Radionuklidová diagnostika v endokrinologii

Transkript

1 Radionuklidová diagnostika v endokrinologii Materiál pro studenty medicíny MUDr. Otto Lang, PhD., Helena Balonová MD. KNM UK 3. LF Praha

2 Endokrinologie Základní postavení štítné žlázy Thyreologie stála u zrodu NM dostupnost 131 I, I klíčová součást T hormonů Diagnostika i terapie Terapie využívá beta záření 131 I Příštítná tělíska Nadledviny Hormonálně aktivní tumory Diagnostika i terapie

3 Štítná žláza - anatomie Před chrupavkou štítnou, vřetenovité laloky, tvar motýla, isthmus Vývojově sestupuje z baze jazyka funkční zbytky tkáně, ektopie Nehmatná, zvětšená pohyb s polykáním S věkem lehce sestupuje, tvoří uzly (degenerativní změny) hmatná vždy patologie

4 Štítná žláza - histologie Folikul funkční jednotka Váček, stěnu tvoří epitelové buňky Vytvářejí, skladují a uvolňují T hormony Skladování v koloidu folikulů ve vazbě na thyreoglobulin Parafolikulálrní buňky Kalcitonin (metabolismus vápníku)

5 Folikuly štítné žlázy

6 Štítná žláza - fyziologie T hormony obsahují atom jodu Vstřebáván v zažívacím traktu Koncentrován ve štítné žláze 20:1 (akumulace) Oxidován a organifikován jodthyrosiny Konjugace na T3 a T4 (thyreoperoxidáza) Zásoba T hormonů až 10 mg Uvolňování do krve řízenou proteolýzou thyreoglobulinu forma T4 Přebytečný jod přechodně slinné žlázy a žaludek Vylučován ledvinami

7 Štítná žláza - fyziologie T hormony v plazmě vázány na TBG a albumin Volné hormony jen 0,1% (nositelé účinku) T4 prohormon, T3 působí v jádře bb Činnost kontrolována TSH stimuluje růst i činnost Tvořen hypofýzou zpětná vazba přes T hormony TRH hypotalamický, stimuluje TSH Autoregulace vysoká hladina jodu tlumí

8 Štítná žláza - fyziologie

9 Normální scintigrafie štítné žlázy

10 Štítná žláza - patofyziologie Thyreotoxikóza (hypertyreóza) vysoká krevní hladina T hormonů z různých příčin Primární Graves Basedowova choroba Toxická struma autonomní adenom Sekundární Nadprodukce TSH Ostatní příčiny

11 Štítná žláza - patofyziologie Graves Basedowova choroba Autoimunitní choroba s protilátkou TSI Thyroid stimulating imunoglobulin Stimuluje růst štítnice a produkci i uvolňování T hormonů 50% pacientů má exoftalmus Klinický obraz je typický, lab. test potvrzuje dg Vysoká hladina T3, T4, nízká hladina TSH, zvětšená štítná žláza (mohou být uzly)

12 Graves Basedowova choroba Difuzní Uzlovitá Po strumectomii

13 Štítná žláza - patofyziologie Autonomní adenom Toxická struma Produkce T hormonů bez ohledu na potřeby organismu (neregulovaná) Obvykle je jen jeden adenom Může být i v polynodosní strumě Klinický obraz je stejný jako u Graves Basedowovy choroby

14 Autonomní adenom Počáteční stav - euthyreóza Rozvinutý stav - hyperhyreóza

15 Toxická struma Před léčbou Po léčbě 131I

16 Štítná žláza - patofyziologie Sekundární tyreotoxikóza Adenom hypofýzy Obvykle hyperfunkce i dalších žláz závislých na hpfz Ektopická produkce TSH-like hormonu Mola hidatidosa, choriokarcinom Ostatní příčiny thyreotoxikózy Ektopická produkce T hormonů (teratom) Thyroiditida Přechodná (týdny), následuje hypotyreóza (celý cyklus se může opakovat infekční zánět) Iatrogenní předávkování T hormony při léčbě

17 Thyroiditida Postižen pravý lalok Postižen levý lalok

18 Štítná žláza - patofyziologie Hypotyreóza nízká hladina T hormonů Primární 95% má atypický klinický obraz laboratorní diagnostika je nezbytná (vysoká hladina TSH) Hashimotova struma (chronická autoimunitní) je nejčastější Iatrogenní Po strumectomii klinicky nenápadná, nutná lab. kontrola Poléková - Amiodaron Sekundární Není produkován TSH destrukce hypofýzy

19 Hashimotova struma 99m Tc technecistan 67 Ga citrát

20 Karcinom štítné žlázy 90% dobře diferencovaných (akumulují jod) 80 90% papilární Dvakrát častější u žen, metastazuje lymfogenně 10 20% folikulární Bez pohlavní preference, metastazuje hematogenně (plíce, skelet, játra, mozek) Prognóza dobrá pětileté přežití 95% pacientů 5% nediferencovaných (anaplastický ca) Převážně ve stáří, prognóza špatná 5% medulárních Produkují kalcitonin

21 99m Tc pertechnetát 123 I 131 I Radiofarmaka Je vychytáván, ale není organifikován rychle se vyplavuje E = 140 kev, T/2 = 6 hodin Optimální pro diagnostiku čistý gama zářič E = 159 kev, T/2 = 13 hodin Používán pro terapii (beta složka záření) E gama = 364 kev, T/2 = 8 dní

22 Štítná žláza fyziologie rozdíl mezi radiofarmaky (Tc vs I)

23 Metody In vitro RIA stanovení hladin hormonů (T3, T4, FT3, FT4, TSH, TRH test) In vivo Nezobrazovací Akumulační test Perchlorátový test Zobrazovací Scintigrafie

24 Akumulační test Metody Jediná indikace je dnes před léčebným podáním 131 I pro výpočet dávky 0,4 0,7 MBq 131 I perorálně, měření nad štítnou žlázou za 4, 6 a 24 hodin Normální hodnoty 6 18% za 4 6 hodin, 10 30% za 24 hodin Ovlivňující faktory Nízká akumulace Vysoký obsah jodu v potravě, léky, kontrastní látky Vysoká akumulace Nízká hladina jodu v potravě

25 Metody Akumulační test Zvýšená akumulace Primární i sekundární hypertyreóza (u polynodózní strumy může být normální) Snížená akumulace Nesprávně provedený test Perchlorátový test Po podání perchlorátu dojde k vyplavení jódu Slouží k dg poruchy organifikace (Hashimoto)

26 Metody Zobrazování (scintigrafie) Radiofarmaka 99m Tc levné, obecně dostupné 123 I drahý, ale ideální 131 I jen u karcinomů po podání léčebné dávky Indikace Diferenciální dg toxické strumy vs adenomu Funkční hodnocení hmatných uzlů Ektopická tkáň Poruchy organifikace (perchlorátový test)

27 Metody Scintigrafie štítné žlázy provedení 99m Tc MBq i.v. Obrazy snímány 20 min. po injekci, poloha vleže na zádech, kolimátor pin-hole, nepolykat a nehýbat hlavou 123 I MBq p.o. Pacient musí být nalačno Obrazy snímáme stejným způsobem, ale později (4 nebo 24 hodin)

28 Metody Interpretace obrazů Normální nález Motýlovitý tvar (mnoho variant), laloky 2 x 5 cm, homogenní distribuce radioaktivity, nad jugulem Patologický nález Velikost zvětšená, zbytky po strumektomii Akumulace Difuzně zvýšená nebo snížená Ložiskově zvýšená nebo snížená» Uzly teplé, horké, chladné, studené

29 Metody Scintigrafie štítné žlázy interpretace Studený uzel Nespecifický nález (cysta, adenom) Riziko karcinomu je 15-20% (u dětí vyšší, po terapii 131 I až 40%) nutná biopsie Horký uzel Většinou benigní, asi 50% je autonomních (supresní test) Polynodózní struma Zvětšená, různé typy uzlů, polykací obtíže, častá u žen středního věku Difuzní toxická struma Zvětšená, vysoká akumulace, lobus pyramidalis

30 Studený uzel 99m Tc pertechnetát

31 TSH = 1.2 Horký uzel

32 Subakutní thyroiditida 99m Tc pertechnetát

33 Hashimotova thyroiditida TSH = m Tc pertechnetát

34 Graves Basedowova choroba TSH=0.02, FTI=8.9 99m Tc pertechnetát

35 Perchlorátový test - schéma

36 Perchlorátový test Negativní Pozitivní 99mTc 99mTc 99mTc 123I kvantifikace kvantifikace test test 123I test

37 Metody Scintigrafie karcinomu štítné žlázy Po strumectomii 1 3 měsíce po operaci, substituční léčbu nutno vysadit (zvýšení TSH) MBq 131 I, WB studie, 3-5 dní po aplikaci Po terapii 131 I Pátrání po metastázách WB obrazy po terapeutické aplikaci Snímání jako po strumektomii Dokud není nález dva roky po sobě negativní

38 Normální scan se 131 I

39 Folikulární karcinom štítné žlázy Mnohočetné metastázy

40 Folikulární karcinom štítné žlázy Meta v plicích a lebce Efekt terapie 131 I

41 Metody Těhotenství a kojení Všechna užívaná radiofarmaka volně procházejí placentou, štítnice plodu akumuluje jod od 12. týdne indikovat pečlivě 131 I kontraindikován Všechna radiofarmaka volně procházejí do mléka kojení se musí přerušit 99m Tc na hodin 123 I na 2 3 dny 131 I nad 70 kbq trvalé zastavení

42 Princip Terapie 131 I Destrukce tkáně beta ionizujícím zářením Účinek se projeví po týdnech až měsících Kontraindikována v těhotenství Otěhotnět může nejdříve 6 měsíců po léčbě Indikace Tyreotoxikóza Zbytky žlázy po strumectomii Terapie metastáz, které akumulují jod V ČR pouze za hospitalizace (nad 500 MBq)

43 Léčba tyreotoxikózy 131 I Léčebná strategie Tyreostatika chirurgie 131 I Radioaktivní jod Nízká dávka Eliminuje funkci štítné žlázy do 1 roku Vysoká dávka Eliminuje funkci co nejdříve (týdny) Vždy následuje hypotyreóza substituce!!! Klinický obraz netypický Nezbytné laboratorní kontroly

44 Léčba tyreotoxikózy 131 I Faktory ovlivňující dávku Hmota štítnice, uzlovitost, akumulační test Aplikovaná radioaktivita MBq u difuzní, u uzlovité Pacient lačný, může se opakovat za 3-6 měsíců Těžký průběh tx tyreostatika, beta blokátory Potíže po léčbě (do 10 dnů) Bolest v krku, dysfagie hodně pít, kortikoidy Léčebný efekt Lze očekávat po 3 6 týdnech (opakování)

45 Léčba karcinomu 131 I Vysoké dávky 1 8 GBq Kontrolní zobrazení po roce Nutno předem vysadit substituční léčbu (TSH) T4 na 4 6 týdnů T3 na 2 týdny Metastázy 4 8 GBq Může se opakovat po roce až do 10 let Potíže po léčbě jako tyreotoxikóza

46 Léčba karcinomu 131 I - podmínky Jednolůžkové pokoje s příslušenstvím Několik dnů po aplikaci nevycházet Návštěvy podle dávky 2 m od pacienta Denně se sprchovat Po použití WC vícekrát splachovat Maximálně používat věci na jedno použití Praní prádla odděleně na pracovišti

47 Léčba karcinomu 131 I - podmínky Veškerý tekutý odpad musí být jímán Personál může trávit u pacienta jen nezbytný čas Dveře pokojů označeny symbolem radioaktivity Pravidelně musí být monitorována kontaminace štítné žlázy personálu Pokud pacient zemře, musí se pohřbít do země

48 Příštítná tělíska Zanořena do štítnice, obvykle 4, 1x3x5 mm Ektopická krk, mediastinum; mohou být mnohočetná (až 12) Fyziologie Produkují parathormon (PTH) Mobilizuje kostní vápník a zvyšuje jeho vstřebávání ve střevě a v ledvinách při nízké hladině vápníku v krvi Polypeptid, není skladován, plazmatický poločas aktivní části je 3-5 min, neaktivní několik hodin ta je stanovována jako míra produkce PTH

49 Příštítná tělíska

50 Příštítná tělíska Patofyziologie Hyperparatyreóza Primární idiopatická Sekundární deplece vápníku (CHRI) Nadprodukce PTH Vysoká hladina Ca a nízká hladina P v plazmě Kalcifikace v ledvinách (kameny, zánět, selhání) Kalcifikace v měkkých tkáních Morbus Recklinghausen osteomalacie, fraktury, cysty Primární 85% jen jediný autonomní adenom, vzácně více 1 až 3% karcinom v rámci MEN (mnohotná endokrinní neoplazie)

51 Příštítná tělíska Radiofarmaka 201 Tl Analog draslíku, akumuluje se ve štítnici i v příštítných tělískách obrazy nutno odečíst 99m Tc MIBI Podobná farmakokinetika také subtrakce Dvoufázová scintigrafie často užívaná Není nutná subtrakce, obrazy časné (20 minut) a pozdní (2 hodiny)

52 Příštítná tělíska Zobrazování scintigrafie Normální žláza není zobrazitelná (příliš malá) Dobré výsledky u adenomů nad 500 mg Senzitivita 90% Indikace Lokalizace adenomu před operací Redukce operačního času u rizikových pacientů Lokalizace adenomu po neúspěšné operaci Ektopická tělíska

53 Příštítná tělíska Technika zobrazení Stejné obrazy jako u štítné žlázy + hrudník Subtrakční technika Obraz s 201 Tl ( 99m Tc MIBI), potom s 99m Tc (bez pohybu pacienta), pak subtrakce obrazů Dvoufázová scintigrafie Obrazy za 5 10 minut a za 2-3 hodiny po aplikaci (ze štítné žlázy se MIBI vyplavuje rychleji než z příštítných tělísek cave adenom!)

54 Interpretace obrazů Normální nález Příštítná tělíska Žádná radioaktivita ve štítnici ani v mediastinu Adenom Horký uzel (štítnice po odečtění, mediastinum) Falešně pozitivní nález Adenom štítnice, pohyb pacienta (subtrakce), lymfom, sarkoidosa Falešně negativní nález Příliš malý adenom

55 Normální nález Subtrakční technika

56 Autonomní adenom Subtrakční technika

57 Dřeň nadledvin Produkuje katecholaminy (adrenalin) Feochromocytom Kolísavá hypertenze, palpitace, návaly, zarudnutí, bolesti hlavy, ortostatická hypotenze Může být samostatně nebo v sympatickém gangliu Radiofarmaka 123 I MIBG (metaiodobenzylguanidin) pro diagnostiku a 131 I pro terapii Lez použít i pro ostatní nádory neuroektodermu Karcinoid, medulární karcinom štítné žlázy

58 Dřeň nadledvin

59 Dřeň nadledvin Zobrazení 123 I MIBG Nezbytná je pečlivá biochemická dg Vysadit léky 2-3 týdny před aplikací MIBG (reserpin, antidepresiva) WB obrazy (hlava a trup) + SPECT podezřelých oblastí (celého trupu při meta) Obrazy 6 a 24 hodin po aplikaci Pokud je akumulace dobrá, lze použít 131 I MIBG pro terapii

60 Dřeň nadledvin Interpretace obrazů 123 I MIBG Normální nález Nadledviny nezobrazeny, mohou být slinné žlázy, játra, slezina radioaktivita klesá s časem Feochromocytom Horké ložisko, radioaktivita s časem stoupá Metastázy obvykle v plicích, skeletu, játrech Neuroblastom Nejčastější extrakraniální tumor dětí Časně metastazuje do kostní dřeně Vysoká akumulace umožňuje léčbu 131 I MIBG

61 Zobrazení 123 I MIBG Normální nález

62 Feochromocytom 131 I Před léčbou Po léčbě

63 Feochromocytom 123 I