Příloha č. 2c k Programu 2015 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Fondu kultury a obnovy památek Žádost o poskytnutí dotace prostřednictvím veřejnoprávní smlouvy z Programu 2015 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Fondu kultury a obnovy památek v rámci Tematického zadání Podpora drobných památek Evidenční číslo: Žadatel: Druh žadatele: IČ/Datum narození: ORP: Ulice: Číslo popisné: PSČ: Obec: Okres: Pošta: Telefon: Fax: Email: www: Korespondenční adresa Adresát: Ulice: Číslo popisné: PSČ: Obec: Okres: Pošta: ORP: Bankovní spojení Předčíslí účtu: Číslo účtu: Kód banky: Bankovní ústav: Specifický symbol: Je-li žadatel právnickou osobou, identifikace 1. osob zastupujících právnickou osobu jméno a příjmení: právní důvod zastoupení: 2. osob s podílem v této právnické osobě: 3. osob, v nichž má přímý podíl, a o výši tohoto podílu: 1/4
Žádost vyplnil ev. č.: Jméno a příjmení: Telefon: E-mail: Vlastníci kulturní památky Jméno a příjmení IČ/datum nar. Adresa: Doplňující informace Plátce DPH: Údaje o zřizovateli Název: IČ: Sídlo obec: PSČ: Ulice: Č.p.: Č.or.: Tel.: E-mail: Bankovní spojení Fax.: www: Předčíslí účtu: Číslo účtu: Kód banky: Bankovní ústav: Památka Název památky: Specifický symbol: Obec: PSČ: Ulice: Č.p.: Č.or.: Pozemek parc. č.: Katastrální území: Okres: ORP: Doporučeno Národním památkovým ústavem: Rejstříkové číslo zapsané v Ústředním seznamu kulturních památek ČR: Název akce obnovy: Závazné stanovisko vydané k obnově kulturní památky podle 14 odst. 1 nebo 2 zákona č. 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů Orgán státní památkové péče: Číslo jednací závazného stanoviska: Datum vydání závazného stanoviska: Bližší informace o kulturní památce (základní stavebně historické údaje, uměleckohistorický význam, hlavní památkové hodnoty): Celkový současný stav památky popis: 2/4
ev. č.: Popis celé akce obnovy památky: Předpokládané zahájení realizace projektu měsíc/rok: Předpokládané ukončení realizace projektu měsíc/rok: Osoba odpovědná za realizaci projektu: Dotace Výše požadované dotace: Celkové náklady: Náklady akce v roce 2015: Předpokládané zdroje financování části obnovy, která je předmětem žádosti na rok 2015, v němž má být poskytnuta dotace Zdroj částka % na celkových nákladech Závaznost zajištění finančního podílu Vlastní podíl žadatele Účelová dotace od obce Dotace ze státního rozpočtu (přesné označení dotačního titulu) Ostatní příjmy, dary Výše požadované dotace Celkové náklady Závazné minimální parametry akce/projektu Parametr Jednotka Hodnota Povinné přílohy k žádosti: 1. Doklad osvědčující legální existenci žadatele, a to dle typu žadatele: kopie výpisu (internetový výpis) z obchodního rejstříku, je-li žadatelem právnická nebo fyzická osoba zapisovaná do obchodního rejstříku (např. obchodní společnosti nebo fyzické osoby zapsané v obchodním rejstříku); nebo kopie živnostenského listu nebo jiného osvědčení (internetový výpis), je-li žadatelem fyzická 3/4
ev. č.: osoba nezapisovaná do obchodního rejstříku nebo kopie dokladu o legální existenci žadatele, kterým je právnická osoba nezapisovaná do obchodního rejstříku (např. kopie výpisu z Rejstříku registrovaných církví a náboženských společností, výpisu z Rejstříku evidovaných právnických osob, výpisu z rejstříku nadací, výpisu z rejstříku obecně prospěšných společností nebo jiného registru právnických osob (internetový výpis) a případně, pokud existuje, kopie zřizovací listiny nebo zakládací smlouvy nebo statutu) nebo kopie stanov občanského sdružení s registrací Ministerstva vnitra, ve znění pozdějších změn a doplňků, je-li žadatelem občanské sdružení. 2. Kopie dokladu o ustanovení statutárního orgánu, pokud skutečnost, kdo je statutárním orgánem, nevyplývá z výše uvedených dokladů (např. z OR). 3. Kopie dokladu Českého statistického úřadu (internetový výpis) o přidělení identifikačního čísla žadateli, nevyplývá-li z výše uvedených dokladů (např. z OR). 4. Kopie dokladu osvědčujícího vlastnické právo k drobné památce, jde-li o nemovitost, výpis z katastru nemovitostí (internetový výpis), snímek katastrální mapy se zákresem umístění památky; v případě, že jde o věc, která není předmětem evidence v katastru nemovitostí, lze listinu prokazující vlastnictví věci nahradit čestným prohlášením. 5. Souhlas vlastníka nemovitosti s provedením obnovy drobné památky, nacházíli se drobná památka na nemovitosti vlastníka odlišného od vlastníka památky. 6. Fotodokumentace současného stavu drobné památky. 7. Dle druhu památky: kopie závazného stanoviska k provedení prací, na které je žádána dotace, vydaného příslušným orgánem státní památkové péče podle 14 odst. 1 zákona o státní památkové péči, jedná-li se o kulturní památku podle zákona o státní památkové péči nebo kopie závazného stanoviska k provedení prací, na které je žádána dotace, vydaného podle 14 odst. 2 zákona o státní památkové péči, jedná-li se o drobnou památku, která není kulturní památkou podle zákona o státní památkové péči, ale nachází se v památkově chráněném území (památková rezervace, památková zóna, památkové ochranné pásmo), přičemž povinnost vyžádat si předem závazné stanovisko k daným pracím zde není dle citovaného zákona vyloučena nebo kopie vyjádření Národního památkového ústavu, územního odborného pracoviště středních Čech v Praze, k navrženému postupu obnovy drobné památky: jedná-li se o drobnou památku, která není kulturní památkou podle zákona o státní památkové péči, ale nachází se v památkově chráněném území, přičemž povinnost vyžádat si předem závazné stanovisko k daným pracím je dle citovaného zákona vyloučena ( 6a, 17 citovaného zákona) nebo jedná-li se o drobnou památku, která ani není kulturní památkou podle zákona o státní památkové péči a ani se nenachází v památkově chráněném území. 8. Položkový rozpočet akce obnovy drobné památky, včetně specifikace druhu, rozsahu, způsobu, termínu provedení akce obnovy drobné památky a harmonogram realizace akce. 9. Písemný souhlas zřizovatele (pokud žádá příspěvková organizace) s podáním žádosti. 10. Usnesení zastupitelstva obce / rady obce o podání žádosti o dotaci ze Středočeského Fondu kultury a obnovy památek na rok 2015 a závazku spolufinancování akce z rozpočtu obce v minimální výši 5 %. 11. Plná moc v originále v případě zastoupení žadatele na základě plné moci. 4/4
Povinné prohlášení žadatele: ev. č.: Souhlasím se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, uvedených v této žádosti, povinných přílohách, ve smlouvě o poskytnutí dotace a při plnění povinností z ní plynoucích. Prohlašuji, že tato žádost odpovídá Programu 2015 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Fondu kultury a obnovy památek. Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé a nezatajuji žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti. Souhlasím, aby údaje z této žádosti byly zveřejněny na webových stránkách Středočeského kraje. Prohlašuji, že žadatel nemá ke dni podání žádosti závazky po lhůtě jejich splatnosti ve vztahu k rozpočtu Středočeského kraje a závazky po lhůtě splatnosti vůči příspěvkovým organizacím Středočeského kraje a vůči dalším právnickým osobám, jejichž je Středočeský kraj zřizovatelem nebo zakladatelem, a že žadatel není v žádném soudním sporu se Středočeským krajem nebo příspěvkovou organizací Středočeského kraje nebo s jinou právnickou osobou, jejíž je Středočeský kraj zřizovatelem nebo zakladatelem. Prohlašuji, že žadatel má zabezpečeny vlastní zdroje financování akce/projektu. Žadatel se zavazuje, že bude v případě poskytnutí dotace postupovat v souladu s Programem 2015 pro poskytování dotací z rozpočtu Středočeského kraje ze Středočeského Fondu kultury a obnovy památek a v souladu s uzavřenou veřejnoprávní smlouvou o poskytnutí dotace a v souladu s platnými obecně závaznými právními předpisy. Datum:... Úředně ověřený podpis a případně razítko:... 5/4
Oblast podpory kultury a obnovy památek ev. č.: Pošta Žádost o dotaci z rozpočtu Středočeského kraje pro rok 2015 NEOTVÍRAT STŘEDOČESKÝ KRAJ Krajský úřad Odbor kultury a památkové péče Zborovská 11 150 21 Praha 5 generováno: 12.2.15 12.2.2015 1/4