Seznam formulářů - Obecná část SEZNAM FORMULÁŘŮ ČNRDD Seznam formulářů ČNRDD Záznam tréninku-školení-edukaci personálu ČNRDD Individuální záznam kontinuální edukace Proškolení spolupracujících pracovníků Deklarace souladu procedur DC Deklarace souladu procedur TC Deklarace souladu procedur OC Deklarace souladu procedur WU Report SAE/CH/N Logbook (S)AE/CH/N Plán auditů ČNRDD na rok Audit Koordinačního centra Audit Dárcovského centra Audit Work up centra Audit skupiny konziliářů a nezávislých expertů Audit transportů krvetvorných buněk Audit personálních dokumentů a edukací Audit reportování SAE/CH/N Audit fungování SŘK Audit dat a outcome analýz Audit IT Záznam, výsledek a hodnocení provedeného auditu Revize dokumentů ČNRDD na rok Historie SOP a formulářů Protokol o mimořádné události A01 G01 G02 G03 C01 C02 C03 C04 F01 F04 E01 E02 E03 E04 E05 E06 E07 E08 E09 E10 E11 E12 E13 E14 J01 strana: 1/5
Seznam formulářů K: Nábor dárců a výběr dárce pro nemocného Přihláška do ČNRDD Souhlas s uskladněním DNA K01 K02 Seznam formulářů L: Charakteristika dárce a HLA typizace Discrepant typing report L01 strana: 2/5
Seznam formulářů N: Postup při žádosti o vyhledání dárce Preliminary Search Request Výsledek vyhledávání Donor DNA Typing Request (ET) VT Sample request Oznámení odeslání vzorku na VT Dotazník o zdravotním stavu dárce krvetvorných buněk Souhlas dárce s verifikační typizací Informativní pohovor s dárcem před verifikační typizací Výsledek verifikačního testu Výsledky IDM CNRDD Formal request PBSC/BM Formal request DLI Prescription for stem cell and lymphocyte collection Předodběrové vyšetření dárce Informativní pohovor s dárcem před odběrem Souhlas a poučení o dárcovství kostní dřeně Souhlas a poučení o dárcovství a odběru (leukaferéze) periferních krvetvorných buněk N01 N02 N03 N04 N05 N06 N07 N08 N09 N10 N11 N12 N13 N16 N17 N19=FN3509 N22=HOO FN3208a Souhlas se zavedením centrálního žilního katétru N23= HOO FN 3214 Souhlas s dárcovstvím lymfocytů Donor final clearance Search cancelation form Souhlas dárce s odběrem krve na HLA typizaci N24=FN3211 N25 N26 N27 strana: 3/5
Seznam formulářů O: Druhé a následné darování Žádost o druhé&následné darování Vyjádření experta na žádost o druhé darování Odpověď CNRDD na žádost o druhé darování O01 O02 O01 Seznam formulářů P: Odběr, zpracování a transport Collection report PBSC Evidence aplikace G-CSF Checklist for verification and labeling of HPC product Transport of stem cell product audit Evaluation of the received stem cell product Courier letter Dokumentace specifického zaškolení kurýři Verification of cell product Courier and emergency contact Evidence teplotních čidel Evidence a sanitace boxů Záznam o školení personálu Circular of information Seznam vyškolených kurýrů P01 P04 P05 P06 P07 P08 P09 P10 P13 P14 P15 P16 viz. SOP P07 příloha SOP P03 strana: 4/5
Seznam formulářů Q: Sledování pacienta a dárce Žádost o sledování dárce po odběru Kontrola dárce po odběru PBSC Sledování dárce po odběru krvetvorných buněk 1 týden + 1 měsíc Sledování dárce po odběru krvetvorných buněk 6 měsíců Hlášení zdravotní komplikace u dárce Stem cell transplantation follow-up Sledování dárce po odběru krvetvorných buněk 1 rok až 10 let Q01 Q02 Q03 Q04 Q06 Q07 Q08 strana: 5/5