www.podnikatelroku.cz Přihláška do 10. ročníku soutěže Uzávěrka přihlášek pro první kolo je 31. října 2015 INFORMACE O PODNIKATELI 1/6 Jméno a příjmení * Titul Pan Paní Slečna Datum narození * Den Měsíc Rok Váš mobil * Váš email * Kolik let společensky prospěšně podnikáte? * Účastnil/a jste se soutěže EY Společensky prospěšný podnikatel roku v minulých letech? * Ano Ne Pokud ano, v kterém roce? INFORMACE O ORGANIZACI A JEJÍ ČINNOSTI 2/6 Název organizace * IČO Adresa organizace * Město * PSČ * Kraj Telefon * Přímá linka * Webové stránky organizace * Jaká je právní forma Vaší organizace? * spolek sociální družstvo o.p.s. nadace nadační fond a.s. s.r.o k.s. v.o.s fyzická osoba jiná (specifikujte): Políčka označená * jsou povinná 1
A) Rok vzniku organizace * B) Rok zahájení faktické činnosti organizace (rok se může nebo nemusí krýt s rokem vzniku v bodu A.) * C) Oblast činnosti (zaškrtněte všechny oblasti působnosti) * Zdravotnictví Životní prostředí Děti, mládež, senioři, minority Finanční sektor Technologie Lidská práva Vzdělávání Bezdomovectví & bydlení Komunikace / media Rozvoj regionů Fair trade Lidské zdroje a zaměstnanost Umění Jiné (specifikujte): D) Jaký je předmět činnosti Vaší organizace? * Jaký společenský problém Vaše organizace řeší a jaké jsou Vaše cíle? * E) Popište strukturu řízení Vaší organizace (max. 100 slov) * F) Sdělte počet * Pracovníků na plný úvazek Pracovníků na částečný úvazek Placených spolupracovníků (OSVČ) Dobrovolníků INFORMACE O ZAKLADATELI ORGANIZACE 3/6 A) Uveďte pár slov o sobě/zakladateli organizace. Co Vás/zakladatele inspirovalo, jaký podnět přispěl ke vzniku organizace? (max. 150 slov) * B) Kolik času investujete do činnosti organizace? * Plný úvazek Částečný úvazek (uveďte prosím procento času měsíčně) % Políčka označená * jsou povinná 2
SPLNĚNÍ KRITERIÍ 4/6 Označte políčko, které podle Vašeho názoru nejlépe odráží Vaší situaci/situaci Vaší organizace. Pokud chcete, připojte krátký komentář. INOVATIVNOST A) Inovativnost je nejlépe popsána jako (zaškrtněte všechna políčka, jež se hodí) * Nový produkt Nová služba Nová technologie Nový přístup k řešení starého problému Jiné (specifikujte): B) Do jaké míry tato inovace zavedla nové přístupy k řešení společenských problémů či nabídla jejich zcela nová řešení? * Přístupy či řešení s nepatrnými obměnami uplatňují i jiné organizace v zemi Přístupy či řešení jsou v této oblasti nebo v ČR nové, avšak jinde se podobné přístupy či řešení vyskytují a jsou běžné Před touto iniciativou byly přístupy a řešení neznámé, avšak tato inovace představuje pouze nepatrnou odchylku od stávající praxe Přístupy či řešení znamenají unikátní způsob využití/kombinování zdrojů, objevily nové zdroje či služby/metody poskytování služeb C) Vyplněním následující tabulky nám pomůžete přiblížit kontext vzniku a vývoje Vaší inovace. Rádi bychom zjistili, které další organizace v České republice (státní, z řad firem nebo nestátních subjektů) vyvíjejí úsilí v obdobných oblastech, zaměřují se na podobnou skupinu obyvatelstva a v čem se Vaše iniciativa liší od níže uvedených organizací * A. Uveďte NÁZEV ORGANIZACE (max. 4) s podobným zaměřením (okruhem činností) jako je Vaše. B. Ve kterých oblastech se Vaše činnosti překrývají? (zaškrtněte všechny relevantní možnosti). C. Prosíme, uveďte, v čem konkrétně se přístup Vaší organizace odlišuje od organizace uvedené v sloupci A. Jakými prostředky dosahujete lepších výsledků? D. Využíváte společné oblasti zájmů ke vzájemné spolupráci nebo koordinaci aktivit? Jestli ano, prosím, vysvětlete (synergie, případné propojení aktivit, společné projekty atd). činnost na stejném území činnost pro stejnou cílovou skupinu činnost zaměřená na stejný okruh problémů činnost na stejném území činnost pro stejnou cílovou skupinu činnost zaměřená na stejný okruh problémů činnost na stejném území činnost pro stejnou cílovou skupinu činnost zaměřená na stejný okruh problémů činnost na stejném území činnost pro stejnou cílovou skupinu činnost zaměřená na stejný okruh problémů Políčka označená * jsou povinná 3
ROZSAH PŮSOBNOSTI A) Jaký dosah má v současnosti činnost Vaší organizace? * Zasahuje několik obcí v kraji Zasahuje několik krajů Zasahuje většinu České republiky Přesahuje hranice České republiky B) Kolik v současné době evidujete příjemců/uživatelů Vašich produktů/služeb? * Méně než 5 000 Mezi 5 000 a 15 000 Mezi 15 000 a 50 000 Nad 50 000 PŘÍMÝ POZITIVNÍ SPOLEČENSKÝ VLIV A) Do jaké míry změnila činnost Vaší organizace zavedené postupy, systémy, struktury? * Poskytujeme službu v rámci stávajících struktur a systémů Naše činnost je zaměřena na změnu zavedených postupů, struktur a systémů, avšak tato změna ještě není patrná Dopad naší činnosti na zavedené postupy a systémy se stává zřejmý Naše činnost zcela přetransformovala zavedené postupy případně systémy Políčka označená * jsou povinná 4
B) Jak hmatatelné jsou k dnešnímu dni výsledky Vaší činnosti? * Není dosud prokázáno zda a do jaké míry nastane plánovaná změna Výsledky vedoucí k předpokladu, že plánovaná změna nastala, jsou dostatečné, avšak zdokumentované důkazy existují pouze v omezeném množství či jsou nedostatečné Elementární důkazy prokazují hmatatelnou změnu s kvantitativní i kvalitativní podpůrnou dokumentací Důkazy prokazují významné a zjevné změny s významnou podpůrnou dokumentací APLIKOVATELNOST A) Do jaké míry lze Vaši inovativní činnost rozšířit i na další uživatele? * Využití je omezeno pouze na původní příjemce Využití může být rozšířeno na sousední obce v kraji Může být rozšířeno do sousedních krajů/celé ČR Již se rozšířilo do jiných zemí B) Do jaké míry mohou být jednotlivé prvky Vaší činnosti adaptovány na jiné prostředí? * Možnost adaptace do jiného prostředí není možná Některé či mnohé prvky naší činnosti mohou být rozšířeny a adaptovány jinde v rámci totožného prostředí Většina aspektů naší činnosti může být přesunuta a adaptována na jiné prostředí kdekoli na světě Naše činnost již přesahuje do jiné země Políčka označená * jsou povinná 5
UDRŽITELNOST A) Společenská * Změny společenského prostředí nebo legislativy by mohly snadno naši činnost zmařit Změny společenského prostředí nebo legislativy by možná mohly naši činnost zmařit Je velmi nepravděpodobné, že by změny společenského prostředí nebo legislativy mohly naši činnost zmařit B) Finanční * Naše činnost nemá žádné externí financování a spoléhá se plně na vlastní zdroje Naše činnost generuje část svých zdrojů z výnosů z prodeje zboží a služeb, případně z členských příspěvků Naše činnost je financována výhradně z nestátních grantů a darů Naše činnost je z 50% a více závislá na veřejných zdrojích (dotace) C) Vlastní zdroje - jaké procento svého rozpočtu generuje organizace prostřednictvím prodeje výrobků, služeb či z příspěvků? * mezi 0-20% mezi 21-50% mezi 51-75% mezi 76-100% Políčka označená * jsou povinná 6
D) Spolupráce - do jaké míry využívá Vaše organizace vzájemně výhodné partnerství s veřejným/podnikatelským sektorem nebo nestátními organizacemi? * Naše organizace je vlk samotář Do 2 partnerství (v trvání nejméně 12 měsíců) a získává podporu v nepeněžní případně peněžní formě Od 3 do 6 dlouhodobých partnerství (v trvání nad 12 měsíců) s obchodními podniky, veřejným sektorem či nestátními organizacemi Více než 7 dlouhodobých partnerství (nad 12 měsíců), jež se staly nedílnou součástí činnosti organizace VZOR A) Délka Vašeho působení v organizaci/projektu. * Krátce (méně než 2 roky) Dlouho (2-5 let) Dlouhodobě (5-10 let) Celoživotně (více než 10 let) B) Jaké předchozí zkušenosti jste měli pro práci v této oblasti? * V podobných iniciativách jsem se předtím neangažoval(a) Jisté předcházející zkušenosti v této nebo podobné oblasti (od 3 do 5 let) Značné zkušenosti v této a ostatních doplňujících oblastech (od 5 do 10 let) Významné zkušenosti v této a ostatních doplňujících oblastech (více než 10 let) C) Uveďte, čím konkrétně inspirujete ostatní (jste vzorem) Políčka označená * jsou povinná 7
SHRNUTÍ A DOKONČENÍ PŘIHLÁŠKY 5/6 JAK JSTE SE O SOUTĚŽI EY SPOLEČENSKY PROSPĚŠNÝ PODNIKATEL ROKU DOZVĚDĚL/A? Prostřednictvím direct mailu Inzerce v tisku (specifikujte): Internet Přímý telefonní hovor TV nebo rozhlas Účastník předchozích ročníků soutěže Jiné (specifikujte): KDO VÁS DO SOUTĚŽE NOMINOVAL (POKUD TO BYLA JINÁ OSOBA)? Jméno a příjmení Organizace Adresa Telefon Mobil E-mail DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE Byl/a jste Vy osobně nebo Váš podnik během posledních pěti let předmětem šetření nějakého státního orgánu nebo občanskoprávního či trestněprávního řízení? * Ano Ne Pokud ano, uveďte podrobnosti ZÁVĚREČNÁ PROHLÁŠENÍ Upozornění Pokud se po podání přihlášky do soutěže EY Společensky prospěšný podnikatel roku stanete Vy osobně nebo Váš podnik předmětem šetření nějakého státního orgánu nebo občanskoprávního či trestněprávního řízení, je Vaší povinností nás o této skutečnosti uvědomit. Společnost EY si v takovém případě vyhrazuje právo Vás ze soutěže vyřadit. Beru na vědomí, že Mnou poskytnuté informace budou použity společností EY, partnery soutěže a nezávislou porotou pro účely soutěže EY Společensky prospěšný podnikatel roku (včetně její propagace a výběru vítěze). Společnost EY a partneři soutěže mohou tyto informace používat i pro marketingové účely. Souhlasím s využíváním těchto informací k výzkumným, vzdělávacím nebo jiným účelům s podmínkou, že moje jméno i název mého podniku budou zpřístupněny pouze společnosti EY, partnerům soutěže nebo porotcům. Souhlasím s tím, že v souvislosti se soutěží EY Společensky prospěšný podnikatel roku bude využíváno a zveřejněno moje jméno, název podniku, nefinanční informace, fotografie a videonahrávky mé osoby z jakéhokoli zdroje. Osobní údaje Tímto uděluji svůj SOUHLAS se zpracováním svých osobních údajů, které jsem dobrovolně poskytl/poskytla společnosti Ernst & Young, s.r.o., se sídlem Na Florenci 2116/15, 110 00 Praha 1, IČ: 26705338, v souvislosti s touto soutěží. Souhlas poskytuji v rozsahu kontaktních údajů. Souhlasím s tím, že moje osobní údaje budou zpracovávat osoby zvláště k tomu pověřené manuálně nebo pomocí prostředků výpočetní techniky a tyto údaje budou zabezpečeně uchovávány v elektronické nebo papírové formě s omezeným přístupem třetích osob. Potvrzuji, že Informace uvedené v tomto formuláři jsou pravdivé a správné. Veškeré další informace, které pro účely soutěže v budoucnu poskytnu, budou pravdivé a správné. Odesláním přihlášky potvrzuji, že jsem si přečetl/a toto prohlášení a souhlasím s jeho obsahem 8
ODESLÁNÍ PŘIHLÁŠKY A KONTAKTNÍ ÚDAJE 6/6 Datum přihlášky * Den Měsíc Rok Upozornění Aby bylo možné přihlášku správně vyplnit a odeslat, je třeba ji uložit jako pdf dokument do Vašeho počítače. Pro odeslání klikněte na Poslat přihlášku. Poslat přihlášku Kontaktní informace Dana Hrušková Ernst & Young, s.r.o. Na Florenci 2116/15 110 00 Praha 1 - Nové Město www.podnikatelroku.cz Pokud máte nějaké dotazy, obraťte se prosím na: Dana Hrušková Tel. 731 642 801 E-mail: dana.hruskova@cz.ey.com 2015 Ernst & Young, s.r.o. Ernst & Young Audit, s.r.o. E & Y Valuations s.r.o. Všechna práva vyhrazena. ey.com 9