Žádost o podporu kinematografie

Podobné dokumenty
Žádost o podporu kinematografie


Žádost o podporu kinematografie podaná podle zákona č. 496/2012 Sb., o audiovizuálních dílech a podpoře kinematografie a bude uveřejněna na webových s

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie


Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

ä á á č ĺ á í ĺ ř ě ě ě ý á ů á ě í á č ě í á í ř ĺ úč ě á í ĺ č íčí ň á í ä ĺ č ĺ á č ĺ é í čí ý č ý ý č í úč í ý ě ý ě é č é ří ě é ě é á á ý ý š ě

V rámci projektu bude vyvíjeno krátkometrážní 1 kinematografické dílo %

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie


Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie


Státní fond kinematografie Veletržní palác Dukelských hrdinů Praha 7

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie


Žádost o podporu kinematografie


Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Státní fond kinematografie Veletržní palác Dukelských hrdinů Praha 7

Žádost o podporu kinematografie

Státní fond kinematografie Veletržní palác Dukelských hrdinů Praha 7 Žádost o podporu kinematografie podaná podle zákona č. 496/2012 Sb., o

Státní fond kinematografie Veletržní palác Dukelských hrdinů Praha 7

Žádost o podporu kinematografie


Žádost o podporu kinematografie podaná podle zákona č. 496/2012 Sb., o audiovizuálních dílech a podpoře kinematografie a bude uveřejněna na webových s

U S N E S E N Í. MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 3 Rada městské části. č. 426 ze dne Záměr nákupu projektoru do objektu Kino AERO.

Státní fond kinematografie Veletržní palác Dukelských hrdinů Praha 7

Žádost o podporu kinematografie

Žádost o podporu kinematografie

Státní fond kinematografie Veletržní palác Dukelských hrdinů Praha 7

Skutok sa nestal. 2. výroba českého kinematografického díla

Žádost o podporu kinematografie

1. VÝVOJ ČESKÉHO KINEMATOGRAFICKÉHO DÍLA

Státní fond kinematografie Veletržní palác Dukelských hrdinů Praha 7


Žádost o podporu kinematografie



Žádost o podporu kinematografie

Příloha č. 2 zadávací dokumentace č. j. KRPE /ČJ NE-VZ

PŘÍLOHA Č. 1 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ

KRYCÍ LIST NABÍDKY. Pronájem literární kavárny a čítárny Čítárna café Městské knihovny Třinec. Akce. Cena za pronájem

Krycí list nabídky. Poskytování právních služeb administrace zadávacího řízení. Jiří Horký, vrchní ředitel, Sekce ekonomická a provozní

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ FINANČNÍ PODPORY Z ROZPOČTU MĚSTA ČESKÁ SKALICE V ROCE 2017

Výpis ze seznamu kvalifikovaných dodavatelů vedeného podle 125 a násled. zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů

PŘÍLOHY ZADÁVACÍCH PODMÍNEK

Vzory. Čestných prohlášení

KRYCÍ LIST NABÍDKY. v poptávkovém řízení služby. poskytnutí investičního úvěru

Příloha č. 1. Jsem si vědom(a) právních důsledků nepravdivosti čestného prohlášení. Jméno žadatele:

ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O SPLNĚNÍ KVALIFIKAČNÍCH PŘEDPOKLADŮ PODLE 62 ODST. 3 ZÁKONA O VEŘEJNÝCH ZAKÁZKÁCH

Krycí list nabídky. na akci: Svážíme bioodpad z obce Hlohovčice

Žádost o poskytnutí finančních prostředků z rozpočtu Ústeckého kraje v programu Podpora vybraných služeb zdravotní péče 2016

KRYCÍ LIST NABÍDKY. Veřejná zakázka

Prokázání kvalifikace

Oznámení o zahájení výběrového řízení (výzva)

FOND ZLÍNSKÉHO KRAJE SEKCE MLÁDEŽ A SPORT. PROGRAM MaS01-17 JEDNORÁZOVÉ AKCE V OBLASTI MLÁDEŽE A SPORTU PRO ROK 2017 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE

k podání nabídky na zadání zakázky malého rozsahu v souladu s ust. 12 odst. 3 se zák. č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění.

Zadavatel Vás jako zájemce o výše uvedenou veřejnou zakázku zadávanou jako zakázku malého rozsahu mimo režim zákona vyzývá k předložení nabídky.

Příloha č. 2. Čestné prohlášení. (uchazeč doplní obchodní firmu) o splnění základních kvalifikačních předpokladů

Tato výzva spadá režimem do 6 odst. 1 a 12 odst. 3 zákona č.137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, v platném znění (ZVZ)!

Žádost o poskytnutí dotace z rozpočtu města Luby na podporu sportovních aktivit a volnočasových aktivit dětí a mládeže

FOND ZLÍNSKÉHO KRAJE SEKCE MLÁDEŽ A SPORT. PROGRAM MaS03-17 ČINNOST A ROZVOJ MLÁDEŽNICKÉHO SPORTU PRO ROK 2017 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE

Pardubický kraj Komenského náměstí 125, Pardubice

Žádost o přidělení grantu města Dačice

Žádost o přidělení grantu Města Týn nad Vltavou. Jednací číslo : Název projektu : 1)

Příloha 3a. Čestné prohlášení dle ust. podle 53 odst. 1 zákona č.137/2006sb. ZÁKLADNÍ KVALIFIKAČNÍ PŘEDPOKLADY

Obec Nekmíř ZADÁVACÍ DOKUMENTACE ÚVĚR PRO OBEC NEKMÍŘ PRO ZADÁNÍ VEŘEJNÉ ZAKÁZKY V JEDNACÍM ŘÍZENÍ BEZ UVEŘEJNĚNÍ. V Nekmíři dne 18.7.

Příloha č. 1: KRYCÍ LIST NABÍDKY A VZORY ČESTNÝCH PROHLÁŠENÍ

OZNÁMENÍ ZÁMĚRU OBCE DUBENEC UZAVŘÍT PACHT NA OBECNÍ POZEMKY

Přihláška do veřejné nabídky na uzavření smlouvy o nájmu nebytových prostor

Příloha č. 3 ZD. čestně prohlašuje, že:

Městský obvod Statutární město Pardubice Městský obvod Pardubice I U Divadla 828, PARDUBICE IČ: Pardubice

Zpracovatel Programu rozvoje města Hrádek nad Nisou

Čestné prohlášení o splnění základních kvalifikačních předpokladů

Cinemart a.s. Národní 60/ Praha 1. Č.j.: 5879/2014 V Praze

GE Money Bank. Žádost o změnu produktu. Údaje o klientovi: Údaje o úvěru: číslo úvěru: HY. Zástupce klientů

Zjednodušené podlimitní řízení

Veřejné oznámení Výzva k podávání žádostí o příspěvky města Třeboně

PŘÍLOHA ZADÁVACÍ DOKUMENTACE. pro zavedení dynamického nákupního systému s názvem Dodávka audiovizuální a KVM techniky ELI, Dolní Břežany

MĚSTO KOUŘIM, Mírové náměstí 145, KOUŘIM

Výzva k podání nabídek na zakázku

PROGRAM BETA NABÍDKA TITULNÍ LIST. / koordinátora / Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení: Otevřené řízení

ZADÁVACÍ DOKUMENTACE

Výzva k podání nabídky a k prokázání splnění kvalifikace

Oprava oplocení Kaunicových kolejí - 1. etapa zadávanou pod zn. VZ 1/2015

Oznámení o zahájení výběrového řízení (výzva)

Žádost. Ulice Č. p. Č. or. Obec PSČ Okres:

Transkript:

Žádost o podporu kinematografie podaná podle platného znění zákona č. 496/2012 Sb., o audiovizuálních dílech a podpoře kinematografie a bude uveřejněna na webových stránkách Státního fondu kinematografie podle tohoto zákona evidenční číslo projektu (vyplňuje Státní fond kinematografie) název projektu Distribuce filmu Bába z ledu název dotačního okruhu distribuce kinematografického díla číslo výzvy 2016-3-5-25 charakteristika projektu (stručný popis projektu) Distribuce nového celovečerního filmu režiséra a scénáristy Bohdana Slámy Bába z ledu v České republice. celkový rozpočet nákladů na realizaci projektu 1 536 000 Kč Projektem je ve všech formulářích myšlena Žádost o podporu kinematografie a v ní zpracovaný záměr, nikoli celé audiovizuální dílo. Projektem je vývoj díla nebo propagace díla nebo jeho distribuce, projektem není dílo jako celek (vývoj a výroba a distribuce a propagace). výše požadované podpory kinematografie v Kč výše finančního zajištění projektu v % k datu podání žádosti 750 000 Kč 51% žadatel právnická osoba název nebo obchodní firma žadatele Negativ s.r.o. IČO identifikační číslo osoby 64577201 adresa sídla ulice a číslo popisné/orientační Ostrovní 126/30 obec, PSČ, stát Praha 1, 110 00, Česká republika identifikátor datové schránky, má-li ji žadatel zřízenu 7946ntc číslo bankovního účtu 700890673 / 5500 adresa pro doručování (pokud se liší od adresy sídla), na kterou žadatel požaduje doručovat ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát Strana 1

žadatel fyzická osoba jméno a příjmení žadatele žadatel je podnikatelem (označte křížkem) ANO NE v případě ANO uveďte IČO v případě NE uveďte datum narození číslo bankovního účtu místo trvalého pobytu, nebo adresa místa podnikání, je-li žadatel podnikatelem ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát identifikátor datové schránky, má-li ji žadatel zřízenu adresa pro doručování (pokud se liší od místa trvalého pobytu), na kterou žadatel požaduje doručovat ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát další údaje o projektu upřednostňovaná forma podpory není-li v příslušné výzvě k podávání žádostí výslovně uvedeno, že žadatelům bude poskytnuta jen jedna ze dvou forem podpory, má žadatel možnost zde označit, zda některou z nich upřednostňuje (zaškrtnutím políčka UPŘEDNOSTŇUJI ) nebo zda některou z nich výslovně nepožaduje (zaškrtnutím políčka NE ) dotace UPŘEDNOSTŇUJI X NE dotace s podílem na zisku UPŘEDNOSTŇUJI NE harmonogram projektu příprava (od-do) září prosinec 2016 realizace (od-do) leden červen 2017 dokončení (do ve formátu dd/mm/rrrr) 30/06/2017 Projekt je / bude realizován se zahraniční účastí (označte křížkem) ANO NE X v případě, že ANO, uveďte konkrétní státy Strana 2

Podpisem této žádosti žadatel souhlasí se zařazením údajů o žadateli a této žádosti do evidence v oblasti podpory kinematografie, kterou vede Státní fond kinematografie podle 30 zákona a s uveřejněním této žádosti a dalších údajů o projektu v rozsahu podle 38 zákona. Podpisem této žádosti žadatel stvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v této žádosti a ve všech jejích přílohách a je si vědom následků případné nepravdivosti uvedených údajů. Podpisem této žádosti žadatel ve smyslu 34 odst. 4 zákona čestně prohlašuje, že: a) neprobíhá insolvenční řízení, ve kterém se řeší úpadek nebo hrozící úpadek příjemce, v posledních 3 letech nebylo rozhodnuto o jeho úpadku, o zamítnutí insolvenčního návrhu proto, že jeho majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo o zrušení konkurzu proto, že pro uspokojení věřitelů byl jeho majetek zcela nepostačující, nebo nebyla vůči němu zavedena nucená správa podle jiného právního předpisu, b) není v likvidaci, c) nemá splatné nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak ve státě sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu, d) nemá evidován nedoplatek u orgánů Finanční správy České republiky a orgánů Celní správy České republiky ani u obdobných orgánů státu, ve kterém má sídlo, místo podnikání nebo trvalý pobyt s výjimkou nedoplatku, u kterého bylo povoleno posečkání jeho úhrady nebo rozložení jeho úhrady na splátky, e) nemá splatné nedoplatky na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak ve státě sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu. Žadatel současně prohlašuje, že v souladu s ustanovením 39 odst. 1 zákona je osoba, která: a) je bezúhonná; za bezúhonného se nepovažuje ten, kdo byl pravomocně odsouzen pro majetkovou nebo hospodářskou trestnou činnost, včetně případů, kdy jde o přípravu, pokus nebo účastenství na takové trestné činnosti, pokud se na něho nehledí, jako by nebyl odsouzen; jde-li o právnickou osobu, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem příjemce podpory či členem statutárního orgánu příjemce podpory právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; je-li příjemcem podpory zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento předpoklad musí příjemce podpory splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu, b) nemá nesplněné splatné závazky vůči Fondu. Osoba, která tuto žádost podepisuje, prohlašuje, že buď je žadatelem-fyzickou osobou, nebo je jako statutární orgán nebo člen statutárního orgánu oprávněna jednat jménem žadatele-právnické osoby nebo je oprávněna jednat za žadatele jako jeho zmocněnec. Údaje o podepisující osobě a podpis: jméno a příjmení podepisující osoby vztah podepisující osoby k žadateli datum a místo podpisu podpis Pavel Strnad jednatel 31.8.2016 (tabulku zkopírovat vícekrát v případě, že je více osob jednajících jménem žadatele nebo za žadatele) Strana 3

Žádost o podporu kinematografie podaná podle platného znění zákona č. 496/2012 Sb., o audiovizuálních dílech a podpoře kinematografie a bude uveřejněna na webových stránkách Státního fondu kinematografie podle tohoto zákona evidenční číslo projektu (vyplňuje Státní fond kinematografie) název projektu název dotačního okruhu Distribuce filmu Strnadovi 3. distribuce kinematografického díla číslo výzvy 2016-3-5-25 charakteristika projektu (stručný popis projektu) Obsahem projektu je kinodistribuce celovečerního dokumentu Strnadovi Heleny Třeštíkové. Cyklus Manželské etudy režisérky Heleny Třeštíkové sleduje osudy šesti manželských párů, které měly na přelomu let 1980-81 svatbu na Staroměstské radnici v Praze. Jedním z nich byli i Ivana a Václav Strnadovi. Předkládaný dokument Strnadovi spojuje materiál, který Helena Třeštíková natočila s tímto manželským párem během 35 let jejich společné cesty životem, do jednoho celovečerního filmu. Film není pouhým časosběrem, ale má ucelenou a vystavěnou dramatickou linku a mimo příběh, který diváci už znají z TV, dochází ve filmu k novým zásadním zvratům a pointám. Jedná se o plnohodnotný film, který si zaslouží velké plátno. Záměrem je film distribuovat nejen v tradičních jednosálových kinech, které budou jistě tvořit základnu divácké návštěvnosti (s oporou především v artových kinech ve větších městech), ale navázat na širokou známost cyklu Manželské etudy a uvést film i ve vybraných multiplexech. celkový rozpočet nákladů na realizaci projektu 764 800 Kč Projektem je ve všech formulářích myšlena Žádost o podporu kinematografie a v ní zpracovaný záměr, nikoli celé audiovizuální dílo. Projektem je vývoj díla nebo propagace díla nebo jeho distribuce, projektem není dílo jako celek (vývoj a výroba a distribuce a propagace). výše požadované podpory kinematografie v Kč výše finančního zajištění projektu v % k datu podání žádosti 407 800 Kč 46,68% žadatel právnická osoba název nebo obchodní firma žadatele Aerofilms s.r.o. IČO identifikační číslo osoby 27154271 adresa sídla ulice a číslo popisné/orientační Jirečkova 1008 / 8 obec, PSČ, stát identifikátor datové schránky, má-li ji žadatel zřízenu 170 00 Praha 7, Česká republika rzk7aa Strana 1

číslo bankovního účtu 1051101391 / 5500 adresa pro doručování (pokud se liší od adresy sídla), na kterou žadatel požaduje doručovat ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát další údaje o projektu upřednostňovaná forma podpory není-li v příslušné výzvě k podávání žádostí výslovně uvedeno, že žadatelům bude poskytnuta jen jedna ze dvou forem podpory, má žadatel možnost zde označit, zda některou z nich upřednostňuje (zaškrtnutím políčka UPŘEDNOSTŇUJI ) nebo zda některou z nich výslovně nepožaduje (zaškrtnutím políčka NE ) dotace UPŘEDNOSTŇUJI X NE dotace s podílem na zisku UPŘEDNOSTŇUJI NE harmonogram projektu příprava (od-do) 1.10.2016-19.1.2017 realizace (od-do) 19.1.2017-31.12.2018 dokončení (do ve formátu dd/mm/rrrr) 30.6.2018 Projekt je / bude realizován se zahraniční účastí (označte křížkem) ANO NE X v případě, že ANO, uveďte konkrétní státy Podpisem této žádosti žadatel souhlasí se zařazením údajů o žadateli a této žádosti do evidence v oblasti podpory kinematografie, kterou vede Státní fond kinematografie podle 30 zákona a s uveřejněním této žádosti a dalších údajů o projektu v rozsahu podle 38 zákona. Podpisem této žádosti žadatel stvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v této žádosti a ve všech jejích přílohách a je si vědom následků případné nepravdivosti uvedených údajů. Podpisem této žádosti žadatel ve smyslu 34 odst. 4 zákona čestně prohlašuje, že: a) neprobíhá insolvenční řízení, ve kterém se řeší úpadek nebo hrozící úpadek příjemce, v posledních 3 letech nebylo rozhodnuto o jeho úpadku, o zamítnutí insolvenčního návrhu proto, že jeho majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo o zrušení konkurzu proto, že pro uspokojení věřitelů byl jeho majetek zcela nepostačující, nebo nebyla vůči němu zavedena nucená správa podle jiného právního předpisu, b) není v likvidaci, c) nemá splatné nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak ve státě sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu, d) nemá evidován nedoplatek u orgánů Finanční správy České republiky a orgánů Celní správy České republiky ani u obdobných orgánů státu, ve kterém má sídlo, místo podnikání nebo trvalý pobyt s výjimkou nedoplatku, u kterého bylo povoleno posečkání jeho úhrady nebo rozložení jeho úhrady na splátky, e) nemá splatné nedoplatky na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak ve státě sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu. Strana 2

Žadatel současně prohlašuje, že v souladu s ustanovením 39 odst. 1 zákona je osoba, která: a) je bezúhonná; za bezúhonného se nepovažuje ten, kdo byl pravomocně odsouzen pro majetkovou nebo hospodářskou trestnou činnost, včetně případů, kdy jde o přípravu, pokus nebo účastenství na takové trestné činnosti, pokud se na něho nehledí, jako by nebyl odsouzen; jde-li o právnickou osobu, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem příjemce podpory či členem statutárního orgánu příjemce podpory právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; je-li příjemcem podpory zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento předpoklad musí příjemce podpory splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu, b) nemá nesplněné splatné závazky vůči Fondu. Osoba, která tuto žádost podepisuje, prohlašuje, že buď je žadatelem-fyzickou osobou, nebo je jako statutární orgán nebo člen statutárního orgánu oprávněna jednat jménem žadatele-právnické osoby nebo je oprávněna jednat za žadatele jako jeho zmocněnec. Údaje o podepisující osobě a podpis: jméno a příjmení podepisující osoby vztah podepisující osoby k žadateli datum a místo podpisu podpis Ivo Andrle jednatel 31.8.2016, Praha (tabulku zkopírovat vícekrát v případě, že je více osob jednajících jménem žadatele nebo za žadatele) Strana 3

Žádost o podporu kinematografie podaná podle platného znění zákona č. 496/2012 Sb., o audiovizuálních dílech a podpoře kinematografie a bude uveřejněna na webových stránkách Státního fondu kinematografie podle tohoto zákona evidenční číslo projektu (vyplňuje Státní fond kinematografie) název projektu název dotačního okruhu Distribuce celovečerního hraného filmu - 8 hlav šílenství 3. distribuce kinematografického díla číslo výzvy 2016-3-5-25 charakteristika projektu (stručný popis projektu) Druhý celovečerní film režisérky a scénáristky Marty Novákové řeší společensky a historicky velmi závažné téma život a utrpení v sovětských lágrech ve 20. století. Film je inspirovaný skutečnými událostmi. Zachycuje osud ruské básnířky Anny Barkovové. Zaměřuje se jak na důležité otázky historické, tak kulturní, přičemž hlavní pozornost je věnována osudu umělce disidenta, který tvoří navzdory době a nelidským podmínkám, v nichž se ocitá. Současná situace ve světě pak dává vyznění filmu obzvláště aktuální přesah. Filmu byl Státním fondem kinematografie ČR udělen status kulturně náročné kinematografické dílo. Film byl zařazen do ediční řady filmového klubu 21. století Cyklus Citrus, který je zaměřen výhradně na podporu originálních, umělecky výrazných filmů nastupující generace filmových tvůrců. celkový rozpočet nákladů na realizaci projektu 950.000 Kč Projektem je ve všech formulářích myšlena Žádost o podporu kinematografie a v ní zpracovaný záměr, nikoli celé audiovizuální dílo. Projektem je vývoj díla nebo propagace díla nebo jeho distribuce, projektem není dílo jako celek (vývoj a výroba a distribuce a propagace). výše požadované podpory kinematografie v Kč výše finančního zajištění projektu v % k datu podání žádosti 600.000 Kč 37% žadatel právnická osoba název nebo obchodní firma žadatele 8Heads Productions s.r.o. IČO identifikační číslo osoby 29025346 adresa sídla ulice a číslo popisné/orientační Bílkova 868/10 obec, PSČ, stát Praha 1, Staré město, 110 00, Česká republika identifikátor datové schránky, má-li ji žadatel zřízenu f9fjwun Strana 1

číslo bankovního účtu 115-3058750297/0100 adresa pro doručování (pokud se liší od adresy sídla), na kterou žadatel požaduje doručovat ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát JUDr. Václav Novák, Polní 1630 Dubňany, 696 03, Česká republika žadatel fyzická osoba jméno a příjmení žadatele žadatel je podnikatelem (označte křížkem) ANO NE v případě ANO uveďte IČO v případě NE uveďte datum narození číslo bankovního účtu místo trvalého pobytu, nebo adresa místa podnikání, je-li žadatel podnikatelem ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát identifikátor datové schránky, má-li ji žadatel zřízenu adresa pro doručování (pokud se liší od místa trvalého pobytu), na kterou žadatel požaduje doručovat ulice a číslo popisné/orientační obec, PSČ, stát další údaje o projektu upřednostňovaná forma podpory není-li v příslušné výzvě k podávání žádostí výslovně uvedeno, že žadatelům bude poskytnuta jen jedna ze dvou forem podpory, má žadatel možnost zde označit, zda některou z nich upřednostňuje (zaškrtnutím políčka UPŘEDNOSTŇUJI ) nebo zda některou z nich výslovně nepožaduje (zaškrtnutím políčka NE ) dotace UPŘEDNOSTŇUJI X NE dotace s podílem na zisku UPŘEDNOSTŇUJI NE harmonogram projektu příprava (od-do) 1.9.2016-9.3.2017 Strana 2

realizace (od-do) 9.3. - 31.12.2017 dokončení (do ve formátu dd/mm/rrrr) 31.12.2017 Projekt je / bude realizován se zahraniční účastí (označte křížkem) ANO NE X v případě, že ANO, uveďte konkrétní státy Podpisem této žádosti žadatel souhlasí se zařazením údajů o žadateli a této žádosti do evidence v oblasti podpory kinematografie, kterou vede Státní fond kinematografie podle 30 zákona a s uveřejněním této žádosti a dalších údajů o projektu v rozsahu podle 38 zákona. Podpisem této žádosti žadatel stvrzuje správnost a pravdivost údajů uvedených v této žádosti a ve všech jejích přílohách a je si vědom následků případné nepravdivosti uvedených údajů. Podpisem této žádosti žadatel ve smyslu 34 odst. 4 zákona čestně prohlašuje, že: a) ; b) neprobíhá insolvenční řízení, ve kterém se řeší úpadek nebo hrozící úpadek příjemce, v posledních 3 letech nebylo rozhodnuto o jeho úpadku, o zamítnutí insolvenčního návrhu proto, že jeho majetek nepostačuje k úhradě nákladů insolvenčního řízení, nebo o zrušení konkurzu proto, že pro uspokojení věřitelů byl jeho majetek zcela nepostačující, nebo nebyla vůči němu zavedena nucená správa podle jiného právního předpisu, c) není v likvidaci, d) nemá splatné nedoplatky na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, a to jak v České republice, tak ve státě sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu, e) nemá evidován nedoplatek u orgánů Finanční správy České republiky a orgánů Celní správy České republiky ani u obdobných orgánů státu, ve kterém má sídlo, místo podnikání nebo trvalý pobyt s výjimkou nedoplatku, u kterého bylo povoleno posečkání jeho úhrady nebo rozložení jeho úhrady na splátky, f) nemá splatné nedoplatky na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, a to jak v České republice, tak ve státě sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu. Žadatel současně prohlašuje, že v souladu s ustanovením 39 odst. 1 zákona je osoba, která: a) je bezúhonná; za bezúhonného se nepovažuje ten, kdo byl pravomocně odsouzen pro majetkovou nebo hospodářskou trestnou činnost, včetně případů, kdy jde o přípravu, pokus nebo účastenství na takové trestné činnosti, pokud se na něho nehledí, jako by nebyl odsouzen; jde-li o právnickou osobu, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu, a je-li statutárním orgánem příjemce podpory či členem statutárního orgánu příjemce podpory právnická osoba, musí tento předpoklad splňovat jak tato právnická osoba, tak její statutární orgán nebo každý člen statutárního orgánu této právnické osoby; je-li příjemcem podpory zahraniční právnická osoba prostřednictvím své organizační složky, musí předpoklad podle tohoto písmene splňovat vedle uvedených osob rovněž vedoucí této organizační složky; tento předpoklad musí příjemce podpory splňovat jak ve vztahu k území České republiky, tak k zemi svého sídla, místa podnikání nebo trvalého pobytu, b) nemá nesplněné splatné závazky vůči Fondu. Osoba, která tuto žádost podepisuje, prohlašuje, že buď je žadatelem-fyzickou osobou, nebo je jako statutární orgán nebo člen statutárního orgánu oprávněna jednat jménem žadatele-právnické osoby nebo je oprávněna jednat za žadatele jako jeho zmocněnec. Údaje o podepisující osobě a podpis: jméno a příjmení podepisující osoby vztah podepisující osoby k žadateli datum a místo podpisu podpis PhDr. Julietta Sichel jednatelka společnosti 28.08.2016 Praha Strana 3

Strana 4