Žiadosť o jednorazovú dávku v hmotnej núdzi alebo finančnú pomoc

Podobné dokumenty
Potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti

MESTO PREŠOV Mestský úrad v Prešove, Hlavná ul. č. 73, Prešov. Mesto Prešov Odbor sociálnych služieb Jarková Prešov

Ţiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu sluţbu

Mesto Komárno Mestský úrad Komárno - sociálny a správny odbor Oddelenie sociálnych vecí

Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

ŽIADOSŤ O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU

ŽIADOSŤ O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU LEKÁRSKY NÁLEZ

Ž I A D O S Ť. o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu. 1. údaje o žiadateľovi: (fyzická osoba, ktorá má byť posúdená) rodné priezvisko

Mesto Šurany. Mestský úrad, Námestie hrdinov č. 1, Šurany. Ţiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu sluţbu

Ž I A D O S Ť O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA DOMÁCU OPATROVATEĽSKÚ SLUŽBU A LEKÁRSKY NÁLEZ

Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

Mesto Komárno Mestský úrad Komárno - sociálny a správny odbor Oddelenie sociálnych vecí

1. údaje o žiadateľovi: (fyzická osoba, ktorá má byť posúdená) Meno Priezvisko Rodné priezvisko Titul

OBEC TVRDOŠOVCE ŽIADOSŤ O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU LEKÁRSKY NÁLEZ

ŽIADOSŤ O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU V ZARIADENÍ PRE SENIOROV

ŽIADOSŤ O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU. 1. Žiadateľ Meno a priezvisko... Rodné priezvisko Dátum narodenia...

Ž I A D O S Ť O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU V ZARIADENÍ OPATROVATEĽSKEJ SLUŽBY A LEKÁRSKY NÁLEZ

Žiadosť o posúdenie/priznanie odkázanosti na sociálnu službu Žiadosť o preposúdenie* odkázanosti na sociálnu službu (označiť krížikom

v y d á v a Článok 1 Základné ustanovenia

ŽIADOSŤ O PRIDELENIE BYTU z výstavby postavenej s podporou štátu. Meno a priezvisko žiadateľa:... Adresa trvalého pobytu:...

Senior dom Terézia n.o., Zámocká ul. 390, Holíč

VŠEOBECNE ZÁVÄZNÉ NARIADENIE. č. 4/2015. o podmienkach poskytovania príspevku na stravovanie pre dôchodcov

Protokol o zápise dieťaťa do 1. ročníka ZŠ

Bydlisko ulica, č.d.

Korešpondenčná adresa-súčasný pobyt (ak sa súčasné bydlisko líši od trvalého pobytu) Rodinný stav: Telefónne číslo: ová adresa:

Všeobecne záväzné nariadenie obce Kšinná č. 01/2010 o sociálnych službách a o úhradách za sociálne služby.

Tlačivo pre dokladovanie pomerov účastníka konania, ktorý navrhuje, aby mu bolo priznané oslobodenie od súdnych poplatkov (FYZICKÁ OSOBA)

ŽIADOSŤ O GRANT. Zaradenie projektu do oblasti. Názov projektu. Žiadateľ. Číslo projektu

ŽIADOSŤ. o registráciu autoškoly. Meno Priezvisko Titul pred menom DIČ. Kraj. Číslo. Meno Priezvisko Titul pred menom Titul za menom Typ štatutára

ROČNÝ VÝKAZ O VYBRANÝCH DRUHOCH SOCIÁLNYCH SLUŽIEB A O DOMOCH S OPATROVATEĽSKOU SLUŽBOU za rok 2006

Všeobecne záväzné nariadenie mesta Stará Turá č. 2/2018 Nar. o peňažnom príspevku na prepravu

Interná smernica o zásadách na prijímanie dieťaťa do ŠKD pri Základnej škole Jána Hollého s materskou školou Madunice

ŽIADOSŤ O GRANT. Zaradenie projektu do oblasti. Názov projektu. Žiadateľ. Číslo projektu (doplní MČ)

Žiadosť o príspevok na starostlivosť o dieťa

N á v r h k pripomienkovaniu. sa uznieslo na tomto

EVIDENCIA INFORMAČNÉHO SYSTÉMU OSOBNÝCH ÚDAJOV

Pokyny a potrebné doklady pri podávaní žiadosti o priznanie SOCIÁLNEHO ŠTIPENDIA na ak. r. 2015/2016

Vec: Žiadosť o poskytnutie bývania v nájomnom byte

MAGISTRÁT HLAVNÉHO MESTA SLOVENSKEJ REPUBLIKY BRATISLAVY

Systém starostlivosti o seniorov v Nemecku. Košice 05. októbra 2009

POŽIADAVKA NA REKVALIFIKÁCIU

Informácia o výberovom konaní

Všeobecne záväzné nariadenie Obce Tekovské Nemce č. 1/2008 o poskytovaní jednorazovej dávky v hmotnej núdzi a jednorazovej sociálnej dávke

Vlastník stavby (alebo jeho splnomocnený zástupca): meno (názov firmy):... adresa (sídlo):... PSČ:... kontakt (tel. č., ):...

Žiadosť o poskytnutie dotácie z FPU v roku 2016

Príloha číslo 1 k Metodickému usmerneniu vo veci dohôd o prácach vykonávaných mimo pracovného pomeru zo dňa :

Všeobecne záväzné nariadenie č. 1/2011 Obce Liptovská Osada

FORMULÁR pre právnickú osobu

Štiavnik č. 1350, ŠTIAVNIK Zariadenie pre seniorov a Domov sociálnych služieb Štiavnik, č. 764, 01355

12 OPATRENIE Národnej banky Slovenska z 25. septembra 2018

MESTSKÁ ČASŤ BRATISLAVA-STARÉ MESTO

Vzor PRÍDELOVÝ LÍSTOK KATEGÓRIE A

Žiadosť o prenájom bytu / Žiadosť o obnovenie nájmu bytu. Mesto Revúca

TRENČIANSKY SAMOSPRÁVNY KRAJ. K dolnej stanici 7282/20A, Trenčín

VZN č. 1/2006. o úprave podmienok poskytovania finančných príspevkov na podporu úpravy rodinných pomerov dieťaťa

Nezdaniteľná časť na manžela/manželku

V Š E O B E C N E Z Á V Ä Z N É N A R I A D E N I E

VŠEOBECNE ZÁVÄZNÉ NARIADENIE OBCE ORAVSKÁ JASENICA O URČENÍ VÝŠKY MESAČNÉHO PRÍSPEVKU V MATERSKEJ ŠKOLE A V ŠKOLSKÝCH ZARIADENIACH ZRIADENÝCH OBCOU

MESTO KEŽMAROK Všeobecne záväzné nariadenie č. 12 /2015,

Meno: Rok narodenia:.. B a) Prekonané vážne choroby rodičov: (Vyplní triedny učiteľ a špeciálny pedagóg) b) Súrodenci: Meno Por. číslo Rok narodenia P

REGISTRAČNÝ FORMULÁR ŠPORTOVÝCH ODBORNÍKOV SLA

Osobný dotazník osoby

Hlavný kontrolór Obce Teplička nad Váhom Ing. Eva Milová. Stanovisko

Predmet úpravy. 2 Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

Ročné zúčtovanie preddavkov na daň zo závislej činnosti za rok Júlia Pšenková

Smernica k poskytovaniu stravných lístkov. č. 04/01/2013

4.A. Obstaranie náhradných nájomných bytov údaje o stavbe

MESTO SLIAČ Mestský úrad Sliač, ul. Letecká č.1, Sliač

Článok I. Základné ustanovenia

VŠEOBECNÉ ZÁVÄZNÉ NARIADENIE MESTSKÉHO ZASTUPITEĽSTVA V KRÁĽOVSKOM CHLMCI. Číslo 2/2011

1. podporu prístupu k bývaniu na primeranej úrovni, 2. predchádzanie bezdomovstvu a jeho zníženie s cieľom jeho postupného odstránenia,

Návrh. Návrh je zverejnený na internetovej stránke mesta Šurany

Stavebník (alebo jeho splnomocnený zástupca): meno (názov firmy):... adresa (sídlo):... PSČ:... kontakt (tel. č., ):...

Smernica primátora č. 2/2011 o vykonávaní kontroly požívania alkoholu, omamných látok alebo psychotropných látok

Voľné miesto: Referent režimu úseku režimovej činnosti oddelenia výkonu trestu

Cenník úhrad za sociálne služby

Základná škola s matersko školou Žaškov. SMERNICA č. 2/2016. o výške a úhrade príspevkov na úhradu nákladov spojených s činnosťou škôl

N á v r h. Obec Valaská Belá. Všeobecne záväzné nariadenie Obce Valaská Belá. č.../2012

VŠEOBECNE ZÁVÄZNÉ NARIADENIE MESTA LUČENEC

M e s t o T u r č i a n s k e T e p l i c e Partizánska 413/1, Turčianske Teplice

pre tvorbu a používanie sociálneho fondu na Obvodnom úrade Bardejov

Návrh na určenie výživného pre maloleté dieťa/deti

Ministerstvo zdravotníctva SR

Ročné zúčtovanie dane zo závislej činnosti. Júlia Pšenková

MESTSKÉ ZASTUPITEĽSTVO MESTA TRNAVA

ÚRAD VEREJNÉHO ZDRAVOTNÍCTVA SLOVENSKEJ REPUBLIKY. metodické usmernenie

Všeobecne záväzného nariadenia Obce Vlčany č. 3/2015 o sumách úhrady za sociálne služby, spôsobe ich určenia a platenia

Smernica Fondu na podporu umenia o vnútornej finančnej kontrole

Samospráva obce Nová Vieska

V... dňa... Sociálne štipendium mi poskytujte bankovým prevodom na tuzemský bankový účet

O Z N Á M E N I E. Ing. Jozef Liška, v. r. generálny riaditeľ sekcie verejnej správy Ministerstva vnútra Slovenskej republiky

S T A N O V I S K O hlavného kontrolóra obce k návrhu rozpočtu Obce Staškovce na rok 2016, viacročného rozpočtu na roky

B. Žiadosť o schválenie zariadenia užívateľa

Všeobecne záväzné nariadenie Obce Makov č. /2013 o poskytovaní sociálnej výpomoci

M E S T O N O V É Z Á M K Y

A. VÝCHODISKÁ SPRACOVANIA STANOVISKA :

Obec Chorvátsky Grob. Platnosť od: Účinnosť: (15-tym dňom od zverejnenia na úradnej tabuli po vyvesení:

Výživné medzi ostatnými príbuznými

VŠEOBECNE ZÁVÄZNÉ NARIADENIE OBCE RAKOVÁ. č. 7/2015

Transkript:

Žiadosť o jednorazovú dávku v hmotnej núdzi alebo finančnú pomoc 1/2 Podpísaný /á/...rod. m.... narodený /á/..., rodné číslo... zamestnaný /á/... národnosť...bytom:..., 018 51 Nová Dubnica žiadam o poskytnutie jednorazovej dávky v hmotnej núdzi podľa 17 zákona č. 417/2013 Z. z. o pomoci v hmotnej núdzi a o zmene a doplnení niektorých zákonov a o poskytnutie finančnej pomoci podľa 27 ods. 2 zákona č. 369/1990 Zb. o obecnom zriadení v znení neskorších predpisov. Deti: 1.... nar.... r.č.... 2.... nar.... r.č.... 3.... nar.... r.č.... 4.... nar.... r.č.... 5.... nar.... r.č.... 6... nar.... r.č.... Otec /matka/ detí - menom...nar.... rod. č....bytom... som - nie som v platnom manželstve a žijeme - nežijeme v spoločnej domácnosti, je zamestnaný v... a bol/a/- nebol/a zaviazaný /á platiť na výživu menovaných detí rozsudkom Okresného súdu v... zo dňa..., č....sumou.... Svoju žiadosť odôvodňujem takto:..................... Potvrdenie o príjmoch oboch rodičov 1. Otec... Čistý mesačný príjem: - za posledných 12 mesiacov... - za posledný mesiac... - prídavky na deti /počet/ - mesačne... V..., dňa:...... pečiatka a podpis zamestnávateľa

Žiadosť o jednorazovú dávku v hmotnej núdzi alebo finančnú pomoc 1/2 2. Matka... Čistý mesačný príjem: - za posledných 12 mesiacov... - za posledný mesiac... - prídavky na deti /počet/ - mesačne... V..., dňa:...... pečiatka a podpis zamestnávateľa 3. Vyjadrenie Úradu práce, sociálnych vecí a rodiny Trenčín, trvalé pracovisko Dubnica nad Váhom o poskytnutých dávkach, príspevku na zdravotnú starostlivosť a príspevku na bývanie: V..., dňa:... 4. Vyjadrenie správcu bytu: Mesačný predpis:... Stav nedoplatku na nájomnom... V..., dňa:...... pečiatka a podpis... pečiatka a podpis Vyhlasujem, že som všetky údaje uviedol /a/ pravdivo. Som si vedomý /á/ následkov, ktoré by malo nesplnenie povinnosti hlásiť zmeny rozhodných skutočností, ako aj to, že neprávom prijatú dávku som povinný /á/ vrátiť alebo uhradiť. V Novej Dubnici, dňa...... Podpis žiadateľa

Mesto Nová Dubnica Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu Strana: 1 / 3 1. Údaje o ţiadateľovi Meno a priezvisko:... Dátum narodenia:... Adresa trvalého pobytu:... /obec, ulica, číslo, PSČ/ Adresa pre korešpondenciu:... /ak nie je totožná s adresou trvalého pobytu/ Štátne občianstvo: Kontakt: telefón:... e-mail:... Rodinný stav:/hodiace sa zaškrtnite/ slobodný/á ženatý/vydatá rozvedený/á ovdovený/á druh/družka 2. Druh a forma sociálnej sluţby Druh sociálnej sluţby: zariadenie pre seniorov opatrovateľská služba zariadenie opatrovateľskej služby denný stacionár... Forma sociálnej sluţby: terénna denná týždenná celoročná

Mesto Nová Dubnica Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu Strana: 2 / 3 3. Doplňujúce údaje o ţiadateľovi: Ak je ţiadateľ dôchodca druh dôchodku invalidný -... starobný -... vdovský vdovecký... Iné príjmy (príjmy za bezvládnosť, dávky v hmotnej núdzi, peňažný príspevok za opatrovanie, atď)... Ţiadateľ býva vo vlastnom dome vo vlastnom byte v podnájme Počet obytných miestností:... Čím ţiadateľ odôvodňuje potrebu poskytovania sociálnej sluţby? 4. Údaje o rodinných príslušníkoch ţiadateľa Osoby ţijúce so ţiadateľom v spoločnej domácnosti: manžel/ka, rodičia, deti, vnuci, zať, nevesta Meno a priezvisko Príbuzenský vzťah Adresa Číslo telefónu Osoby ţijúce so ţiadateľom mimo spoločnej domácnosti: manžel/ka, rodičia, deti, vnuci, zať, nevesta Meno a priezvisko Príbuzenský vzťah Adresa Číslo telefónu

Mesto Nová Dubnica Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu Strana: 3 / 3 Prečo rodinný príslušníci nemôţu sami opatrovať ţiadateľa?............ 5. Zákonný zástupca ţiadateľa, ak nie je ţiadateľ spôsobilý na právne úkony Meno a priezvisko:... Adresa:... PSČ:... Telefón:... E-mail:... 6.Čestné vyhlásenie ţiadateľa o pravdivosti a úplnosti údajov uvedených v ţiadosti: Čestne vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti sú pravdivé a som si vedomý /á/ právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov. V Novej Dubnici dňa:... Podpis:... čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa (zákonného zástupcu) 7. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov: V zmysle 94a zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov a 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov vyhlasujem, že súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov v tejto žiadosti ako aj ďalších údajov nevyhnutých na zabezpečenie sociálnej služby zo strany Mesta Nová Dubnica. Zároveň vyhlasujem, že súhlasím s ich poskytnutím inej osobe výhradne na účel súvisiaci s poskytovaním súčinnosti a spolupráce týkajúce sa vykonávania sociálnej činnosti. Súhlas na spracovanie osobných údajov poskytujem v celom rozsahu na dobú neurčitú a môže byť kedykoľvek odvolaný prostredníctvom písomného oznámenia. V Novej Dubnici dňa:... Podpis:... čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa (zákonného zástupcu)

Lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu Strana: 1 / 3 Podľa 48 a 49 ods. 3 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní /živnostenský zákon/ v znení neskorších predpisov posudzujúci lekár pri výkone zdravotnej posudkovej činnosti vychádza z lekárskeho nálezu vypracovaného lekárom, s ktorým má fyzická osoba uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti /ďalej len zmluvný lekár/. Meno a priezvisko:... Dátum narodenia:... Bydlisko:... I. Anamnéza: a) osobná: (so zameraním na zdravotné postihnutie, spôsob liečby, hospitalizáciu) b) subjektívne ťažkosti:

Lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu Strana: 2 / 3 II. Objektívny nález: Výška: Hmotnosť: BMI: TK: P: /body mass index/ /krvný tlak/ /pulz/ Habitus: Orientácia: Poloha: Postoj: Chôdza: Poruchy kontinencie: II. A* Pri interných ochoreniach uviesť fyzikálny nález a doplniť výsledky odborných vyšetrení, ak nie sú uvedené v priloženom náleze, to znamená pri kardiologických ochoreniach funkčné štádium NYHA, pri cievnych ochoreniach končatín funkčné štádium podľa Fontainea, pri hypertenzii stupeň podľa WHO, pri pľúcnych ochoreniach funkčné pľúcne vyšetrenie (spirometria), pri zažívacích ochoreniach (sonografia, gastrofibroskopia, kolonoskopia a ďalšie), pri reumatických ochoreniach séropozitivita, funkčné štádium, pri diabete dokumentovať komplikácie (angiopatia, neuropatia, diabetická noha), pri zmyslových ochoreniach korigovateľnosť, visus, perimeter, slovná alebo objektívna audiometria, pri psychiatrických ochoreniach priložiť odborný nález, pri mentálnej retardácii psychologický nález s vyšetrením IQ, pri urologických ochoreniach priložiť odborný nález, pri gynekologických ochoreniach priložiť odborný nález, pri onkologických ochoreniach priložiť odborný nález s onkomarkermi, TNM klasifikácia, pri fenylketonúrii a podobných raritných ochoreniach priložiť odborný nález.... * Lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia fyzickej osoby, nevypisuje sa fyziologický nález.

Lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu Strana: 3 / 3 II. B* Pri ortopedických ochoreniach, neurologických ochoreniach a poúrazových stavoch a/ popísať hybnosť v postihnutej časti s funkčným vyjadrením (goniometria v porovnaní s druhou stranou), b/ priložiť ortopedický, neurologický, fyziatricko-rehabilitačný nález ( FBLR nález), röntgenologický nález (RTg nález), elektromyografické vyšetrenie (EMG), elektroencefalografické vyšetrenie ( EEG), výsledok počítačovej tomografie (CT), nukleárnej magnetickej rezonancie (NMR), denzitometrické vyšetrenie, ak nie sú uvedené v priloženom odbornom náleze. III. Diagnostický záver (podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb s funkčným vyjadrením) V... dátum...... podpis lekára, ktorý lekársky nález vypracoval a odtlačok jeho pečiatky... Lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia. Poznámka: Zdravotné výkony na účely zákona č. 447/ 2008 Z. z. o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ťažkého zdravotného postihnutia a o zmene a doplnení niektorých zákonov sa poskytujú za úhradu, ktorú uhrádza príslušný orgán. Podľa 80 písm. t/ zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách uhrádza poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti zdravotné výkony na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu.

Lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu Strana: 4 / 3

Lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu Strana: 5 / 3