Eva DOSTÁLOVÁ SROVNÁVACÍ ANALÝZA STAVU MALÁRIE A JEJÍHO VLIVU NA ROZVOJ V REGIONECH WHO JIHOVÝCHODNÍ ASIE A AFRIKY

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Přírodovědecká fakulta Katedra rozvojových studií Eva DOSTÁLOVÁ Obor: Mezinárodní rozvojová studia SROVNÁVACÍ ANALÝZA STAVU MALÁRIE A JEJÍHO VLIVU NA ROZVOJ V REGIONECH WHO JIHOVÝCHODNÍ ASIE A AFRIKY Diplomová práce Vedoucí práce: prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc. OLOMOUC 2008

Prohlašuji, že diplomovou práci jsem vypracovala samostatně a veškeré použité prameny uvedla v seznamu literatury. V Olomouci dne 4. 8. 2008... podpis

Děkuji prof. MUDr. Vladimíru Janoutovi, CSc. za odborné vedení a vstřícný přístup při vypracování této diplomové práce.

Vysoká škola: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta: Přírodovědecká Katedra: Geografie Školní rok: 2006/2007 ZADÁNÍ DIPLOMOVÉ PRÁCE pro: Eva DOSTÁLOVÁ obor: Mezinárodní rozvojová studia Název tématu: Srovnávací analýza stavu malárie a jejího vlivu na rozvoj v regionech WHO jihovýchodní Asie a Afriky Zásady pro vypracování: Cílem diplomové práce je analyzovat stav malárie v regionech WHO jihovýchodní Asie a Afriky a provést jejich vzájemné srovnání. Snahou je také porovnat vliv malárie na rozvoj těchto oblastí a jejich odlišné způsoby boje s touto nemocí. Základní struktura práce: 1) Úvod a cíle práce 2) Metody zpracování 3) Stručný popis malárie jako nemoci 4) Malárie v regionu WHO Afriky stručné shrnutí informací z předešlé bc. práce a jejich aktualizace vliv na rozvoj 5) Malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie základní popis stavu malárie - kolik lidí postižených, kolik na tuto nemoc zemřelo, jaké je rozšíření vůči ostatním kontinentům světa,... stav malárie u těhotných žen jakožto citlivé skupiny na malárii stav malárie u dětí způsoby boje s malárií vliv na rozvoj popis a analýza stavu malárie ve vybraných státech regionu WHO jihovýchodní Asie 6) Porovnání stavu malárie a jejího vlivu na rozvoj v regionech WHO jihovýchodní Asie a Afriky vzájemné srovnání stavu malárie v regionech WHO jihovýchodní Asie a Afriky srovnání vlivu malárie na rozvoj, a to i z hlediska odlišných způsobů boje s touto nemocí 7) Závěr 8) Shrnutí - Summary (v anglickém jazyce) 9) Seznam použité literatury

Rozsah grafických prací: mapy, tabulky a grafy potřebné k vypracování tématu Rozsah průvodní zprávy: 20 000 22 000 slov Seznam odborné literatury: ŠERÝ, Vladimír BÁLINT, Ondrej, et al. Parazitální nemoci. In Tropická a cestovní medicína. Praha: Medon, 1998. Kapitola VIII, s. 294-314. ISBN 80-902122-4-7. Roll Back Malaria World Health Organization UNICEF. World Malaria Report 2005. Switzerland: World Health Organization and UNICEF, 2005. xxxi, 294 s. ISBN 92 4 159319 9. Dostupné na: < http://rbm.who.int/wmr2005/pdf/wmreport_lr.pdf >. World Health Organization. Global Health Atlas [online]. c2005 [cit. 2006-10-21]. Dostupné na: <http://globalatlas.who.int/globalatlas/dataquery/default.asp>. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria. Switzerland: World Health Organization, 2006. viii, 253 s. ISBN 978 92 4 154694 2. Dostupné na: <http://www.who.int/malaria/docs/treatmentguidelines2006.pdf>. JANOUT, Vladimír. IC Malaria Programme Managers Mtg September 03 [online]. 20. listopadu 2006 18:15; [cit. 2006-10-21]. Osobní komunikace Vedoucí diplomové práce: prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc. Datum zadání diplomové práce: listopad 2006 Termín odevzdání diplomové práce: květen 2008 L.S...... Vedoucí katedry Vedoucí diplomové práce V Olomouci dne 10. 11. 2006

Obsah Seznam použitých zkratek... 8 Úvod... 10 Použitá metodologie... 11 1. Charakteristika malárie jako nemoci... 12 1.1. Základní popis... 12 1.2. Původci a epidemiologie malárie... 13 1.3. Popis příznaků a projevů... 15 1.4. Diagnóza malárie... 16 1.5. Léčení a prevence malárie... 17 2. Malárie v regionu WHO Afriky... 19 2.1. Základní popis stavu malárie v regionu WHO Afriky... 19 2.1.1. Metody určování počtu nakažených a zemřelých... 23 2.1.2. Cíle a strategie pro kontrolu malárie... 26 2.1.3. Preventivní prostředky a léčba malárie... 27 2.2. Stav malárie u těhotných žen... 30 2.3. Stav malárie u dětí do 5 let... 35 2.4. Malárie a HIV/AIDS... 39 2.5. Financování malárie... 40 2.6. Iniciativa Roll Back Malaria... 42 2.7. Vliv na rozvoj... 43 3. Malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie... 45 3.1. Základní popis stavu malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie... 45 3.1.1. Metody určování počtu nakažených a zemřelých... 50 3.1.2. Cíle a strategie pro kontrolu malárie... 51 3.1.3. Preventivní prostředky a léčba malárie... 54 3.2. Stav malárie u těhotných žen... 57 3.3. Stav malárie u dětí do 5 let... 59 3.4. Stav malárie u mladých mužů nad 15 let... 61 3.5. Malárie a HIV/AIDS... 62 3.6. Financování malárie... 63 3.7. Iniciativa Roll Back Malaria... 64 3.8. Vliv na rozvoj... 65 6

4. Malárie ve vybraných státech regionu WHO jihovýchodní Asie... 68 4.1. Indie... 68 4.2. Barma... 69 5. Srovnání stavu malárie a jejího vlivu na rozvoj v regionech WHO jihovýchodní Asie a Afriky... 72 Závěr... 86 Anotace... 89 Annotation... 90 Klíčová slova (Key words)... 91 Bibliografie... 92 Příloha... 98 7

Seznam použitých zkratek AFRO ACT DDT EMRO EURO GFATM GMP HIS IMCI IPT IPT-SP IRS ITN LLIN PAHO = AMRO WHO region (sub-saharan) Africa WHO region (subsaharské) Afriky Artemisinin-based combination therapies pelyňková léčba Dichloro-Diphenyl-Trichloroethane Dichlordifenyltrichlorethan WHO region Eastern Mediterranean WHO region východního Středomoří WHO region Europe WHO region Evropy Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria Globální fond pro boj s AIDS, tuberkulózou a malárií Global Malaria Programme Globální program malárie Health Information Systems Zdravotnické informační systémy Integrated Management of Childhood Illnesses Integrovaný management dětských nemocí Intermittent preventive treatment Příležitostná preventivní léčba Intermittent preventive treatment - sulfadoxin pyrimethamine Příležitostná preventivní léčba - sulfadoxin pyrimethanin Indoor residual spraying vnitřní postřik insecticide-treated net moskytiéra /síť/ napuštěná insekticidy long-lasting insecticidal net moskytiéra /síť/ napuštěná dlouhotrvajícími insekticidy WHO region Americas WHO region Ameriky 8

PMI RBM RBM-MERG RDT SEARO SP WB WHO (SZO) WPRO UNDP UNICEF USAID President s Malaria Initiative Prezidentova iniciativa boje proti malárii Roll Back Malaria Partnerství pro potlačení malárie RBM Monitoring and Evaluation Reference Group Odborná skupina RBM pro monitoring a evaluaci Rapid diagnostic test Rychlý diagnostický test WHO region South East Asia WHO region jihovýchodní Asie sulfadoxin pyrimethamine sulfadoxin pyrimethamin The World Bank Světová banka World Health Organization Světová zdravotnická organizace WHO region Western Pacific WHO region Tichomoří United Nations Development Programme Rozvojový program OSN United Nations Children s Fund Dětský fond OSN United States Agency for International Development Agentura Spojených států pro mezinárodní rozvoj 9

Úvod K výběru této diplomové práce mě přivedlo poznání, že malárie je v mnoha ohledech stále opomíjeným tématem. Ve všeobecném povědomí lidí panuje představa, že nejzávažnějšími nemocemi, které sužují rozvojový svět, jsou AIDS, lepra či ptačí chřipka. Většina však asi netuší, že právě malárie je nemocí, která si každý rok vyžádá třetí největší počet obětí na celém světě, a že v budoucnosti se možná stane nebezpečnější než AIDS. A už jen málokdo zřejmě ví, že malárie se nevyskytuje a neohrožuje pouze africký kontinent, ale i jiné oblasti světa. Všechny zmíněné skutečnosti mě proto motivovaly k napsání práce, která by se tímto zajímavým tématem zabývala. Předmětem diplomové práce je analyzovat a porovnat odlišný stav malárie a jejího vlivu na rozvoj v regionech WHO Afriky a jihovýchodní Asie, které jsou touto nemocí dvěma nejvíce zasaženými oblastmi světa. Cílem je v těchto regionech vysledovat a navzájem porovnat trendy, kterými se malárie v posledních letech ubírá, a diskutovat tak možnost, jakým směrem by se mohl vyvíjet jejich současný stav. U obou regionů bývá mnohdy předpokládána homogenita expozice všech věkových a sociálních skupin vůči malárii. Dalším cílem je proto analyzovat tyto skupiny a dokázat, že některé z nich jsou vůči této nemoci citlivější, a citlivé skupiny společné oběma regionům pak vzájemně porovnat. Smyslem práce je také popsat a následně srovnat způsoby boje daných regionů s malárií a postoj některých mezinárodních organizací a především pak vlád tamních zemí k této problematice. V neposlední řadě je v práci analyzován dopad malárie na rozvoj jednotlivých regionů. Samotná práce je rozdělena do pěti základních kapitol. Úkolem první kapitoly je stručná charakteristika malárie, která má sloužit k lepšímu pochopení dalších částí diplomové práce. Druhá a třetí kapitola o malárii v regionu WHO Afriky a jihovýchodní Asie se zabývá statistickým přehledem stavu malárie v daných regionech, zejména pak u jejich citlivých skupin. Nezbytnou součástí těchto kapitol je také uvedení možností, jak zamezit šíření malárie v tamních podmínkách a kolik by na takovýto krok bylo potřeba financí. Na závěr každé kapitoly je nastíněn vliv malárie na rozvoj regionu. Čtvrtá kapitola této práce podává ucelený souhrn o dvou vybraných státech regionu WHO jihovýchodní Asie. Poslední pátá kapitola se věnuje stěžejnímu srovnání stavu malárie a jejího vlivu na rozvoj ve dvou výše uvedených regionech WHO. Tato diplomová práce nezkoumá dopad malárie na kvalitu života lidí žijících v regionech WHO Afriky a jihovýchodní Asie podrobně ze všech ekonomických a sociálních aspektů. Důvodem je značná rozsáhlost tohoto tématu a tedy nemožnost jej zařadit do tak již omezeného prostoru této práce. 10

Použitá metodologie Tato diplomová práce je rozšířením tématu mé bakalářské práce, která pojednávala o Analýze stavu malárie v Africe. Údaje v prvních dvou kapitolách vychází proto z práce bakalářské, přičemž byla provedena jejich aktualizace podle posledních dostupných dat a zdrojů. Kapitoly o malárii v regionu WHO Afriky a malárii v regionu WHO jihovýchodní Asie byly zpracovány jako samostatné celky, které je teoreticky možné číst jednotlivě bez návaznosti na druhý region. Při zpracování diplomové práce byla jednou z použitých metod analýza textu. Tato metoda byla využita v kapitolách o malárii v regionu WHO Afriky a jihovýchodní Asie při analyzování výročních zpráv od WHO a získání potřebných dat z online databáze Roll Back Malaria. Byly také použity zprávy od mnoha dalších světově významných organizací jako WB, UNICEF, World Economic Forum či GFATM. Diplomová práce byla zpracována především na základě internetových zdrojů, respektive knih, které jsou zde dostupné v elektronické podobě. Využity však byly i poznatky z dalších knih a časopisů, které se zabývají tímto tématem. Metoda komparace byla použita na vybrané údaje od WB, WHO a UNICEF, protože jejich údaje se od sebe mnohdy značně liší. V práci byl tak za dané WHO regiony vytvořen komparativní přehled o počtu zemřelých během jednotlivých let. Největším přínosem této metody však bylo její využití při porovnání odhadů a skutečně zaregistrovaných případů zemřelých v důsledku malárie, neboť není v prozatímních silách národní HIS zjistit všechny případy související s touto nemocí. K zpracování poslední závěrečné kapitoly této práce byla použita metoda srovnávací analýzy, kdy byly navzájem porovnány a následně rozebrány předešle zjištěné údaje o stavu malárie v regionech WHO Afriky a jihovýchodní Asie. 11

1. Charakteristika malárie jako nemoci 1.1. Základní popis Malárie je nemoc způsobená čtyřmi druhy pro člověka patogenních 1 plasmodií 2. Jejími vedoucími příznaky jsou horečka, anémie 3 a hepatosplenomegalie 4. Některé formy a komplikace mohou končit smrtelně. (Šerý, 1998: 294) Předkové člověka se nakazili malárií od šimpanzů a opic asi v polovině čtvrtohor. Název nemoci byl ale odvozen od slov mala aria, tj. špatný vzduch. Předpokládala se totiž souvislost s jedovatými výpary z bažin. Až koncem 19. století však vědci objevili skutečnou příčinu tohoto onemocnění jednobuněčného parazita Plasmodium, který je přenášen na člověka samičky komárů rodu Anopheles. (Šerý, 1998: 294) Podle zprávy WHO je malárií v průměru ročně postihnuto na 100 zemí světa. V současné době tak žije okolo 2,5 3,2 miliardy lidí v oblastech potenciální malarické nákazy. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 11; WHO, 2007a: 146; WHO, 2007b) Světová prevalence 5 se odhaduje na 350 500 miliónů klinických případů ročně, z toho nejvíce je zapříčiněno původcem Plasmodium falciparum a Plasmodium vivax, což jsou 2 nejnebezpečnější druhy plasmodií pro člověka způsobující malárii. (RBM WHO UNICEF, 2005a: xvii) Každý rok zemře na malárii více jak 1 milión lidí, z toho 90 % v subsaharské Africe, kde jsou nejvíce zasaženy děti mladší 5 let. (WHO, 2006a: 6 7) Malárie se vyskytuje především v subsaharské Africe, ale také v Latinské Americe a hojně v jižní, jihozápadní a jihovýchodní Asii, která je co do počtu zemřelých na tuto nemoc druhou nejvíce zasaženou oblastí světa. Třetina světové populace žije v oblastech, kde se malárie nikdy nevyskytovala nebo spontánně vymizela. Téměř pětina obyvatel žije v oblastech, kde byla eradikována 6, téměř dvě pětiny v oblastech, kde jsou proti malárii prováděna preventivní opatření a více než desetina Poznámka: Vysvětlení všech lékařských pojmů, které je uvedeno v poznámkách kapitoly 1. Charakteristika malárie jako nemoci, je citováno z knihy: Vokurka, 1995, 477 s. 1 Patogenní znamená choroboplodný, způsobující chorobu. 2 Plasmodium je prvok - parazit, který způsobuje malárii. 3 Anémie je chudokrevnost. Je to onemocnění, při němž je v krvi sníženo množství krevního barviva, tedy hemoglobinu a červených krvinek (erytrocytů). Vede k omezení přenosu kyslíku, který je nezbytný pro všechny tkáně lidského organismu. Člověk je proto méně výkonný, cítí se slabý, může trpět hučením v uších, závratěmi, je bledý, při těžších anémiích bývá dušný, má zrychlenou srdeční činnost. Tyto příznaky jsou tím výraznější, čím rychleji se anémie vyvinula. 4 Hepatosplenomegalie znamená současné zvětšení jater a sleziny. 5 Prevalence znamená počet všech existujících případů určitého onemocnění vztažený obvykle na 100 000 obyvatel a kalendářní rok. 6 Eradikace v tomto smyslu znamená vymýcení původce choroby jako biologické jednotky z vnějšího prostředí. 12

obyvatel žije bez jakékoliv ochrany proti malárii v oblastech, kde se prevalence a incidence 7 nezměnila. (Šerý, 1998: 294) 1.2. Původci a epidemiologie malárie Na šíření malárie se podílejí tři základní činitelé: člověk, komár-přenašeč a podmínky vnějšího prostředí. (Šerý, 1998: 294) Člověk se uplatňuje jako hostitel parazita a rezorvoár 8 vývojových stadií umožňujících pokračování vývojového cyklu parazita. Vnější prostředí, kterým jsou močály, bažiny a různé vodní plochy, se pak uplatňuje jako líhniště komárů. (Šerý, 1998: 294; Chlíbek, 2003: 14) Parazit Plasmodium, který způsobuje malárii, se do lidského těla dostává bodnutím samičky komárů rodu Anopheles. Ze známých asi 400 druhů anophelů se účastní na přenosu malárie 76 druhů, z toho jen 20 30 je epidemiologicky významných. Uvnitř lidského krevního oběhu prochází parazit řadou změn svého složitého životního cyklu. Tato různá stádia vývoje umožňují, aby parazit narušil imunitní systém člověka. Nejprve parazit napadá jaterní buňky, ve kterých roste a množí se. Během tohoto období infikovaná osoba nepociťuje žádné klinické příznaky. Následně parazit opouští jaterní buňky a napadá červené krvinky (erytrocyty), respektive do nich proniká. K tomu dochází v průběhu 8 dní až několika měsíců (několik měsíců proto, že některá plasmodia zůstávají po určitou dobu v klidových stádiích a v jaterních buňkách se vyvíjí opožděně) podle druhu plasmodia. Jakmile se parazit nachází v červených krvinkách, opět se množí a roste. Zvětšené červené krvinky nakonec prasknou, uvolní se parazit, který může snadno napadat další červené krvinky. Přitom se do krve uvolňuje parazitární toxin, respektive cytokin, který způsobuje klinické projevy malarického onemocnění. Plasmodium tak dospělo do stádia, kdy je schopno přenosu do organismu dalšího komára Anophela (moskyta), který nasaje krev infikovaného člověka. V těle moskyta pak parazit dosáhne pohlavní dospělosti parazit se rozmnožuje ve střevech komára a dostává se do jeho slinných žláz (tento proces trvá asi 7 dní). Při sání krve pak parazit pomocí slinných žláz komára vniká do krevního oběhu člověka a cyklus se opakuje. (Šerý, 1998: 294 299; Petráš, 2002; Svršek, 2004; Chlíbek, 2003: 15) Existují tři různé druhy malárií, a to terciána, kvartána, tropická malárie (tropika) a jejich různé kombinace způsobené nákazou dvěma druhy plasmodií. 7 Incidence znamená počet nově vzniklých případů daného onemocnění za jeden rok, vztažený na určitý počet obyvatel, nejčastěji na 100 000. 8 Rezervoár znamená oblast, v níž se hojně vyskytují a přetrvávají určité choroboplodné zárodky, které se pak mohou šířit do jiných oblastí či na exponované jedince. 13

Původcem terciány je nejčastěji Plasmodium vivax, ale i Plasmodium ovale. Původcem kvartány pak Plasmodium malariae a tropiky Plasmodium falciparum. (Šerý, 1998: 299) Malárie se vyskytuje endemicky, epidemicky nebo jako zavlečená nákaza z endemických oblastí do neendemických. Endemický výskyt malárie je v oblasti, kde se nákaza trvale vyskytuje a incidenci je zde možné přibližně předvídat. Epidemie pak vznikají v oblasti, kde incidence náhle stoupne nad obvyklou míru než je v dané oblasti normální. Zvláštní typ je importovaná malárie, kdy se z endemické oblasti zavleče malárie do neendemické. Stává se tak buď za pomoci cestovatele, který se v endemické oblasti nakazí a vrátí se do neendemické oblasti, nebo tzv. letištní malárií, kdy jsou přenašeči-komáři zavlečeni např. v kabině letadla nebo v zavazadlech. (Šerý, 1998: 296 297) Opakované a časté napadení infikovaným komárem působí jako booster (podporovatel) a vede k různému stupni ustálenosti imunitního stavu hostitele plasmodií a k modifikaci intenzity průběhu infekce. Imunita je přechodná s poločasem odbourání protilátek během 3 4 týdnů. Při častém opakování expozice 9 infekcí dochází k vytvoření ustálené úrovně imunity. Obyvatel malarické oblasti však po příjezdu do neendemické oblasti ztrácí imunitu během asi 3 let a po opětovném návratu do endemické oblasti může onemocnět těžkou formou malárie jako neimunní Evropan. (Šerý, 1998: 297 302) Malarické oblasti se dělí podle stupně endemičnosti a imunity populace na následující (viz obr. 1): Holoendemická (very high) oblast představuje celoroční přenos s vysokou intenzitou, spojený s vysokým stupněm imunity populace všech věkových skupin, zejména dospělých. Hyperendemická (high) oblast je charakterizována sezónním výskytem, kdy se nevytvoří dostatečná kolektivní imunita, aby ochránila populaci před dalším onemocněním. Mesoendemická (moderate) oblast je také charakterizována sezónním výskytem, kdy se nevytvoří téměř žádná kolektivní imunita a infikované osoby snášejí malárii špatně. V hypoendemické (low) oblasti se nachází vysoký počet neimunních osob s rizikem těžkého, až smrtelně probíhajícího průběhu tropické malárie, zvláště v dětském věku. (Šerý, 1998: 297) 9 Expozice znamená vystavení se nemoci. 14

Obr. 1: Endemické oblasti malárie Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005): World Malaria Report, s. 281 1.3. Popis příznaků a projevů Inkubační doba je u různých druhů malárií rozdílná. U terciány se první příznaky projevují v rozmezí 12 17 dní, nejčastěji 14 dní od doby vniknutí parazita do lidského organismu, u kvartány je to zpravidla 30 dní (rozmezí 18 40 dní) a u tropiky se inkubační doba pohybuje mezi 9 až 14 dny. (Šerý, 1998: 302 304) Malárie se projevuje charakteristickým záchvatem, který má 3 fáze: fáze zimnice, fáze horečky a fáze poklesu horečky s pocením. První fáze začíná pocitem silného chladu a mrazení s třesavkou. Kůže je suchá a bledá s cyanózou 10 rtů a prstů. Nemocný je malátný, stižen bolestmi hlavy a hučením v uších, bolestmi v zádech a končetinách, zvrací a jektá zuby. Za 15 minut až 2 hodiny teplota stoupne na 39 41,5 C, nemocný má pocit silného horka. Kůže je teplá a suchá, krevní tlak klesá, puls a dýchání jsou zrychlené. Nemocný je neklidný, vzrušený, někdy dezorientovaný. Horečnatá fáze trvá podle druhu malárie 2 6 hodin (u terciány a kvartány) i více (u tropiky). Pokles teploty je provázen silným pocením, pocitem úlevy a vyčerpanosti. Nemocný usíná a mezi záchvaty se cítí relativně lépe. Klinická reakce je ovlivněna stavem imunity. Po častých reinfekcích má onemocnění mírnější průběh. (Šerý, 1998: 302 303) 10 Cyanóza znamená namodralé zbarvení kůže a sliznic, které je důsledkem nedostatku kyslíku v krvi. 15

Při onemocnění malárií může dojít k poškození mozku, zejména pokud není malárie léčena, ale také k hepatosplenomegalii nebo anémii. U těhotných žen může malárie vyvolat zánětlivé léze v placentě, které mohou být spojeny se spontánním potratem, předčasným porodem či porodem mrtvého plodu. (Šerý, 1998: 305) Terciána je třídenní malárie nebo také třídenní zimnice. Při terciáně bývá přítomna anorexie, nauzea, přechodné pocity mrazení a třesavka. Horečku někdy předcházejí bolesti hlavy, zad a končetin, mrazení a nevolnost. Horečka je nejprve po 2 4 dny nepravidelná, někdy jen málo kolísá. Brzy se však cyklus plasmodií synchronizuje a ustaví se 48 hodinová periodičnost. Typické střídání horečky může být zastřeno při nákaze dvěma druhy plasmodií. Záchvaty se objevují odpoledne nebo večer. Teplota stoupá na 40,5 C nebo výše. (Šerý, 1998: 303) Horečnaté ataky u kvartány se objevují pozdě odpoledne a jejich pravidelné střídání v 72 hodinových intervalech se obvykle ustálí hned od počátku. Po dvou horečnatých atakách následují dva bezhorečné dny. Anémie bývá méně výrazná, komplikace jsou méně časté. (Šerý, 1998: 303) Tropická malárie (tropika) představuje nejtěžší formu, na kterou umírá asi 25 % neléčených neimunních pacientů během dvou týdnů. Dostavují se bolesti v zádech a končetinách, tropika je provázena zvýšenou únavou, mrazením, nauzeou, zvracením a mírným průjmem. S rozvojem nemoci se zvyšuje intenzita bolestí hlavy a pocit celkové nevolnosti. (Šerý, 1998: 303 304) Délka horečnatého stavu může trvat i 20 24 hodin. Konec záchvatu je pak provázen silným pocením a poklesem teploty často až pod hranici normálu. (Hošek, 1994) 1.4. Diagnóza malárie Obvykle spolehlivým průkazem malarické infekce je identifikace plasmodií v krevním nátěru a tlusté kapce. Předpokladem správného výsledku je správný odběr tlusté kapky a roztěru a kvalifikovaný laboratorní personál. Začátek akutní malárie může probíhat bez zjistitelné parazitémie, kterou lze prokázat až v dalším průběhu. Protože množství parazitů v krvi kolísá, provede se při podezření na malárii odběr krve opakovaně během horečnaté ataky, ale vždy před podáním antimalarik. Charakteristiky jednotlivých druhů malarických plasmodií lze rozlišit v preparátech barvených podle Giemsy-Romanovského. (Šerý, 1998: 306) Nejrozšířenější laboratorní metoda je nepřímá fluorescenční reakce (IFAT), která prokáže přítomnost plasmodií. V poslední době se doporučuje cestovatelům 16

do malarických oblastí, kde je lékařská péče obtížně dostupná, pohotovostní test ke kvalitnímu průkazu původce tropické malárie. Má tedy význam pro cestovatele, kteří byli poučeni o pohotovostním samoléčení antimalariky. (Šerý, 1998: 306) Malárii lze také určit podle klinických příznaků, které již byly zmiňovány. Je třeba ale zdůraznit, že malárie patří mezi největší medicínské mimikry. Jako malárie se může prezentovat celá řada jiných horečnatých onemocnění. Na druhé straně tropická malárie může napodobit jiná onemocnění a stavy včetně chřipky, akutního zánětu břicha, průjmového syndromu atd. (Šerý, 1998: 307) 1.5. Léčení a prevence malárie Pro léčbu akutního onemocnění malárií se používají různá antimalarika podle druhu a citlivosti plasmodií. Antibiotika, případně jiná léčiva se využívají v kombinaci s chininem při léčení malárie, která je rezistentní na antimalarika. (Šerý, 1998: 307) Lidé, kteří žijí v malarických oblastech, se stávají na antimalarika rezistentní, a proto jsou pro ně prakticky neúčinná. Musí tedy spíše spoléhat na vytvoření vlastní imunity při reinfekcích malárií. Očkovací látka, která by zabránila vzniku malárie, je prozatím ve stadiu klinických zkoušek. (Chlíbek, 2003: 23) Cestovatelům, kteří jedou do malarických oblastí, jsou podávána antimalarika k chemoprofylaxi 11. Antimalarika je třeba začít brát minimálně den před odjezdem, užívat je po celou dobu pobytu a další 4 týdny po odjezdu z malarické oblasti. V posledních letech někteří oborníci od klasické chemoprofylaxe během pobytu upouštějí a doporučují tzv. pohotovostní samoléčení, tedy začít brát antimalarika až při podezření na malárii a poté ihned vyhledat lékaře. (Šerý, 1998: 311 312) Jak pro cestovatele, tak i pro rezidenty (tamní obyvatele žijící v malarických oblastech) jsou používána následující antimalarika. Dříve byl nejužívanějším antimalarikem chlorochin. Bohužel se proti němu stalo rezistentní Plasmodium falciparum, které je nejrozšířenější v Africe, kde se vyskytuje největší počet lidí nakažených malárií. Chlorochin je však stále lékem volby u případů nakažených původcem Plasmodium vivax, Plasmodium malariae a Plasmodium ovale, ale i ty se stávají na chlorochin rezistentní. Lék je podáván dospělým ve formě tablet a dětem prostřednictvím tekuté formy. (Šerý, 1998: 308) Lékem, který se používá u tropické malárie rezistentní na chlorochin, je chinin. K léčbě tropiky je také možno použít nový lék Malaron nebo antimalarikum meflochin, které bylo 11 Chemoprofylaxe znamená podání chemoterapeutik (v tomto případě antimalarik) k ochraně a zabránění vzniku infekčního onemocnění. 17

dříve velmi účinné na P. falciparum. V posledních deseti letech je však hlášena rezistence falcipara na meflochin jak v jihovýchodní Asii, kde selže léčba až v 50 % případů, tak už i ve vybraných oblastech Afriky. (Šerý, 1998: 308; Chlíbek, 2003: 36) V současné době je účinné na rezistentní falciparum použít nové antimalarikum, tzv. doxycyclin v kombinaci s chininem. Doxycyclin však nesmí být podán gravidním ženám a dětem do 8 let, stejně tak jako Malaron. (Chlíbek, 2003: 33 45) Na ostatní plasmodia zabírají antimalarika relativně dobře zejména u cestovatelů, u tamních lidí je to již horší. Světová zdravotnická organizace, pod jejímž vedením se boj proti malárii organizuje v celosvětovém měřítku, klade v současné době velký důraz na mechanickou hromadnou i individuální ochranu proti přenašečům malárie. Neobyčejný význam, zvláště pro tamní obyvatele, má používání moskytiér, které jsou připevněny k visuté konstrukci nad lůžkem. Musí být intaktní, protože i sebemenší otvor stačí komárům k průniku do chráněného prostoru. Účinnost moskytiér se značně zvyšuje impregnací sítě insekticidy. Některé dnešní moskytiéry jsou napuštěny insekticidy, které nejenom zabraňují komářím bodnutím, ale přímo komáry hubí. Riziko napadení anophely se snižuje také omezením pobytu venku ve večerních hodinách, případně nošením šátků, světlých dlouhých kalhot a košil s dlouhým rukávem. Tmavá barva komáry láká. Také jsou používány různé repelenty, které by měly komáry od lidí odrazovat. (Šerý, 1998: 311) Odstranění předmětů zadržujících vodu (např. pneumatiky, otevřené konzervy, nádoby atd.), které mohou sloužit jako líhniště komárů, je také důležitou součástí prevence v boji proti malárii. Důrazná léčba lidí nakažených malárií, eliminace komárů a stojaté vody, ve které se komáři množí, je jedním ze základních prvků strategie prevence tohoto onemocnění. V budoucnosti bude v boji proti malárii přicházet v úvahu ochranné očkování, které by pomohlo zabránit šíření malárie mezi lidmi, kteří žijí v malarických oblastech. Úsilí o přípravu vakcíny není již orientováno na likvidaci různých vývojových stádií plasmodia, jak tomu bylo dříve, ale některé se v současnosti snaží přímo o likvidaci toxinu, který způsobuje symptomy malárie, jiné o výrobu protilátek ze samotných původců. (Šerý, 1998: 314; Věda.cz, 2004) Účinnou očkovací látku, která by byla zároveň finančně dostupná pro obyvatele rozvojových zemích, kde je malárie nejvíce rozšířena, se nicméně vyvinout stále nedaří. 18

2. Malárie v regionu WHO Afriky 2.1. Základní popis stavu malárie v regionu WHO Afriky V současné době žije na světě přibližně 2,5 3,2 miliardy lidí v oblastech potenciální malarické nákazy. V posledních letech (od roku 2000) se světová prevalence malárie odhaduje na 350 500 miliónů klinických případů ročně. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 11) Některé odhady samotné Světové zdravotnické organizace ale uvádějí, že je to již více jak 500 miliónů případů. (WHO, 2007b) Incidence malárie pro rok 2004 byla odhadnuta na 402 miliónů případů, z čehož subsaharská Afrika (podle rozdělení WHO 12 definována jako AFRO 13 region, který čítá na 46 zemí - viz příloha) představovala 57 %, tedy asi 229 miliónů. Je odhadováno, že z těchto 402 miliónů bylo 311 miliónů případů (77 %) nakaženo původcem Plasmodium falciparum, při čemž nejvíce byla postihnuta opět subsaharská Afrika (= AFRO), která tvořila přibližně 72 % ze všech případů (tedy 224 miliónů) nakažených tímto druhem plasmodia. Z celosvětové incidence pak počet 224 miliónů lidí žijících v subsaharské Africe a nakažených původcem Plasmodium falciparum představoval 56 %. Odhad celosvětové a AFRO incidence malárie je však šestkrát vyšší než oficiálně zaregistrované případy lidí nakažených malárií. Tuto oficiální registraci provádí národní zdravotnické informační systémy (HIS) daných států. (RBM WHO, 2005a: 2 7; RBM, 2008) Každý rok zemře na malárii více jak 1 milión lidí, z toho přibližně 90 % v subsaharské Africe. Téměř všichni, kteří zemřou, umírají v důsledku nakažení původcem Plasmodium falciparum. Z výše zmíněných údajů lze vypočítat, že celková smrtnost na malárii je v průměru 0,2 0,25 % a v samotné subsaharské Africe 0,5 %. Podle počtu obětí se však malárie stala třetí nejnebezpečnější nemocí světa a 60 % 14 lidí, kteří na ni zemřou, patří mezi 20 % nejchudší populace. Nejvíce jsou v AFRO zasaženy děti mladší 5 let. (RBM WHO UNICEF, 2005a: xvii; WHO, 2006a: 6 7; RBM, 2001) Podle odhadů se 59 % ze všech klinických případů malárie ve světě objevuje v Africe 15, okolo 38 % v Asii a 3 % klinických případů jsou v Americe 16. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 12) 12 Podle RBM WHO, 2005a: 1 13 Oblast AFRO neboli region WHO Afriky představuje výlučně subsaharská Afrika, kde hrozí potenciální riziko nákazy malárií, ale i další státy. Oblast AFRO je proto v této práci pro zjednodušení označována také jako subsaharská Afrika, neboť právě v ní dochází k výše zmíněnému potenciálnímu riziku nákazy touto nemocí. Subsaharská Afrika je zde uvažována bez započítání Somálska a Súdánu, které patří do regionu Východní Středomoří (viz tab.1 a obr. 2) 14 Toto procento je vyšší než u kterékoliv jiné nemoci. 15 Tím myšleno v celé Africe. Samotná subsaharská Afrika představuje 57 % ze všech klinických případů malárie vyskytujících se ve světě (viz výše - odhady RBM WHO, 2005a). Lze tedy z těchto odhadů vypočítat, že subsaharská Afrika představuje 96,7 % klinických případů malárie z celé Afriky jako kontinentu. 19

Je odhadováno, že 66 % populace subsaharské Afriky (asi 500 miliónů obyvatel) žije v riziku potenciální malarické nákazy. V Africe a kontinuálně tedy i v AFRO 17 je nejčastějším druhem Plasmodium falciparum, které se vyskytuje u 93 % malarických případů tohoto kontinentu (regionu). Plasmodium vivax nebo kombinace Plasmodium falciparum a Plasmodium vivax se vyskytuje u zbylých 7 % případů. Nejčastějšími malarickými vektory (přenašeči malárie) v subsaharské Africe jsou Anopheles gambiae a Anopheles funestus (RBM WHO UNICEF, 2005a: 19), kteří jsou nejvíce početnými a především velmi aktivními druhy komárů (vyskytují se v tropické oblasti, a proto jsou aktivní po celý rok; některé druhy anophelů jsou aktivní jen po část roku - záleží na oblasti výskytu). V Africe a kontinuálně i v AFRO se malárie podílí na počtu 25 35 % ambulantních pacientů, 20 45 % hospitalizovaných případů a 15 35 % všech úmrtí v hospitalizačních zařízeních. (RBM WHO UNICEF, 2005a: xvii) Podle zdrojů tzv. The World Health Report, kterou jednou za rok (první celoroční zpráva vyšla roku 1995) vydává WHO, lze vidět, že počet lidí, kteří zemřeli na malárii, se od roku 1999 zvyšuje, především pak v subsaharské Africe (viz tab. 1). Je také vidět, že oblast AFRO představuje již zmiňovaných 90 % všech lidí, kteří na malárii zemřeli. Tyto údaje jsou však odhady WHO. WHO rozdělila svět do 6 regionů, kterých používá při uvádění svých statistik. Státy, které do jednotlivých regionů patří, můžeme vidět na obr. 2 a v příloze. Obr. 2: Rozdělení světa do regionů podle WHO Zdroj: Hay (2004): The global distribution and population at risk of malaria: past, present, and future, s. 331 16 Amerikou se myslí Severní, Střední a Jižní Amerika dohromady. 17 Údaje za Afriku coby kontinent a oblast AFRO se liší pouze minimálně - viz souvislost s 96,7 % klinických případů malárie, které představuje AFRO z celé Afriky. 20

Tab. 1: Počet lidí, kteří zemřeli na malárii v letech 1999 2002 18 podle odhadů WHO Rok / oblast 19 (rozdělení podle WHO regionů) 1999 20 2000 2001 2002 Afrika (subsaharská) = AFRO 953 000 967 000 963 000 1 136 000 Jihovýchodní Asie = SEARO 21 69 000 51 000 95 000 65 000 Východní Středomoří = EMRO 44 000 47 000 55 000 59 000 Tichomoří = WPRO 16 000 13 000 10 000 11 000 Amerika (Severní + Střední + Jižní) = AMRO 22 2 000 2 000 1 000 1 000 celý svět (země evidované pod WHO) 23 1 086 000 1 080 000 1 124 000 1 272 000 muži (celosvětově) 553 000 522 000 532 000 607 000 ženy (celosvětově) 532 000 558 000 592 000 665 000 Zpracováno autorkou podle následujících zdrojů (The World Health Report): WHO, 2000: 164 165; WHO, 2001: 144 145; WHO, 2002: 186 187; WHO, 2004a: 120 121 Oficiální statistika (tzv. Global RBM Online Database 24 nebo také nazývaná WHO jako Global Health Atlas 25 ) skutečně zaznamenaných případů, která je zpracovávána WHO ve spolupráci s Roll Back Malaria (RBM), však udává mnohem nižší čísla. Iniciativa Roll Back Malaria je globálním partnerstvím, na jehož počátku v roce 1998 stála především WHO, ale také UNDP, UNICEF a Světová banka. V současné době je ale okruh jejích partnerů mnohem širší. RBM nyní v boji proti malárii spolupracuje kromě výše zmiňovaných nejen s vládami endemických zemí, ale také s dalšími bilaterálními i multilaterálními partnery, rozvojovými agenturami, nevládními organizacemi, soukromým sektorem, nadačními fondy, akademickými institucemi a institucemi zabývajícími se výzkumem. RBM se také zabývá strategií, jak k nemoci přistupovat a řešit ji. Sídlí v budově WHO jako jedno ze samostatných oddělení, které tak může lépe koordinovat snahy o řešení palčivého problému malárie. (RBM, 2007; Svršek, 2004: 5) 18 Data jsou uvedeny pouze do roku 2002, protože WHO prozatím ve svých zprávách nezpracovalo roky (2003 2007). Předešlé roky (od roku 1995) nejsou taktéž uvedeny z důvodu chybějících dat. 19 V jednotlivých oblastech není uveden evropský region (= EURO), protože podle odhadů WHO je zde nulový výskyt úmrtí v důsledku malárie. 20 Čísla v jednotlivých oblastech byla zaokrouhlena, proto celkový počet lidí, co zemřeli v roce 1999 na malárii, neodpovídá součtu všech jednotlivých oblastí dohromady. Stejně je tomu tak i v případě mužů a žen. Ostatní roky (2000 2002) jsou ale již součtově v pořádku. 21 Údaje za SEARO budou zanalyzovány v kapitole 3. Malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie. 22 Někdy označován jako PAHO. 23 Země evidované pod WHO v roce 2002 tvořilo 192 států. (WHO, 2004: 156) 24 Global RBM Online Database shromažďuje pouze statistické údaje o malárii. 25 Global Health Atlas shromažďuje statistické údaje i o jiných infekčních nemocích včetně malárie. 21

V rámci WHO je ale v současné době stěžejním oddělením, které je zodpovědné za politiku a strategii boje proti malárii, tzv. Globální program malárie (GMP). Toto oddělení zajišťuje a podporuje např. prevenci proti malárii, monitoring, evaluaci a mnohé další. Stejně jako RBM má sídlo coby jedno ze samostatných oddělení v budově WHO a s RBM značně spolupracuje. (WHO, 2007c) WHO/RBM shromažďuje nahlášené údaje o klinických případech malárie a o počtu zemřelých na tuto nemoc z národních zdravotnických systémů (HIS) jednotlivých zemí světa, které jsou však řízeny regionálními kancelářemi WHO 26. HIS jednotlivých zemí stěží zjišťuje skutečný stav počtu nemocných, protože lidé nakažení malárií se nejdou léčit např. z důvodu, že nemají na potřebná antimalarika peníze. HIS také nemá možnost zaevidovat případy lidí, kteří se léčí doma či v soukromých zařízeních anebo se nacházejí v oblastech, kde je malá možnost přístupu k lékařské péči. Případy lidí, kteří pak zemřou na malárii, nejsou nikde hlášeny. Skutečný stav počtu zemřelých se tak velmi liší od oficiálních údajů. Jak můžeme vidět z tab. 2, oficiální statistika udává zcela jiné počty než jsou odhady WHO, které zřejmě lépe zachycují skutečnou realitu stavu malárie. Tab. 2: Počet lidí, kteří zemřeli na malárii v letech 1999 2002 podle oficiální statistiky HIS zpracované WHO/RBM 27 Rok / oblast (rozdělení podle WHO regionů) 1999 2000 2001 2002 Afrika (subsaharská) = AFRO 151 562 257 348 100 037 41 971 Jihovýchodní Asie = SEARO 5 309 4 161 4 781 4 805 Východní Středomoří = EMRO 2 652 2 166 2 254 2 127 Tichomoří = WPRO 2 852 2 372 1 938 1 565 Amerika (Severní + Střední + Jižní) = AMRO 203 152 celý svět (země evidované pod WHO) 162 375 266 047 109 213 50 620 Zpracováno autorkou podle následujícího zdroje: Roll Back Malaria (2008): RBM Online Database 26 Podle RBM WHO, 2004: 2 a WHO, 2007c. 27 Na internetových stránkách oficiální statistiky WHO/RBM jsou uvedeny pouze země, které jsou oblastmi potenciální malarické nákazy v jednotlivých regionech. 22

Podle statistiky WHO/RBM se zdá, že počet lidí, kteří umírají na malárii, klesá, a to jak v celosvětovém měřítku, tak především v regionu subsaharské Afriky. Při porovnání statistiky a odhadů od WHO, zjistíme, že např. v roce 2002 se oficiální počet případů v subsaharské Africe lišil od odhadů až 25-násobně. Ale v roce 2001 to bylo pouze desetinásobně. Tyto odchylky jsou způsobeny především státem Malawi, který v roce 2000 udával, že počet zemřelých byl 208 705 lidí, ale za rok 2002 to bylo 6 993 lidí. (Roll Back Malaria, 2008: dostupné na on-line databázi) V Malawi je velký počet klinických případů malárie. Podle oficiální statistiky od roku 1999 okolo 3 4 miliónů ročně. Díky programu Roll Back Malaria (např. poskytování moskytiér), který funguje od roku 1998, ale také díky samotnému Malawi, které investuje nemalé finanční částky do zlepšení zdravotní situace ve své zemi, se počet nakažených snižuje. Poskytování antimalarik, insekticidů, vyškolení zdravotníků atd. vysoce snížilo tamní smrtnost na malárii. V roce 2003 byla Malawi poskytnuta další pomoc, která má napomoci k opětovnému zlepšení stavu malárie v zemi. (RBM WHO UNICEF, 2005b: 1 2) I když pomineme Malawi, oficiální statistika se značně liší od odhadů WHO. Je to způsobeno jednak příčinami, které byly uvedeny výše (např. země stěží zjišťuje skutečný počet nakažených, úmrtí na malárii není hlášeno atd.), ale také prostým nedostatkem financí. RBM či jiné organizace zabývající se problémem malárie pomohou nejpotřebnějším zemím, ale na ostatní se bohužel již nedostane. V těchto zemích, kde není poskytnuta pomoc, pak umírá stále velký počet lidí, jejichž úmrtí není nikde hlášeno. Oficiální statistiky se tak neustále od reálného počtu lidí nakažených malárií a lidí, kteří na malárii zemřeli, rapidně liší. Kontroverzním názorem je, že RBM se však zároveň snaží, aby v zemích, kde působí jejich program, byl počet registrovaných případů co nejnižší. Tímto způsobem může totiž ukázat, že jejich program boje proti malárii je opravdu efektivní. Je však otázkou, do jaké míry má tato snaha opravdu vliv na oficiální statistiku jednotlivých zemí. 2.1.1. Metody určování počtu nakažených a zemřelých Metody zpracování, které používají jednotlivé národní zdravotnické systémy (HIS), jsou někdy zpochybňovány. HISy zemí subsaharské Afriky registrují případy lidí již na základě pravděpodobné klinické diagnózy (tedy i při pouhém podezření na malárii), ne tedy pouze podle laboratorně potvrzeného parazitologického výskytu plasmodia. (RBM WHO, 2004: 2) Čísla, která v posledních letech dostávaly regionální kanceláře WHO z národních zdravotnických systémů jednotlivých zemí a která z těchto kanceláří byla dále dávána ústředí 23

WHO, neodpovídají číslům, které byly HISy skutečně zaznamenány. Jedním z důvodů je, že HISy se snaží řídit pravidly WHO, a tedy v konečné fázi započítávají pouze případy lidí, kteří byli léčeni a diagnostikováni podle formálního zdravotního systému. Tento zdravotní systém nepočítá s případy, u nichž bylo pouhé podezření na malárii. I když tedy země registrují více lidí nakažených malárií (respektive s podezřením na malárii), do oficiálních statistik se tyto případy nedostanou, což platí zejména u subsaharské Afriky. (RBM WHO, 2004: 2) Registrovaná incidence Plasmodia falciparum byla pro každou zemi určena z jejich národních zdravotnických systémů podle poměru celkového počtu nakažených lidí v dané zemi a počtu lidí, kteří z toho byli nakaženi tímto původcem. Avšak země subsaharské Afriky všechny případy nerozlišovaly podle druhu nakažení plasmodiem. Za původce nákazy všech těchto případů bylo posléze označeno Plasmodium falciparum. V oblastech, kde není běžné laboratorní potvrzení, může tedy být podíl tohoto původce vůči ostatním druhům plasmodií přeceněn. (RBM WHO, 2005a: 7) WHO si je vědoma, že případy malárie hlášené z národních HIS neodpovídají skutečnému stavu incidence malárie. Zlepšení této situace bude tak záležet především na možnostech přístupu k lékařské péči, určování správné diagnostiky a kvalitě zpracování samotných národních zdravotnických systémů. (RBM WHO, 2004: 1) Největší dopad má malárie na venkovské oblasti, kde je pouze malá možnost přístupu k lékařské péči. Lidé jsou tak odkázáni na domácí péči a eventuální nákup a dovoz léčebných a preventivních prostředků z města. Tyto případy však nejsou započítány do statistiky HIS, proto organizace jako UNICEF či USAID uskutečňují tzv. domácí průzkumy, které spočívají v podání dotazníků reprezentativnímu vzorku populace. Podle těchto dotazníků jsou pak sestavovány odhady o pravděpodobném stavu malárie. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 8) Incidence malárie se většinou udává buď podle skutečně zaregistrovaných případů nakažených lidí, nebo podle odhadů. V poslední době se ale začíná používat metoda odhadů malarické incidenční míry 28 (výskytu), která sice nezachycuje počet nakažených lidí, za to vyjadřuje pravděpodobnost (šanci), s jakou se můžeme v daných oblastech malárií nakazit (viz obr. 3). Šance se vyjadřuje na osobu a rok. Tato metoda v určitém ohledu dokáže lépe vystihnout, jak moc je malárie nebezpečná. (RBM WHO, 2005a: 3 6) 28 Tato metoda se získává na základě reprezentativního vzorku populace, který je zjišťován na základě domácích průzkumů a dotazníků. 24

Obr. 3: Odhady incidenční míry malárie v roce 2004 (jakýkoliv druh plasmodia) Zdroj: RBM WHO (2005a): Malaria incidence estimates at country level for the year 2004: Proposed estimates and draft report, s. 28 Obr. 4: Odhady incidenční míry malárie zapříčiněné původcem Plasmodium falciparum v roce 2004 Zdroj: RBM WHO (2005a): Malaria incidence estimates at country level for the year 2004: Proposed estimates and draft report, s. 29 25

2.1.2. Cíle a strategie pro kontrolu malárie (celá podkapitola 2.1.2. citována z RBM WHO UNICEF, 2005a: 3) Vzhledem k velké světové prevalenci a incidenci malárie bylo vydáno několik klíčových rozvojových cílů, které by měly napomoci k snížení počtu nemocných a zemřelých na malárii. Jsou to následující cíle: Globální strategický plán RBM na léta 2005 2015 (uvedeny pouze vybrané) 29 : pokusit se snížit úmrtnost na malárii na polovinu do roku 2010 a pak ještě jednou na polovinu do roku 2015 zajistit nejméně 80 % lidí, kteří žijí v oblastech potenciální malarické nákazy, zejména pak těhotným ženám a dětem do 5 let, možnost používat moskytiéry napuštěné insekticidy a další ochranné prostředky zajistit nejméně 80 % lidí, kteří jsou nakaženi malárií, aby jim byly provedeny diagnostické testy a v pozitivním případě poskytnuta účinná léčba (např. prostřednictvím použití ACT) zajistit nejméně 80 % těhotných žen, které žijí v oblastech potenciální malarické nákazy, možnost používat léčiva proti malárii určené speciálně pro těhotné ženy - tzv. IPT 30 (poznámka: normální antimalarika by neměly být těhotným ženám poskytovány) Miléniové rozvojové cíle: úkol č. 8: Snížit na polovinu incidenci malárie a jiných závažných chorob do roku 2015. cíle do roku 2005 z Afrického summitu Roll Back Malaria z Abuji z dubna 2000: nejméně 60 % lidí trpících malárií umožnit přístup k adekvátní léčbě během 24 hodin od projevení prvních příznaků nejméně 60 % lidí, kteří žijí v oblastech potenciální malarické nákazy, zejména pak těhotným ženám a dětem do 5 let, zajistit péči zdravotního personálu a prevenci např. v podobě moskytiér napuštěnými insekticidy nejméně 60 % těhotných žen (zejména pokud je to jejich první těhotenství), které žijí v oblastech potenciální malarické nákazy, poskytnout IPT 29 Podle RBM, 2005: 2 30 Pojem IPT bude vysvětlen v podkapitole 2.2. Stav malárie u těhotných žen. 26

Bohužel cíle z nigerijské Abuji z dubna 2000 nebyly splněny. Pouze v několika zemích se podařilo dosáhnout závazku, že nejméně 60 % lidí trpících malárií bude mít přístup k adekvátní léčbě a prevenci (používání moskytiér napuštěnými insekticidy a IPT pro těhotné ženy). Nesplnění cílů z Abuji bylo zapříčiněno roztříštěností koordinačních snah a především pozdní realizací slibovaných zahraničních investic. Ročně by jenom pro subsaharskou Afriku bylo potřeba 2 miliard amerických dolarů, z toho 1 miliardy na poskytnutí léčby ACT 31 (tzv. pelyňková léčba ), aby mohly být tyto cíle naplněny. V posledních letech je však poskytována pouze čtvrtina až třetina 32 této částky. Nicméně finanční podpora na programy týkající se prevence a léčby malárie začala během minulých let značně vzrůstat. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 22) Vzhledem ke stále nedostačujícímu poskytování potřebných finančních prostředků nebude s nejvyšší pravděpodobností do roku 2015 splněn ani 8. úkol Miléniových rozvojových cílů, ani mnohé z cílů Globálního strategického plánu RBM. 2.1.3. Preventivní prostředky a léčba malárie Odolnost plasmodií vůči antimalarikům znamená pro subsaharskou Afriku velký problém. Rezistence plasmodií na chlorochin, jedno z nejlevnějších a nejrozšířenějších antimalarik, dosahuje v regionech východní a střední Afriky 50 60% míry, v regionech západní a jižní Afriky činí 10 30 %. Odolnost parazitů se však projevuje i na dražší antimalarikum, tzv. sulfadoxin-pyrimethamin (SP), jehož rezistenční míra je v regionech východní a jižní Afriky 10 20 % a ve střední a západní Africe okolo 10 %. Na kombinaci chlorochinu a SP si plasmodia také postupně vytvářejí odolnost v rozsahu 3 13 % z nakažených případů. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 36 37) Plasmodia, především pak falciparum, se na předchozí druhy antimalarik stávají čím dál tím více rezistentní, a proto WHO začalo doporučovat ACT léčbu (tzv. pelyňkovou). Tato léčba obsahuje kombinaci antimalarických složek, a to především artemetheru-lumefantrinu nebo artesunatu + amodiaquinu, s výtažky z pelyňku pravého, který roste zejména v Číně a Vietnamu. ACT je v současné době jednou z nejúčinnějších léčeb malárie. Léčba jednoho dospělého člověka pomocí ACT stojí přibližně 0,75 2,50 amerických dolarů v závislosti na kombinaci antimalarických složek. Od roku 2001 přijalo 36 afrických zemích léčbu ACT jako součást své strategie zabývající se prevencí a léčbou malárie. Do roku 2006 však 31 Pojem ACT bude vysvětlen v podkapitole 2.1.3. Preventivní prostředky a léčba malárie v Africe. 32 Vypočítáno na základě podkladů WHO, 2006a: 43 45 a GFATM, 2007: 1 2. 27

pouhých 18 zemí dokázalo tomuto závazku dostát a ACT tak skutečně ve své zemi poskytovat. Zbylých 18 zemí je teprve v procesu transformace vůči implementaci ACT coby součásti jejich zdravotního systému. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 14 15; RBM WHO, 2005c: 2; WHO, 2006a: 29) Je však značný předpoklad, že tyto země se k nim v brzké době přidají. Neustálý nárůst rezistence plasmodií na antimalarika vede africké státy k nutnosti používat dražší léčiva a jejich kombinace v naději, že se tím zpomalí další růst odolnosti. Chudá africká populace si však tyto léky nemůže dovolit, a tak si malárie žádá stále nové oběti. (RBM, 2000a) Kromě používání různých druhů antimalarik a jejich terapií se národní strategické plány jednotlivých zemí snaží o zamezení šíření malárie pomocí preventivních prostředků. Pro děti mladší 5 let, které žijí ve vysoce endemických oblastech, kde je zároveň malá možnost přístupu k základní zdravotní péči - zejména na venkově, RBM podporuje tzv. domácí management malárie neboli domácí snahu o zvládnutí tohoto onemocnění. Součástí metody je vzdělání matek, zaškolení pracovního personálu do problematiky malárie a dodání potřebných léčiv. Tento management byl do roku 2005 přijat 22 zeměmi subsaharské Afriky. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 15) V době, kdy stále neexistuje účinné očkování proti malárii, je jednou z cest, jak zastavit šíření této nemoci, zabránění komárům rodu Anopheles, aby se k lidem vůbec dostali. Zde se dlouhodobě střetávají dvě metody. Starší z nich jsou postřiky DDT, druhou pak použití jakýchkoliv moskytiér anebo speciálních moskytiér napuštěných insekticidy (tzv. ITN), které se napínají do oken obydlí či nad lůžka. ITN nejenom chrání před komáry, ale také je díky insekticidům i hubí. (Infoservis.net, 2005) Dva gramy postřiku z bílého krystalického prášku s názvem DDT na čtvereční metr zdi stačí k tomu, aby se komáři příbytku vyhnuli. DDT je také účinnější a hlavně levnější než moskytiéry proti komárům. Někteří vědci však poukazují na negativum této látky, kterým je její potenciální karcinogeneze a jedovatost. Na jejich stranu se staví i ekologové, protože DDT není šetrné vůči životnímu prostředí. Dochází tak k dilematu mezi snahou zachránit co nejvíce lidských životů, neboť škodlivé dopady látek obsahujících malé koncentrace DDT na lidské zdraví nebyly doposud prokázány, a ochranou životního prostředí. DDT se dnes oproti minulosti používá v mizivých koncentracích. To je způsobeno zeměmi, které poskytují finance na boj proti malárii a svou pomoc podmiňují nepoužíváním tohoto postřiku. (Infoservis.net, 2005) 28

Jedna nedotovaná moskytiéra proti komárům stojí průměrně tři americké dolary a ITN dokonce čtyři americké dolary. Pro rodiny žijící pod hranicí chudoby je taková suma nepřekonatelnou překážkou. Dotovaná moskytiéra stojí okolo 1 1,7 amerických dolarů a její napuštění insekticidy (ITN verze) je dražší o dalších 0,3 0,6 dolarů. Tyto moskytiéry je však potřeba znovu naimpregnovat insekticidy každého půl roku. V současné době se na trhu začínají objevovat moskytiéry, které jsou napuštěny dlouhotrvajícími insekticidy (tzv. LLIN). Tyto sítě není nutné znovu impregnovat, jsou vodě odolné a vydrží po dobu až pěti let. Jejich cena je však vyšší než cena ITN, pohybuje se kolem 5,5 7 amerických dolarů 33. I přes dotaci sítí je nákup jakékoliv moskytiéry pro chudé rodiny stále obtížný, zejména pak v případě LLIN, jejichž zakoupení se sice v dlouhodobé perspektivě vyplatí, nicméně pro rodiny je v daném okamžiku nakonec finančně schůdnější zakoupení obyčejné moskytiéry či ITN. (RBM, 2000c; Infoservis.net, 2005; Meshnick, 2003: 23; WHO/GMP, 2007: 4; Yukich, 2008) Více než polovina zemí subsaharské Afriky snížila nebo zcela zrušila daně a poplatky na dovoz sítí proti moskytům. Přesto ze 45 zemí (z AFRO vyjma pouze Mauricia), jejichž součástí strategického plánu boje proti malárii je používání ITN, se pouze Eritrey podařilo naplnit cíl deklarace z Abuji - zajištění ITN pro 60 % dětí do 5 let. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 22 24) Přibližně čtvrtina (26 %) subsaharských domácností vlastní alespoň jakoukoliv jednu ochrannou síť proti komárům, z nichž ale pouze okolo 18 % 34 v roce 2005 vlastnilo ITN (viz graf č. 1) 35. V současné době díky mnoha mezinárodním finančním programům vlastní ITN přibližně 12 % všech domácností 36 subsaharské Afriky, přičemž 80 % z těchto sítí je napuštěno dlouhotrvajícími insekticidy (tzv. LLIN). Bohužel díky vysoké ceně vlastní moskytiéry nebo ITN téměř dvakrát více lidí z městských oblastí, kde se koncentruje bohatší část populace, než lidí z venkova. Smutným faktem ale je, že v městských oblastech se malárie nevyskytuje v takové míře jako na venkově, kde lidé na zakoupení těchto ochranných prostředků nemají peníze. Moskytiéru nebo ITN také vlastní dvakrát méně domácností z nejchudších 20 % populace na rozdíl od 20 % nejbohatších (viz graf č. 2) 37. Nerovnoměrnost navíc existuje i mezi jednotlivými regiony subsaharské Afriky, kdy obyvatelé jižní a východní Afriky mnohem více vlastní ITN než obyvatelé střední Afriky. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 24 25; WHO, 2006a: 17; UNICEF RBM, 2007: 16 17) 33 Záleží na státě, kde je příslušná moskytiéra kupována, a také zdali je určena např. pro dítě či dospělého (velikost). 34 Tedy v přepočtu asi 5 % všech subsaharských domácností. 35 Tato čísla byla zjištěna z národních domácích průzkumů. 36 Je potřeba si však uvědomit,že pokud bychom toto číslo vztáhli na počet obyvatel, bylo by až 5-násobně nižší. 37 Tato čísla byla zjištěna z národních domácích průzkumů. 29

50 Urban Rural 50 Least poor Poorest 40 40 Proportion (%) 30 20 Proportion (%) 30 20 10 10 0 Net possession ITN possession 0 Net possession ITN possession Graf č. 1: Podíl vlastnictví moskytiér a ITN domácnostmi městského a venkovského obyvatelstva Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005):World Malaria Report 2005, s. 25 Graf č. 2: Podíl vlastnictví moskytiér a ITN 20 % nejchudších a 20 % nejbohatších domácností Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005):World Malaria Report 2005; s. 25 Další preventivní metodou je použití tzv. vnitřních postřiků 38 (IRS), které jsou především používány v období epidemie malárie. Jejich použití je efektivní, ale na rozdíl od ITN není trvale udržitelné. Navíc za posledních dvacet let se anophelové začali stávat vůči nim rezistentní. Prevence pomocí vnitřních postřiků byla v roce 2007 použita ve 24 zemích 39 subsaharské Afriky, zejména pak v oblasti jižní Afriky. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 16; WHO, 2007d: 3) 2.2. Stav malárie u těhotných žen Nakažení malárií během těhotenství je v tropických regionech Afriky velkým problémem. Ve většině endemických oblastí jsou těhotné ženy nejrizikovější skupinou dospělých. Největší dopad na zdraví těhotných žen má Plasmodium falciparum, dopad ostatních tří plasmodií (vivax, malariae a ovale) je podstatně menší. Podle odhadů zprávy World Health Report z roku 2005 se každým rokem na celém světě vystavuje potenciálnímu riziku malárie okolo 50 miliónů těhotných žen, z toho 30 miliónů (60 %) v subsaharské Africe. Ročně se jich však na celém světě malárií nakazí okolo 3,5 miliónů, z čehož 38 DDT je jedním z dvanácti těchto postřiků. 39 Nezapočítán ostrov Zanzibar, který je uveden ve zdroji WHO, 2007d: 3, neboť je součástí Tanzánie. 30

subsaharská Afrika představuje 90 % těchto případů. V subsaharské Africe zemře okolo 10 000 nakažených těhotných žen. Nejméně polovina z nich umírá na vážnou anémii způsobenou sekundárně nákazou malárie. Zemře také 200 000 jejich dětí 40, které se buď v důsledku malárie již narodí mrtvé, anebo posléze umírají na nízkou porodní váhu, anémii, epilepsii či neurologické problémy. Z výše uvedených údajů lze vypočítat, že smrtnost na malárii představuje u těhotných žen v subsaharské Africe 0,32 %. Přibližně 60 % těhotných žen, které v důsledku malárie zemřou, patří mezi 20 % nejchudší populace světa. (WHO UNICEF, 2003: 38; Meshnick, 2003: 15; WHO, 2005: 44; Rogerson, 2007: 14; Global Health Reporting, 2008) Malárie v subsaharské Africe zapříčiňuje 0,5 23 % všech úmrtí hospitalizovaných těhotných žen a v neafrických malarických oblastech pak 0,6 12,5 %. Malárie je také zodpovědná za 2,9 17,6 % úmrtí těhotných žen v subsaharské Africe, tedy i nehospitalizovaných. Tento rozptyl je dán jednotlivými zeměmi, ale také intenzitou výskytu malárie a možností přístupu k sanitárním službám. (Brabin Verhoeff, 2002: 11 12) Příznaky a zdravotní komplikace způsobené malárií během těhotenství se liší v závislosti na intenzitě přenosu malárie a s ní spojené úrovni imunity těhotné ženy. V oblastech s nízkou intenzitou přenosu malárie (hypoendemická a mesoendemická oblast) nemají dospělé ženy žádnou zvláštní imunitu a obvykle onemocní malárií, pokud se nakazí původcem Plasmodium falciparum. Těhotné ženy žijící v těchto oblastech mají dvakrát až třikrát větší šanci onemocnět malárií než muži a ženy, které těhotné nejsou. Nakažené těhotné ženy umírají buď přímo na důsledky malárie, nebo nepřímo v důsledku vážné anémie způsobené plasmodiem. (WHO UNICEF, 2003: 38) V oblastech se středním a vysokým přenosem malárie (hyperendemická a holoendemická oblast) má většina dospělých žen vůči malarické nákaze dostatečnou imunitu, dokonce i během těhotenství. Nákaza původcem Plasmodium falciparum u nich obvykle nezpůsobuje horečku ani jiné klinické příznaky. Nejčastější dopad malárie na zdraví těhotných žen je spojen s jejich anémií a přítomností plasmodia v placentě, které může uškodit plodu. Jeho nedostatečná výživa přispívá k nízké porodní váze a k malé naději novorozence na přežití. Nákaza těhotné ženy původcem Plasmodium falciparum je podle odhadů příčinou nízké porodní váhy u 8 14 % 41 novorozenců a smrti kojenců ve 3 8 % případů. (WHO UNICEF, 2003: 38; RBM, 2000b) 40 Dětmi myšleni jak kojenci, tak děti do 5 let věku, které později zemřou díky původnímu přenesení malárie z matky na plod. 41 Tímto údajem se nemyslí ze všech novorozenců, ale 8 14 % z těch, kteří se narodili s nízkou porodní váhou. 31

Z grafu č. 3 je vidět, že v oblastech s nízkým endemickým výskytem malárie většina nakažených těhotných žen umírá v přímém důsledku na malárii. Naopak v oblastech s vysokým endemickým výskytem umírá většina těchto žen na nepřímé důsledky této nemoci, kterými jsou např. anémie, spojení s HIV pozitivitou 42 atd. Graf č. 3: Závislost mateřské úmrtnosti v důsledku malárie na endemickém výskytu Zdroj: Brabin Verhoeff (2002): The contribution of malaria, s. 2 Těhotným ženám žijícím v oblastech se středním a vysokým přenosem malárie je WHO doporučováno použití tzv. příležitostné preventivní léčby (IPT) bez ohledu na to, zdali je žena malárií infikována. IPT obsahuje přinejmenším dvě preventivní léčebné dávky účinného antimalarika a byla přijata jako součást strategických plánů v boji proti malárii v 35 zemích subsaharské Afriky, z nichž ve 25 je tato léčba opravdu realizována. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 17; WHO, 2006a: 25) V subsaharských zemích Afriky, ve kterých je IPT součástí národní strategie boje proti malárii, představuje prenatální lékařská prohlídka pro těhotné ženy příležitost pro prevenci a léčbu malárie pomocí této metody. Výzkumy ukazují, že přibližně 80 % těhotných žen ve většině zemí, kde je IPT realizováno jako součást národního strategického plánu v boji proti malárii, využije možnosti prenatální lékařské péče, přičemž většina z těchto žen (50 % všech těhotných žen) navštíví kliniku nejméně dvakrát. Přibližně 40 % 43 z těchto žen přijde 42 Vztah malárie a HIV bude podrobněji popsán v podkapitole 2.4. Malárie a HIV/AIDS. 43 40 % myšleno z 50 % všech těhotných žen, tedy v přepočtu 20 % všech těhotných žen. 32

poprvé na lékařskou prohlídku ve druhém trimestru těhotenství. Ženám tak může být včas poskytnuta první dávka IPT. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 34; WHO, 2006a: 25) Pouze ve 23 zemích subsaharské Afriky se však ve skutečnosti realizuje IPT jako součást prenatálních lékařských prohlídek. Keňa, Malawi, Uganda, Tanzánie a Zambie dávají těhotným ženám relativní možnost využití IPT nebo se alespoň, v případě nemožnosti poskytnout jim ji, snaží o její větší dostupnost. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 34; UNICEF RBM, 2007: 27) Podle národních výzkumů v Ghaně, Keni a Zambii je všeobecné rozšíření IPT, které obsahuje antimalarikum sulfadoxin-pyrimethanin (tzv. IPT-SP), mezi těhotnými ženami méně než 10% (viz graf č. 4) 44. Výjimku tvoří Malawi, v němž rozšíření IPT-SP činí 47 % 45. Malawi byla první zemí, která zařadila IPT do své národní strategie v boji proti malárii. IPT- SP je nejrozšířenějším 46 druhem IPT, protože vykazuje největší účinnost na Plasmodium falciparum, na něhož jsou ostatní druhy antimalarik rezistentní. Navíc jeho používání je vůči zdraví těhotných žen šetrné a bezpečné. Jak již bylo zmíněno v předchozí kapitole, v poslední době se tento původce začíná stávat rezistentní i na IPT-SP, proto je nezbytné pokusit se SP nahradit jiným druhem antimalarik. Alternativní antimalarikum však musí být šetrné vůči zdraví těhotných žen. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 34; RBM WHO, 2005b: 44 45) Interpretace dat o IPT-SP (viz graf č. 4) je ale komplikovaná, protože některé výzkumy započítávaly do měření pouze její podání během prenatálních lékařských prohlídek, zatímco jiné výzkumy počítaly jakékoliv užití IPT-SP po dobu celého těhotenství. Posledně zmiňovaný způsob měření obsahuje jak preventivní léčbu, tak léčbu 47 aplikovanou přímo při nakažení malárií. Lze tedy soudit, že míra rozšíření IPT-SP je v tomto případě přeceněna. Navíc oba dva způsoby druhu měření jsou ovlivněny počtem podaných IPT-SP dávek. Některé výzkumy do svého hodnocení započítávají podání jedné dávky IPT-SP, jiné těhotnou ženu zaregistrují pouze v případě, že užila během těhotenství tyto dávky dvě. Způsob započítání až od dvou dávek jakéhokoliv IPT je doporučován WHO. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 34 35) 44 Ghana přijala IPT program až v roce 2004 a teprve na konci roku ho začala realizovat. 45 47 % zahrnuje pouze ty těhotné ženy, kterým byla poskytnuta IPT nejméně dvakrát, a to za dobu celého těhotenství. Pokud do této statistiky započítáme i ženy, jimž byla IPT poskytnuta alespoň jednou, tak můžeme vidět, že tato léčba je v Malawi poskytnuta téměř 80 % těhotných žen. 46 De facto je IPT-SP téměř jediným druhem IPT, který je v Africe pro těhotné ženy používán. 47 Tato léčba navíc nemusí být pouze IPT-SP, ale i jiná antimalarika vhodné pro těhotné ženy. 33

Graf č. 4: Míra těhotných žen, které dostaly IPT-SP. Průměrná hodnota za léta 2002 2004 Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005a): World Malaria Report, s. 35 IPT byla mezi těhotné ženy rozdělena stejným dílem, jak mezi městské, tak venkovské části země, jak mezi méně chudé ženy, tak mezi ženy nejchudší. Tento způsob měl především znázornit rovnou příležitost všech socioekonomických vrstev populace subsaharské Afriky k IPT. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 35) Používání IPT je vzhledem k ceně jednou z nejvíce efektivních strategií pro snížení úmrtnosti v důsledku malárie. V oblastech, kde je tato léčba aplikována, se anémie u těhotných žen, placentální malárie a nízká porodní váha u kojenců snížila přibližně o 40 %. (WHO, 2005: 44) Další preventivní metodou, která je těhotným ženám v boji proti malárii doporučována, je používání moskytiér. Národní výzkumy však ukázaly, že existuje jen velmi malé procento žen, které se na noc jimi chrání. Podíl těhotných žen, které používají moskytiéry 48, činí pouhých 15 % 49 a používání ITN ještě menších 2,8 % 50. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 35) 48 Tímto se myslí všechny moskytiéry - obyčejné i ITN. 49 Tento závěr je mediánem z deseti různých výzkumů. 50 Tento závěr je mediánem z osmi různých výzkumů. 34

2.3. Stav malárie u dětí do 5 let Kolem poloviny všech dětí světa žije v oblastech potenciální malarické nákazy. Nejčastějšími důsledky onemocnění malárií je nízká porodní váha, anémie, epilepsie a neurologické problémy. (RBM, 2000c) V souhrnu za všechny WHO regiony připadá 42 % veškeré odhadované incidence malárie pro rok 2004 51 na děti mladší 5 let, 30 % na děti od 5 14 let a 28 % na dospělé od 15 let. V přepočtu je tedy ročně nakaženo 169 miliónů dětí do 5 let, 121 miliónů dětí ve věku 5 14 let a 112 miliónů dospělých nad 15 let. Pokud bychom do celkového souhrnu nezapočítali region subsaharské Afriky, který má značný vliv na tyto čísla 52, tak zjistíme, že na děti do 5 let připadá 28 % veškeré 53 odhadované incidence, 27 % na děti ve věku od 5 14 let a 45 % na dospělé nad 15 let - viz graf č. 5. (RBM WHO, 2005a: 33) V samotné subsaharské Africe představují děti do 5 let 52 % z jejich celkové incidence 54, tedy v přepočtu 119 miliónů, děti ve věku 5 14 let 32 % (73 miliónů lidí) a dospělí nad 15 let 16 % (37 miliónů lidí) - viz graf č. 5. (RBM WHO, 2005a: 33) Je tedy vidět, že v subsaharské Africe jsou malárií nejvíce zasaženy děti do 5 let, naopak ve zbylých WHO regionech je to především dospělá populace nad 15 let. 51 Viz podkapitola 2.1. Základní popis stavu malárie v regionu WHO Afriky. 52 V subsaharské Africe je ze všech WHO regionů největší incidence malárie, a proto výrazně zasahuje do celkového průměru. 53 Bráno již bez subsaharské Afriky, tedy z počtu 173 miliónů nakažených lidí. 54 Incidence malárie pro subsaharskou Afriku činí 229 miliónů. 35

Graf č. 5: Odhady incidence malárie pro rok 2004 podle věkových skupin a WHO regionů vyjádřené počtem lidí a procentuálním zastoupením Zdroj: RBM WHO (2005a): Malaria incidence estimates at country level for the year 2004 - Proposed estimates and draft report, s. 33 Malárie je příčinou při 18 % úmrtí všech dětí ze subsaharské Afriky mladších 5 let. Podle odhadů pro léta 2000 2003 zemřelo ročně na celém světě přibližně 853 000 dětí, z toho 802 000 v subsaharské Africe, což činí 94 % (viz tab. 3). Mnohem smutnějším číslem však pro subsaharskou Afriku zůstává podíl úmrtí dětí do 5 let na celkovém počtu všech lidí, kteří na malárii zemřeli. 802 000 zemřelých dětí představovalo v roce 2000 55 celých 83 % ze subsaharských úmrtí na tuto nemoc a 70 % pro rok 2002. (WHO, 2005: 190 191) Z výše zmíněných údajů lze vypočítat, že smrtnost na malárii zde u dětí do 5 let představuje v průměru 0,67 %. Malárie v subsaharské Africe každým rokem také nepřímo způsobí smrt 75 000 200 000 kojenců, kteří v jejím důsledku zemřou na anémii 56, nízkou porodní váhu či během předčasného porodu. Během 80. a 90. let minulého století úmrtnost na malárii u dětí do 5 let výrazně vzrostla. Tento trend však nadále přetrvává. S nejvyšší pravděpodobností je to způsobeno zvyšující se rezistencí plasmodií na chlorochin, ale také hlubokou a rozsáhlou chudobou, slabou infrastrukturou sociální péče a občanskými nepokoji. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 19; RBM, 2000c; WHO, 2006a: 7) 55 Údaje vycházejí z tab. 1. 56 Asi polovina těchto kojenců zemře právě na anémii způsobenou sekundárně malárií. (WHO, 2005: 44) 36

Tab. 3: Roční odhady počtu dětí do 5 let, které zemřeli na malárii, pro léta 2000 2003 Rok / oblast (rozdělení podle WHO regionů) 2000 2003 Úmrtí na malárii k počtu úmrtí všech dětí do 5 let Afrika (subsaharská) 802 000 18,2 % Jihovýchodní Asie 57 12 000 0,4 % Východní Středomoří 37 000 2,6 % Tichomoří 1 000 0,1 % Amerika (Severní + Střední + Jižní) 1 000 0,2 % celý svět (země evidované pod WHO) 853 000 8,1 % Zdroj: WHO (2005): Make every mother and child, s. 190 191 Nízká porodní váha a předčasný porod jsou následně provázeny nejenom vysokým rizikem úmrtí v kojeneckém věku, ale také zaostáváním v duševním vývoji či neurologickými problémy. Neléčená hypoglykémie 58 je často příčinou nevratného poškození mozku. Ve většině rozvojových zemí je však lékařská péče o předčasně narozené děti s nízkou porodní váhou velmi omezená. Přístup k adekvátní léčbě malárie zde nemá přibližně 70 % dětí do 5 let. (RBM, 2000c; WHO, 2005: 25) Přibližně 10 20 % dětí do 5 let, které postihne cerebrální malárie (závažná forma malárie projevující se komatem a křečemi), zemře. Okolo 10 15 % dětí, které ji přežijí, je následně postiženo trvalými neurologickými problémy jako je celková slabost, slepota, vážné poruchy řeči a epilepsie. Omezená dostupnost specializovaných vzdělávacích programů způsobuje, že tyto děti nemají možnost rozvíjet své alespoň částečné schopnosti a jsou tak závislí na rodičích. Špatně léčená nebo neléčená epilepsie může být příčinou vážných zranění dítěte nebo jeho smrti při nezvladatelných křečích. Některé děti, které se z cerebrální malárie vyléčily, mohou mít závažné kognitivní 59 problémy (nedostatek pozornosti, obtíže při plánování a zahájení úkolů, poruchy řeči, neschopnost porozumět jazyku a písmu atd.), které výrazně ovlivňují jejich školní prospěch. (RBM, 2000c; Svršek, 2004: 4 5; World Economic Forum, 2006: 16) 57 Údaje za SEARO budou zanalyzovány v kapitole 3. Malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie. 58 Hypoglykémie znamená nízká hladina krevního cukru (glukózy). 59 Kognitivní znamená (roz)poznávací, týkající se vnímání a myšlení. 37

V subsaharské Africe spí pod jakoukoliv ochrannou sítí proti komárům přibližně 15 % dětí do 5 let, z nichž ale v roce 2005 pouze 11 % spalo pod ITN (v přepočtu tedy asi 2 % všech subsaharských dětí do 5 let věku). V současné době díky mnoha mezinárodním finančním programům však pod ITN spí okolo 8 % všech subsaharských dětí do 5 let. Nicméně číslo ohledně ITN je ve skutečnosti o něco vyšší, neboť ho v jeho průměru snižují lidnaté státy jako Etiopie, Keňa či Nigérie, kde pod ITN spí jen velmi malé procento dětí. V posledních letech byl díky relativně vysokým zahraničním dotacím učiněn velký pokrok v možnosti používání ITN dětmi do 5 let a je navíc předpoklad, že toto číslo by se mělo nadále rapidně zvyšovat. Obyčejnou moskytiérou bylo dříve chráněno dvakrát více městských dětí než těch, které žijí na venkově. U použití ITN byl tento rozdíl dokonce trojnásobný (viz graf č. 6), v současné době je však už pouze 1,3-násobný. Dvakrát méně dětí pocházejících ze 20 % nejchudších rodin než těch, které jsou ze 20 % nejbohatších rodin, spalo pod obyčejnou moskytiérou. Pod ITN spala dokonce jen osmina 20 % nejchudších dětí ve srovnání se 20 % nejbohatších (viz graf č. 7). Nyní už je tento rozdíl jeden a půlnásobný. Bylo prokázáno, že v oblastech, kde se používalo ITN, se snížila celková úmrtnost dětí do 5 let až o 25 %. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 21 25; UNICEF RBM, 2007: 16 21) 50 50 Urban Rural Least poor Poorest 40 40 Proportion (%) 30 20 Proportion (%) 30 20 10 10 0 Net usage ITN usage 0 Net usage ITN usage Graf č. 6: Podíl městských a venkovských dětí do 5 let, které spí pod moskytiérou nebo ITN Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005a): World Malaria Report 2005, s. 25 Graf č. 7: Podíl dětí do 5 let, které pocházejí z nejchudších 20 % populace a z 20 % nejbohatší populace, spící pod moskytiérou nebo ITN Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005a):World Malaria Report 2005, s. 25 38

Podle národních výzkumů je v subsaharské Africe přibližně 50 % nakažených dětí do 5 let léčeno za pomoci antimalarik. Nicméně i tento počet nemůže být považován za stav, kdy alespoň polovina dětí je skutečně léčena, protože 95 % z nich je léčeno chlorochinem, proti kterému je falciparum značně rezistentní. Navíc podstatná část těchto antimalarik byla podána po uplynutí 24 hodin od začátku projevení horečnatého ataku, který může zapříčinit pozdější negativní dopady na zdraví dítěte jako např. neurologické problémy. Také počet podávaných léčebných dávek antimalarik neodpovídá vždy potřebnému množství, které by mělo být dítěti poskytnuto. Z těchto důvodů tedy vyplývá, že skutečně účinná léčba je poskytnuta mnohem menšímu procentu dětí, než je národními výzkumy uváděno. Je však pravděpodobné, že poskytnutí patřičné léčby bude díky implementaci nových metod v následujících letech na vzrůstu. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 31) WHO uzavřela dohodu s jednou velkou farmaceutickou společností na výrobu ACT za cenu jednoho amerického dolaru pro jedno malé dítě. Podobné dohody budou zřejmě postupem času uzavřeny také s dalšími firmami, které vyrábějí léčiva proti malárii. I přes relativně příznivou cenu není metoda ACT zatím rozsáhle používána. (RBM, 2000c) Je zde ale předpoklad, že v brzké době bude tato metoda realizována čím dál tím více zeměmi subsaharské Afriky. 2.4. Malárie a HIV/AIDS Kombinací HIV/AIDS 60 a malárie se značně zvyšuje nejenom úmrtnost, ale především smrtnost na tyto samotné nemoci. Zejména v jižní Africe, kde je vysoká HIV prevalence a nízký přenos malárie, který postihuje zejména dospělou populaci nemající dostatečnou imunitu, byla pravděpodobně HIV infekce příčinou zvýšení incidence malárie a její smrtnosti v této oblasti během 90. let minulého století. U lidí se slabou imunitou způsobenou předchozí nákazou HIV se totiž snadněji projevily příznaky malárie. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 39) Naopak ve střední Africe, v oblasti vysokého malarického přenosu, byla malárie příčinou zvýšení úmrtnosti a smrtnosti na HIV/AIDS. Lidé nakažení malárií mohou snadněji získat HIV, protože dočasně vzrůstá virová replikace buněk, které tak umožní lepší HIV přenos. Jak již bylo zmíněno výše, lidé se slabou imunitou způsobenou virem HIV snadno podléhají jakémukoliv onemocnění, zejména pak nebezpečné malárii. Lidé, kteří v této oblasti nejsou nakaženi virem HIV, zvládají příznaky malárie lépe. Těhotné ženy jsou zde nejzranitelnější 60 Toto onemocnění si každoročně vyžádá nejvíce obětí na světě. 39

skupinou. Současné nakažení HIV a malárií přináší vysoké riziko anémie, placentální malárie, která později může zapříčinit předčasný porod, nízkou porodní váhu kojence atd. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 39) Bylo by dobré, aby především lidé nakažení HIV měli možnost zadarmo dostat ITN nebo zakoupit její dotovaný prodej. Poskytnutí antimalarik v oblastech vysoké prevalence HIV a incidence malárie by mohlo přispět k omezení šíření HIV infekce. Nevýhodou však zůstává potenciální zvýšené riziko rezistence na antimalarika. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 39) 2.5. Financování malárie K naplnění rozvojových cílů z nigerijské Abuji 61 a 8. úkolu z Miléniových rozvojových cílů by bylo potřeba oblastem ohrožených malárií poskytnout přibližně 3,2 miliardy amerických dolarů ročně. Samotné subsaharské Africe pak okolo 2 miliard, tedy asi 60 % z celkové částky. Z celkové částky 3,2 miliard by mělo jít 10 % na LLIN, 36 % na ACT, 17 % na rychlé diagnostické testy, 20 % na zlepšení zdravotní infrastruktury, monitoring a evaluaci a 17 % na podporu prostředků pro těhotné africké ženy nakažené malárií a podporu epidemické kontroly. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 65; World Economic Forum, 2006: 11) Rozdíl mezi finančními prostředky, které jsou na zastavení šíření malárie poskytovány a které by byly potřeba, je ve většině subsaharských zemích velký. V současné době je poskytována pouze třetina 62 z potřebné částky. Podíl vládních výdajů na zdravotnictví a celkové vládní výdaje na zdraví jednoho člověka jsou velmi nízké. V deklaraci z Maputa uzavřené v červenci 2003 se vlády afrických států zavázaly zvýšit poskytování finančních prostředků na zdravotnictví na podíl 15 % z celkových vládních výdajů. Většina afrických zemí ale tomuto závazku doposud nedostála. Kromě samotných obyvatel však paradoxně hlavním zdrojem financí poskytovaných na kontrolu malárie zůstávají stále vlády jednotlivých států. V subsaharské Africe tvoří vlády 71% podíl z celkových financí, které jsou na malárii dány. Zbylý podíl finančních prostředků, které jsou na kontrolu malárie poskytnuty, tvoří bilaterální a mezinárodní pomoc, fondy a multilaterální půjčky. Na problematiku malárie věnují omezené finanční prostředky také nevládní organizace z celého světa. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 65) 61 Cíle z nigerijské Abuji posléze modifikovány do Globálního strategického plánu RBM na léta 2005 2015. 62 Podle zdroje RBM WHO UNICEF, 2005a: 22 a na základě podkladů WHO, 2006a: 43 45 a GFATM, 2007: 1 2. 40

V roce 2002 byl založen Globální fond pro boj s AIDS, tuberkulózou a malárií (GFATM), který je důležitým mezinárodním finančním zdrojem pro prevenci a kontrolu malárie v Africe, Asii a Americe. GFATM podporuje např. používání ITN, ale i ACT především v zemích, kde je Plasmodium falciparum na běžná antimalarika rezistentní, a dalších. Za léta 2002 2007 mělo být malarickým oblastem poskytnuto 1,8 miliardy amerických dolarů, z toho přibližně 70 % subsaharské Africe. Tomuto cíli se však GFATM dostát nepodařilo. Fond zde za dané období poskytl okolo 30 % vytyčené částky. Navíc implementace grantů od GFATM je bohužel značně zdlouhavá. Například od ledna 2003 do září 2004 bylo sice uvolněno 130 miliónů amerických dolarů, ale pouze 33 miliónů dolarů bylo od září 2003 do září 2004 skutečně použito v podobě realizace osmi grantů. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 67; WHO, 2006a: 43) GFATM však pro subsaharskou Afriku přesto zůstává hlavním mezinárodním finančním zdrojem a ve své iniciativě pokračuje i nadále. Mezi další klíčové mezinárodní finanční zdroje v boji s touto nemocí patří americká Prezidentova iniciativa boje proti malárii (PMI) řízená USAID. PMI byla založena roku 2005 a jejím cílem je snížit úmrtnost na malárii o 50 % ve vybraných 15 subsaharských zemích. V průběhu pěti let (2005 2010) by na tento cíl za pomoci spolupráce národních kontrolních programů a dalších mezinárodních donorů mělo být poskytnuto 1,2 miliardy amerických dolarů. Cíle by mělo být dosaženo prostřednictvím poskytnutí k životu potřebných služeb a léků 85 % dětí mladších 5 let a těhotným ženám, které společně představují dvě nejcitlivější skupiny vůči expozici malárie. (WHO, 2006a: 45; UNICEF RBM, 2007: 30) Dalším významným finančním zdrojem je Program podporující kontrolu malárie v Africe řízený Světovou bankou. Program byl založen roku 2004 a má dvě fáze. První fáze (2005 2008) právě končí a během její doby bylo v 15 zemích Afriky poskytnuto 420 miliónů amerických dolarů. Druhá fáze (2008 2015) v současné době začíná. Cílem tohoto Programu je zlepšení finanční a technické podpory na kontrolu malárie. (WHO, 2006a: 46; UNICEF RBM, 2007: 30) Fond Billa a Melindy Gatesových se také snaží o zlepšení zdraví a snížení chudoby v rozvojových zemích. V roce 2006 2008 poskytl tento fond přibližně 300 miliónů amerických dolarů na prevenci malárie, léčiv, ale i výzkumu a rozvoje této problematiky. (UNICEF RBM, 2007: 30; Gates Foundation, 2008) 41

Mezi další iniciativy, které významně podporují boj proti malárii v subsaharské Africe, patří např. bilaterální a multilaterální pomoc agentur jako DFID, AUSAID, USAID, CIDA, DANIDA a dalších. (WHO, 2006a: 42) 2.6. Iniciativa Roll Back Malaria Jedním 63 ze stěžejních cílů iniciativy RBM je výrazně omezit úmrtnost v důsledku malárie v Africe do roku 2010 a pokračovat v tomto trendu nadále do roku 2015. Tato iniciativa se soustředí především na boj s malárií u dětí mladších 5 let. RBM poskytuje africkým zemím dotované moskytiéry, ITN, LLIN, těhotným ženám zajišťuje lepší přístup k IPT-SP a snaží se o celkové zlepšení sociální infrastruktury. RBM se také pokouší o zajištění poskytování metody SP pro kojence ve věku druhého, třetího a devátého měsíce, kde tato metoda slouží jako preventivní léčba v předcházení případných důsledků malárie. V tomto období se kojencům vyvíjí imunitní systém a snižuje se tak riziko potenciální anémie až o 50 %. RBM podporuje i šíření ACT a dalších prostředků potřebných k boji proti malárii. (RBM, 2000c; RBM, 2005: 2) Kromě vlád jednotlivých zemí patří RBM spolu s GFATM mezi největší poskytovatele pomoci v boji s touto nemocí. Pod RBM vznikla Odborná skupina RBM pro monitoring a evaluaci (RBM-MERG), jejímž úkolem je poskytnout spolehlivé informace o problematice malárie, které mohou použít tamní národní systémy k formování regionálních a globálních snah. Úkolem a prioritami RBM-MERG jsou: shromažďování, zpracovávání, analyzování a podávání informací o malárii ověřovat, zdali slibované činnosti byly provedeny tak, jak byly plánovány poskytnout zpětnou vazbu úřadům, aby mohly zlepšit budoucí plánování pravidelně dokumentovat, zdali plánované strategie splnily své cíle a očekávání zkoumat možnosti lidských a finančních vkladů zajištění doručení pomoci do malarických oblastí možnosti rozšíření pomoci zjišťování míry úmrtnosti a smrtnosti malárie (RBM WHO UNICEF, 2005a: 75) 63 Další ze stěžejních cílů RBM byly zmíněny v podkapitole 2.1.2. Rozvojové cíle. 42

2.7. Vliv na rozvoj Malárie má značný vliv na ekonomický a sociální rozvoj subsaharských zemí. Propast v rámci subsaharské Afriky mezi ekonomickým rozvojem zemí zasažených malárií a zemí s minimálním výskytem malárie či bez něj se každým rokem prohlubuje. Dopad malárie zde ve většině endemických zemí zapříčiňuje pokles ekonomického růstu o 1,3 % ročně. Celkově subsaharská Afrika tedy přijde kvůli této nemoci ročně přibližně o 12 miliard amerických dolarů 64 a utrpí vážné sociální újmy. 60 % úmrtí na malárii se zde děje mezi 20 % nejchudších obyvatel. Ačkoli přenašeči malárie nerozlišují mezi sociálními třídami, chudé rodiny velmi často postrádají patřičné finanční zdroje právě k zajištění preventivních opatření a efektivní léčby malárie, která se tak rozvíjí do závažné podoby, vede ke zvýšení její úmrtnosti a sekundárně ke snížení možnosti chudých podílet se na rozvoji jejich země. Chudé rodiny navíc bydlí v obydlích, které jsou k rozmnožování anophelů náchylné. I přes mizivé finanční zdroje utratí tyto rodiny na prevenci a léčbu malárie či pohřeb jejich příbuzných 65 až 25 % svého ročního příjmu, čímž ještě více upadají do bludného kruhu chudoby. Nicméně pomyslná vysoká daň za malárii nezatěžuje pouze obyvatele, zejména pak tedy chudé rodiny, ale i samotné vlády zemí, které se proti této nemoci snaží bojovat. Malárie stojí zemi ročně v průměru 20 40 % vládních výdajů uvolněných na sektor veřejného zdraví. V některých zemích dosahuje dokonce až poloviny z těchto výdajů. (WHO, 2006a: 10 11; WHO RBM, 2005d: 3; RBM, 2004: 4) Dobré zdraví však ovlivňuje ekonomiku zemí také nepřímo skrze čtyři hlavní aspekty. Prvním z nich je školní vzdělání. Děti, které jsou zdravé, jsou schopné pravidelně navštěvovat školu a lépe se učit 66. Dalším aspektem je dopad zdraví na pracovní produktivitu. Zdravější lidé chodí do práce častěji a jsou fyzicky i duševně výkonnější. Navíc pokud jsou i jejich příbuzní zdravější, nemusí tak o ně doma pečovat. V mnoha subsaharských zemích proto mezi nepřímé ekonomické ztráty způsobené malárií patří právě ztráta produktivity nebo příjmu v souvislosti s onemocněním nebo smrtí. Tuto ztrátu lze vyjádřit pomocí zameškaných pracovních dní v zaměstnání nebo nemožností pracovat na poli pro vlastní obživu a hodnotou neplacené práce při péči o nemocného příbuzného. V případě úmrtí nepřímé ztráty představují nadále nevytvořené výdělky. Mezi další z aspektů patří, že lidé, kteří jsou zdraví, očekávají, že se dožijí vyššího věku, a proto mají tendenci investovat a ukládat si své úspory na důchod, čímž sekundárně opět podporují ekonomiku jejich země, neboť investice podporují vytváření 64 Do tohoto odhadu jsou zahrnuty jak přímé, tak nepřímé ekonomické ztráty v důsledku malárie. 65 To jsou vše přímé ekonomické ztráty v důsledku malárie. 66 Viz podkapitola 2.3. Stav malárie u dětí do 5 let. 43

pracovních příležitostí, vyšší příjmy a rozvoj technologie. Přítomnost malárie v zemi však ohrožuje individuální a národní prosperitu, neboť pouhé riziko malarického výskytu či vypuknutí epidemie snižuje zájem domácích a zahraničních investorů, kteří se obávají právě negativního dopadu na ekonomickou produktivitu. Zahraniční turisté se taktéž většinou obávají navštěvovat malarické oblasti, a proto v těchto zemích nedochází k rozvoji turismu, který by tak mohl být značným zdrojem ekonomických příjmů. Jelikož podnikatelé v malarických oblastech neinvestují, nerozvíjí se ani trh. Vlády těchto zemí nemají tudíž potřebný příjem z daní a poplatků. Farmáři navíc dávají přednost pěstování nenáročných plodin před plodinami, které by vyžadovaly mnoho pracovních sil, a proto v malarických oblastech není dostatečná a trvalá zaměstnanost. Posledním aspektem nepřímých ekonomických ztrát v důsledku malárie je demografický vývoj, neboť zdravé děti se snáze dožijí dospělosti. Jejich rodiče si tento aspekt uvědomují, a proto soustředí lépe svou péči do jimi chtěnému menšímu počtu dětí než vyššímu, u kterého musí bohužel předpokládat, že některé z dětí může zemřít v důsledku malárie či jiné nemoci. S poklesem míry porodnosti a investicí rodičů do menšího počtu potomků se tak zlepšují vzdělanostní a zdravotní vyhlídky těchto dětí, které se s odstupem času stávají významnou ekonomicky hybnou silou jejich země. (World Economic Forum, 2006: 13; Svršek, 2004: 6 7) Z výše uvedených důvodů se vlády subsaharských zemí snaží dostat malárii pod kontrolu, neboť tato nemoc je považována za jeden z důležitých prvků strategie při omezování jejich národní chudoby. Paradoxem přitom zůstává, že investice 2 miliard amerických dolarů ročně potřebných na zastavení malárie v subsaharské Africe by byla vynahrazena nejen ziskem 12 miliard amerických dolarů, ale zejména záchranou přibližně miliónu životů a utišením lidské bolesti a utrpení zapříčiněné touto nemocí, protože ty zůstávají dopadem, který lze v penězích jen obtížně vyjádřit. (RBM, 2004: 4; WHO RBM, 2005d: 2; Svršek, 2004: 7) Chudé subsaharské vlády však na tyto investice nemají dostatečné finanční zdroje, a proto by v tomto směru měli napomoci především mezinárodní donoři, neboť malárie není problémem pouze subsaharské Afriky, ale sekundárně i bohatého Severu, který tak přichází o potenciální ekonomický trh a zdroje, ale i další. 44

3. Malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie 3.1. Základní popis stavu malárie v regionu WHO jihovýchodní Asie V 60. a počátkem 70. let minulého století snižoval Globální eradikační program v regionu WHO jihovýchodní Asie (= SEARO) incidenci malárie rozsáhlým používáním IRS a antimalarik. Přenos této nemoci se však nikdy nepodařilo zcela potlačit. Tato nemoc se posléze znovu objevila v 80. a 90. letech, kdy se anophelové začali stávat čím dál tím více rezistentní vůči běžně používaným antimalarikům jako chlorochin, sulfadoxin-pyrimethamin a insekticidům typu DDT. Od té doby je malárie hlavním zdravotním problémem, který sužuje SEARO. (RBM WHO UNICEF, 2005a: 45) Do WHO regionu jihovýchodní Asie patří jedenáct zemí 67 (viz obr. 2 - s. 20), přičemž v deseti z nich hrozí potenciální riziko nákazy malárií (viz obr. 1 - s. 15). Zemí, kde byl zaznamenán naposledy v roce 1984 případ přenosu malárie, jsou Maledivy. Naopak v Severní Koreji se malárie po realizaci rozsáhlého Globálního eradikačního programu znovu objevila až od roku 1998. Jak již bylo zmíněno, celosvětová incidence malárie pro rok 2004 byla odhadnuta na 402 miliónů případů, z čehož SEARO představovalo 30 %, tedy asi 120 miliónů. Dále je odhadováno, že z těchto 402 miliónů bylo 311 miliónů případů nakaženo původcem Plasmodium falciparum, přičemž SEARO tvořilo přibližně 19 % (59 miliónů). Z odhadované incidence pro SEARO se Plasmodium falciparum tedy podílelo na téměř polovině případů. Odhad incidence malárie v SEARO je však asi čtyřicetkrát vyšší než oficiálně zaregistrované případy lidí nakažených malárií, kterých je ročně přibližně 2,5 miliónu. Registrovanou incidenci tvoří v průměru ze 70 % případů Indie, která je však nejlidnatější a zároveň vysoce malaricky endemickou zemí tohoto regionu. Z více jak 1 miliónu lidí, kteří každoročně v průměru na malárii zemřou, představuje SEARO přibližně 7 %. (WHO/SEARO, 2008a; RBM, 2008; RBM WHO, 2005a: 2) Z výše zmíněných údajů lze vypočítat, že smrtnost na malárii je v tomto WHO regionu 0,07 %. Nejvíce jsou zde zasaženy dospělí muži, kteří přicházejí za prací z oblastí neimunních či málo imunních na malárii do vysoce endemických tropických lesů, dále chudí lidé (např. v Indii zejména lidé žijící ve slumech), kteří nemají dostatek finančních prostředků na prevenci a léčbu malárie, etnické menšiny, které právě mnohdy patří k sociálně slabším třídám v zemi, a lidé žijící v příhraničních oblastech, zejména pak na kambodžsko-thajských a thajsko-barmských hranicích, neboť zde dochází často k územním sporům a etnickým rozepřím, což sekundárně zapříčiňuje příznivé podmínky pro šíření malárie, která často bývá označována právě 67 Do SEARO patří státy Bangladéš, Barma, Bhútán, Indie, Indonésie, Maledivy, Nepál, Severní Korea, Srí Lanka, Thajsko a Východní Timor. 45

za nemoc bídy. (Nath, 2007; RBM WHO UNICEF, 2005a: 45) K snadnému šíření malárie dochází však při jakýchkoliv ozbrojených konfliktech či válkách, nejenom tedy v příhraničních oblastech. Děti mladší pěti let a těhotné ženy jsou taktéž další vysoce citlivou skupinou vůči nakažení malárií. Je odhadováno, že celých 84 % populace (asi 1,6 miliardy lidí) regionu WHO jihovýchodní Asie žije v riziku potenciální malarické nákazy. Nejčastějším druhem plasmodia je vivax, který se v posledních letech vyskytuje přibližně u 55 % registrovaných malarických případů tohoto regionu, nicméně postupně značně ubývá na své intenzitě (viz graf č. 8). Naopak druhý zde nejčastější druh, Plasmodium falciparum, se vyskytuje u zbylých 45 % malarických případů 68, ale významně za posledních třicet let nabývá na své intenzitě a v tomto trendu s nejvyšší pravděpodobností bude pokračovat i nadále. Tato čísla však zejména ovlivňují dva nejlidnatější státy tohoto regionu, kterými jsou Indie a Indonésie. Bez jejich započítání bylo v roce 2005 přibližně 67 % malarických případů 69 zapříčiněno Plasmodiem falciparum (viz graf č. 9). Ve všech zemích regionu, kromě Severní Korey, lze nalézt oba druhy Plasmodia - falciparum i vivax. V Severní Koreji se vyskytuje pouze vivax. (WHO/SEARO, 2008a; WHO/SEARO, 2008c) Nejčastějšími malarickými vektory v SEARO jsou Anopheles culicifacies (zejména v Indii a Srí Lance), Anopheles minimus (Barma, Thajsko, Bangladéš), Anopheles dirus (Barma, Bangladéš, Thajsko, Indie, Indonésie), Anopheles fluviatalis (Indie, Bhútán, Nepál), A. farauti (Indonésie), A. maculatus (Indonésie, Východní Timor), A. sinnensis (Severní Korea), A. tsseletus (Maledivy) a další. V případě Malediv se jedná o málopočetný vektor, který by sice potenciálně byl schopný přenášet plasmodium, nicméně je zde pro něj díky oceánu těžká přístupnost a navíc není agresivním druhem. Na Maledivách je každoročně zaznamenáno okolo 10 30 malarických případů, které jsou zde však importovány. (WHO/SEARO, 2008b) 68 Můžeme tedy vidět, že podíl Plasmodia falciparum na odhadované a registrované incidenci v SEARO je velmi podobný. 69 Spočítáno z dostupných dat na WHO/SEARO, 2008b. 46

Graf č. 8: Procentuální podíl Plasmodia falciparum a vivax na celkovém počtu malárií nakažených případů v SEARO v letech 1977 2004 Zdroj: WHO/SEARO (2008a): Disease Burden in SEA Region 80 78.5 75.69 70 63.72 60 P e r c e n t a g e 50 40 30 46.74 44.34 29.38 49.67 20 17.71 10 8.11 0 0 BANGLADESH BHUTAN DPRK INDIA INDONESIA* MYANMAR Country NEPAL SRI LANKA THAILAND* TIMOR LESTE Graf č. 9: Procentuální podíl Plasmodia falciparum na celkovém počtu malárií nakažených případů v dané zemi SEARO v roce 2005 Zdroj: Nath (2007): Malaria - Health in Asia & the Pacific 47

Podle odhadů WHO zpracovaných v tab. 1 (s. 21) lze vidět, že počet lidí, kteří v SEARO zemřeli na malárii, je od roku 1999 víceméně konstantní, respektive konstantní s omezenými výkyvy. Počet zemřelých se proto ročně pohybuje mezi 50 000 100 000. V roce 2004 byl počet zemřelých taktéž odhadnut na 99 600 lidí 70. Z tab. 1 můžeme tedy vypozorovat, že podíl počtu zemřelých v SEARO k celkovému počtu je každoročně přibližně již zmiňovaných 7 %. Podle oficiální statistiky WHO/RBM v tab. 2 (s. 22) se počet lidí, kteří ročně umírají na malárii, jeví také jako konstantní, respektive s náznaky klesající tendence, neboť v roce 2004 zemřelo na tuto nemoc 3 768 lidí. Z tab. 2 můžeme vypočítat, že podíl počtu ročně zaznamenaných zemřelých v SEARO k celkovému počtu se v průměru rovná 4 %. Při porovnání statistiky a odhadů WHO zjistíme, že v průměru se oficiální počet zemřelých v SEARO lišil od odhadů 13-násobně. V roce 2001 se ale lišil 20-násobně a v roce 2004 až 26-násobně. Tyto odchylky jsou způsobeny především Barmou, která v oficiální statistice představuje v průměru 50 % (viz graf č. 10) všech registrovaných lidí, kteří na malárii zemřou. Navíc počet oficiálně zemřelých v Barmě v posledních letech pozvolna klesá, čímž jsou tyto oficiální statistiky právě ovlivněny. Výrazně vyšší evidence počtu zemřelých je v případě Barmy zapříčiněna jednak pomalu vzrůstající dostupností laboratorních služeb a integrací kontroly malárie do národního zdravotnického systému, neboť tato nemoc představuje pro chudou Barmu největší zdravotní problém, ale zejména také vysokým výskytem Plasmodia falciparum, které je přítomno u 75 % tamních malarických případů, a relativně častými epidemiemi projevující se v tropických lesích, kam přichází za prací lidé z malaricky neimunních či málo imunních oblastí. V tropických lesích Barmy se odehrává 60 % registrovaných malarických případů jejich země. (WHO/SEARO, 2008a; WHO/SEARO, 2008b; RBM, 2008; RBM WHO UNICEF, 2005a: 45) Z grafu č. 10 lze vidět, že procentuálně se nejvíce na počtu oficiálně zemřelých podílí již zmiňovaná Barma (neboli také nazývána jako Myanmar), ale také Indie a Bangladéš. Paradoxně v tomto regionu druhá nejlidnatější a malaricky významně zasažená země, Indonésie, se na celkovém počtu podílí marginálními 0,8 %. Je to zapříčiněno zejména nedostatečnou strategií monitoringu této nemoci, ale také velkou územní a národnostní roztříštěností Indonésie a omezením programu na kontrolu malárie pouze na ostrovy Jáva a Bali. (WHO/SEARO, 2008a; WHO/SEARO, 2008b) 70 Podle WHO/SEARO, 2008a. 48

Graf č. 10: Procentuální podíl oficiálně registrovaného počtu zemřelých v SEARO v roce 2004 Zdroj: WHO/SEARO (2008a): Disease Burden in SEA Region Incidence malárie byla v SEARO pro rok 2004 odhadnuta na již zmiňovaných 120 miliónů lidí, z čehož děti do 5 let představovaly přibližně 26 %, tedy v přepočtu 31 miliónů, děti ve věku 5 14 let taktéž 26 % (31 miliónů) a dospělí nad 15 let 48 % (58 miliónů) - viz graf č. 5 (s. 35 36). Nejvyšší procentuální podíl incidence u dětí do 5 let (v dané zemi) je v porovnání s ostatními zeměmi v regionu např. v Bangladéši či Srí Lance. 71 Z odhadovaného počtu lidí, kteří ročně na malárii zemřou, tvoří v průměru přibližně 20 % děti do 5 let 72. Ve všech zemích SEARO tvoří více než polovinu oficiálně registrované incidence dané země muži 73 (viz graf č. 11). Lze tedy předpokládat, že totéž paralelně platí i pro odhadovanou incidenci, která lépe zachycuje realitu o počtu nakažených. Mezi dospělými nad 15 let představují taktéž ve většině zemí více jak polovinu incidence muži. Z výše uvedeného tedy vyplývá, že mladí muži coby nejpočetnější incidenční kategorie tak tvoří nejvíce citlivou skupinu vůči nákaze malárie. 74 71 Podle RBM WHO UNICEF, 2005a: 54. 72 Vypočítáno na základě tab. 1 a 3. 73 Podle RBM WHO UNICEF, 2005a: 53. 74 Na základě RBM, 2008 a RBM WHO UNICEF, 2005a: 54. 49

Graf č. 11: Procentuální podíl mužů na registrované incidenci malárie ve vybraných zemích Zdroj: RBM WHO UNICEF (2005a): World Malaria Report, s. 53 3.1.1. Metody určování počtu nakažených a zemřelých Jak již bylo zmíněno v kapitole o regionu WHO Afriky, WHO/RBM shromažďuje nahlášené údaje o klinických případech malárie a o počtu zemřelých na tuto nemoc z národních zdravotnických systémů (HIS) jednotlivých zemí světa, které jsou však řízeny regionálními kancelářemi WHO. (RBM WHO, 2004: 2; WHO, 2007c) Metody zpracování, které jsou používány v národních zdravotnických systémech jednotlivých WHO regionů, se však mnohdy liší. V zemích SEARO jsou počty registrovaných lidí, kteří byli nakaženi malárií či na ni zemřeli, udávány pouze na základě potvrzeného parazitologického výskytu plasmodia, ne tedy na základě pravděpodobné klinické diagnózy (při pouhém podezření na malárii). (RBM WHO, 2004: 2) Pouze v několika zemích SEARO mají diagnostické služby na potvrzení parazitologického výskytu plasmodia přímo v nemocnicích či obecních klinikách. Tyto kvalifikované diagnostické laboratoře jsou pro obyvatele žijící v odlehlých oblastech země těžko dostupné. Mnoho zemí SEARO proto používá na určení malárie tzv. rychlý diagnostický test (RDT), který je vysoce spolehlivý a přesný. Jeho výsledky bývají tudíž zahrnuty do počtu malarických případů registrovaných národními zdravotnickými systémy. Některé tamní země však navíc vykazují zvláště malarické případy, které byly parazitologicky (tedy laboratorně) opravdu potvrzeny a případy, které jsou bez parazitologického potvrzení (tedy např. za pomocí RDT). (RBM WHO, 2004: 2; Nath, 2007) Vzhledem k tomu, že národní zdravotnické systémy jednotlivých zemí SEARO pravidelně udávají vesměs kompletní registrovaná data, která jsou navíc založena 50