MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální a inkluzivní pedagogiky Limity vyšetřovací metody VRA (Vizuálně posílená audiometrie) Bakalářská práce Brno 2018 Vedoucí bakalářské práce: PhDr. Radka Horáková, Ph.D. Vypracovala: Ing. Petra Šestáková
Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat paní PhDr. Radce Horákové, Ph.D. za její cenné rady, věcné připomínky a vstřícnost při konzultacích a vedení mé bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala týmu pracoviště AUDIO-Fon centra v Brně, který mi umožnil nejen získat data vhodná pro výzkum, ale i prakticky pomohl pochopit problematiku vyšetření sluchu u nejmenších pacientů.
Prohlášení: Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. V Brně dne 31. března 2018. Ing. Petra Šestáková
Obsah ÚVOD... 5 1. SLUCH... 7 1.1 Význam a vývoj sluchu a sluchového vnímání... 7 1.2 Klasifikace sluchových vad... 8 1.3 Metody vyšetřování sluchu u dětí... 13 2. BEHAVIORÁLNÍ METODY VYŠETŘOVÁNÍ SLUCHU MALÝCH DĚTÍ... 17 2.1 Charakteristika metody VRA... 19 2.2 Průběh vyšetření pacienta metodou VRA... 19 2.3 Doporučení a standardy... 21 3. HODNOCENÍ LIMITŮ VYŠETŘENÍ VRA... 24 3.1 Charakteristika výzkumných cílů a metod... 24 3.2 Charakteristika místa výzkumného šetření... 25 3.3 Charakteristika zkoumaného vzorku... 28 3.4 Interpretace výsledků výzkumného šetření... 35 ZÁVĚR... 37 SHRNUTÍ... 38 SUMMARY... 39 SEZNAM POUŽITÝCH ZDROJŮ... 40 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK... 43 SEZNAM TABULEK A GRAFŮ... 44 SEZNAM PŘÍLOH... 45
ÚVOD Tato bakalářská práce se věnuje určení limitů vyšetření VRA (Vizuálně posílená audiometrie). Důvod, proč jsem si toto téma vybrala, je především můj zájem o problematiku možností vyšetřování sluchu u nejmenších dětí. Zda existují a případně jaké jsou možnosti diagnostiky u vysoce nehomogenní skupiny dětí, přicházející do AUDIO - Fon centra (AFC), odborného audiologicko foniatrického pracoviště v Brně, s postižením sluchu, ať již kompenzovaným či ne. Zaujalo mě také, že se toto téma prolíná jak s oblastí logopedie, tak surdopedie, akustiky a foniatrie. Cílem bakalářské práce je popsat možnosti vyšetření sluchu u nejmenších dětí na pracovišti AFC, které provádí Vizuálně posílenou audiometrii - VRA (Visual Reinforcement Audiometry). Sluch je nezbytný pro rozvoj řeči, která je nejvyšší komunikační hodnota člověka. Má vliv na vývoj kultury a myšlení lidské společnosti. Je všeobecně známo, že pro řečový vývoj člověka je nutné, aby existoval co nejlepší stav sluchu u nejmenšího dítěte. Pokud však již sluchová vada u dítěte existuje, je nezbytné, aby se odhalila v co nejranějším věku. U nejmenších dětí je složité až nemožné použít standardní metody vyšetření stavu sluchu. Dítě nedokáže označit, zda slyší či nikoli. Behaviorální metoda VRA zjišťuje skutečné reakce dítěte na pokyny a tak umožňuje poměrně přesně zachytit, jak je či není sluch rozvinut. Využívá vizuálního podnětu a podmíněných reakcí na daný zvuk. Toto vyšetření se ukazuje jako vysoce funkční ve dvou oblastech. Jednak pro vyšetření sluchu u dětí s podezřením na jeho postižení a také pro zjištění tzv. funkčního slyšení dítěte, což je nedocenitelná informace o tom, jak účinně je dítě kompenzované a případně nás pomáhá směrovat k zajištění co nejúčinnější sluchové rehabilitaci. Práce je rozdělena na část teoretickou a výzkumnou. Teoretická část se skládá ze dvou kapitol. První kapitola je věnována charakteristice sluchu jako takového a jeho významu pro vývoj jedince. Dále se věnuje etiologii sluchových vad a možnostem objektivních a subjektivních vyšetřovacích metod sluchu. Druhá kapitola charakterizuje VRA jako nezbytné vyšetření sluchu u nejmenších dětí, jak z pohledu stanovení prahu sluchu u sluchově postižených dětí, tak i jako vyhodnocující metoda vhodnosti nastavení kompenzačních pomůcek použitých při korekci sluchových vad. V kapitole bude popsáno vyšetření pacienta a zajištění technických požadavků na tuto diagnostickou metodu. Třetí kapitola se zabývá již zmiňovaným výzkumem. Jsou zde vymezeny jeho cíle a použité metody a techniky, obeznámí nás se zařízením, ve kterém byl výzkum prováděn. 5
Na základě popisu metody, výsledků měření u reálných pacientů, jejichž anonymita je zaručena, budou analyzovány limity vyšetření VRA u nejmenších dětí. 6
1. SLUCH 1.1 Význam a vývoj sluchu a sluchového vnímání Sluch je jedním ze dvou smyslů, který je v mezilidské komunikaci nezastupitelný (Škodová, Jedlička, 2003). Dle různých autorů lze přijmout více informací sluchem než zrakem. Navíc musíme vycházet z toho, že naše vnímání okolního světa je celistvé a v zásadě nerozdělujeme, co je vnímáno sluchem a co zrakem. Pouze tehdy, je-li jedna z cest porušena či omezena, uvědomujeme si jeho ztrátu, potřebnost či význam. Muknšnáblová (2014) dodává, že nejenom přijímáme díky sluchu informace, ale můžeme na ně následně reagovat či je předávat dál. Ucho, jako orgán slyšení, nelze vypnout. Nepřetržitě přijímá zvuky a nutí tak lidský mozek neustále analyzovat okolní zvuky. Dokonce i ve spánku na nás působí sluchové podněty, které jsou schopny nás dokonce probudit. Trvale vnímáme všechny zvuky z našeho okolí, i když ne všechny si také trvale uvědomujeme (Pulda, Lejska, 1996). Jedná se o tzv. zvukové pozadí, které má význam pro orientaci v prostoru, také pro uvědomění si okolí a tím i budování pocitu bezpečí či jistoty. Šejna (2007) uvádí, že lidská řeč, hudba a hluk jsou tři základní kategorie, do kterých zařazujeme všechny přirozené zvuky v našem okolí. Sluchový vjem je pak odrazem ve vědomí člověka. Již v roce 1947 definoval prof. Sovák důležitost sluchu jako: Ve stupnici psychické je sluch nejvýše. Proti některým smyslům (čichu, chuti a hmatu), jež vykonávají především úkoly vegetativní (existenční), stojí sluch značně výše, neboť tvoří svou výkonností podklad všeho, o čem myslíme, mluvíme, co píšeme; je tedy podkladem lidské kultury i umění. (Hála, Sovák, 1947, str. 229). Dle Bednářové (2007) je sluch jedním z prostředků komunikace, který významnou měrou ovlivňuje rozvoj řeči a tím i abstraktní myšlení. Houdková (2005) vymezuje řeč jako nástroj komunikace, který má charakteristické znaky - systematičnost, symboliku, sociální funkci, má svou gramatiku a obsah. Řeč se v průběhu času vyvíjí a mění, stejně jako se vyvíjí lidstvo samo. Musí obsáhnout nové potřeby moderní společnosti a flexibilně reagovat na trendy. Již před narozením reaguje plod na některé zvukové podněty. Existuje řada studií, které tuto skutečnost potvrzují a zabývají se reakcemi nenarozeného dítěte na různé druhy zvuků. Franěk (2005) uvádí, že sluchový systém lidského plodu je plně funkční v období okolo čtyř až tří měsíců před narozením. Stejný autor dále vymezuje dvě kategorie zvuků, které plod vnímá. Zvuky, které jsou vytvářené matčiným tělem, jsou výrazně lépe slyšitelné 7
než zvuky pocházející z vnějšku. Zvuky vytvářené tělem matky mají intenzitu přibližně okolo 60 db, zatímco zvuky pocházející z vnějšku okolo 20-30 db. (Franěk, 2005) Dále lze sledovat, že čím ostřejší zvuk je směřován přes břišní stěnu k plodu, tím silnější je reakce, byť plodová voda a další tělesné struktury matky stimuly tlumí a propouští jen některé frekvence zvuku. Hepper (1991 in Franěk, 2005) ve své studii dokazuje, že lidský plod je schopen si zapamatovat hudbu, která je mu opakovaně předkládána. V obecné rovině je proto doporučováno nastávající matce na dítě mluvit či zpívat a tím podporovat vnímání nenarozeného dítěte. Po narození dochází k významnému sluchovému zrání. Již první křik novorozence lze vnímat jako pokus o komunikaci. Posléze novorozenec reaguje na hlas své matky, který je pro něj symbolem klidu a bezpečí, tedy to, co velmi dobře zná. Jinak je tomu u zvuků ostrých, které jej lekají a dráždí (Houdková, 2005). Houdková (2005) navíc upozorňuje na to, že zdravý vývoj sluchu, zejména v raném období života dítěte, je rozhodující pro optimální vývoj řeči. I když je stav sluchu vždy individuální a variabilní jako jedinec sám. Rozdíl mezi dítětem s postižením sluchu a slyšícím je v průběhu prvních měsíců téměř neznatelný. První známky propojení sluchu se zvukovou produkcí můžeme zaznamenat již v období mezi 17. a 26. týdnem věku dítěte, kdy dítě na svůj projev reaguje různorodým broukáním či žvatláním (Potměšil, 2003, s. 18). Podle Škodové (2007) je sluchová vada oproti jiným vadám neviditelná a těžko pozorovatelná. Sluchově postižené dítě se tak od intaktního začne výrazněji odlišovat, až když se snaží komunikovat. Diagnostický moment nastává zejména po šestém až osmém měsíci života, kdy na pudové broukání navazuje napodobující žvatlání. Lechta (2011) upřesňuje, že dítě na základě vědomé sluchové kontroly zvuků ze svého okolí začíná napodobovat hlásky mateřského jazyka. Z výše uvedeného vyplývá, že pokud pudové broukání u dítěte nepřejde v napodobivé anebo dítě ve svých zvukových projevech zcela ustane, mohlo by být přítomno postižení sluchu. Díky tomu, že ontogeneze vývoje řeči, tak i sluchu, probíhá v po sobě jdoucích stádiích, přičemž žádné nemůže být vynecháno, jsme schopni stanovit kritické momenty, které nás mohou upozornit na přítomnost sluchové vady u dítěte (Klenková, 2000 in Horáková, 2017). 1.2 Klasifikace sluchových vad Sluchové postižení je obsahově velmi rozmanitý pojem a existuje množství definic napříč literaturou. Sluchové postižení je označováno jako jedno z nejrozšířenějších somaticko- 8
funkčních postižení v populaci (Lehnhardt, 2001 in Horáková, 2017, s. 7). Cole (2016) upřesňuje, že sluchové postižení lze popsat jako neviditelný zvukový filtr, který zkresluje, zabraňuje nebo eliminuje příchozímu zvuku dosáhnout mozkových struktur. Na základě dat Světové zdravotnické organizace z roku 2017 je celosvětově postiženo sluchovou vadou 360 milionů osob a z toho 32 milionů dětí [online]. Počet osob postižených sluchovou vadou žijící v České republice se v literatuře různí. Hrubý (1998a, 2009 in Horáková, 2012) uvádí, že se na našem území vyskytuje přibližně 300 tisíc jedinců se sluchovým postižením. Naopak Horáková in Pipeková (2010) cituje jiného autora, který vymezuje až 500 000 osob se sluchovým postižením, z nichž ovšem většinu tvoří nedoslýchaví, u kterých se sluchová vada objevila v pozdějším věku. Muknšnáblová (2014) uvádí, že se každý rok v České republice narodí zhruba 600 1200 dětí s poškozením sluchu a na každých tisíc novorozených dětí tak připadá jedno až dvě děti s vážnou poruchou sluchu. Pro srovnání Cole (2016) uvádí, že v USA se narodí či je diagnostikováno ročně od 14 000-16 000 dětí se sluchovou vadou. Světová zdravotnická organizace považuje sluchové postižení za druhé nejzávažnější hned po mentálním postižení. V nejnovějším šetření z roku 2017 uvádí, že až 1 miliarda osob je ohrožena poškozením sluchu na základě vystavení se velkému hluku [online]. Lidský jedinec je při poškození sluchu ochuzen až o 60 % poskytovaných informací, což je zásadní především pro děti, respektive pro jeho správný komplexní bio-psycho-sociální (Muknšnáblová, 2014). Houdková (2005) ve své publikaci uvádí rozdíl mezi sluchovou poruchou a vadou jako přechodné či trvalé postižení. Lejska (2003) popisuje rozdíl mezi vadou a poruchou částečně podle místa poškození. Ovšem jako zásadní považuje i možnosti léčby, vadu pokládá za léčebně neovlivnitelnou, zatímco porucha vyjadřuje určitou možnost léčebné restituce. Tab. 1: Klasifikace sluchového postižení dle kritérií ( Slowík, 2007, s. 74) Klasifikace sluchového postižení podle typu Periferní: převodní vady (vady vnějšího a středního ucha) percepční vady (vady vnitřního ucha a CNS) smíšené vady centrální (kmenová, podkorová a korová oblast) podle stupně sluchové ztráty nedoslýchaví neslyšící ohluchlí podle doby vzniku vrozené postižení získané postižení (prelingvální nebo postligvální 9
sluchová ztráta) podle etiologie orgánové postižení funkční postižení Dělení sluchového postižení je každým autorem pojato z různých hledisek, kterými jsou zejména doba vzniku vady (poruchy), velikost sluchové ztráty a také typ konkrétní vady (poruchy) vázaný zpravidla na poškození určité části sluchového ústrojí (Slowik, 2007). Muknšnáblová (2014) navíc doplňuje, že se sluchová vada může vyskytovat samostatně nebo může být přidruženo k dalším postižením tzv. kombinované postižení. Předtím než je možné klasifikovat vady, které jsou vázané na poškození určité části sluchového ústrojí, tedy místa vzniku, je třeba si shrnout, co víme o uchu jako takovém. Sluchové ústrojí se dělí na část periferní a část centrální. K vlastnímu sluchovému orgánu je nutné přiřadit i sluchovou nervovou dráhu včetně sluchových center v kůře mozkové a také vestibulární ústrojí, ležící ve vnitřním uchu (Lejska, 2003). Sluchové vady a poruchy mohou vycházet z organického poškození nebo funkčního porušení kterékoliv části sluchového ústrojí. Dle místa vzniku postižení jsou rozlišovány dvě skupiny: periferní nedoslýchavost či hluchota a centrální nedoslýchavost či hluchota. (Šlapák, Floriánová, 1999, srov. Lejska, 2003) 1) Periferní nedoslýchavost či hluchota je dělena na: - Převodní (conductiva) vedení zvuku je přerušeno v zevním nebo středním uchu, příčinou poruchy je překážka bránící proniknutí zvuku ke smyslovým buňkám, např. zvětšená nosní mandle. - Percepční (perceptiva, senzorineurální) porucha ve vnitřním uchu s postižením senzorických sluchových buněk nebo porucha integrity sluchového nervu. Percepční poruchy jsou závažnější a častější než převodní. - Smíšená (mixta) kombinace převodní a percepční vady. 2) Centrální nedoslýchavost či hluchota pak postihují mozková centra ve spánkovém laloku (Wernickeho senzorické centrum sluchu a Brocovo motorické centrum řeči). Ucho sice zcela správně přenáší zvukové vjemy, ale ty nejsou v mozku zpracovány. Jedná se o abnormální zpracování zvukového signálu (Lejska, 2003). Dle Muknšnáblové (2014) je centrální postižení sluchu u dětí méně časté a připadají na cca 1 : 200 sluchových vad. 10
Dalším hlediskem, které je třeba sledovat, je období vzniku postižení. Zde autoři uvádějí, že důležitým faktorem pro rozvoj komunikační schopnosti člověka je, zda vada sluchu vzniká před fixací nebo po fixaci řeči. Jedná se o vady vrozené a získané (před fixací řeči) a vady či poruchy sluchu u dospělých a větších dětí (po fixaci řeči) (Lejska, 2003). Prelingvální sluchovou vadou (vznik před fixací řeči) trpí osoby, u kterých vzniklo sluchové postižení prenatálně, perinatálně nebo před zahájením vlastního vývoje řeči v prvních měsících a letech života. Postlingvální sluchová ztráta (po fixaci řeči) se týká naopak všech osob, u kterých došlo k náhlé nebo postupně vznikající sluchové ztrátě po dokončení vývoje řeči (za hraniční věk bývá označováno období mezi 6. - 8. rokem věku) (Horáková, 2012). Do této skupiny můžeme pojmout sluchové ztráty jak u seniorů, tak i u dětí a dospělých, u nichž v důsledku nemoci nebo jiných traumat byla narušena schopnost slyšet. Vrozené vady sluchu mohou vznikat na základě genetických vad nebo jsou kongenitálně získané, a to prenatálně či perinatálně (Horáková, 2012). Genetické vady sluchu získá jedinec z genetické informace svých rodičů. Jedná se tedy o vady dědičné nebo vzniklé na základě náhodné mutace některého z genů. Existuje celá řada genů, které by mohly stát za vadami sluchu. Jako nejvýznamněji jsou hodnoceny tzv. Connexiny (protein důležitý pro správnou funkci vnitřního ucha), kdy je typické, že slyšící rodiče jsou nositelé jednoho poškozeného a jednoho zdravého genu. Pokud se sejdou u dítěte tyto "poškozené" geny, vznikne u dítěte či dětí vada sluchu (Lejska, 2003). Více jak polovina dětí se sluchovým postižením má vadu sluchu vrozenou. Více než 50 % z nich má příčinu genetickou, 30 % je způsobeno ostatními prenatálními riziky a u 20 % vad nefiguruje žádné zjistitelné riziko. Nad 80 % dětí s vadou sluchu pochází z rodin slyšících rodičů. (Muknšnáblová, 2016, s. 21) Lejska (2003) uvádí, že vady kongenitálně získané jsou takové, které vznikly na základě události, která nastala v průběhu těhotenství, provázela porod nebo první roky života: 1. Prenatální zde řadíme nemoci matky během těhotenství, jako jsou spalničky, zarděnky nebo toxoplazmóza převážně v prvním trimestru nebo rentgenové záření. 2. Perinatální zejména protrahovaný porod, nízká porodní hmotnost, asfyxie nebo poporodní žloutenka. 3. Postnatální pokud je sluchová vada získaná před fixací řeči neboli prelingválně do šesti let, řeč se nevyvíjí a dochází k rozpadu získaných řečových stereotypů; příčinou jsou zejména infekční choroby virového charakteru, příušnice, spalničky, zarděnky, úrazy hlavy, opakované záněty středního ucha a další. (Lejska, 2003) 11
Sluchové vady získané po fixaci řeči, tedy postlingválně po 6. roce a v průběhu života jsou nejčastěji způsobeny infekčním onemocněním mozku (encefalitidy a meningoencefalitidy). Dalšími méně častými příčinami mohou být poranění hlavy nebo oblasti vnitřního ucha, některými antibiotiky, toxiny, jedy; dlouhodobým působením nadměrného hluku (více jak 85 db); u starších jedinců se často vykytuje tzv. stařecká nedoslýchavost (presbyakuzie) (Lejska, 2003). V roce 2001 přijala Světová zdravotnická organizace následující klasifikaci poruch sluchu [online]. Decibelový rozsah udává hranici, na které člověk právě začíná slyšet. Pro člověka, který slyší intaktně, se jedná o hranici mezi 0-25 db, pokud bychom srovnali s klasifikací od Lejsky (2003), ten dává přednost rozmezí 0-20 db pro zachycení i delikátnějších zvuků. Lejska (2003) navíc přidává i další kategorie v případě hluchoty a rozděluje ji na komunikační (praktickou) a úplnou (totální). Toto vymezuje na základě odpovědí v rámci audiometrického vyšetření, protože se setkáváme s velkými individuálními rozdíly. Se stejnou ztrátou sluchu se jednomu dítěti se sluchadly rozvíjí řeč dobře, jiné ovšem směřuje ke kochleární implantaci. Tab. 2: Klasifikace sluchových vad dle WHO [online] Velikost ztráty sluchu Název kategorie ztráty sluchu dle WHO 0-25 db Normální sluch 26-40 db Lehká nedoslýchavost 41-60 db Střední nedoslýchavost 61-80 db Těžká nedoslýchavost 81 db a více Těžké poškození sluchu vč. hluchoty Tab. 3: Klasifikace sluchových vad (Lejska, 2003, s. 36) 0-20 db Normální stav sluchu 20-40 db Lehká nedoslýchavost 40-60 db Středně těžká nedoslýchavost 60-80 db Těžká nedoslýchavost 80-90 db Velmi těžká nedoslýchavost 90 db a více Hluchota komunikační 12
Bez audiometrické odpovědi (praktická) Hluchota úplná (totální) Čím starší je dítě, tím se zpřesňuje a zlepšuje jeho sluchová percepce v nadprahových hladinách zvuku. Proto v případě měření sluchu dítěte musíme brát v úvahu vývoj sluchového vnímání. Je známou skutečností, že normálně slyšící novorozenec reaguje jen na silnější zvukové podněty intenzity přibližně 80 db. Jeho reakce jsou viditelné, např. dítě se probudí ze spánku, přestane dudlat dudlík. U dětí 1-4 měsíce stáří dochází již ke zlepšování reakcí na úroveň 70dB a je již pozorován pohyb očí a hlavy. U dětí věku 4-7 měsíců jsou reakce na zvukové podněty přítomné v úrovních okolo 50dB, lze u nich pozorovat zpozornění po zvukovém podnětu i pohyb hlavy. 7. - 9. měsíční děti mají detekovatelné reakce kolem 45dB a u těchto dětí již lze sledovat cílený pohyb hlavy za zvukem do stran. Mezi 9. až 13. měsícem jsou odpovědi na zvuk přítomny na úrovni kolem 40dB. U těchto děti je již potvrzené hledání zdroje zvuku. Roční dítě by mělo mít přítomné reakce na hladinách cca 30dB, 2 leté asi 25dB a 3 leté asi 15dB. Až ve čtyřech letech se dostává úroveň prahových reakcí na hodnoty kolem 10dB. (Zdroj: z přednášky MUDr. Michaely Vojnové) 1.3 Metody vyšetřování sluchu u dětí Vyšetřováním sluchu u nejmenších dětí se zabývá obor pedaudiologie a hlavním sledovaným věkovým obdobím u vady sluchu je prelingvální věk (do 4. až 8. roku), kdy není řeč dostatečně fixována (Dršata, Havlík, 2015). Diagnostika pak vychází ze sofistikovaných a propracovaných metod, které jsou rozvíjeny podle potřeb dítěte, možností pracoviště či stupně technického pokroku. Vyšetření sluchu se provádí na pracovištích foniatrie či ORL. Cílem každé sluchové diagnostiky je zjistit hloubku poškození sluchu a místo, kde se nachází příčina, což ovlivňuje volbu následné kompenzace (Muknšnáblová, 2014). Slowík (2007) uvádí, že se sluchové vady projevují nejčastěji omezením sluchového pole, což je sluchová oblast ohraničená individuálním prahem sluchu a prahem nepříjemného slyšení. Pásmo lidské řeči se nachází přibližně mezi 500-4000 Hz. Lejska (2003) zde dodává, že poškození sluchu právě v této oblasti má nejhorší dopad na verbální komunikaci. Vyšetření sluchu lze rozdělit na subjektivní, která vyžadují aktivní spolupráci pacienta, a objektivní, kdy se aktivní spolupráce od vyšetřovaného neočekává. U všech metod vyžadujících alespoň částečnou spolupráci musí vyšetřující při diagnostice sluchu nejmenších 13
dětí respektovat jejich biorytmus. Např. zda dítě nespolupracuje, protože je unavené, ospalé, hladové, pomočené, jinak nemocné atd. (Muknšnáblová, 2014). Lejska (2003) rozděluje diagnostické metody na následující: Subjektivní vyšetřovací metody Behaviorální prahová tónová audiometrie slovní audiometrie nadprahové, adaptační, šumové testy VRA (visual reinforcement audiometry) Objektivní vyšetřovací metody Akustické metody tympanometrie + reflexy vlastní zvuky ucha OAE Elektrofyziologické metody evokované potenciály Současná praxe např. americké audiologické společnosti (American Academy of Audiology) doporučuje, že by v rámci diagnostiky mělo být přistoupeno k celé škále diagnostických metod včetně behaviorálních, akustických i elektrofyziologických. Provedené diagnostické metody by se měly vzájemně doplňovat a jejich cílem je podání co nejkomplexnějšího obrazu o aktuálním stavu sluchu. Americká metodika dále poukazuje především na nutnost vyšetření dítěte nejpozději v období okolo 3 měsíců a nezbytnost intervence v případě potvrzení vady sluchu do 6 měsíců věku (Audiologic Guidelines for the Assessment of Hearing in Infants and Young Children. [online]. 2010). Horáková (2017) uvádí prohlášení výboru JCIH v USA (Joint Committee on Infant Hearing), který doporučil pro včasnou diagnostiku a zajištění následné intervence dodržovat následující postup: Do 1 měsíce věku - provedení celoplošného screeningu Do 3. měsíců věku - zajištění následných vyšetření sluchu a stanovení stavu sluchu Do 6. měsíců věku - zapojení rodiny do programu včasné (rané) intervence a korekce sluchové vady sluchadly Do 1.-2. roku kochleární implantace u indikovaných dětí (Dršata, Havlík, 2015) 14
Velmi přehledný postup a výběr diagnostických metod sluchu u dětí nacházíme v publikaci od Nováka (2001), který shrnuje vyšetření dětí mezi narozením a 2 měsíci takto: Otoakustické emise reaguje emise výbavné sluchový periferní aparát je v pořádku nereaguje opakovat otoakustické emise do měsíce reaguje sluchový aparát je v pořádku nereaguje ABR do 6. měsíců věku věk 2 12 měsíců pokud unikly řádnému screeningu, doporučuje Novák (2001) následující postup: a) OAE b) Behaviorální audiometrie stimuly sluchově specifické, čisté tóny, slovní podněty c) Tympanometrie d) Akustické reflexy ( stapediální reflexy) e) ABR f) CERA g) Rozhodnout o kochleární implantaci. Novák v roce 2001 doporučoval jednoznačně provádět screeningová vyšetření u všech rizikových dětí. V současnosti je již prováděn celoplošný screening sluchu novorozenců ve většině velkých porodnic. Cílem screeningových programů vyšetřování sluchu u dětí je včasná detekce sluchové vady a rehabilitace sluchu, komunikačních schopností a zlepšení podmínek řeči. (Dršata, Havlík, 2015, s. 128) V návaznosti na výše uvedené je vhodné se zastavit nad důležitostí otoakustických emisí pro screening sluchu nejmenších dětí. Metoda využívá poznatku, že zdravé ucho při podráždění zvukovým stimulem generuje kmitáním zevních řad vláskových buněk zvuky (emise), které jsou mimo jiné vysílány středouším ven a je možné je zaznamenat a analyzovat. Emise jsou tvořeny spontánně nebo jako ozvěna na zvukový podnět. Jakmile je do ucha vpuštěn velmi slabý stimulující zvuk pomocí speciální sondy ve vnějším zvukovodu, začnou se synchronně pohybovat vláskové sluchové buňky, čehož důsledkem je vznik měřitelného 15
echa. Takovýto stav hodnotíme, že emise jsou výbavné a mohou být zaznamenány zavedeným citlivým mikrofonem do zvukovodu již 24 hodin po porodu dítěte (Dršata, Havlík, 2015). Výbavné emise znamenají, že ve vnitřním uchu jsou přítomny senzorické sluchové buňky a ty reagují správně na vnější zvukový podnět. Stav, kdy jsou emise nevýbavné (tj. že po správně provedené stimulaci přístroj nezaznamená žádnou odpověď vnitřního ucha), nelze nikterak diagnosticky hodnotit a vyšetření je třeba s časovým odstupem opakovat. V České republice Vyhláška o preventivních prohlídkách č. 70/2012 Sb. (novela č. 317/2016 Sb.) upravuje postup při všeobecné preventivní prohlídce dětí, tedy i to, ve kterých časových úsecích praktický lékař provádí orientační sluchové zkoušky. Ovšem novorozenecký screening je upraven pouze Metodickým pokynem ve věstníku MZ č. 7/2012 [online], přestože se nejedná o závazný dokument, jeho doporučení následuje většina nemocnic a provádí ranou diagnostiku u narozených dětí. Novorozenci, kterým byly naměřeny nevýbavné otoakustické emise, jsou odesíláni na další vyšetření na foniatrii. Shrnutí: Sluch je jedním z pěti smyslů založený na příjmu a zpracování akustických podnětů. Zdravý sluch je základní podmínkou mezilidské komunikace. Proto včasné posouzení stavu sluchu u nejmenších dětí a hlavně včasné odhalení jeho postižení nabývá stále na větším významu. Vychází z poznatků, že čím dříve je odhalena a korigována sluchová vada u nejmenšího dítěte vzhledem k fyzickému věku, tím je dopad na komunikační systém člověka menší. 16
2. BEHAVIORÁLNÍ METODY VYŠETŘOVÁNÍ SLUCHU MALÝCH DĚTÍ Pozorování reakcí dítěte na zvukové podněty zůstává neopominutelným vyšetřením u dětí se sluchovým postižením. (Dršata, Havlík, 2015, s. 130) Ještě před dvaceti lety přicházeli do ordinací foniatrů či ORL lékařů rodiče s podezřením, že sluch jejich dítěte není v pořádku. Základním diagnostickým prostředkem byly nepochybně informace od rodičů, kteří je vysledovali pozorováním svého dítěte v jeho přirozeném prostředí. Informace z pozorování rodiči bývaly dříve hlavním návodem na vyšetření stavu sluchu nejmenších dětí. Často se stav sluchu mohl určit až v období mezi prvním a druhým rokem, kdy již slyšící děti reagují na mluvené slovo a již se pokoušejí samotné mluvit. V době před 40 lety platilo, že jako časně zachycené bylo považováno sluchově postižené dítě do tří let věku. Před 20 lety se doba zkracuje na 1-2 roky života dítěte. Dnes považujeme časný záchyt do tří měsíců věku. Zásadní změna nastává v 80. letech minulého století s rozvojem objektivních vyšetřovacích metod. Entuziasmus vedl k závěru, že stav sluchu u dětí lze stanovit vždy a u každého dítěte. Metody objektivního vyšetření získaly vyšší vážnost než metody vycházející a posuzující chování dítěte. Jsou známy případy, kdy lékař provádějící ABR na otázku, jak reaguje dítě na zvuky, jen pokrčil rameny a řekl, že dítě spalo. Nebyly žádné informace o skutečném chování dítěte při kontaktu se zvukem. Toto vyvolalo důležitou otázku: Je hodnocení sluchu dítěte úplné? Nezbytně chybí hodnocení chování jedince na akustickou stimulaci (Lejska přednáška a abstrakta, Horný Smokovec, 2016). BEHAVIORÁLNÍ TESTY PRO VYŠETŘENÍ SLUCHU: 1) Behavioral observation audiometry (BOA) - Behaviorální metody sledování 2) Vizual reinforcement audiometry (VRA) - Vizuálně posílená audiometrie Behavioral observation audiometry (BOA) - behaviorální metody sledování V době před existencí tympanometrie, metody evokovaných potenciálů a otoakustických emisí se audiologové museli spoléhat jen na pozorování reakcí malých dětí při stimulaci vnějším zvukem. Protože u novorozence či kojence nepředpokládáme nějaké zřetelné a jednoznačné reakce na okolní zvuky, byla většina dětí s úplnou hluchotou diagnostikována často až mezi prvním a druhým rokem. Tedy v době, kdy slyšící děti 17
zřetelněji reagují na zvuky / řeč a kdy začínají samy aktivně mluvit. V tomto věku pak již byly odlišné chování a reakce neslyšícího dítěte zřetelnější. Obtížněji se sluchová vada odhadovala u "bystrých dětí", které v mnoha ohledech porozuměly kontextu situací pomocí zrakových signálů (Jungwirthová, 2005). Nebo sluchové vady méně závažné, jako jsou vady lehké a vady středně těžké. Postupně byly vyvinuty různé testy založené na behaviorálních reakcích dítěte na zvuk. Mezi tyto dnes již opuštěné metody patřily např. respirační audiometrie, akusticko-palpebrální reflex či pražská sada zvukových hraček (zvonek, bubínek, trumpeta a klapačka - sledování reakcí na různé druhy zvuků s rozdílnými frekvencemi a hlasitostí). Postup vyžadoval zkušeného pozorovatele, který zjišťoval, zda změna chování (např. rozčilení, rozšíření očí, grimasa, zastavení nebo zahájení sání) souvisí s akustickým stimulem. Pokud byla pozorovaná změna chování časově souhlasná s akustickým stimulem, znamenalo to, že dítě reagovalo na zvuk. Pozorovatelé zaznamenávali opakující se reakce na zvukové podněty. Dále se prováděla pozorování reakcí na různou úroveň intenzity zvukového podnětu. Mladší kojenci vyžadovali větší hladiny intenzity zvuku, aby se vyvolávaly stejné odpovědi jako u starších kojenců. Intenzita byla také závislá na typu stimulu. Jako nejvýznamnější se ukázala stimulace lidskou řečí, kdy jsou stejné reakce vyvolávány menší intenzitou. Vše pak bylo odhadováno v závislosti na věku dítěte. (Dršata, Havlík, 2015) Dle Hály, Sováka (1955) a dalších odborníků existuje celá řada rizik spojená s hodnocením BOA. Děti s normálním sluchem vykazují velmi široké pásmo normy. Tento rozsah "normálního" sluchu významně omezuje možnost detekce lehké a střední vady sluchu. Dalším problémem je široká škála odpovědí jednoho dítěte, a to v závislosti na stavu bdělosti, pozornosti, celkové pohody či denního režimu. Bystré děti se postupně naučí stimulaci rozlišovat a jejich odpovědi jsou ovlivněny opakováním a návykem. To znamená, že dítě může reagovat na přítomnost nového podnětu bez potíží. Ale při opakované stimulaci může reagovat pouze na motorické opakování vyšetření nebo naopak nemusí reagovat vůbec zvyklo si na podnět. Navíc kojenci reagují odlišně na různé typy podnětů. Signály řeči jsou nejvíce evokující; budou obvykle vyvolávat většinu odpovědí na nejnižších úrovních. V pořadí pravděpodobnosti vyvolání odpovědí dítěte následují širokopásmové složité zvuky, pak úzkopásmové hluky a nejméně reakcí je na čisté tóny (Mrázková, 2006). Dalším neméně podstatným faktem je role hodnotícího člověka při použití BOA, který má tendenci být ovlivněn očekáváním. Pokud víme, že úroveň podnětu je vysoká, je pravděpodobnější, že očekáváme reakci dítěte a pak vnímáme jakoukoliv změnu chování jako pozitivní odezvu. Tato očekávání mohou vést k podcenění nebo nadhodnocení ztráty sluchu. 18
Na základě výše uvedeného se často od BOA ustupuje a alternativou, které dáváme přednost, je VRA. 2.1 Charakteristika metody VRA VRA (Visual reinforcement audiometry) - vizuálně posílená audiometrie - spojuje zvuk se zrakovým podnětem ve volném poli. Dle Dršaty a Havlíka (2015) se jedná o nejvýznamnější ze současných metod subjektivní audiometrie v dnešní pedaudiologii. VRA je založeno na principu podmíněných zrakových reakcí dítěte na přesně dané zvukové podněty pomocí "odměny" v podobě zrakového zážitku. (Dršata, Havlík, 2015) V rámci funkčních vyšetření sluchu může být velmi úspěšně použito od 6. měsíce věku. Slouží nejenom k obecnému posouzení reakce, ale přímo k získání sluchových prahů pro jednotlivé frekvence čistých tónů nebo šumů. VRA využívá přirozeného instinktu dítěte reagovat na sluchové podněty tím, že se obrací k podnětům. Když dítě reaguje otáčením, je mu nabídnuta ihned vizuální podpora okamžitým osvětlením a aktivací motorizované hračky. To znamená, že požadované chování je odměněno, čímž se zvyšuje pravděpodobnost, že chování bude pokračovat a opakovat se. Hlavním uplatněním VRA dle Kabátové (in Dršata, Havlík, 2015) je: verifikace výsledků objektivní audiometrie, stanovení reálného sluchového prahu a ziskové křivky sluchové pomůcky (sluchadlo, sluchový implantát) zhodnocení celkové úrovně komunikačních schopností dítěte. 2.2 Průběh vyšetření pacienta metodou VRA VRA je metoda, která vyšetřuje sluch dítěte v jemu příjemném prostředí a formou hry. Probíhá ve volném poli v akusticky upravené a prostorné místnosti. Dítě sedí samo nebo na klíně rodiče, reproduktory pro akustické podněty jsou umístěny na dvou stranách pod úhlem asi 45º od osy očí dítěte. Vizuální odměna - osvětlená hračka - je umístěna nezávisle na reproduktorech, ale vždy tak, že je zapotřebí, aby dítě muselo pro jeho sledování pootočit hlavu. 19
Průběh vyšetření VRA můžeme rozdělit do 3 fází (zpracováno autorkou dle praktické ukázky v AFC): 1. fáze: Podmiňování: V této fázi vytváříme podmíněný reflex. Do místnosti je z reproduktorů aplikován zvukový podnět, který je jasně identifikovatelný dítětem. V případě, že se dítě za zvukem otočí, je odměněno vizuálním podnětem (pohyb předmětu, resp. světelné efekty, popřípadě kombinací obou.) V případě, že se dítě otočí, i když zvukový podnět nezazněl, vizuální odměnu nedostává. Naším cílem je získat podmíněně reflexní chování na zvukový podnět. 2. fáze: Testovací: Opět dítěti nabídneme akustický podnět, pokud dítě na tento podnět zareaguje otočením hlavy k místu, kde očekává vizuální podnět, vizuální odměnu dostává. Tímto způsobem je možno stanovit prahové hodnoty pro použitý typ akustického podnětu. Za pozitivní reakci dítěte na zvukový podnět lze považovat: reakci očí - např. přerušení mrkání, hledání zdroje zvuku očima změnu svalového tonu přerušení činnosti, kterou dítě právě dělá přestane si hrát s hračkou, ustane v dudlání pátrací reakci dítě otáčí hlavu nebo celé tělo za zvukem ukazování na vizuální podnět dítě začne tancovat či hýbat se do rytmu ve shodě s vizuálním podnětem 3. fáze: Hodnocení: V této fázi osoba provádějící VRA zjišťuje, jaká je ztráta sluchu či naopak zisková křivka při kompenzaci sluchové vady. Záznam je prováděn přístrojem do audiogramu. Vyšetřovací zařízení se skládá z osobního počítače se zvukovou kartou, který slouží jako speciální audiometr, několika výkonných reproduktorů v různých směrech od vyšetřovaného a ze zařízení pro vizuální posilování. Pro vizuální posílení bývá využita nejčastěji v temné skříňce ukrytá zajímavá hračka, kterou lze prostým rozsvícením příslušného světla zviditelnit. V novějších sestavách pak podobně lze použít i obrazovky, na kterou jsou přenášeny některé pohyblivé pohádkové postavičky. Akustické podněty je možno libovolně kombinovat intenzitně i frekvenčně. Lze použít širokopásmový bílý šum, resp. třetinooktátový šum se středními frekvencemi 500, 1000, 2000, 4000 Hz nebo warble tóny či akordy v týchž frekvenčních pásmech. Všechny typy 20
podnětu musí být kalibrovány, hladiny akustického tlaku podnětů je možno měnit po 1dB nebo 5 db krocích v rozmezí intenzit 20 90 db. (Zdroj: AFC) Další technické parametry, týkající se akustické stimulace: doba trvání podnětu 3 5 s kolísání akustického tlaku v podstatné části podnětu je menší než ±2dB podnět je v testovaném pásmu frekvenčně vyrovnaný po celou dobu trvání podnět zachovává svůj zvukový charakter ve všech používaných frekvenčních pásmech charakter podnětu je pro dítě neutrální (Zdroj: AFC) Úloha vyšetřujícího, který se věnuje přístrojům, je důležitá pro dosažení platného a spolehlivého audiogramu. To vyžaduje dovednost a praxi s vedením audiologického záznamu. Je třeba vést vyšetření tak, aby se střídaly různé pro dítě libé akustické podněty. Musí se však čas od času opakovat, aby určený práh sluchu byl i několikrát ověřen. Žádný člověk přítomný ve vyšetřovně nesmí být zajímavější než pohybující se hračka. Vyšetřující by se měl zdržet mluvení a usmívání se na dítě, s výjimkou toho, že chválí správné odpovědi. Druhou úlohou vyšetřujícího je udržovat klidné prostředí a vztah s rodičem. Behaviorální testování kojenců a malých dětí vyžaduje efektivní využití času, protože každá z odpovědí dítěte může být jeho poslední. Dítě pracuje, jen pokud ho to baví a zajímá. Pokud se například vyšetření nedaří, je třeba změnit stimul (např. zvýšit úroveň tónu, přepnout na řeč nebo jinou frekvenci) nebo vyměnit stranu stimulace. Někdy je lépe postupovat pomaleji a odhadovaný audiogram vytvářet postupně podle získávaných hodnot. Vzhledem k tomu, že prahové hodnoty pro normálně slyšící kojence jsou o 10 až 15 db nad hodnotami pro dospělé, dávají někteří odborníci přednost termínu "minimální úroveň odpovědi" a ne prahová hodnota. Minimální úroveň odpovědi je pak třeba přepočítat pomocí korekčních činitelů na skutečný odhadovaný práh sluchu. Ať už je použit jakýkoli termín, je důležité připomenout, že úrovně stanoveného prahu sluchu se nepoužívají jako normativní všeobecně platné údaje, ale jsou hodnotami VRA, které lze posuzovat v čase u toho kterého kojence samostatně. 2.3 Doporučení a standardy V současné době neexistují žádné formální, mezinárodní, dobře definované protokoly 21
VRA, které by sjednocovaly proces při vyšetření VRA. V České republice zatím neexistuje jeden ucelený manuál či dokument, který by standardizoval test VRA. Můžeme tak čerpat ze zkušeností zahraničních a našich vlastních. Česká sekce pro foniatrii a audiologii aktuálně připravuje dokument, který by výhledově měl standardizovat postupy jednotlivých diagnostických metod pro odhalování sluchových vad u nejmenších dětí, jehož součástí by mělo být i definování a pokyny pro provádění VRA. Např. Britská audiologická společnost (British Society of Audiologie (BSA)) vydala v roce 2014 dokument doporučeného postupu pro průběh vyšetření VRA. BSA na základě zkušeností odborníků vytvořila baterii správné praxe pro vyšetření VRA. Cílem tohoto dokumentu je poskytnout pokyny pro testování dětí ve věku od 5-7 měsíců. Podle tohoto doporučeného postupu je test vhodný pro děti, které jsou schopné sedět bez podpory nebo s minimální podporou a schopni otočit hlavu na stranu. Dokument pokrývá jak technický postup provádění VRA, zařízení, prostředí, základní interpretace výsledků, tak i samotné kompetence vyšetřujícího. Např. je doporučeno, aby vyšetření prováděly dvě vyšetřující osoby a probíhalo ve dvou místnostech. Americká audiologická společnost (The American Academy of Audiology (AAA)) vydala v roce 2012 dokument [online], který se nevěnuje samostatně VRA, ale veškerým dostupným metodám pro diagnostiku sluchu u nejmenších dětí, s tím, že behaviorální metody jsou zlatým grálem mezi vyšetřeními. V současné době mají v naší republice k dispozici VRA metodu tato pracoviště: Centrum kochleárních implantací u dětí FN Motol, U Mrázovky 15, 150 00 Praha AUDIO Fon centr, Obilní trh 4, 602 00 Brno Centrum kochleárních implantací Ostrava - FN Ostrava, 17. listopadu 1790/5, 708 52 Ostrava-Poruba Shrnutí: Behaviorální metody se vyvíjely v čase jako dlouhodobě jediná možnost pro vyšetření sluchu u nejmenších dětí a proto je možné reakce dítěte hodnotit poměrně přesně a sofistikovaně. Jedinou dnes obecně využívanou přístrojovou metodou behaviorální 22
audiometrie je VRA. Zde sledujeme / zaznamenáváme reakce dítěte na zvuk díky očekávané vizuální odměně. Na základě změny v chování je možné určit sluchový práh. Behaviorální audiometrie se dá použít již u dětí od 6 měsíců v rámci různých diagnostických skupin. 23
3. HODNOCENÍ LIMITŮ VYŠETŘENÍ VRA Následující část bakalářské práce nás seznamuje s výzkumnými cíli a otázkami. Bude popsán výzkumný vzorek, který obsahuje 93 pacientů, kteří absolvovali vyšetření pomocí metody VRA v AUDIO-Fon centru v Brně. Analýza získaných dat pomůže zodpovědět výzkumné otázky, které budou korespondovat se zadanými výzkumnými cíli. 3.1 Charakteristika výzkumných cílů a metod Hlavním cílem je analyzovat efektivitu vyšetření pomocí metody VRA u nejmenších dětí. Zvoleny byly následující dílčí cíle: Analyzovat efektivitu VRA u dětí s opožděným vývoje řeči pro vyloučení sluchové vady. Analyzovat efektivitu VRA u dětí se sluchovou vadou pro zjištění ziskové křivky kompenzační pomůcky. Analyzovat efektivitu VRA u dětí s podezřením na sluchovou vadu. V souvislosti s hlavním cílem bakalářské práce a dílčími cíli byly stanoveny následující výzkumné otázky: Výzkumná otázka č. 1: Jaký je důvod pro vyšetření metodou VRA? Výzkumná otázka č. 2: Jaké je věkové složení výzkumného vzorku? Výzkumná otázka č. 3: Jaké jsou důvody, proč není možné vyšetřit dítě metodou VRA? Výzkumná otázka č. 4: Kolik vyšetření VRA je třeba pro stanovení stavu sluchu u dítěte? Pro zpracování teoretické části a empirického šetření byl stanoven následující časový harmonogram práce: červen - srpen 2017: studium literatury září - říjen 2017: zpracování teoretické části listopad 2017 - leden 2018: shromažďování empirického materiálu únor - březen 2018: analýza dat, písemné zpracování empirické části, úprava a korekce, dokončení a odevzdání práce 24
V práci je využita především metoda deskriptivní. Kromě toho je zde uplatněna i základní statistická metodologie. Je proveden rozbor souboru dětských pacientů, kteří absolvovali VRA v AUDIO-Fon centru v ohraničeném časovém období. 3.2 Charakteristika místa výzkumného šetření Privátní zdravotnické zařízení AUDIO-Fon centr. s.r.o. zahájilo svoji činnost 14. 2. 1994 a již od počátku bylo zaměřeno na diagnostiku, léčbu, kompenzaci a rehabilitaci komunikačních poruch člověka. Jedná se konkrétně o poruchy sluchu, hlasu, řeči a rovnováhy. Současně také nabízí veškeré kompenzační pomůcky pro sluchově postižené, především sluchadla. Rozvoj pracoviště v průběhu 20 let vedl k současnému rozsahu poskytovaných služeb i personálnímu složení. Geografická oblast, pro kterou pracoviště poskytuje specializované lékařské služby, obsahuje minimálně celý bývalý jihomoravský kraj a části kraje severomoravského. Pracuje zde v současnosti 6 lékařů specialistů foniatrů, 4 audiologické sestry, pracovnice pro výdej sluchadel, logoped, surdopedagog, hlasový pedagog a uklízečka. V průběhu téměř dvaceti let existence se vykrystalizovala v současnosti již stabilizovaná nabídka lékařských a technických služeb, a to (Zdroj: AFC a [online]): lékařská péče o pacienty s chorobami ušní, nosní a krční oblasti lékařská péče o poruchy komunikačních funkcí sluch, hlas, řeč diagnostika vad a poruch sluchu u nejmenších dětí objektivní vyšetřování sluchové funkce kompenzace vad a poruch sluchu u dospělých kompenzace sluchově komunikačních potíží dospělých kompenzace vad a poruch sluchu u dětí péče o hlasové profesionály a jejich hlas hlasová rehabilitace a reedukace specializované vyšetření řečové schopnosti u dětí zrakově podporované vyšetřování vad sluchu u nejmenších dětí logopedie poruchy výslovnosti i vývojové vady řeči vyšetřování a diagnostika závrativých stavů rehabilitace některých závrativých stavů výroba vlastních ušních tvarovek ke sluchadlům 25
výroba vlastních zvukovodových sluchadel opravy sluchadel VRA bylo zavedeno na pracoviště AUDIO-Fon centr. s.r.o. v listopadu roku 2011 a celou sestavu Auritec AT 900 instalovala firma Auritec. VRA sestava obsahuje: speciálně odhlučněný počítač se speciální klávesnicí 3 reproduktory s maximálním výkonem do volného pole 90dB sluchátka kostní vibrátor zařízení na vizuální podněty v uzavřeném boxu medvídek Pú a 2 monitory s možností projekce dalších vizuálních podnětů (dětskou kresbu, fotografie zvířátek nebo krátký dětský film (Muppet show)). Druhy testovacích tónů: warble tón Warble tone - čistý tón frekvenčně modulovaný (frekvenčně kolísavý) úzkopásmový šum klasický přerušovaný tón klasický kontinuální tón obecné zvuky (např. štěkot psa, zpěv ptáků, zvony, klakson auta ) Celou sestavu obsluhuje jeden člověk - surdopedagog, který sedí čelem k dítěti. Dítě sedí buď samo na židli, nebo na klíně rodiče, a reproduktory jsou rozmístěné tak, že jeden je přímo před dítětem a další dva po stranách dítěte pod úhlem 45 (viz foto). Standardní postup na pracovišti probíhá takto: ještě než dojde k samotnému vyšetření, jsou rodiče upozorněni, že VRA je časově náročné a může trvat až 30 minut. Pro dítě se jedná o až půl hodinu koncentrace, proto musí být vyspalé, odpočinuté a najedené. Dále se dítě první návštěvu seznamuje s prostředím a surdopedagogem. Ideální je, pokud je docíleno hravého souznění, tedy jsme schopni dítě vtáhnout do vyšetření VRA jakožto hry. Pokud je dítě šikovné, jsme již napoprvé schopní odhadnout základní sluchové prahy. První vyšetření pomocí VRA lze provést u těchto osob: děti, které neprošly screeningem sluchu OAE děti do 1 roku po upozornění rodinných příslušníků, že dítě neslyší 26
děti starší 1 roku s podezřením na sluchovou vadu děti do 1 roku s mnohočetným postižením, odeslané pediatrem nebo neurologem děti 2 3 leté s autismem odeslané pediatrem, neurologem nebo psychologem děti s vývojovou dysfázií nebo opožděným vývojem řeči k zjištění stavu sluchu (odesílané ze SPC nebo logopedem) děti a dospělí, u kterých je přítomno postižení intelektu nebo mají strach z uzavřených prostor, což neumožňuje provést klasické audiometrické vyšetření děti s potvrzenou sluchovou vadou již kompenzované sluchadly nebo CI (zdroj: AFC) Obr. 1 Pracoviště VRA - pohled ze strany vyšetřující osoby Obr. 2 Pracoviště VRA - pohled ze strany vyšetřované osoby (dítěte) 27
3.3 Charakteristika zkoumaného vzorku Od zavedení metody VRA v roce 2011 eviduje AFC přes 700 dětí, které absolvovaly toto vyšetření. Na základě toho, že tato bakalářská práce si stanovila za svůj cíl zjistit efektivnost VRA u nejmenších dětí, zvolila autorka za svůj vzorek děti narozené mezi lety 2014-2017. Tedy ty nejaktuálněji vyšetřené nejmenší děti, a to ke dni 31.1.2018. Podmínkám výzkumu vyhovuje 93 vyšetřených dětských pacientů. Autorka pracovala jak s programem samotného VRA zařízení, tak s podrobnou kartotékou, která je zavedena na pracovišti AFC a zaznamenávala data do MS Office Excell 2013 tabulkového programu. Na základě stanovených cílů byl vzorek rozdělen do tří skupin dle vstupní diagnózy, se kterou děti přicházejí do AFC, aby podstoupily vyšetření VRA. VRA u dětí s opožděným vývoje řeči pro vyloučení sluchové vady VRA u dětí se sluchovou vadou pro zjištění ziskové křivky kompenzační pomůcky VRA u dětí s podezřením na sluchovou vadu Tab. 4: Charakteristika zkoumaného vzorku Počet Děvčata Chlapci Opožděný vývoj řeči 14 7 7 Děti se sluchovou vadou 62 32 30 Podezření na sluchovou vadu 15 3 12 Jiné 2 0 2 Celkem 93 42 51 Vyšetření VRA se provádí již u nejmenších dětí, s tím, že motiv je různý a také cíl vyšetření není stejný. Na jedné straně stojí děti, které měly při screeningu sluchu opakovaně nevýbavné emise OAE a je tedy třeba vyloučit či potvrdit možnou sluchovou vadu. Některé děti přicházely s tím, že rodiče či pediatr vyjadřují znepokojení nad psychomotorickým vývojem a je třeba vyloučit, zda za tímto nestojí postižení sluchu. Dále jsou to pacienti, kteří jsou odesláni pediatrem nebo neurologem při vícečetném postižení či prokázanou genetickou vadou, která může být spojená i s postižením sluchu např. Goldenharův syndrom, prodělaná CMV infekce, syndrom Pierre-Robin. Dále pak děti s vývojovou dysfázií nebo opožděným vývojem řeči ke zjištění stavu sluchu (odesílané ze Speciálně pedagogického centra nebo logopedem). 28
Na druhé straně stojí největší skupina dětí ve sledovaném vzorku, tj. děti s potvrzenou sluchovou vadou. Tyto děti jsou ve většině případů již kompenzované sluchadly nebo méně často kochleárním implantátem. VRA sleduje sluchový zisk s kompenzací pomocí sluchové křivky. Současně slouží k posouzení efektu kompenzační pomůcky či slouží k rozhodnutí, jak postupovat pro zajištění kompenzace nedoslýchavosti. Velmi zajímavá je informace, zda dítě má či nemá výbavné otoakustické emise. Bohužel skoro v polovině případů rodiče nebyli schopni podat informaci, jak dopadl screening sluchu. Screening se musel buď opakovat, nebo se rovnou přistoupilo k dalším vyšetřením. Dále můžeme poukázat i na to, že ve více než polovině případů byl výsledek OAE nevýbavný a tedy lze chápat screeningové vyšetření jako jeden ze zásadních kroků diagnostiky sluchových vad u nejmenších dětí. Graf 1: Výsledky screeningového vyšetření OAE OAE no info 45% nevýbavné 52% výbavné 3% Vzhledem k tomu, že autorka zkoumala vzorek těch nejmenších dětí, které se narodily v období 2014-2017, nacházíme se u mnoha z nich na začátku diagnosticko-intervenčního procesu. Největší skupinou zkoumaného vzorku jsou děti ve věku 1-2 roky (viz. graf č. 2). Nejmenší vyšetřované dítě mělo 2 měsíce a i přes veškerou snahu nebylo dosaženo výsledku VRA. To stejné platí i u dalšího tříměsíčního respondenta. Nejmladší dítě, které bylo možné vyšetřit a stanovit diagnózu pomocí VRA, byla 4 měsíční holčička, které byl stanoven práh sluchu 90 db, tedy praktická hluchota. U tohoto dítěte je indikována kompenzace sluchadly, 29
při jejich nedostatečném efektu pro komunikační vývoj pak ve druhé fázi kochleární implantace. Co se týče rozložení vzorku dle pohlaví, nejeví soubor žádnou výjimečnou populační odchylku. Graf 2: Věkové zastoupení respondentů celého výzkumného vzorku 3 a více 2-3 roky 1-2 roky Děvčata Chlapci 0,5-1 rok 0-0,5 roku 0 2 4 6 8 10 12 14 16 V 8 případech nebylo možné VRA uskutečnit, a to z těchto důvodů: - ve 4 případech byly děti ještě moc malé a odpovědi nejisté, je třeba tato vyšetření zopakovat později - u 2 dětí s OVŘ se jednalo o nesoustředění a musí proběhnout nácvik, případně prověřit psychomotorický vývoj s dalšími odborníky - 1 dítě nebylo možné vyšetřit na základě kombinovaného postižení, které neumožňovalo spolupráci - 1 kompenzované dítě se sluchadly nekomunikuje v češtině (mluví pouze romsky a maďarsky). Níže uvedený graf č. 3 nám ukazuje počet návštěv v závislosti na různých diagnostických skupinách a věku respondentů. V rámci svého šetření autorka zjistila věk dítěte v období prvního VRA a kolik vyšetření bylo do 31.1.2018 potřeba. Vzorek byl 30
rozdělen dle diagnostických skupin, protože nutnost opakování se mění právě v tomto hledisku. Graf 3: Zastoupení jednotlivých diagnostický skupin dle věku 7 6 5 4 3 2 Podezření na sluchovou vadu Opožděný vývoj řeči Děti se sluchovou vadou 1 0 0-0,5 roku 0,5-1 rok 1-2 roky 2-3 roky 3 a více V rámci skupiny podezření na sluchovou vadu je počet návštěv relativně konstantní a jedná se o cca jednu návštěvu, což potvrzuje hypotézu, že pokud není sluchová vada přítomna, není potřeba opakovat vyšetření, tedy: Dítě slyší v rámci normy. Pokud se jedná o skupinu dětí s OVŘ, potřeba vyšetření VRA s časem klesá, tedy se může jednat např. o nezralost (problémy se soustředěním), kdy je zapotřebí více vyšetření. Sluchová vada byla diagnostikována pouze u dvou respondentů. Největší skupina dětí se sluchovou vadou přirozeně vyžaduje větší počet vyšetření VRA, a to v zásadě z několika hlavních důvodů. Za prvé nastavování kompenzačních pomůcek na takovou hladinu zesílení, aby bylo dosaženo co nejlepší pozice ziskové křivky. Za další je třeba postupné korekce parametrů sluchadla tak, aby zesílení sluchadla co nejlépe kopírovalo postižení sluchu. A následně pak můžeme sledovat případnou progresi sluchové vady. 31
Věk Rozbor jednotlivých diagnostických skupin VRA u dětí s opožděným vývoje řeči pro vyloučení sluchové vady Skupina dětí s opožděným vývojem řeči pro vyloučení sluchové vady je početně nejmenší skupinou a obsahuje 7 chlapců a 7 dívek. Graf č.4 ukazuje, že rodiče přicházejí do AFC s důvodným podezřením nejčastěji okolo 2 roku. Jak již bylo zmíněno v teoretické části, věk dvou let je pro vývoj zvukové percepce, rozvoj řeči a další sociální vývoj dítěte zásadní a limitující. Proto správně v případě nejistoty rodiče zvolili vyšetření na specializovaném pracovišti. Pouze ve dvou případech bylo podezření na sluchovou vadu oprávněné, z toho jedno dítě navíc trpí kombinovaným postižením, ostatní respondenti spadali do pásma normakuze. Je tedy třeba brát v úvahu další důvody, proč u dítěte vzniká OVŘ. Graf 4: Věkové rozložení u vzorku dětí OVŘ 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Pacienti VRA u dětí s podezřením na sluchovou vadu V této diagnostické skupině se nachází 15 dětí, z toho 9 respondentů nemělo výbavné otoakustické emise. V rámci VRA mělo 12 dětí výsledek v rámci normy a u zbývajících 3 byl stanoven nález v rámci lehké a střední nedoslýchavosti. V této skupině byly 2 děti velmi malé, přesto bylo stanoveno intaktní slyšení, ovšem s potřebou kontrolního vyšetření. Dále byly zde dvě děti, které nespolupracovaly vůbec. 32
VRA u dětí se sluchovou vadou pro zjištění ziskové křivky kompenzační pomůcky Nejsilněji zastoupená skupina má 62 respondentů, u nichž byla diagnostikována sluchová vada a jsou kompenzováni či u nich probíhá intervence. Nejmladšímu respondentovi byly 4 měsíce věku. U této skupiny můžeme sledovat hned několik parametrů. Nejvýznamnější parametrem je průměrný počet návštěv, který se oproti jiným diagnostickým skupinám významně liší. Průměrný počet návštěv a vyšetření VRA u jednoho dítěte této skupiny je 4. V této skupině je efektivita vyšetření a využitelnost nejvyšší. Především proto, že nestanovujeme jednorázově práh sluchu, ale pracujeme s dítětem na co nejefektivnější kompenzaci a stále zpřesňujeme výsledky pro dosažení optimální ziskové křivky. Graf č. 5 ukazuje zastoupení dětí s vadou sluchu, která je součástí kombinovaného postižení jako např. rozštěpová vada, Goldenharův či Pierre-Robin syndrom. V některých případech referovali rodiče o možnosti genetického zatížení např. v rámci širší rodiny či se jednalo o děti sluchově postižených rodičů. Skoro 70% jsou děti s izolovanou sluchovou vadou. Je zajímavé, že velmi málo respondentů má informaci ohledně příčiny sluchového postižení, pouze málý respondentů např. podalo informaci ohledně absolvování a výsledků genetických testů. Graf 5: Charakteristika respondentů v rámci diagnostické skupiny dětí se sluchovou vadou 16% 15% 69% Kombinované vady Genetická zátěž v rodině Izolovaná sluchová vada bez dalšího postižení 33
V rámci vyšetření VRA byl stanoven práh sluchu u těchto dětí a tabulka č. 5 nám ukazuje zastoupení v jednotlivých kategoriích sluchového postižení. Nejsilněji jsou zastoupeny středně těžká a těžká nedoslýchavost. Tab. 5: Zastoupení respondentů v klasifikace sluchového postižení 0-20 db Normální stav sluchu 0 20-40 db Lehká nedoslýchavost 4 40-60 db Středně těžká nedoslýchavost 60-80 db Těžká nedoslýchavost 19 80-90 db Velmi těžká nedoslýchavost 11 90 db a více Bez audiometrické odpovědi Hluchota komunikační (praktická) Hluchota úplná (totální) 1 22 5 V této diagnostické skupině dětí nás také zajímalo, jakým způsobem jsou děti kompenzovány. Ve většině případů jsou metodou volby kompenzace sluchadla. Ve 3 případech již proběhla doporučená kochleární implantace a dalších 13 dětí je k tomuto řešení indikováno. Pouze v jednom případě na základě atrézie zvukovodů je využito sluchadlo BAHA pro kostní vedení. 8 dětí není i v případě středně těžké nedoslýchavosti z nějakého důvodu kompenzováno (nejčastěji dítě již s rodiči nepřichází na pracoviště). Ve 3 případech dochází k progresi sluchové vady a dítě je sledováno nejen v rámci nastavení sluchadel. Graf 6: Kompenzace respondentů 5% 2% 13% Sluchadlo Bez kompenzace KI BAHA 80% 34