Mestský úrad v Revúcej Žiadosť o prenájom bytu / Žiadosť o obnovenie nájmu bytu Číslo formulára: F69 Verzia: 1 Rok vydania: 2014 1. Meno a priezvisko žiadateľa: Mesto Revúca miesto pre pečiatku podateľne Dátum narodenia: Rodné číslo: Rodinný stav: 2. Doterajšie bydlisko žiadateľa trvalý pobyt miesto (PSČ): Ulica: Číslo telefónu: Prechodný pobyt: 3. Meno a priezvisko manželky/manžela/,družky/druha: Dátum narodenia: Číslo telefónu: 4. Bydlisko manželky/manžela/, družky/druha trvalý pobyt miesto (PSČ): Ulica: Prechodný pobyt: 5. Zamestnanie žiadateľa Zamestnávateľ: Funkcia: Zamestnaný od roku: Čistý mesačný príjem (za 6 mesiacov): Potvrdenie vystavil: (meno pracovníka, pečiatka) 6. Zamestnanie manželky/manžela/, družky/druha Zamestnávateľ: Zamestnaný od roku: Čistý mesačný príjem (za 6 mesiacov): Potvrdenie vystavil: (meno pracovníka, pečiatka) 7. Žiadateľ - dôchodca Číslo domu: Rodné číslo: Číslo domu: Druh dôchodku: starobný invalidný Výška dôchodku: 8. Manželka/manžel/, družka/druh žiadateľa - dôchodca Druh dôchodku: starobný invalidný Výška dôchodku: 9. Žiadateľ je: evidovaný na úrade práce poberateľ sociálnych dávok poberateľ rodičovského príspevku Strana 1 z 6
Upozornenie: Hrubo orámovanú časť nevyplňovať vyplní pracovník príslušnej inštitúcie! 10. Potvrdenie mestského úradu o bytových a iných pomeroch žiadateľa Žiadateľ: 11. Trvalý pobyt na území mesta Adresa: Od roku: Podpis zodpovedného pracovníka: vlastní nevlastní 12. Potvrdenie MsÚ, že žiadateľ: má nemá Podpis zodpovedného pracovníka: 13. Potvrdenie MsÚ, že žiadateľ: Voči žiadateľovi sa: Údaje potvrdil dňa: prevádza neprevádza je nájomcom/ spolunájomcom nie je nájomcom/ spolunájomcom má nemá vedie nevedie rodinný dom mestský byt družstevný byt výstavbu rodinného domu komunálneho bytu družstevného bytu služobného bytu nedoplatky na daniach vo výške: nedoplatky za komunálny odpad vo výške: súdny spor/exekučné konanie Meno a podpis zodpovedného pracovníka: 14. Potvrdenie správcu bytového fondu, že žiadateľ v minulosti: Potvrdenie správcu bytov (Bytové hospodárstvo, s.r.o. Revúca, že žiadateľ: bol nebol má nemá nájomcom bytu, ktorý znehodnotil, poškodil alebo hrubo porušoval domový poriadok v bytovom dome, ani byt protiprávne neobsadil a nebol mu vypovedaný nájom bytu / 711 Obč. zák. / ku dňu podania žiadosti dlh na nájomnom a službách za čas dlhší ako 3 mesiace ak áno, za aké obdobie a v akej výške: Potvrdenie vystavil dňa: pečiatka a podpis zodpovedného pracovníka 15. Potvrdenie lekárske a iné (v prípade tehotnosti, invalidity, ťažkého zdravotného postihnutia alebo iného závažného ochorenia žiadateľa, príp. člena jeho domácnosti Potvrdenie vystavil dňa: podpis a pečiatka Strana 2 z 6
16. Bytové pomery žiadateľa pri žiadosti o prenájom bytu Doterajší byt žiadateľa pozostáva z: Byt obývaný spoločne s rodinnými príslušníkmi: počet izieb: plocha (v m²): počet: vzťah: Forma bývania: podnájom ubytovňa u rodičov iné (uveďte): Požadovaný počet izieb v byte: Alternatívna možnosť: 17. Bytové pomery žiadateľa pri žiadosti o obnovenie nájmu súčasného bytu Nájomca žiada o obnovenie nájmu na: 18. Počet spoločne posudzovaných osôb: Z toho: Životné minimum v domácnosti (v EUR): 3,5 násobok životného minima (v EUR): izbový mestský byt č.: ulica: od (dátum): plnoleté osoby: zaopatrené neplnoleté deti: nezaopatrené deti: na poschodí: súp. č.: 19. Počet osôb (príslušníkov rodiny a domácnosti), ktorí sa so žiadateľom nasťahujú do bytu: 1. 2. 3. 4 5. 6. 7. 8. Meno a priezvisko Dátum narodenia Vzťah Zamestnanie škola 20. Odôvodnenie žiadosti (uviesť dôvody, ktoré viedli k podaniu žiadosti o prenájom bytu/o obnovenie nájmu bytu) Vyhlásenie žiadateľa Žiadateľ vyhlasuje, že všetky údaje ktoré uviedol v tejto žiadosti sú pravdivé a všetky zmeny/počet členov domácnosti, zmena zamestnania, zmena bydliska, majetkové pomery a pod./ včas oznámi na MsÚ, oddeleniu služieb obyvateľstvu. Žiadateľ poskytuje súhlas podľa 11 zákona č. 122/2013 Z.z. so spracúvaním svojich osobných údajov na účel prenájmu mestského bytu a to v rozsahu uvedenom v tejto žiadosti Mestu Revúca po dobu vedenia žiadosti o prenájom bytu v evidencii žiadateľov, v súlade s VZN č. 111/2011 o nájme bytov, t.j. po dobu 1 roka.. podpis žiadateľa: V Revúcej, dňa: podpis manželky/manžela/, družky/druha: Strana 3 z 6
Žiadosť bola prejednaná v komisii sociálnej, zdravotnej a bytovej pri MsZ v Revúcej dňa: Stanovisko komisie: Stanovisko primátora mesta: Pridelenie bytu Súhlas na uzavretie nájomnej zmluvy vydaný: Vylúčenie žiadosti dňa: na... -izbový byt číslo: na poschodí: na ulici: na dobu: neurčitú určitú do: Dôvody vylúčenia: Oznámenie o vylúčení žiadosti doručené žiadateľovi dňa: Písomná námietka proti vylúčeniu žiadosti podaná žiadateľom v 15 dňovej lehote dňa: Stanovisko komisie po podaní námietky: Stanovisko primátora mesta po podaní námietky: Poznámky Žiadosť spracoval v Revúcej dňa: podpis zodpovedného pracovníka MsÚ Strana 4 z 6
Žiadateľ Meno a priezvisko: Dátum narodenia: Rodné číslo: ČOP: Trvale bytom: T. č. bytom: Vzťah k nájomcovi, príp. vlastníkovi bytu: Partner žiadateľa Meno a priezvisko: Dátum narodenia: Rodné číslo: ČOP: Trvale bytom: T. č. bytom: Vzťah k nájomcovi, príp. vlastníkovi bytu: Čestné prehlásenie príloha k žiadosti o prenájom bytu obnovenie nájmu Platný do: Platný do: Týmto prehlasujem, že nevlastním rodinný dom alebo iný byt, ani nie som spoluvlastníkom žiadnych nehnuteľností, nebol som v minulosti nájomcom mestského bytu, ktorý som poškodil, prípadne ktorý som musel opustiť z dôvodu neplnenia si povinností nájomcu, príp. z dôvodu nedoplatku a dlhu na nájomnom a službách s tým spojených, nie som súčasne nájomcom iného bytu a nebolo mi vydané stavebné povolenie na výstavbu rodinného domu, resp. na výstavbu inej bytovej jednotky. Zároveň sa zaväzujem, že všetky zmeny o skutočnostiach označených v predchádzajúcom odseku, ktoré nastanú od podpísania tohto čestného prehlásenia do momentu uzatvorenia nájomnej zmluvy, oznámim mestu Revúca bez zbytočného odkladu po ich vzniku. Som si vedomý toho, že v dôsledku zistenia nepravdivých údajov obsiahnutých v tomto čestnom prehlásení po podpísaní nájomnej zmluvy, má mesto Revúca právo od tejto nájomnej zmluvy odstúpiť. V Revúcej, dňa: Vlastnoručný podpis: Vlastnoručný podpis: Strana 5 z 6
Žiadateľ: Ďalšie osoby spoločne posudzované: Prílohy, ktoré je potrebné doložiť k žiadosti o pridelenie nájomného bytu alebo obnovenie nájmu v nájomnom byte v meste Revúca Príloha č. 1: /ak ste bol zamestnaný /á/: a/ potvrdenie príjmu za predchádzajúci kalendárny rok od zamestnávateľa / od obidvoch manželov, prípadne príjem ďalšej zárobkovej osoby žijúcej v spoločnej domácnosti/ b/ ročné zúčtovanie preddavkov na daň z príjmov fyzickej osoby zo závislej činnosti a daňový bonus za predchádzajúci kalendárny rok /vystaví vám ho zamestnávateľ/ Príloha č. 2: Potvrdenie o podaní daňového priznania k dani z príjmov fyzickej osoby za predchádzajúci kalendárny rok /ak ste za rok pred tým podal daňové priznanie k dani z príjmov FO/ Príloha č.3: Potvrdenie na účely pridelenia mestského nájomného bytu, potvrdené daňovým úradom / v prípade manželov /druh-družka, priateľ-priateľka/ doložiť tlačivo od obidvoch/! Príloha č.4: Iný príjem za predchádzajúci kalendárny rok, ktorý sa taktiež započítava do súm životného minima: Potvrdenie o dôchodku /starobný, invalidný, sirotský, vdovský, vdovecký, predčasný starobný/ Potvrdenie o poberaní dávky a príspevkov v hmotnej núdzi Potvrdenie o poberaní dávky v nezamestnanosti, Potvrdenie o peňažnom príspevku na opatrovanie, Potvrdenie o poberaní materského, rodičovského príspevku Potvrdenie o poberaní prídavkov na dieťa Potvrdenie o poberaní výživného /manželského, príspevku na výživu rozvedeného manžela, príspevku na výživu a úhradu niektorých nákladov nevydatej matke, výživné na deti/ Potvrdenie o poberaní opakovaných štátnych sociálnych dávok náhradná starostlivosť, Potvrdenie o náhrade príjmu od zamestnávateľa poskytnutej v nemoci a o výške nemocenských dávok. Strana 6 z 6