MALÁRIE. Roman Chlíbek. Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové. Katedra epidemiologie FVZ

Transkript

1 MALÁRIE Roman Chlíbek Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové

2 OBSAH 1) Charakteristika, výskyt, endemicita malárie 2) Epidemiologie, diagnostika, klinický obraz 3) Prevence malárie 4) Léčba malárie

3 ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKY Život ohrožující parazitární horečnaté onemocnění přenášené komáry Vyvolané čtyřmi druhy patogenních plasmodií Endemický výskyt oblast tropů a subtropů Hlavní klinické příznaky: -horečka -anémie - hepatosplenomegalie

4 ROZŠÍŘENÍ MALÁRIE Endemická oblast: 45 severní šířky - 40 jižní šířky 90 zemí světa Hranice metrů n.m. (nižší riziko od 1500m) 41 % světové populace žije v riziku malárie 2,5 miliardy osob v riziku 300 miliónů akutních případů onemocnění ročně Minimálně 1 milión ročně umírá 90 % v Africe, děti do 5 let (20 %) Každých 30s umírá v Africe 1 dítě

5 Afrika je nejpostiženější světadíl % všech hospitalizací z důvodu malárie 50 % ambulatních vyš. Četná poškození mozku u přeživších dětí Podíl na vysoké perinatální mortalitě, nízké porodní váze, předčasných porodů a anémii matek Podléhá mezinárodní zdravotnické surveillanci RBM (Roll Back Malaria)- do r snížit incidenci o 1/2 Spolu s HIV/AIDS a TBC je hlavním zdravotním problémem rozvojových zemí ROZŠÍŘENÍ MALÁRIE

6 Poř !!!!! Příčiny úmrtí dětí v rozvojových zemích ch,, 2002 (zdroj: WHO, The World Health Report 2003) Příčina Perinatální příčiny Infekce dolních cest dýchacích Průjmová onemocnění Malári rie Spalničky Kongenitální anomálie HIV/AIDS Pertuse (černý kašel) Tetanus Malnutrice Ostatní Celkově Počet (000) % ze všech úmrtí 23,1 18,1 15,2 10,7 5,4 3,8 3,6 2,9 1,8 1,3 14,0 100,0

7 VÝSKYT MALÁRIE Endemický Holoendemické oblasti celoroční přenos s vysokou intenzitou Hyperendemické oblasti sezónní výskyt, nedostatečná kolektivní imunita Hypoendemické oblasti vysoký počet neimunních osob Epidemický Náhlý vzestup incidence v endemické oblasti Importovaný Cestovatel zavlečení návratem z endemické oblasti Komárem - zprostředkovaná letištním transportem (letištní malárie)

8 MALÁRIE U CESTOVATELŮ Možnost importu Život ohrožující infekce číslo miliónů cestovatelů do malarických oblastí každý rok Asi získá ročně malárii ročně onemocní po návratu Mortalita přímo úměrná věku (4 30%) Nejčastější rizikové destinace: Mexiko, stř.amerika, Haiti, Dominikánská republika, subsaharská Afrika, Indie, Asie, Papua, Nová Guinea.

9 ENDEMICITA MALÁRIE

10 MALÁRIE V AFRICE nejvíce úmrtí (2700/den) ekonomický i populační dopad 40 % všech zdravotních nákladů určeno na malárii Podíl na stoupající zadluženosti 10% podíl na nemocnosti nárůst rezistence na antimalarika (chlorochin)

11 DÉLKA MALARICKÉ SEZÓNY V AFRICE

12 NÁVRAT MALÁRIE Nárůst morbidity a mortality malárie zhoršení kontroly malárie zvýšení výskytu rezistencí na antimalarika Výskyt epidemií v oblastech s dříve nízkou endemičností 400% nárůst na americkém kontinentě v posledních 20 letech Nárůst podílu P. falciparum na nemocnosti malárie z 15% ( 70. léta) na 41% (1989) Nárůst závažných a cerebrálních forem malárií a úmrtí v posledních 20 letech

13 EPIDEMIOLOGIE MALÁRIE Původce: Parazit, objeven roku druhy plazmodií P. ovale, P. vivax, P. malariae, P. falciparum P. falciparum = smrtící, dominantní v subsaharské Africe Přenos : Vektorem samičky komárů rodu Anopheles Krevní transfúzí Inkubační doba : 9-14 dní (i několik měsíců)

14 ŠÍŘENÍ MALÁRIE Tři základní činitelé: Člověk hostitel parazita a rezervoár asexuálních stádií Komár (samička komáru rodu Anopheles) hostitel sexuálních stádií Vnější prostředí líhniště komárů -močály, bažiny, vodní plochy

15 Parazit se rozmnožuje v játrech rozpad krvinek vyvolává horečku a třesavku ČLOVĚK Infikovaný komár saje na zdravém člověku Komár saje na nemocném člověku KOMÁR Parazit se rozmnožuje ve střevech a dostává se do slinných žlaz

16 VÝVOJ PLASMODIÍ Člověk se nakazí sporozoity inokulací při sání infikovaného komára Po proniknutí do jater první, asexuální fáze (exoerytrocytární schizogonie) Dělení a vznik desetitisíců jednojaderných merozoitů - rozpad hepatocytu (6 dní) Po vniknutí do erytrocytu -erytrocytární schizogonie - trofozoit Erytrocytární merozoity - uvolnění z erytrocytu

17 VÝVOJ PLASMODIÍ Vývoj i jiným směrem - gametocytogonie Gametocyty - sexuální prekurzory - dvojího typu Mikrogametocyty - samčí Makrogametocyty - samičí Samička komára nasaje - gametogonie Zygota, ookinet, oocysta, sporooblast a z nich se uvolní sporozoizy do slinných žláz

18 VÝVOJ PLASMODIÍ

19 MALÁRIE - DIAGNOSTIKA Laboratorní: Mikroskopické vyšetření krevního nátěru nebo tlusté kapky (vyšší šance záchytu) Sérologie - nepřímá fluorescence nebo hybridizace DNA Klinická: Typická symptomatologie Epidemiologická: Pobyt v rizikové oblasti Mikroskopie P.falciparum

20 MALÁRIE - KLINICKÝ OBRAZ PRODROMY - malátnost, bolesti hlavy, fotofobie, myalgie, nevolnost, zvracení ZÁCHVAT fáze zimnice (mrazení, třesavka min) fáze horečky (2-6 i více hodin) fáze poklesu horečky a pocení za 7-14 dní dochází k synchronizaci záchvatů hepatosplenomegalie, ikterus, anémie trombocytopenie, průjem u dětí KOMPLIKACE zmatenost, cerebrální léze, edém plic, hypoglykémie, tubulární nekróza ledvin, křeče, koma, úmrtí Při častých reinfekcích mírnější průběh

21 FORMY MALÁRIE Plasmodium Název onemocnění Apyretický interval Vivax terciána 48 hodin Ovale terciána 48 hodin Malariae kvartána 72 hodin Falciparum tropika hodin

22 PREVENCE MALÁRIE

23 MALÁRIE - PREVENCE A LÉČBA VAKCINACE Očkovací látka ve stadiu klinických zkoušek EXPOZIČNÍ PROFYLAXE Napuštěné moskytiéry, repelenty, insekticidy Hubení Anophelů - insekticidy, meliorační práce, ryby požírající larvy - programy WHO CHEMOPROFYLAXE LÉČBA Pohotovostní a klasická léčba

24 VAKCINACE Vyvíjí se rekombinantní vakcína Hlavním úkolem je vyvinout vakcínu chránící obyvatelstvo v endemických oblastech Probíhají klinické studie II. fáze V Mozambiku 58% snížení závažných průběhů malárie Uvedení na trh v r. 2010? MOSQUIRIX výrobce GSK Účinná zejména proti P.falciparum

25 EXPOZIČNÍ PROFYLAXE Omezení pohybu po setmění (stoupá aktivita komárů) Užití repelentů proti hmyzu Vhodný oděv světlé barvy, dlouhé rukávy a kalhoty,nepřiléhavé Spaní pod moskytiérou napuštěnou insekticidem např. permetrin (Permanone ) Sítě proti hmyzu v oknech a dveřích

26 CHEMOPROFYLAXE Nemusí zabránit onemocnění mírní průběh a zabraňuje smrtelným komplikacím (P. falciparum) Význam pro cestovatele nikoli pro rezidenty, pobyt > 5 měsíců je KI chemoprofylaxe Nezbytnost důkladného poučení cestovatelů zvážení nutnosti profylaxe včetně kontraindikací výběr správného přípravku (bezpečnost, účinnost, rezistence dle oblastí) nežádoucí účinky důslednost a pravidelnost užívání nespoléhat se jen na léky včasné zahájení a užívání i po návratu dle typu antimalarika

27 NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY CHEMOPROFYLAXE Všechny přípravky mohou mít vedlejší účinky Mírné vedlejší účinky nausea, občasné zvracení, průjem, bolesti hlavy nebývají příčinou vysazení antimalarika Závažnější vedlejší účinky poruchy visu výrazná insomnie živé, děsivé sny Závratě bolesti břicha

28 PROFYLAXE ANTIMALARIKY Zahájit před odjezdem 1 den před - Paludrine, Deoxymykoin 1 týden před - Delagil, Lariam Po celou dobu pobytu Pokračovat po návratu 4 týdny Užívat pravidelně, po jídle (prevence nausei), stejný den v týdnu Vést si písemný záznam o každém užití V případě onemocnění zahájit léčbu jiným antimalarikem

29 PŘEHLED ANTIMALARIK K PROFYLAXI CHLOROCHIN (DELAGIL) 250 mg tbl. 1x týdně MEFLOCHIN (LARIAM) 250 mg tbl. 1 x týdně PROGUANIL (PALUDRIN) 100 mg tbl. DOXYCYCLIN (DEOXYMYKOIN, DOXYBENE, DOXYHEXAL) 100 mg tbl. denně DOXYCYCLIN ATOVAQUON + PROQUANIL (MALARON) 250/100 mg tbl. denně

30 CHLOROCHIN (DELAGIL) Dávkování: 1 x týdně 500mg (2 tbl.) Kontraindikace: renální insuficience, epilepsie Vedlejší účinky: nausea, zvracení, cefalea, závratě, svědění, zhoršení visu, zhoršení psoriázy Délka profylaxe: 1 týden před odjezdem + pobyt + 4 týdny po návratu Kombinace s Proguanilem = SAVARIN Nevýhody: narůstající rezistence

31 MEFLOCHIN (LARIAM) Dávkování: 1 x týdně 250 mg (1 tbl) Kontraindikace: těhotenství, epilepsie, psychózy, úzkostné stavy, schizofrenie, deprese, těžší onemocnění jater a ledvin, piloti Vedlejší účinky: cefalea, nausea,, závratě, insomnie, úzkost, živé sny, poruchy vidění (závažné vedl.účinky asi 1/10 tis.) Délka profylaxe: 1 týden před + pobyt + 4 týdny po návratu Nevýhody: objevují se oblastí s rezistencí (Thajsko)

32 PROGUANIL (PALUDRIN) Dávkování: 1 x denně 200mg (200mg) Kontraindikace: alergie na proguanil Vedlejší účinky: nausea,, zvracení, cefalea Délka profylaxe: 1-2 dny před odjezdem + pobyt + 4 týdny po návratu

33 DOXYCYCLIN Dávkování: 1x denně 100mg (1 tbl) Kontraindikace: Vedlejší účinky: ulcerace GIT, vaginální Kontraindikace: gravidita, děti do 8 let, pobyt na slunci ulcerace GIT, vaginální kandidózy Délka profylaxe: 1-22 dny před odjezdem + pobyt + 4 týdny po návratu Výhody: současně prevence cholery a cestovatelského průjmu, účinný na leptospirózy a ricketsie,, účinný na rezistentní P.falciparum Nevýhoda: každodenní užívání, fotosentitivita,nizký nizký compliance

34 ATOVAQUONE + PROQUANIL (MALARON) Dávkování: 1 x denně 1 tbl (250mg + 100mg) Kontraindikace: závažná poškození ledvin, těhotenství, děti < 11 kg, kojící matky Vedlejší účinky: bolesti břicha, nausea, zvracení, cefalea Délka profylaxe: 1-2 dny před odjezdem + pobyt + 7 dní po návratu

35 POHOTOVOSTNÍ LÉČBA Doporučena při nedostupnosti lékařské péče do 24 h. Doporučena jako alternativa chemoprofylaxe Užít při horečnatém onemocnění do 3. dne Vždy vyhledat lékařskou péči Jiné než profylakticky užité antimalarikum Lepší špatná léčba než žádná Malarone 4 tbl v jedné dávce po dobu 3 dnů Lariam 3 tbl v jedné dávce, po 6-8h 6 8h 2 tbl,, po 6-8h 6 1 tbl (u dětí 30-40kg: tbl,, u dětí 20-30kg: 2-1-1, 2 1, u dětí 5-20kg: 5 25mg/kg) Delagil 3tbl, po h 2tbl, po dva dny 1 x denně 2 tbl

36 REZISTENCE Stoupající trend Zejména rezistence P.falciparum Komplikuje léčbu, ale i chemoprofylaxi malárie Nejčastější rezistence: Chlorochin maximum v Africe Meflochin zvláště v Thajsku (hranice s Kambodžou a Barmou) - selhání léčby až v 50% - rezistence už i ve vybraných oblastech Afriky

37 VÝSKYT REZISTENCE NA CHLOROCHIN

38 VÝSKYT REZISTENCE NA CHLOROCHIN

39 DOPORUČENÍ WHO - ZÓNY A, B, C

40 DOPORUČENÍ WHO - ZÓNY A, B Zóna A oblasti nízkého rizika, jen v teplém období roku převládá P. vivax a P. falciparum citlivost na chlorochin většinou stačí expoziční profylaxe Zóna B střední riziko, celoroční výskyt chlorochin v kombinaci s proguanilem v případě rezistence - meflochin

41 DOPORUČENÍ WHO - ZÓNA C Vysoké riziko, celoroční výskyt Nižší riziko ve větších městech Převládá tropická malárie Častá rezistence na chlorochin nebo meflochin Doxycyklin - při rezistenci nebo KI meflochinu

42 NEJČASTĚJŠÍ CHYBY V PROFYLAXI Podcenění rizika v oblasti Nedodržování zásad expoziční profylaxe Nezahájení chemoprofylaxe - strach z vedlejších účinků Pozdní zahájení užívání až během pobytu Nepravidelnost v užívání Předčasné ukončení chemoprofylaxe Ukončení chemoprofylxe v den návratu

43 CESTOVÁNÍ S DĚTMI Každé dítě může onemocnět Nezbytnost profylaxe, včetně chemoprofylaxe Upravené dávkování Do 6 týdnů věku: 1/8 dospělé dávky Do 1 roku věku: ¼ dospělé dávky Do 5 let věku: ½ dospělé dávky 6-12 let: ¾ dospělé dávky Správný výběr antimalarika Chlorochin/Proguanil < 5kg Meflochin> 5kg Terapie Halofantrin, Chinin

44 MALÁRIE V TĚHOTENSTVÍ 30 miliónů gravidních v malarických oblastech ročně úmrtí ročně 8-14 % všech nízkých porodních hmotností 3-8 % všech novorozeneckých úmrtí P. falciparum na 1. místě Přestup plasmodií do fetálního oběhu získaná imunita na několik měsíců 2-3 x vyšší riziko vzniku závažné anémie, akutního selhání ledvin, hypoglykémie Intermitentní preventivní léčba během prenatálního období dvě dávky (gravidní žijící v oblasti) Profylaxe gravidních se běžně nedoporučuje, v nutných případech až po 20. týdnu (MFQ)

45 CESTOVÁNÍ TĚHOTNÝCH ŽEN Prodělaná malárie může poškodit plod Zvážit nezbytnost cestování během těhotenství Pokud ANO nezbytnost prevence chemoprofylaxe: meflochin (oblast J.Amerika, Afrika, indický subkontinent, Asie, Papua Nový Guinea, Šalamounovy ostrovy) nebo chlorochin (Mexiko, Haiti, Dominikánská rep.) moskytiéry, insekticidy, vhodný oděv profylaxe je pro matku a plod bezpečnější než riziko onemocnění malárií NE Malarone!, NE doxycyklin!

46 LÉČBA MALÁRIE

47 PŘEHLED ANTIMALARIK K LÉČBĚ CHLOROCHIN (DELAGIL) CHININ HALOFANTRIN (HALFAN) MEFLOCHIN (LARIAM) ARTEMISININ ATOVAQUON + PROQUANIL (MALARON) PRIMAQUINE

48 LÉČBA NEKOMPLIKOVANÉ MALÁRIE P.falciparum či neidentifikovaná Z oblastí bez rezistence na chlorochin Orálně chlorochin: 600mg iniciálně, za 6,24,48 h 300mg (celkově 1500mg během 3 dnů) Z oblastí s rezistencí na chlorochin Chinin + klindamycin (event. TTC,doxycyklin) Atovaquon+proguanil (Malaron) 4tbl/d Meflochin poslední volba, riziko neuropsychiatrických reakcí 3-7 denní léčba

49 CHININ (Chininum hydrochloricum tbl 250 mg) Kontraindikace: srdeční selhání a poruchy rytmu, intoxikace digoxinem,, gravidita Délka léčby: 3-4 dny, dávka 10 mg 4 dny, dávka 10 mg/kg váhy během 2 hodin, poté každých 8-12 hodin

50 LÉČBA NEKOMPLIKOVANÉ MALÁRIE P.vivax a P. ovale Chlorochin Z oblastí rezistence P.vivax na chlorochin (Nová Guinea a Indonésie) Chinin+ doxycyklin, event. TTC Meflochin

51 LÉČBA NEKOMPLIKOVANÉ MALÁRIE P.malariae Rezistence na chlorochin nezaznamenána Chlorochin lék první volby orálně 600mg iniciálně, za 6,24,48 h 300mg (celkově 1500mg během 3 dnů)

52 ANTI-RELAPSOVÁ LÉČBA Eradikace hypnozoitů přežívajících v játrech 14 denní léčba primaquinem po základní léčbě malárie Orálně 30 mg denně KI v těhotenství

53 HALOFANTRIN (Halfan, tbl 250 mg) Indikace: multirezistentní tropická malárie, nekomplikovaná malárie rezistentní na chlorochin Kontraindikace: Kontraindikace: poruchy srdečního rytmu, současné podávání meflochinu,, děti do 1 roku, gravidita, laktace Dávkování: 3 x denně 2 tbl po 6 hodinách

54 ARTEMISINUM / ARTESUNATUM (Plasmotrim tbl 50 a 200 mg) Indikace: tropická malárie rezistentní na chlorochin Kontraindikace: děti do 6 měsíců, těhotenství Doba léčby: 3-7 dní (1 x denně, 200 mg )

55 PRIMAQUINI PHOSPHAS (Primaquin tbl 15 mg) Indikace: léčba intrahepatální formy, léčba terciány a prevence jejích relapsů Kontraindikace: přecitlivělost, poruchy krvetvorby Doba léčby: 14 dnů (1x1 tbl denně)

56 KOMBINOVANÁ LÉČBA Reakce na narůstající rezistenci Použít v oblastech s rezistencí na monoterapii artemeter/lumefantrin artesunat + amodiaquin artesunat + sulfadoxin/pyrimethamin artesunat + mefloquin amodiaquin + sulfadoxin pyrimethamin

57 VÝZNAMNÉ RYSY MALIGNÍ MALÁRIE Encefalopatie ( cerebrální malárie ) Plicní edém (syndrom respirační úzkosti) Akutní ledvinné selhání Diseminovaná intravaskulární koagulace s krvácením Těžká anémie Šokový stav Hemoglobinurie Hypoglykémie Křeče