IČO 2 5 4 8 8 6 2 7 Záčíslí IČO IČZ smluvního ZZ 5 9 0 0 1 0 0 0 Číslo smlouvy 2 U 5 9 M 0 0 4 Název IČO Krajská zdravotní, a.s. PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-01 / 8.08.08 / 4_11 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2013 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od Datum uplatnění do Formulář obsahuje část Smluvní i informativní Jen smluvní Jen informativní Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část smluvní) IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 5 9 0 0 1 3 0 3 NÁZEV PRACOVIŠTĚ Jednotka intenzivní a resuscitační péče ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 1 9 VARIABILNÍ SYMBOL 2 8 2 2 1 1 (jen je-li přidělen v SZZ) ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec Ulice Č. orientační Č. popisné PSČ Ústí nad Labem Sociální péče 3316 12A 401 13 HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ 3 T 1 SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL DALŠÍ ODBORNOSTI Odbornost Smluvní lékový paušál KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu 5 Počet hodin v týdnu 4 0 Strana: CC /1
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče 0 Intenzivní, resuscitační péče 8 (včetně perinatologické, spinální) NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ 0 Péče LDN (OD 00024) 0 (včetně spinální následné) Péče na ošetřovatelských lůžkách 0 Hospicová péče 0 DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP) 0 Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP) 0 SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Skupina Kategorie pracovníka Kapacita Lékaři VNP (klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut) JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.) NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník) L3 L2 L1 K3 K2 K1 J2 J1 S4 S3 S2 S1 SBM DI DD DZS Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí 181,00 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu. Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí 4 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí 100 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD) 4 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD) NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem bez maturity 10 Pracovník dopravy Dispečer Pracovník dopravy Řidič vozidla záchranné služby Pracovník dopravy Řidič zdravotnického vozidla DRNR NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti 0 0 6 6 1 pro péči neonatologickou Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do 0 0 6 3 1 OD TYPU 31 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) 0 0 6 3 2 OD TYPU 32 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) 0 0 6 6 OD TYPU 61 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 1 RESUSCITAČNÍ PÉČE O KOJENCE, DĚTI A DOROST 0 0 6 6 OD TYPU 65 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 5 INTENZIVNÍ PÉČE O KOJENCE, DĚTI A DOROST - VYŠŠÍ STUPEŇ 0 0 6 6 OD TYPU 68 - PRO NEMOCNICE TYPU 3, (KATEGORIE 6) - OŠETŘOVACÍ DEN 8 INTENZIVNÍ PÉČE O KOJENCE, DĚTI A DOROST - NIŽŠÍ STUPEŇ 0 0 8 8 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = 0 0 8 8 1 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = 1 1 5 0 5 SPECIÁLNÍ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1 1 5 0 6 PLNOHODNOTNÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA 1 8 5 1 1 AKUTNÍ PERITONEÁLNÍ DIALÝZA SPECIALIZOVANÁ HEMATOLOGICKÁ LÉČBA NEMOCNÝCH NA SPECIALIZOVANÝCH 2 2 3 1 3 PRACOVIŠTÍCH VČETNĚ AUTOLOGNÍ TRANSPLANTACE KOSTNÍ DŘENĚ NA SPECIALIZOVANÝCH HEMATOLOGICKÝCH PRACOVIŠTÍCH 3 1 0 2 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM LÉKAŘEM 3 1 0 2 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DĚTSKÝM LÉKAŘEM 3 1 1 3 0 PŘIJETÍ DOPROVODU DÍTĚTE 3 4 4 5 0 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE POD 750 GRAMŮ 3 4 4 5 1 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 750 DO 999 GRAMŮ 3 4 4 5 2 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 1000 DO 1499 GRAMŮ 3 4 4 5 3 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 1500 DO 1999 GRAMŮ 3 4 4 5 4 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE OD 2000 DO 2499 GRAMŮ 3 4 4 5 5 (VZP) PORODNÍ VÁHA NOVOROZENCE NAD 2499 GRAMŮ 7 8 1 1 1 ANESTÉZIE INTRAVENOZNÍ Á 20 MIN. 7 8 1 1 2 INHALAČNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN. 7 8 1 1 3 KOMBINOVANÁ I. V. A INHALAČNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN. 7 8 1 1 4 ANESTÉZIE S TRACHEÁLNÍ INTUBACÍ NEBO S LARYNGEÁLNÍ MASKOU Á 20 MIN. 7 8 1 3 0 ANESTÉZIE DÍTĚTE DO 3 LET, PŘIČTI KE KÓDU ANESTÉZIE 7 8 2 3 0 EPIDURÁLNÍ NEBO SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE Á 20 MIN. 7 8 3 1 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - PRVNÍ 1/2 HOD. 7 8 3 2 0 NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ROZŠÍŘENÁ - DALŠÍ 1/2 HOD. 9 0 8 8 9 (VZP) ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE NE PRO ANESTÉZII 9 0 8 9 0 (VZP) PUNKCE TRACHEY SE ZAVEDENÍM KANYLY 1 (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE DO 24 HODIN (MAX. 1 DEN) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 24 AŽ MAXIMÁLNĚ 96 2 HODIN (2-4 DNY) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 96 AŽ MAXIMÁLNĚ 240 3 HODIN (5-10 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 240 AŽ MAXIMÁLNĚ 504 4 HODIN (11-21 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 504 AŽ MAXIMÁLNĚ 1008 5 HODIN (22-42 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1008 AŽ MAXIMÁLNĚ 1800 6 HODIN (43-75 DNŮ) (DRG) DOBA TRVÁNÍ UMĚLÉ PLICNÍ VENTILACE VÍCE NEŽ 1800 HODIN (VÍCE NEŽ 75 7 DNŮ) 9 9 9 8 (VZP) PACIENT S DIAGNOSTIKOVANÝM POLYTRAUMATEM S ISS>=15 0 HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ 9 9 9 8 (VZP) PACIENT HOSPITALIZOVANÝ V LŮŽKOVÉM ZAŘÍZENÍ PRO ÚRAZOVÉ 1 DIAGNÓZY (KROMĚ POLYTRAUMAT), KTERÉ PATŘÍ DO PÉČE TRAUMACENTRA 9 9 9 8 (VZP) PACIENT KLASIFIKOVANÝ LZZ NA ZÁKLADĚ POZITIVNÍ TRIÁŽE JAKO 2 INDIKOVANÝ PRO PÉČI V TRAUMACENTRU Strana: CC /3
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu Název výkonu Datum od Datum do SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina Kód Název Smluvní cena Datum od Datum do Strana: CC /4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM žádné DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tato příloha nahrazuje s účinností od 1.7.2015 přílohu ze dne 1.1.2015. Strana: CC /5
PŘÍLOHA č. 2 Vstupní formulář / V-05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE ÚČINNOST HLÁŠENÍ 0 1. 0 9. 2 0 1 5 Typ CC PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C (část informativní) ČÍSLO PRIMARIÁTU 0 0 0 0 0 0 1 9 IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) 5 9 0 0 1 3 0 3 SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. 1 Rodné číslo (bez lomítka) Příjmení Jméno Titul Kat. prac Typ Kapa Datum od Datum do prac cita S3 O 4 L3 X 4 L3 O 4,00 L3 O 6,00 L3 O 18,00 L3 O 18,00 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 lic.1 S4 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 SBM O 2 S3 O 4 L3 O 7,00 SBM O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 SBM O 4 S3 O 4 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 Strana: CC /6 li.10
S3 O 4 S3 O 4 L3 O 28,00 L3 O 28,00 S3 O 4 L3 O 14,00 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 S3 O 4 L3 O 18,00 S3 O 4 S3 O 4 S2 O 4 SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY (seznam č. 3) s. 3 Kód ZTV Název dle ZP Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo Centrální rozvod 0000000069 medicinálních plynů Defibrilátor s elektrodami 0000000101 pro dětský věk Počet přístr. Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do EKG CARDIOVIT AT 2 0000000132 EKG přístroj 2-10150290 1 SCHILLER PLUS C SCHILLER EKG přístroj alespoň 3 EKG CARDIOVIT AT 6 0000000139 2-10014661 1 SCHILLER kanálový S 0000000292 Kufr resuscitační 0000000312 Lůžko resuscitační 1 Lůžko vyhřívané pro děti do 0000000314 1 roku 9 0000000388 2-10014580 1 LOHMEIER MONITOR 163 M 808 0000000388 2-10014579 1 LOHMEIER MONITOR 163 M 808 MONITOR MR 10 0000000388 2-10014920 1 Healtcare MEDICAL 0000000388 2-10014578 1 LOHMEIER MONITOR 163 M 808 MONITOR MR 10 0000000388 2-10014919 1 Healtcare MEDICAL - 0000000389 210002024 1 Healtcare FUNKCÍ SOLAR 8000M - 0000000389 210001943 1 Healtcare FUNKCÍ DASH 4000-0000000389 210001941 1 Healtcare FUNKCÍ DASH 4000-0000000389 210001940 1 Healtcare FUNKCÍ DASH 4000-0000000389 2-10151110 1 Dräger Medical FUNKCÍ GAMA XL - 0000000389 2-10151109 1 Dräger Medical FUNKCÍ DELTA - 0000000389 2-10151042 1 Philips FUNKCÍ UT 6000A - 0000000389 2-10151041 1 Philips FUNKCÍ UT 6000A Strana: CC /7
- 0000000389-0000000389 2-10016674 1 Marquette EAGLE 4000 210001942 1 Healtcare FUNKCÍ DASH 4000 0000000404 Nebulizátor 13 0000000412 Odsávačka 0000000430 Oxymetr pulzní 6 0000000469 Pumpa infuzní Pumpa infuzní (lineární 0000000470 dávkovače) 24 Pumpa infuzní (lineární 0000000471 dávkovače, volumetrické pu 0000000476 Přístroj anesteziologický Přístroj Přístroj anesteziologický s MONITOR 0000000477 anesteziologický 2-10015015 1 PROPAQ monitorací ( cena dle ANESTEZIOLOGICKY s monitorací 0000000477 Přístroj anesteziologický s monitorací ( cena dle Přístroj anesteziologický s monitorací 2-10014581 1 HP 0000000524 Přístroj RTG mobilní 2-10150836 1 SHIMADZU Souprava pro neodkladnou 0000000611 resuscitaci mimo oddělen Ventilátor pro děti 0000000693 pokrývající všechny věkové sku Ventilátor ÚPV pokrývající 0000000696 všechny dětské věkové s MONITOR ANESTEZIOLOGICKY 210 G PŘÍSTROJ RTG MOBILNÍ MUX - 10 1 0000000702 Volumetrické pumpy 16 Strana: CC /8