Smrt mozku a odběr orgánů z pohledu intenzivisty, legislativa po roce 2002.

Smrt mozku a odběr orgánů z pohledu intenzivisty, legislativa po roce 2002. MUDr. JiříValenta KAR VFN 1. LF UK Praha 2 Konsultace: JUDr. M. Džupinková právní odbor VFN Praha 2

Soubor zákonů a vyhlášek účinnost Zákon č. 285/2002 Sb. (1.9.2002) Příloha č. 1 k zákonu 285/2002 Sb. Příloha č. 2 k zákonu 285/2002 Sb. Nařízení vlády č. 436/2002 Sb. (11.10.2002) Příloha k nařízení vlády č. 436/2002 Sb. Vyhláška MZ ČR č. 437/2002 Sb. (11.10.2002) Příloha k vyhlášce č. 437/2002 Sb. Vyhláška MZ ČR č. 479/2002 Sb. (20.11.2002) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 2

Zákon č. 285/2002 Sb. O darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon) Náležitosti zjištění smrti a přípustnost odběru ( 10) Nepřípustnost odběru od zemřelého dárce ( 11) Pitva ( 13) Informace o předpokládaném odběru osobě blízké ( 15) Souhlas a nesouhlas s odběrem ( 16) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 3

Příloha č. 1 k zákonu č. 285/2002 Sb. Protokol o zjištění smrti J.Valenta, Smrt mozku, 2003 4

Příloha č. 2 k zákonu č. 285/2002 Sb. Zjišťování smrti v případech prokazování smrti mozku A. Stav, na jehož základě lze uvažovat o dg. smrti mozku. B. Klinické známky smrti mozku a vyšetření je prokazující. C. Vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku. J.Valenta, Smrt mozku, 2003 5

Nařízení vlády č.436/2002 Sb. kterým se provádí zákon č. 285/2002 Sb. (transplantační zákon) Potvrzení nevratnosti klinických známek smrti mozku se uvede v protokolu o zjištění smrti dle přílohy nařízení ( 1) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 6

Příloha k nařízení vlády č.436/2002 Sb. Protokol k potvrzení nevratnosti klinických známek smrti mozku. J.Valenta, Smrt mozku, 2003 7

Vyhláška MZ ČR č. 437/2002 Sb. kterou se stanoví bližší podmínky posuzování zdravotní způsobilosti a rozsah vyšetření žijícího nebo zemřelého dárce tkání nebo orgánů pro účely transplantací (vyhláška o zdravotní způsobilosti dárce tkání a orgánů pro účely transplantace). Posouzení zdravotní způsobilosti zemřelého dárce tkání nebo orgánů ( 2) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 8

Příloha k vyhlášce č. 437/2002 Sb. Nemoci, vady a stavy vylučující zdravotní způsobilost žijícího nebo zemřelého dárce k odběru tkání nebo orgánů. J.Valenta, Smrt mozku, 2003 9

Vyhláška MZ ČR č. 479/2002 Sb. Kterou se stanoví odborná způsobilost lékařů zjišťujících smrt a lékařů provádějících vyšetření potvrzující nevratnost smrti pro účely odběru tkání nebo orgánů určených pro transplantaci. J.Valenta, Smrt mozku, 2003 10

Základní pojmy možný dárce pacient s předpokladem smrti a odběru dárce (při odběru od zemřelých) tělo zemřelé osoby (kadaver), u kterého je/bude proveden odběr smrt nevratná ztráta fce celého mozku včetně kmene (Zákon č. 285/2002 Sb. 2) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 11

Náležitosti zjištění smrti Smrt se zjišťuje prokázáním a) nevratné zástavy oběhu (odběr před uplynutím 2 hodin - pokud je známa doba zjištění smrti a byla zjištěna v nemocnici na JIP, ARO, OS, příjmové části nebo po ukončení 30minutové neúspěšné KPR), b) nevratné ztráty funkce celého mozku, včetně kmene v případech, kdy jsou funkce dýchání nebo krevního oběhu udržovány uměle (smrt mozku). (Zákon č. 285/2002 Sb., 10) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 12

Náležitosti zjištění smrti mozku Smrt mozku se prokazuje, pokud a) se pacient nachází ve stavu, na jehož základě lze uvažovat o dg. smrti mozku, a b) lze prokázat klinické známky smrti mozku pacienta, na jejichž základě lze stanovit dg. smrti mozku, doplněné vyšetřením potvrzujícím nevratnost smrti mozku. (Zákon č. 285/2002 Sb., 10, odst. 5) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 13

Prokazování smrti mozku I. Stav na jehož základě lze uvažovat o smrti mozku a) není pochyb o poškození mozku ani o jeho nevratnosti a b) pacient je v hlubokém bezvědomí na řízené ventilaci a na stavu se nepodílí: 1. intoxikace, 2. tlumivé a relaxační účinky léčiv, 3. metabolický nebo endokrinní rozvrat, 4. primární podchlazení (Příloha č. 2 k zákonu č. 285/2002 Sb.) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 14

Prokazování smrti mozku II. Klinické známky smrti mozku a) zornicová areflexie b) korneální areflexie c) vestibulookulární areflexie d) absence motorické reakce na podnět v oblasti hlavových nervů e) absence kašlacího ref. nebo reakce na hluboké odsávání f) trvalá zástava spontánního dechu apnoický test (paco2>50 mm Hg) g) hluboké bezvědomí (GCS 3-4) U dospělých opakovat nejdříve po 4 hodinách, u dětí do 1 roku v odstupu 48 hodin. (Příloha č. 2 k zákonu č. 285/2002 Sb.) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 15

Prokazování smrti mozku III. Vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku a) angiografie mozkových tepen nebo mozková cévní scintigrafie, b) u dětí do 1 roku mozková perfuzní scintigrafie a transkraniální dopplerovská sonografie. U pacientů se ztrátovým poraněním kalvy nebo po kraniektómii vyšetřením sluchových kmenových evokovaných potenciálů. (Příloha č. 2 k zákonu č. 285/2002 Sb.) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 16

Angiografický průkaz smrti mozku Vyhláškou MZ ČR č. 479/2002 Sb. se ruší Směrnice č.1/1984 Věst. MZ ČSR. Angiografie se provádí dle metodického pokynu radiologické společnosti, tj. pouze jedno vyšetření, smrt je potvrzena absencí náplně cerebrálních úseků tepen (náplň a. opthalmica, sifonu, počátků cerebrálních tepen nevylučují dg. smrti mozku). (doc. MUDr. Jan Peregrin, CSc.: Angiografie mozkových tepen metodika) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 17

Odborná způsobilost lékařů I. Smrt dárce prokázáním nevratné zástavy krevního oběhu, jde-li o dospělého: alespoň jeden z lékařů musí mít specialisaci II. stupně z oborů: A+R, chirurgie, vnitřní lékařství. (Vyhláška MZ ČR č. 479/2002 Sb. 1) Zjišťování smrti mozku klinicky: alespoň jeden z lékařů musí mít specialisaci II. stupně z oboru A+R nebo neurologie nebo nástavbovou specialisaci z neurochirurgie. (Vyhláška MZ ČR č. 479/2002 Sb. 2) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 18

Odborná způsobilost lékařů II. Potvrzení nevratnosti smrti mozku: angiograficky II. st. radiodiagnostika, perfúzní scintigrafií nástavbová sp. nukleární medicína, transkraniální dopplerovskou sonografií II. st. rad.dg. nebo neurologii nebo sp. neurochir. nebo dětské neurol. + 3 roky praxe v soustavném provádění a interpretaci. sluchové kmenové evokované potenciály I. st. neurologie nebo ORL nebo nástavba dětské neurologie, + kvalifikační kurz + 3 roky praxe v soustavném provádění a interpretaci. (Vyhláška MZ ČR č. 479/2002 Sb. 3) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 19

Omezení způsobilosti lékařů v dg. smrti Lékaři, kteřízjišťují smrt, se nesmějí zúčastnit odběru orgánu od zemřelého dárce nebo transplantace a nesmějí být ošetřujícími lékaři uvažovaného příjemce. ( 10, odst. 1, zákona č. 285/2002 Sb.) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 20

Nepřípustnost odběru od zemřelého dárce Odběr od zemřelého dárce je vyloučen: a) zemřelý za svého života nebo zákonný zástupce vyslovil prokazatelně nesouhlas - je evidován v Národním registru (zatím neexistuje) - ve zdrav. zařízení nesouhlas před lékařem a svědkem (zápis), b) nelze vyloučit nemoc či stav který by mohl ohrozit zdraví nebo život příjemce, c) zemřelého nelze identifikovat, (Zákon č. 285/2002 Sb., 11, 16) d) u zemřelého ve výkonu trestu odnětí svobody??? (Vyhláška č. 19/1988 Sb. 8, odst. 4, písmeno c.) Odběr od zemřelého cizince je možný pouze za podmínek stanovených v mezinárodní smlouvě, kterou je ČR vázána. Tato však neexistuje, odběr není možný! (Zákon č. 285/2002 Sb., 11, odst.4) Posuzující lékař provede zápis o posouzení se závěrem o způsobilosti či nezpůsobilosti zemřelého k odběru. (Zákon č. 285/2002 Sb., 11, odst.2) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 21

Informace o odběru orgánů Lékař sdělí vhodným způsobem osobám blízkým, neurčí-li pacient za života jinak, nebo zákonnému zástupci předpokládanou možnost odběru. V případě nezletilé osoby nebo osoby zbavené svéprávnosti poučílékař zákonného zástupce o možnosti vyslovit prokazatelný nesouhlas. Nesouhlas zákonného zástupce s odběrem je respektován. O podaných informacích a případném nesouhlasu je proveden zápis do dokumentace. (Zákon č. 285/2002 Sb., 15, 16) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 22

Celestýn Pokusný 111111/111 JIP A, Naše nemocnice 88888888 999 MUDr. X. Ypsilon chirurg-sek. lék. doc. MUDr. Z. Žet, CSc. neurolog Posttraumatický otok mozku Polytrauma, fr. žeber 31.11. 2002 22.00 Dif.axon.poranění, otok mozku Sériová fr. žeber, kont. plíce 31.11. 2002 22.00 čas! J.Valenta, Smrt mozku, 2003 23

Neproveden Neproveden 4 4 Nejdříve po 4 hodinách po prvém, uvést čas! MUDr. X. Ypsilon, (viz. A) MUDr. Jan Jiný anesteziolog, ved. odd. 55 4 4 J.Valenta, Smrt mozku, 2003 24

7.12.2002 10.25 MUDr. X. Paprsek, CSc. MUDr. X. Ypsilon 7.12.2002 10:25 MUDr. Jan Jiný 7.12.2002 10:25 J.Valenta, Smrt mozku, 2003 25

Smrt mozku bez odběru orgánů Nevratná ztráta fce celého mozku včetně kmene smrt. (Zákon č. 285/2002 Sb. 2) Na těle mrtvého je možno provádět pouze pitvu, jiné úkony při pitvách nebo odnětí tkání a orgánů. (Vyhláška MZ ČSR č. 19/1988 Sb. o postupu při úmrtí a pohřebnictví, 3, odst. 5, zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu, 28) Po potvrzení nevratnosti smrti mozku je zemřelý odpojen od umělé plicní ventilace. Čas smrti je dán časem nástřiku provedené angiografie potvrzující smrt mozku. J.Valenta, Smrt mozku, 2003 26

Nabídka možného dárce Transplantcentru Při zjištění klinických známek smrti mozku posouzení zdravotní způsobilosti zemřelého dárce. (Vyhláška MZ č. 437/2002 Sb.) Nemoci a stavy vylučující zůsobilost k odběru orgánů: HIV pozitivita nebo rizikové chování, závažný septický stav, maligní tumory s výjimkami (primárního tu CNS, basaliom, Ca uteru ), systémová onemocnění jako kolagenózy a vaskulitida, Creutzfeld-Jakobova nebo jiná prionová nemoc nebo podezření na ni, hepatitis B a C, lze darovat příjemci s hepatitis B resp. C. syfilis, chronická hemodialýza, intoxikace, smrt utonutím (odběr tkání). (Příloha k vyhlášce č. 437/2002 Sb.) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 27

Povinná pitva u zemřelého I. Pitvy zemřelých k ověření diagnózy a léčebného postupu se v rámci zdravotnického zařízení provádějí povinně: a) u dětí do 15 let a mladistvých v rozsahu určeném zařízením, b) u žen zemřelých v souvislosti s těhotenstvím, porodem, potratem nebo šestinedělím, c) u osob po implantaci radioaktivních zářičů či použitelných implantátů, d) jestliže z mrtvého těla byl odňat orgán k transplantaci. (Vyhláška č. 19/1988 Sb. 4, odst. 2) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 28

Povinná pitva u zemřelého II. Pitvu ke zjištění příčin úmrtí a objasnění závažných okolností úmrtí náhlých, neočekávaných nebo násilných provádí ústav soudního lékařství a to povinně. a) při náhlých úmrtích, jestliže nebyla zjištěna příčina smrti, b) u osob zemřelých násilnou smrtí včetně sebevraždy, c) příčinou byla průmyslová otrava nebo pracovní úraz, d) u osob ve vazbě nebo výkonu trestu odnětí svobody, e) je podezření na příčinnou souvislost s nesprávným postupem při výkonu zdravotnických služeb. (Vyhláška č. 19/1988 Sb. 4, odst. 3) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 29

Pitva dárce Na těle zemřelého u kterého byl proveden odběr, se vždy provádí pitva podle zvláštního právního předpisu. (právní předpis zatím neexistuje) V případě nejasných okolností a násilné smrti lze provést odběr za podmínky, že nebude zmařen účel pitvy. (Zákon č. 285/2002 Sb. 13) Pitva se provede v takové lhůtě, aby případná zjištěná nezpůsobilost nemohla ohrozit zdraví nebo život příjemce. (Zákon č. 285/2002 Sb. 12, odst. 2) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 30

Pitva u zemřelého s dg. smrti mozku mimo dárcovství Není právní podklad pro nutnost provedení pitvy u zemřelého s dg. smrti mozku, není právní podklad pro nutnost pitvy dárce na ústavu soudního lékařství, nejedná-li se o povinnost podle vyhlášky č. 19/1988 Sb. 4, odst. 2 a 3. J.Valenta, Smrt mozku, 2003 31

Otázky, nejasnosti, výklad zákona Pacient je v hlubokém bezvědomí na řízené ventilaci a na stavu se nepodílí: 1. intoxikace, 2. tlumivé a relaxační účinky léčiv, 3. metabolický nebo endokrinní rozvrat, 4. primární podchlazení (Příloha č. 2 k zákonu č. 285/2002 Sb.) * Smrt mozku se prokazuje, pokud lze prokázat klinické známky smrti mozku pacienta, na jejichž základě lze stanovit dg. smrti mozku, doplněné vyšetřením potvrzujícím nevratnost smrti mozku. (Zákon č. 285/2002 Sb., 10, odst. 5) Na základě výše uvedených vyšetření byla zjištěna smrt mozku (Příloha č. 1 zákona 285/2002 Sb.) Potvrzení nevratnosti klinických známek smrti mozku (Příloha k nařízení vlády č. 436/2002 Sb.) * Odběr od zemřelého dárce je vyloučen: a) zemřelý za svého života nebo zákonný zástupce vyslovil prokazatelně nesouhlas - je evidován v Národním registru (zatím neexistuje) - ve zdrav. zařízení nesouhlas před lékařem a svědkem (zápis), b) nelze vyloučit nemoc či stav který by mohl ohrozit zdraví nebo život příjemce, c) zemřelého nelze identifikovat, (Zákon č. 285/2002 Sb., 11, 16) u zemřelého ve výkonu trestu odnětí svobody (Vyhláška č. 19/1988 Sb. 8, odst. 4, písmeno c.) J.Valenta, Smrt mozku, 2003 32