INFORMOVANÝ SOUHLAS. Příloha č. 2 Vzor informovaného souhlasu

Podobné dokumenty
6 PŘÍLOHY. Č. 1 Souhlas etické komise. Č. 2 Vzor informovaného souhlasu. Č. 3 Seznam tabulek. Č. 4 Seznam zkratek. Č. 5 Obrázky

Příloha č. 1. Informovaný souhlas pacienta

6 PŘÍLOHY. Seznam příloh

6 Přílohy. 6.1 Žádost o vyjádření etické komise UK FTVS

PŘÍLOHY. Seznam příloh

Příloha č. 6 Závislost teploty kůže na délce expozice. Příloha č. 8 Grafické znázornění a hodnocení rozsahu popálenin pacienta

Příloha č. 1 - Žádost o vyjádření etické komise FTVS UK

6 PŘÍLOHY SEZNAM PŘÍLOH

6 Přílohy. Příloha 1 Vyjádření etické komise

Příloha č. 1: Potvrzený formulář Etickou komisí UK FTVS

6 Přílohy Seznam příloh

6. Přílohy. Příloha č. 1: Vyjádření etické komise. Příloha č. 2: Vzor informovaného souhlasu pacienta

6 PŘÍLOHY. Seznam příloh: Příloha č.1 vyjádření etické komise FTVS UK. Příloha č.2 - vzor informovaného souhlasu pacienta. Příloha č.

6. PŘÍLOHY 6.1 Seznam příloh

6 P ÍLOHY. P íloha. 1 - Vyjád ení etické komise. P íloha. 2 - Informovaný souhlas. P íloha. 3 - Seznam obrázk. P íloha. 4 - Seznam tabulek

Seznam příloh. Vyjádření etické komise. Znění informovaného souhlasu pacienta. Výstupní vyšetření z tabulky

6 Přílohy. Příloha č. 1. (na následující straně)

6. Přílohy. Příloha č. 1 Etická komise. Příloha č. 2 Informovaný souhlas. Příloha č. 3 Seznam zkratek a použitých symbolů. Příloha č.

Obrázek 1. Centrální a periferní obrna n. facialis. Obrázek 4. Mimické svaly obličeje; pohled zpředu

Datum: Osoba, která provedla poučení: Podpis osoby, která provedla poučení: Vlastnoruční podpis pacienta /tky:...

Příloha 1 Vyjádření etické komise

PŘÍLOHY Příloha č. 1: Žádost a vyjádření etické komise UK FTVS

Žádost o vyjádření etické komise UK FTVS k projektu výzkumné, doktorské, diplomové (bakalářské) práce, zahrnující lidské účastníky

6 Přílohy 6.1 Seznam příloh

PŘÍLOHY Příloha 1 Příloha 2 Příloha 3 Příloha 4 Příloha 5 Příloha 6 Příloha 7

10. PŘÍLOHY Seznam příloh:

Příloha č. 1- Kazuistika č. 1

LÉČEBNÁ REHABILITACE U DĚTÍ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU V POOPERAČNÍM OBDOBÍ

VZDĚLÁVACÍ PROGRAM CERTIFIKOVANÉHO KURZU

REHABILITACE NA ORTOPEDICKÉM ODDĚLENÍ. Mgr. Michaela Veselá KTLR FNUSA

KINEZIOLOGIE seminář. Martina Bernaciková

OKRUHY K PRAKTICKÉ MATURITNÍ ZKOUŠCE

9 Přílohy Seznam příloh

Vydala Univerzita Karlova v Praze, Nakladatelství Karolinum jako učební text pro FTVS UK Sazba DTP Nakladatelství Karolinum První vydání, první dotisk

Příloha 2. Informovaný souhlas

Obr. č. 2 anatomie loketního kloubu vazivový aparát (Netter et al., 2010)

PŘÍLOHY. Seznam příloh. Příloha č. 1 Vyjádření etické komise. Příloha č. 2 Informovaný souhlas. Příloha č. 3 Seznam obrázků. Příloha č.

Přílohy Příloha 1 Příloha 2 Příloha 3 Příloha 4 Příloha 5 Příloha 6 Příloha 7

Seznam příloh. Příloha č. 1 Souhlas Etické komise UK FTVS. Příloha č. 2 Vzor informovaného souhlasu. Příloha č. 3 Seznam použitých zkratek

1. SEZNAM PŘÍLOH. Příloha 1 Vyjádření žádosti etické komise. Příloha 2. Informovaný souhlas. Příloha 3 Anamnestický dotazník

Interdisciplinární charakter ergonomie. Dynamické tělesné rozměry. Konstrukce oděvů. Interdisciplinární charakter ergonomie Dynamické tělesné rozměry

As.MUDr. Martina Hoskovcová Mgr. Ota Gál Rehabilitační oddělení Neurologické kliniky 1.LF UK a VFN v Praze

Obsah. Předmluva...13

1 Přílohy. Příloha 1 Žádost pro etickou komisi. Příloha 2 Informovaný souhlas. Příloha 3 Seznam tabulek. Příloha 4 Seznam obrázku

Příloha č. 11 Test stability grafické znázornění, proband č. 7, poslední kolo. Příloha č. 12 Systém Footscan firmy RSscan International

Povolání Vyšší odborné vzdělání; Bakalářský studijní program

1. Muž 54 let, zedník. Stěžuje si na bolesti dolní části zad jdoucí do PDK, při chůzi přepadává špička PDK

TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA RAMENNÍHO KLOUBU EDUKAČNÍ MATERIÁL PRO PACIENTY

ZÁZNAM O DIAGNOSTICE A TERAPII PACIENTA

KINEZIOLOGICKÁ ANALÝZA BADMINTON. backhandové podání

Název IČO Centrum fyzioterapie s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

PŘÍLOHY. Příloha č. 1: Žádost o vyjádření etické komise UK FTVS. Příloha č. 2: Informovaný souhlas. Příloha č. 3: Předpis fyzikální terapie

Název IČO Rehabilitace MUDr. Vlasta Vodová s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

As.MUDr. Martina Hoskovcová Mgr. Ota Gál Rehabilitační oddělení Neurologické kliniky 1.LF UK a VFN v Praze

1 Přílohy. Příloha č. 1 - Vyjádření Etické komise Příloha č. 2 Vzor informovaného souhlasu Příloha č. 3 Anamnéza a kineziologické vyšetření probanda

P. supraclavicularis, odstupy jednotlivých nervů, kořenová inervace a inervované svaly Pars supraclavicularis (nervy motorické)

Informace k letní odborné praxi

PŘÍLOHY. Seznam příloh. Příloha č. 1 Souhlas etické komise FTVS UK. Příloha č. 2 Vzor informovaného souhlasu

8 Seznam příloh. Vysvětlivky

Seznam příloh Příloha 1 Souhlas Etické komise Příloha 2 Informovaný souhlas Příloha 3 Barthel Index Příloha 4 Autozomálně recesivní LGMD [12] Příloha

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

Oslabení pohybové soustavy 1 / 6

RAMENNÍ PLETENEC FUNKČNÍ TESTY. Mgr. David LISICKÝ Nemocnice Prostějov

Přednáška Klinická kineziologie II Kinetika kloubů ruky

PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB PRACOVIŠTĚ ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU

MANUÁL K APLIKACI FUGL-MEYER HODNOCENÍ FYZICKÉHO VÝKONU HKK

Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.

FITNESS posilovna. Diagnostika ve fitness

Kostra pracovní list

Právní aspekty péče o pacienty s kognitivním deficitem (výtah) Pouze pro interní potřeby

Informovaný souhlas. Pro výzkumný projekt: Diplomová práce Nejčastější úrazy v judu, jejich prevence a následná rehabilitace

Příloha 1 Vyšetření hypermobility dle Jandy (2004)

Využití cvičení pro vnímání vodního prostředí ve zdravotním plavání

Příloha č. 1 Ukázka cvičení dle Ludmily Mojžíšové

NEJVÍCE ZATĚŽOVANÉ SVALY PŘI BADMINTONU

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu Katedra fyzioterapie

Obecné metody fyzioterapie. Mgr. Lucie Gocalová. Klinika rehabilitace FNM

POLOHA: vzpřímený sed (je možná opora zad o židli), prsty jedné ruky přiloží na bradu

Anatomie I přednáška 6. Svaly hrudníku. Svaly krku.

PŘÍLOHY. Příloha č. 1- Informovaný souhlas. Příloha č. 2 - Vyjádření etické komise UK FTVS. Příloha č. 3 - Seznam použitých zkratek

Anatomie I přednáška 3. Spojení kostí. Klouby.

INTERAKTIVNÍ SVALOVÉ TABULKY INTERACTIVE MUSCLE TABLES

Příloha č. 1: Souhlas etické komise

ORTÉZY ORTÉZY OR. Zboží je možno objednat na telefonním záznamníku nebo na

Obsah. Předm luva Ú v o d... 13

Využití E-learningové formy výuky v oboru fyzioterapie

PNF proprioceptivní nervosvalová facilitace. Seminární práce (kazuistika) Využití PNF u pacienta s fractura colli radii

Dynamická Neuromuskulární Stabilizace (DNS) podle Koláře:

1) Vyšetření flexorů (ohybačů) šíje Základní pozice

COMP - cartilage oligometric high-molecular weight matrix protein. MRI - magnetická rezonance (z anglického "magnetic resonance imaging )

graf 2a: Vývoj GBS disability scale v čase (obě léčebné modality).

ZKRATKY BRC. Alergologická anamnéza. Addukce. Akromioklavikulární kloub

Název IČO Oblastní nemocnice Mladá Boleslav, a. s.

Variace Svalová soustava

Soustava opěrná a pohybová

Protokol ke státní závěrečné zkoušce

Název IČO Centrum fyzioterapie s.r.o. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-13 / /4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE

Příloha 1: Žádost schválená Etickou komisí UK FTVS. Příloha 6: Souhrn informací o probandech z anamnestických dotazníků

Hodnocení stavu výživy

ZVYŠOVÁNÍ ODBORNÝCH KOMPETENCÍ

Transkript:

Příloha č.1

Příloha č. 2 Vzor informovaného souhlasu INFORMOVANÝ SOUHLAS V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu ( 23 odst. 2 zákona č.20/1966 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, Vás žádám o souhlas k vyšetření a následné terapii. Dále Vás žádám o souhlas k nahlížení do Vaší dokumentace osobou získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání v rámci praktické výuky a s uveřejněním výsledků terapie v rámci bakalářské práce na FTVS UK. Osobní data v této studii nebudou uvedena. Dnešního dne jsem byla odborným pracovníkem poučena o plánovaném vyšetření a následné terapii. Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že odborný pracovník, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu, a měla jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměla a výslovně souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií. Souhlasím s nahlížením níže jmenované osoby do mé dokumentace a s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie. Datum: Osoba, která provedla poučení: Podpis osoby, která provedla poučení: Vlastnoruční podpis pacienta /tky:.

Příloha č. 3 Seznam použitých zkratek BMI body mass index gtt - kapky HK horní končetina LHK levá horní končetina LTV léčebná tělesná výchova m. - musculus mm. musculi Obr. č. obrázek číslo PHK pravá horní končetina PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace Příloha č. - příloha číslo SIAS spina iliaca anterior superior SIPS spina iliaca posterior superior st. - stupeň Tab. č. tabulka číslo tbl. - tablety TMT technika měkkých tkání

Příloha č. 4 Seznam tabulek Tab. č. 1 Antropometrické měření délky pravé a levé horní končetiny (vstupní kineziologický rozbor)...31 Tab. č. 2 Antropometrické měření obvody pravé a levé horní končetiny (vstupní kineziologický rozbor)...31 Tab. č. 3 rozsah pasivní kloubní pohyblivosti pravý a levý ramenní kloub (vstupní kineziologický rozbor)...31 Tab. č. 4 rozsah pasivní kloubní pohyblivosti pravý a levý loketní kloub (vstupní kineziologický rozbor)...32 Tab. č. 5 rozsah pasivní kloubní pohyblivosti pravý a levý zápěstní kloub (vstupní kineziologický rozbor)...32 Tab. č. 6 rozsah pasivní kloubní pohyblivosti prsty pravé a levé ruky (vstupní kineziologický rozbor)...32 Tab. č. 7 rozsah pasivní kloubní pohyblivosti palec pravé a levé ruky (vstupní kineziologický rozbor)...32 Tab. č. 8 rozsah pasivní kloubní pohyblivosti krční páteř (vstupní kineziologický rozbor)...32 Tab. č. 9 rozsah aktivní kloubní pohyblivosti pravý a levý ramenní kloub (vstupní kineziologický rozbor)...32 Tab. č. 10 rozsah aktivní kloubní pohyblivosti pravý a levý loketní kloub (vstupní kineziologický rozbor)...33 Tab. č. 11 rozsah aktivní kloubní pohyblivosti pravý a levý zápěstní kloub (vstupní kineziologický rozbor)...33 Tab. č. 12 rozsah aktivní kloubní pohyblivosti prsty pravé a levé ruky (vstupní kineziologický rozbor)...33 Tab. č. 13 rozsah aktivní kloubní pohyblivosti pravý a levý palec (vstupní kineziologický rozbor)...33 Tab. č. 14 vyšetření zkrácených svalů (vstupní kineziologický rozbor)...34 Tab. č. 15 vyšetření svalové síly pravý a levý ramenní kloub (vstupní kineziologický rozbor)...34 Tab. č. 16 vyšetření svalové síly pravá a levá lopatka (vstupní kineziologický rozbor)...34 Tab. č. 17 vyšetření svalové síly pravý a levý loketní kloub (vstupní kineziologický rozbor)...35 Tab. č. 18 vyšetření svalové síly pravé a levé zápěstí (vstupní kineziologický rozbor)...35 Tab. č. 19 Antropometrické měření délky pravé a levé horní končetiny (výstupní kineziologický rozbor)...67

Tab. č. 20 Antropometrické měření obvody pravé a levé horní končetiny (výstupní kineziologický rozbor)...67 Tab. č. 21 rozsah pasivní kloubní pohyblivosti pravý a levý ramenní kloub (výstupní kineziologický rozbor)...67 Tab. č. 22 rozsah pasivní kloubní pohyblivosti pravý a levý loketní kloub (výstupní kineziologický Tab. č. 23 rozsah pasivní kloubní pohyblivosti pravé a levé zápěstí (výstupní kineziologický Tab. č. 24 rozsah pasivní kloubní pohyblivosti prsty pravé a levé ruky (výstupní kineziologický Tab. č. 25 rozsah pasivní kloubní pohyblivosti palec pravé a levé ruky (výstupní kineziologický Tab. č. 26 rozsah pasivní kloubní pohyblivosti krční páteř (výstupní kineziologický rozbor)...68 Tab. č. 27 rozsah aktivní kloubní pohyblivosti pravý a levý ramenní kloub (výstupní kineziologický Tab. č. 28 rozsah aktivní kloubní pohyblivosti pravý a levý loketní kloub (výstupní kineziologický rozbor)...69 Tab. č. 29 rozsah aktivní kloubní pohyblivosti pravé a levé zápěstí (výstupní kineziologický rozbor)...69 Tab. č. 30 rozsah aktivní kloubní pohyblivosti prsty pravé a levé ruky (výstupní kineziologický rozbor)...69 Tab. č. 31 rozsah aktivní kloubní pohyblivosti palec pravé a levé ruky (výstupní kineziologický rozbor)...69 Tab. č. 32 vyšetření zkrácených svalů (výstupní kineziologický rozbor)...70 Tab. č. 33 vyšetření svalové síly pravý a levý ramenní kloub (výstupní kineziologický rozbor)...70 Tab. č. 33 vyšetření svalové síly pravá a levá lopatka (výstupní kineziologický rozbor)...70 Tab. č. 34 vyšetření svalové síly pravý a levý loketní kloub (výstupní kineziologický rozbor)...71 Tab. č. 35 vyšetření svalové síly pravé a levé zápěstí (výstupní kineziologický rozbor)...71 Tab. č. 36 Zhodnocení efektu terapie...75

Příloha č. 5 Fotografie Fotografie č. 1 Rentgenový snímek pacienta po operaci Fotografie č. 2 Jizva po operaci CCEP

Fotografie č. 3 stereotyp abdukce v ramenním kloubu 6. 2. Fotografie č. 4 stereotyp abdukce v ramenním kloubu 17. 2.

Fotografie č. 5 cvičení s tyčí - flexe v ramenním kloubu 4. terapie Fotografie č. 6 cvičení s tyčí - flexe v ramenním kloubu 10. terapie

Fotografie č. 7 cvičení s overballem izometrická kontrakce do extenze v ramenním kloubu Fotografie č. 8 cvičení s overballem izometrická kontrakce do addukce v ramenním kloubu Fotografie č. 9 zvyšování rozsahu do abdukce v sedu u lehátka