Dozimetrie při léčbě benigních onemocnění štítné žlázy Ing. Michal Koláček, MUDr. Martin Havel Klinika nukleární medicíny FN Ostrava Katedra zobrazovacích metod LF OSU
Požadavky na radioterapii Nová legislativa související s ionizujícím zářením reflektuje Směrnici Rady EU 2013/59/Euratom, kterou se stanoví základní bezpečnostní standardy ochrany před nebezpečím vystavení ionizujícímu záření. Vyhláška č. 422/2016 Sb. o radiační ochraně a zabezpečení radionuklidového zdroje 8 odst. 2) týkající se optimalizace RaO: U lékařského ozáření pro radioterapeutické účely, včetně léčebných aplikací radionuklidů, musí být ozáření cílových objemů u každé fyzické osoby podstupující léčbu jednotlivě plánováno a jejich dosažení odpovídajícím způsobem ověřeno, přičemž musí být vzato v úvahu, že dávky pro objemy a tkáně, které nejsou cílové, musí být tak nízké, jak je to při zamýšleném radioterapeutickém účelu ozáření rozumně dosažitelné.
Terapie benigních onemocnění ŠŽ Tyreotoxikóza je stav, kdy jsou tkáně vystaveny vysokým hladinám cirkulujících hormonů štítné žlázy. Nejčastější příčinou je hypertyreóza, tedy nadměrná funkce štítné žlázy. Benigní onemocnění štítné žlázy léčené 131 I: o Hypertyreóza: o Gravesova-Basedowova choroba o Autonomní adenom štítné žlázy o Toxická mnohouzlová struma o Ne-toxická struma Nejdéle prováděná terapie v oboru NM, existují doporučení EANM. Cílem je dosažení eufunkce či hypofunkce ŠŽ (Gravesova choroba), redukce objemu ŠŽ (struma) či ablace tkáně ŠŽ (autonomní adenom).
Plánování 131 I terapie? To už přece dávno děláme
Akumulace [rel.] Plánování terapie Stanovení schopnosti tkáně štítné žlázy akumulovat jód o Pomocí scintilační sondy podání p.o. A( 131 I) < 0,5 MBq o Pomocí gama kamery podání p.o. A( 131 I) < 10 MBq Měření po 2, 6, 24, 48, a 168h Stanovení Radioiodine Uptake Akumulační křivka 0,16 0,14 0,12 0,1 0,08 0,06 0,04 0,02 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Čas měření [h]
Plánování terapie Stanovení schopnosti tkáně štítné žlázy akumulovat jód o Pomocí scintilační sondy podání p.o. A( 131 I) < 0,5 MBq o Pomocí gama kamery podání p.o. A( 131 I) < 10 MBq Stanovení hmotnosti tkáně o Pomocí USG vyšetření nebo zobrazovací modality M g A. B. C 6 A. B. C 2
Plánování terapie Stanovení schopnosti tkáně štítné žlázy akumulovat jód o Pomocí scintilační sondy podání p.o. A( 131 I) < 0,5 MBq o Pomocí gama kamery podání p.o. A( 131 I) < 10 MBq Stanovení hmotnosti tkáně o Pomocí USG vyšetření nebo zobrazovací modality Výpočet terapeutické aktivity 131 I pro dosažení požadované absorbované dávky v cílovém objemu
Stanovení terapeutické aktivity Z MIRD formalismu: Rezidenční čas 131 I
Plánování terapie Stanovení schopnosti tkáně štítné žlázy akumulovat jód o Pomocí scintilační sondy podání p.o. A( 131 I) < 0,5 MBq o Pomocí gama kamery podání p.o. A( 131 I) < 10 MBq Stanovení hmotnosti tkáně o Pomocí USG vyšetření nebo zobrazovací modality Výpočet terapeutické aktivity 131 I pro dosažení požadované absorbované dávky v cílovém objemu Vlastní podání terapeutické aktivity 131 I: o Sledování průběhu poklesu aktivity/měření dávkového příkonu
Ověření terapie Gama kamera: SPECT či planární kamera s HE kolimátory Kalibrace s fantomem (vliv atenuace a rozptylu) s různě velkými lézemi a aktivitami (vliv mrtvé doby a PVE) Akvizice pacientských dat stejné intervaly jako při měření akumulace, ROI: o Graves celá ŠŽzakreslení o Autonomní adenom akumulující uzel o ROI pro korekci pozadí
Aktivita [MBq] Ověření terapie Opačný postup: z kumulované terapeutické aktivity stanovit doručenou dávku do tkáně. 5 min Planární akvizice Kumulovaná aktivita v cílové tkáni TH_ANT TH_post TH_mean Aktivita ANT POST 450,00 cts cts cts [MBq] 29.1.18 9:30 [h] TH BG TH BG 400,00 29.1.18 11:42 2,2 744176 313815 423647 333669 430361 89978 196782 47 29.1.18 15:14 350,005,7 1423483 273095 631773 271622 1150388 360151 643672 156 30.1.18 15:06 300,0029,6 2809647 157914 1043316 101298 2651733 942018 1580500 397 31.1.18 15:01 250,0053,5 2746103 100853 909840 47955 2645250 861885 1509934 379 1.2.18 15:05 200,0077,6 2474801 109524 870962 44634 2365277 826328 1398032 350 2.2.18 15:09 150,00 101,6 2227723 78094 806371 35788 2149629 770583 1287038 321 3.2.18 13:12 123,7 2008993 76897 708913 34749 1932096 674164 1141293 284 100,00 4.2.18 13:24 147,9 1867306 78227 643476 32988 1789079 610488 1045089 259 50,00 5.2.18 14:53 173,4 1618032 61351 602147 26612 1556681 575535 946533 234 0,00 6.2.18 15:06 197,6 1463536 55550 540914 22665 1407986 518249 854217 210 0,0 50,0 100,0 150,0 200,0 250,0 7.2.18 14:48 221,3 1325365 57374 459608 24603 1267991 435005 742686 182 Čas od aplikace [h] 8.2.18 7:18 237,8 1237426 44807 428843 20497 1192619 408346 697855 170
Ověření terapie
Výsledky PACIENT Diagnóza USG V - pravý lalok [ml] V - levý lalok [ml] objem uzlu [ml] objem total [ml] změna [ml] TERAPIE / OVĚŘENÍ 1 2 3 4 5 6 E05.9 E04.8 E05.0 E05.9 E06.3 E05.2 hypertyreóza s malou strumou autonomní adenom difuzní struma polynodózní hyperfunkční struma Tyreotoxikóza - Graves-Basedow hyperfční polynod. struma s fčními okrsky 8,3 5,4 18,4 3,1 4,4 8,4 7,3 25,6 16,2 52 6,2 47-17 - 11,6 0,4 5,6 16 31 35 55 10,6 56,4-5 - -6 - -5,2 - A - KNM EANM [MBq] 290 138 1260 951 890 583 3700 2105 120 70 2100 1049 D - Cíleno Dosaženo [Gy] 120 207 500 218 160 206 200 407 120 124 150 180
Problémy Klinická otázka č. 1: Jaké dávky chceme docílit v tkáni? Gravesova choroba => eufunkce ŠŽ 150 Gy => hypo-fce ŠŽ + komp. 200 300 Gy Struma => redukce objemu ŠŽ 100 150 Gy Autonomní adenom => ablace 300 400 Gy
Aplikovaná terapetické Aktivita *MBq+ Problémy Nejednotné stanovování terapeutické aktivity: 9000 8000 7000 6000 5000 POSTUP 4000 STANOVENÁ TERAPEUTICKÁ AKTIVITA [MBq] 1 2 3 4 5 6 EANM celá akum. 3000křivka RIU 138 951 583 2105 70 1049 EANM 1 pozdní 2000 měření RIU 111 698 482 1851 71 840 EANM 1 časné měření RIU 277 1060 562 7961 131 2009 1000 Pracoviště 1 284 1279 886 3646 115 2059 Pracoviště 2 0 194 1427 890 2400 92 1430 Pracoviště 3 0 1 2215 1840 3 937 4 4500 5 150 6 2100 7 Číslo pacienta EANM 1 pozdní měření RIU EANM 1 časné měření RIU Pracoviště 1 Pracoviště 2 Pracoviště 3
Problémy Klinická otázka č. 2: Známe veškerou akumulující tkáň?
Závěr Plánování terapie: o je možné se stávajícím vybavením o časově náročné (zpracování dat, délka měření) o semi-empirické modely vs. EANM doporučení Ověřování terapie: o je možné se stávajícím vybavením o časově náročné (zpracování dat, délka měření a hospitalizace) o radiační zátěž o klinické nejistoty (D, objemy)
Literatura H. Hänscheid, C. Canzi, W. Eschner, G. Flux et al.: EANM Dosimetry Committee Series on Standard Operational Procedures for Pre-Therapeutic Dosimetry II. Dosimetry prior to radioiodine therapy of benign thyroid diseases, 2013, EANM. M.P. Stokkel, J.D. Handkiewicz et al.: EANM procedure guidelines for therapy of benign thyroid disease, 2010, Eur J Nucl Med Mol Imaging. L.D. Marinelli, E.H. Quimby a G.J. Hine: Dosage determination with radioactive isotopes. Part II. Practical Considerations in Therapy and Protection, 1948 Am. J. Roentgenol.
Děkuji za pozornost.