienogest, třetí fáze trvá 17 dní a obsahuje estradiol-valerát a zvýšené množství dienogestu, čtvrtá fáze trvá 2 dny a obsahuje estradiol-valerát, následuje pátá fáze dvoudenní bez hormonů. Je to první přípravek na našem trhu, který obsahuje jako estrogenní složku přirozený ovariální hormon estradiol (Čepický, 2009). Kombinovaná hormonální antikoncepce se většinou začíná podávat první den menstruačního cyklu. Jednou z mnoha výhod této antikoncepce je možnost kontroly pravidelného děložního krvácení. Některé ženy trvají na pravidelném měsíčním krvácení, ale je zde i velká skupina žen, která by dala přednost amenoree. Kombinovaná hormonální antikoncepce může být aplikována v režimu kontinuálním nebo v režimu s rozšířeným cyklem. Kontinuální režim podávání spočívá v nepřetržitém užívání přípravku a rozšířený režim znamená podávání přípravku po dobu 3 měsíců, po které následuje obvyklá sedmidenní pauza. Ženy velmi preferují amenoreu na přání, zejména v době dovolené, kvůli zaměstnání a nechtějí, aby menstruace ovlivňovala jejich životní styl. Kontinuální užívání hormonální antikoncepce má mnoho zdravotních indikací: endometrióza, premenstruační syndrom, dysmenorea, hypermenorea, dysfunkční krvácení, anemie, krvácivé poruchy, neurologické obtíže vázané na menstruační cyklus, mentální postižení, ochrana gonád před chemoterapií. Podle výzkumů při 21denním režimu po 9 cyklech byla zjištěna biopsií endometria proliferace v 60 %. U kontinuálního podávání byla v 88 % zjištěna atrofie. To by napovídalo, že kontinuální podávání antikoncepce má protektivní vliv na endometrium, snižuje relativní riziko karcinomu endometria (Fait, 2012). 3.1.2 Kombinovaná injekční antikoncepce Hormonální depo tvořené komplexem estrogenu a progestinu po intramuskulární aplikaci konstantně uvolňuje účinné látky do krevního oběhu. Kontracepční účinek je stejný jako u kombinované hormonální antikoncepce. Preparát se aplikuje jedenkrát měsíčně a mechanismus účinku, kontraindikace, bezpečnost a vedlejší účinky jsou stejné jako u kombinované perorální antikoncepce. Na rozdíl od progestagenní injekční 24

antikoncepce se méně často vyskytuje krvácení z průniku a obnovení fertility nastává ukončením aplikace přípravku. V České republice není tato antikoncepce v současnosti dostupná (Křepelka, 2013). 3.1.3 Kombinovaná antikoncepční náplast Společnost The R.W. Johnson Pharmaceutical Research Institute uvedla na přelomu 2. a 3. tisiciletí na trh transdermální kombinovanou hormonální antikoncepci. Pod názvem Evra ji začala v České republice distribuovat firma Janssen Cilag (Živný, 2004). Náplast je matrixového typu velikosti 45x45 mm, která uvolňuje do krevního oběhu přes pokožku 20µg ethinylestradiolu a 150 µg norelgestrominu, a to po dobu jednoho týdne. Náplast se lepí na suchou a dokonale očištěnou kůži v týdenních intervalech celkem třikrát. Následuje týdenní pauza provázená krvácením ze spádu. U 20 % uživatelek se vyskytují kožní reakce, ale jen ve 2 % je to důvod ke změně antikoncepce. K odlepení náplastí dochází v 5 %, většinou jen na začátku užívání, než si uživatelka zvykne a naučí se je správně aplikovat. Náplast si může nalepit mimo prsů kamkoliv na tělo. Účinnost této kombinované hormonální antikoncepce je stejná jako u perorální, jen u žen s tělesnou hmotností nad 90 kg může být působivost nižší. Dojde-li k oddálení výměny náplasti, nejvíce však o 48 hodin, bezpečnost antikoncepce je zachována (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008). 3.1.4 Kombinovaný vaginální systém, vaginální kroužek Kombinovaná hormonální antikoncepce ve formě vaginálního kroužku, využívá schopnosti poševní sliznice vstřebávat pohlavní hormony. Zatím jediným známým zástupcem na našem trhu je NUVARING od firmy Organon. Tento pružný kroužek je zhotoven z ethylen-vinylacetátu, vnější průměr má 54 mm a tloušťku 4 mm, denně uvolňuje 15 µg ethinylestradiolu a 120 µg etonogestrelu. Uživatelka si jej sama zavede do pochvy na dobu 21 dnů a pak následuje 7denní pauza bez kroužku. Je také možné užívat kroužek pro kontinuální aplikaci v déle trvajících cyklech, maximálně devět týdnů. Pearlův index účinnosti v klinických studiích je stanoven pod 1 %. Důvodem ke změně antikoncepce je ve 2-4 % poševní diskomfort. Problémy při koitu vnímá 15 % žen a 30 % mužů, ale jen pro malou část uživatelek vaginálního kroužku je to důvod k výměně formy antikoncepce. U 2-3 % dochází ke spontánní expulzi kroužku (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008). 25

3.2 Gestagenní hormonální antikoncepce Gestagenní kontracepce je účinnou alternativou kombinované hormonální antikoncepce. Byla zavedena kvůli odstranění negativních účinků estrogenů a pro ženy, pro které jsou estrogeny kontraindikovány. Počet uživatelek gestagenní antikoncepce je zřetelně menší. Při nasazování této antikoncepce nejsou nutná žádná laboratorní vyšetření, doporučuje se podrobná anamnéza a preventivní onkogynekologické vyšetření (Fait, 2012). Tato antikoncepce je doporučována všem ženám bez věkového omezení. Jako metoda první volby je určena ženám, které mají zvýšené riziko kardiovaskulárních onemocnění (nebezpečí tromboembolické nemoci, hypertenze, srdeční vady, fibrilace síní, plicní hypertenze), diabetes mellitus s vaskulárními komplikacemi, subjektivní nesnášenlivost estrogenů, kouření ve věku nad 35 let, kojení (estrogen negativně ovlivňuje produkci mléka), zvýšené riziko karcinomu endometria, recidivující vulvovaginitidy. Gestagenní antikoncepce na rozdíl od kombinované nemá protektivní vliv na kostní hmotu, a proto se nedoporučuje ženám s rizikem osteoporózy a mladým dívkám v době tvorby kostního peaku. Absolutní kontraindikaci podávání gestagenní antikoncepce nemá, ale někdy se za absolutní považuje karcinom prsu, přestože se v některých stádiích používá k léčbě. Užívání gestagenů může způsobovat amenoreu a na počátku užívání nepravidelné krvácení a špinění. Relativní kontraindikace jsou: recidivující ovariální cysty, ischemická choroba srdeční, nadváha, vysoké riziko osteoporózy, závažná hepatopatie (platí pro perorální formu užívání), akné, deprese a epilepsie. Neantikoncepční účinky gestagenní antikoncepce jsou: hyperplazie endometria, menometroragie, polymenorea, endometrióza, vaskulární migréna. Gestagenní antikoncepce se dá také využít při léčbě akutního klimakterického syndromu (Fait, 2006). 3.2.1 Progestinová orální antikoncepce V případech, kdy je estrogenní komponenta hormonální antikoncepce kontraindikována nebo je její individuální snášenlivost snížena (kuřačky ve věku nad 35 let, kojící ženy, ženy s migrénou), je dobrou volbou kontinuální podávání progestinu. Mechanismus účinku spočívá v navození anovulace blokádou sekrece luteinizačního hormonu, zvýšení konzistence cervikálního hlenu, který se stává neprůchodným pro spermie, změnou motility vejcovodů a změnou endometria, které nedovolí nidaci plodového vejce. Progestinová orální antikoncepce je podávána nepřetržitě a je důležité tabletky užívat ve stejnou denní dobu. Opoždění o více jak tři hodiny může způsobit selhání 26

antikoncepčního efektu. Ženy, které zahajují podávání progestinové orální antikoncepce a mají menstruaci, první pilulku užijí první den cyklu. Po porodu lze začít užívat preparát 21. den po porodu a po umělém přerušení těhotenství lze započít užívání okamžitě. Přechází-li uživatelka kombinované hormonální antikoncepce na čistě progestinovou, začne ihned po dobrání kombinované užívat bez týdenní pauzy užívat progestinovou (Křepelka, 2013). Užívání progestinové antikoncepce může být spojena a amenoreou. Pokud je žena o tomto efektu spravena, nebývá to problém, protože některým ženám amenorea vyhovuje a dávají ji přednost před pravidelným měsíčním krvácením. Dalším vedlejším účinkům patří průnikové krvácení, mastodynie, akné a změny nálad. V některých případech může zvyšovat riziko vzniku nezhoubných ovariálních cyst (Fait, 2012). 3.2.2 Injekční forma progestinové antikoncepce Pro intramuskulární podání je dostupná mikrokrystalická suspenze o objemu 1 ml a dávce 150 mg depotního medroxyprogesteronacetátu. Aplikuje se hluboko do svalu každých 12 týdnů. Množství progestinu je dostatečné k blokádě vzestupu luteinizačního hormonu a tím je utlumena ovulace, zvyšuje se viskozita cervikálního hlenu a mění se tubární motilita. Nastává relativní hypoestrinní stav a endometrium atrofuje. Kontracepční účinnost tohoto přípravku je velmi vysoká a je srovnatelná s tubární sterilizací (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008). K selhání této antikoncepce dochází v 0 až 0,7 případů na 100 žen za rok. Vysoká hladina progestinu zaručuje vysokou účinnost i u obézních žen. Antikoncepce neobsahuje estrogeny, a proto je vhodná u stavů, kdy jsou estrogeny kontraindikovány (Křepelka, 2013). Od začátku užívání do jednoho roku má 80 % žen málo časté drobné krvácení nebo amenoreu. Jen u 10 % uživatelek je zachován pravidelný menstruační cyklus. Pravděpodobnost amenorey se zvyšuje s dobou podávání. U 50 % žen vznikne po jednom roce užívání a u 80 % po dvou letech. Vymizení menstruačního krvácení má za důsledek omezení krevních ztrát, nevyskytuje se dysmenorea (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008). Návrat k fertilitě je výrazně delší než u hormonální kombinované antikoncepce. 70 % žen otěhotnělo do jednoho roku a 90 % do dvou let po vysazení progestinového preparátu. U primárně obézních žen často dochází k hmotnostnímu přírůstku. Výskyt nepravidelností cyklu a deprese mohou přetrvávat i po vysazení preparátu, a to v průběhu jednoho roku (Křepelka, 2013). 27

Úbytek kostní hmoty byl prokázán některými studiemi, jiné jej nedoložily. Vzhledem ke kontroverzním výsledkům se nedoporučuje dlouhodobé užívání, aby nezvyšovalo výskyt osteoporózy ve vyšším věku. Z důvodů vzniku reverzibilního snížení kostní denzity, se tato forma antikoncepce také nedoporučuje k dlouhodobé aplikaci adolescentům a mladým ženám (Křepelka, 2013). 3.2.3 Implantáty Depotní implantační kontracepční systém tvoří semiflexibilní tyčinka, která postupně uvolňuje po dobu několika let gestageny. Tyčinka se aplikuje pod kůži na vnitřní stranu nedominantní paže v lokální anestézii. Mechanismus účinku, indikace a kontraindikace, vedlejší účinky jsou stejné jako u injekční depotní progestinové antikoncepce (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008). 3.2.4 Nitroděložní kontracepční systém s levonorgestrelem (LNG-IUS) Tento systém kombinuje účinek nitroděložního tělíska a lokální účinek gestagenu, patří v současnosti k těm nejspolehlivějším a nejbezpečnějším. V České republice je rozšířen od roku 1997 pod komerčními názvy Mirena a Jaydess. Mirena je nitroděložní tělísko ve tvaru T, jeho rozměr je 32x32 mm. Je vyroben z polyetylénu a obsahuje rentgenkontrastní síran barnatý. Ve svislém raménku je váleček s 52 mg syntetického progestinu levonorgestrelu, denně se uvolňuje 20 µg této účinné látky po dobu 5 let. Mechanismus účinku je stejný jako u kombinované hormonální antikoncepce. Mirena spojuje výhody nitroděložního tělíska a hormonální antikoncepce bez toho, aby uživatelka musela myslet na každodenní užívání tablet. Systém ji navíc chrání před rakovinou dělohy, nezvyšuje nebezpečí zánětu. Mirena oproti běžnému nitroděložnímu tělísku snižuje intenzitu a zkracuje menstruační krvácení (Čepický, Líbalová, 2008). Mirena je vhodná pro ženy, které již rodily. Pro ženy, které dosud nerodily je vhodná Jaydess. Má menší rozměry 28x30 mm, obsahuje 13.5 mg levonorgestrelu, denně se uvolní 14 µg, a to po dobu 3 let (Zvolský, 2015). 28

3.3 Postkoitální antikoncepce Postkoitální antikoncepce je určena ženám s ojedinělým pohlavním stykem, při selhání jiných metod antikoncepce, při znásilnění nebo pohlavním zneužití. Postkoitálně lze podat preparáty s progestinem, komplex estrogenu a progestinu nebo preparát s antiprogestagenním účinkem. Mechanismus účinku není ještě zcela objasněn. Podáváme-li hormony před ovulací, dochází k poruše zrání folikulu. Ovulace se nedostavuje u 80 % žen. Aplikace steroidů až po ovulaci zřejmě navodí změny endometria a zabrání tak implantaci blastocysty. Tento efekt nebyl dosud spolehlivě potvrzen (Křepelka, 2013). Podle anamnézy stanovíme indikaci k aplikaci postkoitální antikoncepce. Všechny dostupné metody je nutné, aby byly účinné, použít do 120 hod. Pokud se tak stane, je dosaženo 75 % antikoncepčního účinku. Nejspolehlivější je užít postkoitální antikoncepci do 72 hodin po nechráněném styku. Účinek se snižuje s dobou, která uplynula od nechráněného styku. Prevence je důležitá, a pokud to jde, měly by se ženy vyvarovat nechráněného styku, aby se nevystavovaly stressovým situacím a nemusely čelit nepříjemným vedlejším účinkům (nauzea, zvracení), které postkoitální antikoncepci provázejí (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008). 3.3.1 Progestagenní postkoitální antikoncepce Perorální jednorázové podání 1,5 mg levonorgestrelu (Escapelle) nebo užití dvou tablet v rozmezí 12 hod s obsahem 0,75 mg levonorgestrelu (Postinor) nejlépe do 12 hodin, ale ne později než 72 hodin po nechráněném pohlavním styku, zajistí antikoncepční účinek. Účinnost této metody je 83 %, nauzea se objevuje u 23 % žen a u 6 % zvracení. Tyto přípravky mohou použít i kojící ženy (Křepelka, 2013). 3.3.2 Kombinovaná postkoitální antikoncepce Yuzpeho metoda Předcházení nechtěné gravidity je možné pomocí Yuzpeho metody, kterou objevil společně se svým týmem spolupracovníků už v roce 1974. Podstatou je podání nízkodávkové kombinované orální antikoncepce s obsahem ethinylestradiolu a progestinu v použité dávce 100µg ethinylestradiolu a 500µg levonorgestrelu nebo jeho obdoby (Minisiston, Microgynon), která je podána dvakrát v intervalu 12 hodin. Podána musí být do 72 hodin po nechráněném styku. Při této metodě je riziko otěhotnění sníženo 29

o 75 %. Nauzea se vyskytuje u 50 % a zvracení u 20 % uživatelek (Kolařík, Halaška, Feyereisl, 2008). 3.3.3 Ulipristalacetát Ulipristalacetát je látka s antiprogestagenní aktivitou, při jednorázovém podání oddálí ovulaci o nejméně 5 dní. Podává se v jedné perorální dávce 30 mg co nejdříve po nechráněném pohlavním styku a nejpozději do 120 hodin po této epizodě. Ulipristalacetát je distribuován pod názvem EllaOne, má 83 % účinnost. Nežádoucí účinky jsou v 18-19 % bolesti hlavy, v 19 % oddálení menstruace a v 12-13 % nauzea (Křepelka, 2013). 3.3.4 Mifepriston Antiprogesteron mifepriston je antagonista progesteronu s vysokou kontracepční a kontragesční aktivitou. Je-li podán per os v dávce 10 mg do 120 hodin po nechráněném styku, v 80 % účinně eliminuje nechtěné těhotenství. Vedlejší nežádoucí účinky jsou stejné jako u levonorgestrelu a menstruace se oddálí o více jak 7 dnů. V České republice je mifepriston registrován od 26. 6. 2013 (Křepelka, 2013). 30

4 Indikace a kontraindikace Abychom mohli doporučit některou z metod hormonální antikoncepce, je důležitá znalost indikací a kontraindikací. Výzkumy, které se týkají bezpečnosti a rizik jednotlivých antikoncepčních metod se pravidelně aktualizují. 4.1 Indikace a kontraindikace kombinované hormonální antikoncepce 4.1.1 Indikace perorální kombinované hormonální antikoncepce Užívání perorální hormonální antikoncepce je u mladé a zdravé ženy zatíženo velmi malým rizikem. Pozitivní účinky hormonální antikoncepce tyto potencionální rizika převyšují. Žena je během života vystavena různým onemocněním a stavům, které mohou riziko zvyšovat. Při výběru vhodné hormonální antikoncepce je třeba posoudit, zda nepředstavuje pro ženu zdravotní riziko. Před zavedením nové antikoncepce je potřeba nejdříve provést cílenou osobní a rodinnou anamnézu, která pátrá po rizikových faktorech, kardiovaskulárních onemocněních (hluboká žilní trombóza, hypertenze), nádorech prsů a po onemocnění jater. Pak následuje preventivní onkogynekologické vyšetření, změření krevního tlaku před nasazením, za tři měsíce a dále jednou ročně (neléčená hypertenze při užívání kombinované hormonální antikoncepce mírně zvyšuje výskyt arteriálních cévních příhod) a zjištění hmotnosti nebo indexu hmotnosti BMI (zkratka anglických slov Body Mass Index) (Dulíček, 2010). Další vyšetření nejsou nutná, s výjimkou dvou případů. U žen, které prodělaly infekční hepatitidu nebo mají poruchu funkce jater se doporučuje vyšetřit jaterní testy. Ženy s vysokým rizikem hluboké žilní trombózy, které i přes poučení žádají perorální kombinovanou antikoncepci, musí být vyšetřeny na přítomnost geneticky podmíněných hyperkoagulačních stavů (leidenská mutace faktoru V, trombofilní stavy způsobené deficitem vrozených inhibitorů koagulace deficit antitrombinu, proteinu C nebo proteinu S). Venózní tromboembolismus je nejvýznamnější komplikací užívání kombinované hormonální antikoncepce, i když její výskyt je malý. Riziko venózního 31