Chyby a omyly v péči o diabetika 2.typu Terezie Pelikánová Centrum diabetologie IKEM Praha

Transkript

1 Chyby a omyly v péči o diabetika 2.typu Terezie Pelikánová Centrum diabetologie IKEM Praha Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do

2 PL neprovádí důsledně skríning diabetu Léčba diabetu se omezuje na glykémie Léčba hyperglykémie není dostatečně účinná Zapomíná se na skríning dlouhodobých cévních komplikací cukrovky 2

3 Vývoj počtu léčených diabetiků v ČR Počet nemocných v r Prevalence = 8 % 1/3 o svém onemocnění neví (MONICA) 3

4 Skríning diabetu a prediabetu Náhodná či postprandiální glykémie plná kapilární krev 7,0 mmol/l nebo venózní plazma 7,8 mmol/l ) Glykémie na lačno venózní plazma 5,6 mmol/l (standardní metodou) HbA1c (IFCC) 3,9% ( 39 mmol/mol) 4

5 Skríning diabetu a prediabetu všechny osoby bez rizika ve věku nad 40 let 1x za 2 roky rizikové osoby 1x za rok - Osoby s KV onemocněním - Osoby s METs - Ženy s gestačním diabetem v anamn. - Ženy s PCOS Rizika vzniku diabetu věk nad 40 let centrální obezita výskyt diabetu u příbuzných l.stupně (rodiče, sourozenci, děti) porod plodu nad 4 kg či výskyt GDM v době gravidity hypertenze dyslipoproteinémie přítomnost prediabetu v osobní anamn. 5

6 Skríning frekvence a postup 1x za 2 roky plošně u osob nad 40 let věku Nález náhodné nebo posprandiální glykémie - v plné kapilární krvi nad 7,0 mmol/l nebo - v žilní plazmě nad 7,8 mmol/l Je potřeba ověřit standardním postupem. 1x za rok u osob s vysokým rizikem či s KVO - 2 skríningové testy (HbA1c + glykémie na lačno) - OGTT (Předpokladem je, že nebude diagnostická již náhodná či lačná glykémie před OGTT). 6

7 PL neprovádí důsledně skríning diabetu Léčba diabetu se omezuje na glykémie Léčba hyperglykémie není dostatečně účinná Zapomíná se na skríning dlouhodobých cévních komplikací cukrovky 7

8 Metabolický syndrom Inzulinová rezistence Dyslipidémie Hyperglykémie Centrální obezita Hypertenze Hyperurikémie Prozánětlivý stav Protrombotický stav Endoteliální dysfunkce ATERO nádory 8

9 Léčba diabetu REŽIMOVÁ OPATŘENÍ Léčba hyperglykémie Léčba dyslipoproteinémie Léčba hypertenze Léčba obezity Antiagregační léčba 9

10 Celkový přehled diabetologických výkonů u pacientů v datech VZP v letech Podíl pacientů s daným výkonem v letech Celkový počet pacientů zaznamenaných v datech VZP: 2005: N= : N= : N= % pacientů zaznamenaných celkem v daném roce Cholesterol (81471) HDL cholesterol (81473) LDL cholesterol (81527) TAG (81611) Mikroalbuminurie(8 1675) Bez záznamu o výkonech 10 Kompletní údaje o výkonech a léčbě jsou k dispozici pouze pro období Roky tedy nejsou zobrazeny z Zdroj: data VZP důvodu možného zkreslení.

11 PL neprovádí důsledně skríning diabetu Léčba diabetu se omezuje na glykémie Léčba hyperglykémie není dostatečně účinná Zapomíná se na skríning dlouhodobých cévních komplikací cukrovky 11

12 UKPDS (1998, 2008) Vliv léčby na HbA1c v průběhu let 9 Konvenční léčba Intenzivní léčba Median HbA (%)

13 Vliv časné kompenzace DM2 Na konci medianu 8.5 let post-trial sledování Endpoint endpoint vztažený k DM RRR: 12% 9% P: Mikrovaskulární komplikace RRR: 25% 24% P: Infarkt myokardu RRR: 16% 15% P: Celková mortalita RRR: 6% 13% P: (UKPDS 80, N Engl J Med 2008; 359)

14 Individuální cíle HbA1c Časná stadia onemocnění s nízkým KV rizikem (HbA1c < 4,5%) Pokročilá stadia onemocnění s vysokým KV rizikem (HbA1c < 6,0%) Bez hypoglykémií (Absolutní požadavek na bezpečnost léčby) Relativně pozvolné zlepšování glykémií Edukace a selfmonitoring (cave inzulin, deriváty SU, glinidy) 14

15 Celkový přehled vyšetření glykovaného hemoglobinu u všech pacientů s diabetes mellitus v datech VZP za období Podíl vyšetřených pacientů Procento pacientů se záznamem o vyšetření Rok Počet pacientů se záznamem o vyšetření Počet zaznamenaných pacientů (32,5%) (36,3%) (39,7%) (43,6%) (44,5%) Celkem (50,7%) Rok 15 Zdroj: data VZP

16 OVLIVNĚNÍ ÚČINKU INZULINU BIGUANIDY (metformin) THIAZOLIDINDIONY (pioglitazon) VSTŘEBÁVÁNÍ SACHARIDU z GIT AKARBÓZA OVLIVNĚNÍ SEKREČNÍ PORUCHY Deriváty sulfonylurey Nesulfonylureová sekretagoga (repaglinid, nateglinid) Inkretiny Inzulin a analoga inzulinu ANTIOBEZITIKA orlistat Metabolická chirurgie 16

17 Diabetes 2.typu- léčebný algoritmus REŽIMOVÁ OPATŘENÍ dieta, tělesná aktivita, zákaz kouření METFORMIN METFORMIN +DERIVÁTY SU (GLINIDY) + GLITAZONY +INKRETINY +AKARBÓZA +ANTIOBEZITIKA +INZULIN EV. TROJKOMBINACE MONOTERAPIE KOMBINOVANÁ LÉČBA 17 INZULIN

18 PL neprovádí důsledně skríning diabetu Léčba diabetu se omezuje na glykémie Léčba hyperglykémie není dostatečně účinná Zapomíná se na skríning dlouhodobých cévních komplikací cukrovky 18

19 Zvyšující se prevalence vybraných komplikací diabetu v ČR (ÚZIS) % 19 Rok

20 Pravidelná sledování nemocného s diabetem Glykémie pre/postprandiální každá kontrola HbA1c 1x za 6 měsíců Krevní tlak každá kontrola Sérové lipidy 1x za rok hmotnost či BMI, obvod pasu každá kontrola TSH 1x za rok Oční vyšetření 1x za rok Mikroalbuminurie/proteinurie 1x za rok S-kreatinin a egf (MDRD) 1x za rok Vyšetření dolních končetin 1 x za rok Orientační cévní a neurologické vyšetření 1x za rok Interní vyšetření + EKG 1x za rok 20

21 Doporučený postup pro léčbu nemocných s DM2.typu ( DMEV, supl. 1, 2012 ADA and EASD Position statement Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. Diabetologia 2012 DOI /s

22 22 Děkuji za pozornost

23 Questions? ~ Answers! Otázky? ~ Odpovědi! Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do