STANDARDY DIAGNOSTIKY A LÉČBY SOMATICKÉ NEUROPATIE U DIABETIKŮ 1. CHARAKTERISTIKA STANDARDU (DEFINICE) Předmětem standardu je včasná diagnostika diabetické neuropatie v rámci diabetologického vyšetření a vymezení hranic spolupráce diabetologa a neurologa pří diagnostice a léčbě této mezioborové komplikace. 2. EPIDEMIOLOGICKÁ CHARAKTERISTIKA Diabetická neuropatie se vyskytuje u 40 90 % diabetiků. Invalidizuje nemocné silnými bolestmi, svalovou slabostí, parézami nervů. Vede ke vzniku ekonomicky nejzávažnější pozdní komplikace diabetu k syndromu diabetické nohy. 3. STRUČNÝ PATOFYZIOLOGICKÝ PRINCIP Jedná se o periferní poškození somatických nervů, na podkladě hyperglykemie (metabolická teorie) a na podkladě ischemie (vaskulární teorie). Stejné příznaky mohou vyvolat i jiná onemocnění (borelióza) nebo chronické otravy (alkohol). Diferenciální diagnostiku neuropatií provádí neurolog. 4. KLINICKÁ CHARAKTERISTIKA Somatická neuropatie je charakterizována pálivými, řezavými a palčivými bolestmi nohou a distálních partií bérců, pocitem neklidu v nohou, mravenčením prstů. Bolesti jsou většinou v klidu a při zátěži se mírní. Bolesti výrazně snižují kvalitu života diabetika a vyžadují analgetickou léčbu a léčbu hypnotiky (senzitivnísenzorická neuropatie). Dalším projevem neuropatie je ztráta citlivosti nohou. Diabetik necítí tlakovou bolest ani bolest při vznikajícím zánětu. Je ohrožen rozvojem flegmóny, gangrény a amputací (syndrom diabetické nohy). Dalším projevem neuropatie je svalová slabost a zhoršená kloubní pohyblivost nohou, ale i dalších tělesných partií (motorická neuropatie). 5. DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
Diabetická neuropatie (DN) (diagnostika a klasifikace) (příloha č. 1 a 2), stanovení její tíže - staging a terapie) je na rozhraní specializace diabetologa a neurologa. Její diagnostika, léčba a především prevence komplikací (diabetické nohy) je součástí odborného diabetologického vyšetření ve stávající síti ambulantních a lůžkových zařízení.
Diabetolog by se měl snažit vyslovit podezření na neuropatii orientačním vyšetřením diabetiků. Měl by indikovat neurologické vyšetření v následujících případech: K objasnění příčiny neuropatie, k provedení klasifikace a k stanovení závažnosti DN. Při výraznější změně klinické symptomatologie neuropatie. K posouzení závažnosti neuropatie při jiných projevech postižení nervového systému (cévní příhody mozkové, kořenové léze). V diabetologické ordinaci nebo v ordinaci internisty či praktického lékaře by mělo být provedeno u každého pacienta minimálně lx ročně vyšetření na průkaz periferní neuropatie včetně pečlivého vyšetření nohou. V případě pozitivního nálezu je na místě podrobnější vyšetření (neurolog, viscerální neuropatie). Přístrojové vybavení: 10g nylonové Semmesovo-Weinsteinovo filamentum, graduovaná ladička 128Hz případně biothesiometr. Personální zajištění: vyšetření provádí zaškolený pracovník (sestra, lékař). Časová náročnost: 15 20 minut. Dotazník (příloha č. 3) Užití dotazníku k orientační diagnostice neuropatie je velice oblíbené především pro jeho jednoduchost. Senzitivita a především specificita dotazníkové metody je však velmi nízká. Je možné jej vyšetřovat v čekárně a může jej hodnotit bez obtíží zacvičený pracovník.
Povrchové čití (lze použít pouze jedno z uvedených vyšetření) Taktilní čití (filamenta) Vyšetření taktilního čití je nesmírně důležité, protože při jeho poruše je průkazně vysoké riziko vzniku diabetické nohy. Pacienta je třeba okamžitě edukovat, vybavit vhodnou preventivní obuví a preventivními vložkami do bot. Vyšetření taktilního čití je prováděno na 4 místech z plantární strany nohy. Na palci, 1. metatarzofalangeálním kloubu, 5. metatarzofalangeálním kloubu a na patě. Filamenta jsou přikládana mimo oblast hyperkeratóz na obě nohy. Dohromady je vyšetřováno 8 bodů. Když je nález 3 a více necitlivých bodů z 8 vyšetřených, jedná se o pozitivní nález závažné poruchy taktilního čití. Pacient leží na zádech, má zavřené oči. 10g filamentum je přikládáno tak, aby během jedné sekundy při lehkém dotyku došlo k jeho prohnutí. Pacient má odpovědět ano, když cítí dotyk, a určit i místo dotyku. Diferenciace ostrých a tupých podnětů Vyšetření ostrým a tupým hrotem je velice výhodné. Ukazuje, podobně jako vyšetření filamenty, na poškození převážně tenkých vláken. Vyšetření bolesti nepotřebuje složité instrumentárium. Nejlépe je rozlišovat mezi vjemem ostrým (tupá jehla) a tupým (ploška, např. sirka). Výsledek je vyjadřován počtem správných odpovědí, lomených počtem stimulací. Za abnormální je považováno 6 a méně správných odpovědí z 10 stimulací. Hluboké (vibrační) čití (lze použít pouze jedno z uvedených vyšetření) Graduovaná ladička128 Hz Měření pacienta probíhá vleže v klidném prostředí po předchozím vysvětlení charakteru vjemu. Pacient je relaxovaný a má zavřené oči. Ladička je přikládána z dorzální strany na bázi distální falangy z nehtové strany, nebo na 1. metatarz, dále na distální interfalangeální kloub II. a III. prstu. Bere se v úvahu průměr ze 3 po sobě jdoucích měření pro každou končetinu zvlášť. Ladička je graduována do 8 stupňů. Za jednoznačně abnormní nález ve věkové skupině do 50 let je považován práh vibračního čití nižší nebo rovný 3 a nad 50 let věku nižší nebo rovný 5. Biothesiometr (elektrický vibrometr)
Měření pacienta probíhá vleže v klidném prostředí. Pacient je relaxovaný a má zavřené oči. Nejprve je nutno pacienta seznámit s vjemem, který má očekávat, přiložením přístroje na metakarp ruky. Potom se přiloží vibrační sonda na bázi distální falangy z nehtové strany tak, aby vytvářela stabilní tlak vyvolaný hmotností přístroje. Pozvolna je zvyšována amplituda přidáváním voltáže. Ve chvíli, kdy pacient pocítí vibrace, oznámí to slovem nyní. Hodnotí se průměr 3 po sobě jdoucích měření prahu vnímání vibrace (VPT- vibratory perception threshold) na obou končetinách. Pro možnou přítomnost neuropatie svědčí vibrační práh nad 10-15 V dle věku. Nález VPT nad 25 V do 50 let věku a 30 V u osob starších 50 let svědčí pro závažnou neuropatii s vysokým rizikem vzniku syndromu diabetické nohy. 6. LÉČEBNÝ POSTUP Kauzální: Snaha o optimální kompenzaci diabetu (HBA1c< 6.5 %). Neváhat se včasným zahájením intenzifikované inzulinové léčby. Efekt léčby nebývá okamžitý, ale nastoupí za několik měsíců. V některých případech je účinná léčba inzulinovou pumpou. Symptomatická: Je těžké odlišit účinky léčby od účinků placeba. Při léčbě je nutné kriticky zhodnotit léčebný efekt a individuálně hledat vhodný preparát. Fyzikální: balneoterapie, fyzioterapie Medikamentózní: Méně oblíbené prostředky: vazodilatancia,vitaminy, magnetoterapie, vakuoterapie atd. 7. PROGNÓZA Jedná se o chronickou komplikaci s pozvolnou progresí, která závisí na kompenzaci diabetu. Neuropatické bolesti značně zhoršují kvalitu života, u některých pacientů i možnost pohybu. Pacienti jsou ohroženi vznikem syndromu diabetické nohy včetně amputace končetiny.
8. PREVENCE Prevence vzniku a progrese diabetické neuropatie spočívá v dosažení dlouhodobé normoglykemie. Škodlivá je nejen vysoká glykémie, ale rovněž kolísání hodnot glykemie v průběhu 24 hodin. Důležitá je těsná spolupráce s neurologem při diagnostice časných stadií neuropatie. Včasná diagnostika neuropatie povede k intenzivnější léčbě diabetu, která je jedinou známou kauzální léčbou diabetické neuropatie. Pacienti se zjištěnou neuropatií mohou být komplexně edukováni v speciální péči o nohy. Včasná edukace je nejvýznamnějším preventivním opatřením proti vzniku diabetické nohy, vede k snížení počtu amputací. Posudková hlediska Těžké formy diabetické neuropatie výrazně snižuji pracovní schopnost. Trvalá bolest vyžaduje léčbu analgetiky, je spojena se sníženou pozorností, depresivitou a podrážděností. Velice silné somatické obtíže nemusí mít korelát v EMG vyšetření, které může být dokonce normální. Ztráta citlivosti nohou je spojená se vznikem neuroischemických defektů v místě zvýšeného tlaku, rozvíjí se syndrom diabetické nohy se všemi důsledky, který rovněž výrazně snižuje pracovní schopnost nemocného. Motorické postižení při motorické neuropatii zhoršuje mobilitu nemocného a přispívá k rozvoji diabetické nohy. Literatura Komplexní přehled literatury, která se týká somatické neuropatie, i pohled neurologa na tuto problematiku je k dispozici v citaci č. 1 1. Rušavý Z, Lacigová S, Chlup R: Diabetická neuropatie. Konsenzuální konference o diabetické neuropatii. Galén, Praha, 1998, 74 s. 2. Rušavý Z, Lacigová S, Třeška V, Ambler Z, Záhumenský E: Diabetická noha. Galén, Praha, l998, 189 s. 3. Rušavý Z, Lacigová S: Diagnostika diabetické neuropatie. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa. 1998; 1: 6-9. 4. Lacigová S, Rušavý Z: Autonomní neuropatie u diabetiků. Diagnostické a terapeutické možnosti. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa. 1998; 3: 105-112. Výbor České diabetologické společnosti