Systémy poskytování a financování zdravotní péče 2018/2019 Mgr. Martin Krause, DiS. Bc. Michaela Přibíková martin.krause@tul.cz
Prevence 1) primární prevence souhrn činností s cílem zabránit vzniku onemocnění příklad boj proti kouření boj s alkoholismem ochranu kůže před UV zářením vakcinace proti hepatitidám, papilomavirům výchovu ke zdravé výživě a zdravému životnímu stylu
Prevence 2) sekundární prevence souhrn činností s cílem včasného rozpoznání onemocnění, které již vzniklo zjištění asymptomatických stádií nemoci příklad samovyšetření prsu screeningové programy (vyhláška č. 70/2012 Sb., novelizace vyhláška č. 371/2016 Sb.) karcinom prsu ženy od 45 let věku mamografické vyšetření 1x za 2 roky kolorektální karcinom ženy i muži 50 54 let věku TOKS 1x ročně od 55 let věku TOKS 1x za 2 roky nebo primární screeningová kolonoskopie 1x za 10 let jako alternativní metoda karcinom děložního hrdla hlavní cílová skupina jsou ženy od 15 let ženy ve věku 25 60 let, cytologické vyšetření stěru z děložního hrdla navazující na preventivní gynekologickou prohlídku 1 x ročně další: prosta, rakovina plic,...
Prevence 3) terciární prevence souhrn činností s cílem zabránění vzniku komplikací již diagnostikovaného a léčeného onemocnění příklad pravidelné dispenzarizace včasný záchyt recidiv
Prevence 4) kvartérní prevence předvídání a předcházení důsledků progredujícího a nevyléčitelného onkologického onemocnění příklad analgetická terapie endoskopické stentování ortopedické intervence kostní metastázy výživa
ZDRAVOTNICKÉ INSTITUCE ZE SYSTÉMOVÉHO HLEDISKA
Dělení zdravotnických institucí ze systémového hlediska 1) primární zdravotní péče dle WHO: místo prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem koordinovaná komplexní zdravotně-sociální péče oblasti podpora zdraví a program kontroly nemocí preventivní zdravotní činnost účelná a efektivní vyšetřovací a léčebná činnost spolupráce s dalšími složkami zdravotní péče
Dělení zdravotnických institucí ze systémového hlediska 1) primární zdravotní péče poskytovatelé v České republice praktický lékař pro dospělé praktický lékař pro děti a dorost agentury domácí péče ambulantní gynekologové stomatologové lékařské služby první pomoci ostatní zdravotničtí pracovníci v komunitě
Dělení zdravotnických institucí ze systémového hlediska 2) sekundární zdravotní péče poskytování specializované zdravotní péče poskytovatelé v České republice zejména nemocnice specializované ambulance v nemocnicích ambulantní specialisté diabetologická ambulance kardiologická ambulance radiodiagnostika...
Dělení zdravotnických institucí ze systémového hlediska 3) terciární zdravotní péče poskytování vysoce specializované a komplexní zdravotní péče finančně nejnákladnější péče poskytovatelé v České republice transplantační centra onkologická péče kardiochirurgie neurochirurgická pracoviště...
MODELY ZDRAVOTNICKÝCH SYSTÉMŮ
Systém zdravotní péče soustava zdravotnických institucí základní prvky pacient (příjemce péče) poskytovatel (poskytovatel zdravotních služeb) plátce (úhrada za zdravotní péči)
Modely zdravotní péče Bismarckův model Beveridgeův model (Model Národní zdravotní služby) Tržní (liberální) model Centralistický státní model (Semaškův model zdravotní péče)
1) Bismarckův model Evropský pojišťovací systém Otto von Bismarck Německo, cca 1883 1889 založen na podstatě pojišťovnického systému většina výdajů hrazena z povinného nemocenského pojištění rozsah hrazené péče na základě pojistných smluv se zdravotními pojišťovnami země Německo, Rakousko, Belgie, Francie, Holandsko, Japonsko, Švýcarsko (1996), Česká republika (1992), Slovensko, Polsko, Bulharsko a další
1) Bismarckův model pojištěnec odvádí ze své mzdy určitý obnos, kdy na smluvním základě se péče proplácí poskytovatelům zdravotních služeb (lékaři) za poskytnutou zdravotní péči pacient poskytovatel plátce odvod určitého obnosu ze své mzdy poskytovatelé zdravotní péče pojišťovny, částečně pacienti solidarita bohatých s chudými zdravých s nemocnými mladými se staršími ekonomicky aktivními s ekonomicky neaktivními
1) Bismarckův model výhody svobodná volba lékaře a poskytovatele zdravotních služeb pacientem vysoká dostupnost základní zdravotní péče pro všechny občany dostatečná nabídka zdravotnických služeb vyhovující síť poskytovatelů zdravotních služeb podpora primární zdravotní péče přiměřené náklady nevýhody problematika růstu nákladů na zdravotní péči část prostředků spotřebují zdravotní pojišťovny na svou činnost kladení důrazu na kurativní péči
1) Bismarckův model populace účast je povinná pro aktivně pracující rozšíření i na další skupiny studenti, senioři, nezaměstnaní,... poskytovatelé služeb veřejný a primární sektor výběr pojistného
2) Beveridgeův model (Model Národní zdravotní služby) financování ze všeobecných daní, princip státní zdravotní služby představitel: National Health Service vznik 1948 (Velká Británie) významná role praktických lékařů univerzální pojistné krytí populace bez ohledu na jejich platební schopnosti http://1url.cz/ctqvp Zdroj: Autor (London)
2) Beveridgeův model (Model Národní zdravotní služby) občané odvádějí část svých příjmů do státního rozpočtu na financování zdravotní péče (forma daní) poskytování zdravotní péče ve veřejných zařízeních či smluvně vázaných poskytovatelů většina zařízení je ve vlastnictví států, ale jsou i soukromé (např. praktičtí lékaři, stomatologové, lékárny, zařízení ošetřovatelské péče,...) země: Velká Británie, Finsko, Dánsko, Irsko, Norsko, Švédsko, Kanada, Jižní Korea, Taiwan, Švýcarsko do roku 1996
2) Beveridgeův model (Model Národní zdravotní služby) výhody poskytování péče všem bez rozdílu dostatečná nabídka služeb podpora komplexní primární péče důraz na primární péči přiměřená návaznost služeb podpora rozvoje nových technologií přiměřené náklady péče nevýhody vysoké administrativní náklady vyšší poptávka po zdravotních službách dlouhé čekací doby na některé výkony nedostatek zdrojů v případě ekonomické recese
3) Tržní (liberální) model financování zdravotní péče pomocí přímých plateb pacientů z fondu soukromého pojištění zdravotní péče je zbožím, má tržní cenu dobrovolný a smluvní vztah soukromé pojištění nemocnice jsou obvykle komerční lékař podnikatel pacient konzument či zákazník
3) Tržní (liberální) model doplňkové služby financované státem pro sociální slabé a nepojištěné pacienty federální programy: Medicare určeno pro seniory a zdravotně znevýhodněné pacienty nad 65 let Medicaid určeno pro pacienty se sociálními potřebami země: USA, Filipíny, Ghana http://1url.cz/8tquq
3) Tržní (liberální) model výhody možnost výběru z jednotlivých pojistných projektů dostatečné množství lůžek a personálu velká nabídka kvalitních zdravotních služeb podpora rozvoje nových technologií podpora konkurenceschopnosti mezi poskytovateli nevýhody nerovnost v přístupu ke zdravotní péči nízká dostupnost kvalitní péče pro nemajetné občany nedostatečná preventivní péče nedostatečná návaznost péče vysoké náklady na péči vysoký podíl nákladů na administrativu
3) Tržní (liberální) model USA reforma zdravotnictví v USA tzv. ObamaCareči The Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) platnost od roku 2014 cíl zajištění přístupu nepojištěných Američanů ke zdravotní péči http://1url.cz/qtquw http://1url.cz/5tqui
4) Centralistický státní model (Semaškův model zdravotní péče) zařízení jsou ve vlastnictví státu financování zdravotnictví probíhá ze státního rozpočtu centrální řízení země: Severní Korea, Kuba
4) Centralistický státní model (Semaškův model zdravotní péče) výhody bezplatná zdravotní péče všeobecná dostupnost základní zdravotní péče návaznost péče rozmístění sítě poskytovatelů zdravotních služeb nevýhody neproduktivní odvětví vysoké administrativní náklady byrokracie s rozhodující pravomocí státu nízká výkonnost systému ekonomické problémy v rozvoji medicínských technologií nedostatečná motivace v rozvoji péče o své zdraví
ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ V ČESKÉ REPUBLICE
Zdravotní pojištění v České republice evropské tradice veřejný systém založen na povinném zdravotním pojištění legislativa zákon č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů zákon č. 592/1992 Sb. o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů základní principy princip solidarity princip svobodného výběru zdravotní pojišťovny a poskytovatele zdravotních služeb povinná účast povinné zdravotní pojištění osoby s trvalým pobytem na území České republiky osoby bez trvalého pobytu, ale jsou zaměstnány u zaměstnavatele se sídlem v Českém republice
Zdroje financování zdravotní péče 1) veřejné prostředky povinné zdravotní pojištění 77 % státní a místní rozpočet 7 % 2) soukromé platby 16 %
Plátci pojistného dle 7 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů 1) pojištěnci zaměstnanec 13,5 % z vyměřovacího základu, kterým je hrubá mzda (1/3 sami a 2/3 hradí zaměstnavatel) osoba samostatně výdělečně činná (OSVČ) 13,5 % z vyměřovacího základu osoba bez zdanitelných příjmů (OBZP) 2) zaměstnavatelé 3) stát nezaopatřené děti (studenti do 26 let) poživatelé důchodu (starobní, invalidní,...) ženy na mateřské a osoby na rodičovské dovolené uchazeči o zaměstnání osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi osoby, které jsou závislé na péči jiné osoby ve stupni II osoby ve výkonu zabezpečovací detence nebo vazby nebo osoby ve výkonu trestu odnětí svobody
Zdravotní pojišťovny v České republice 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR 201 Vojenská zdravotní pojišťovna ČR 205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna 207 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví 209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR 213 Revírní bratrská pokladna, zdravotní pojišťovna
FINANCOVÁNÍ ZDRAVOTNÍ PÉČE
Formy financování a) přímé financování platba přímo poskytovatelům zdravotních služeb (finanční spoluúčast na úhradách za zdravotní služby) b) nepřímé financování veřejné rozpočty veřejné pojištění dobrovolné pojištění zaměstnanecké pojištění charita zahraniční pomoc
Úhrada zdravotní péče 1) platba za výkon nejpoužívanější úhradový mechanismus v ambulantní péči zdravotní péče je rozložená na jednotlivé výkony (odlišnost provedení, obtížností, nárokem na čas,...) sazebník výkonů (vydává stát či dohodnutý mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče) administrativně náročný malusy pevné ocenění výkonů s cílovými bonusy bonus v závislosti na splnění daných kritérií motivace poskytovatelů zdravotní péče k poskytování většího objemu zdravotní péče
Úhrada zdravotní péče 2) platba za komplex výkonů tzv. paušál splnění několika výkonů do jedné jednotky úhrady zdravotní péče např. paušální částka (obsah výkonů a nákladnost je podobná, výkony se mohou vázat k jedné návštěvě lékaře jednomu dni v nemocnici jedné epizodě ambulantního či nemocničního léčení jeden diagnostický či terapeutický cíl a) paušál za epizodu (případ) léčení průměrné náklady na jednu epizodu léčení např. péče o ženu během těhotenství b) paušál za návštěvu v zařízení pevná částka za návštěvu ambulantního zařízení (obvykle včetně úhrady za diagnostický výkon) c) paušál za den pobytu v nemocnici tzv. úhrada za ošetřovací den pevná částka za den pobytu pacienta motivace k prodlužování hospitalizace d) paušál na základě casemixových systémů paušál za případ léčení či paušály za návštěvu
Úhrada zdravotní péče 3) kapitační platby pevná částka za každého pojištěnce zdravotní pojišťovny proplácí poskytovateli zdravotních služeb bez ohledu na to, zda v daném období byl pacient zdravý či nemocný zejména v primární péči např. praktický lékař riziko neposkytování zdravotní péče poskytovateli
Financování lůžkové péče (nemocnice) 1) paušální sazba na základě předchozího roku 2) úhrada za ošetřovací den 3) systém DRG (Diagnosis Related Groups) průměrné náklady za každou diagnostickou skupinu Yalská univerzita USA 25 diagnostických tříd, členění dle poruch orgánového systému v případě poskytnutí zdravotní péče dle DRG za nižší cenu, zisk si může poskytovatel zdravotnických služeb ponechat http://1url.cz/9tquh
Financování praktických lékařů 1) kapitační platba měsíční úhrada za každého pacienta, kterého má ve své registraci 2) platba za provedený výkon rozsah výkonů je oznámen zdravotní pojišťovně Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami hodnota bodu je stanovena vyhláškou http://1url.cz/ptquq
Financování stomatologů 1) platba za výkon sazebník stomatologických výkonů výkon je ohodnocen v korunách 2) přímá platba pacientem plná spoluúčast nadstandardní výkony, materiál atd. částečná spoluúčast http://1url.cz/otqug
Seznam zdravotních výkonů MZČR http://szv.mzcr.cz/vyhlaska
Použitá literatura JAROŠOVÁ, Darja. Úvod do komunitního ošetřovatelství. Praha: Grada, 2007. Sestra. ISBN 978-80-247-2150-7. PODRAZILOVÁ, Petra a kol. Teorie ošetřovatelství: (skripta pro bakalářské studijní obory). Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2016. ISBN 978-80-7494-297-6. DOLANSKÝ, Hynek. Veřejné zdravotnictví. Opava: Slezská univerzita v Opavě, 2008. ISBN 978-80-7248-494-2. ONDRUŠ, Peter. Svetové zdravotnícke systémy: v čase globalizácie. Banská Bystrica: PRO, 2014. ISBN 978-80-89057-47-4. NĚMEC, Jiří. Principy zdravotního pojištění. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2628-1. GLADKIJ, Ivan. Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press, 2003. ISBN 80-7226-996-8. linkos.cz, mzcr.cz platná legislativa
DĚKUJI ZA POZORNOST