VENOGENNÍ EREKTILNÍ DYSFUNKCE Chocholatý M 1, Hanek P 2, Pádr R 3, Jarolím L 1, Čechová M 1 1 Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha Přednosta: Prof. MUDr. Marko Babjuk, CSc. 2 Urologické oddělení, Oblastní nemocnice, Příbram Primář: MUDr. Pavel Hanek 3 Klinika zobrazovacích metody 2. LF UK a FN Motol, Praha Přednosta: Doc. MUDr. Miloslav Roček, CSc.
Úvod Venogenní ED 20 54 % Typická krátkotrvající erekce s rychlou detumescencí nebo pouze přítomnost tumescence Přibližně 10 % mužů - nedostatečná erekce po aplikaci vazoaktivních látek Primární - ektopická žíla Sekundární - získaná
Patofyziologie venogenní ED Degenerativní změny tunica albuginea - (M. Peyronie, vyšší věk, diabetes) Traumatické změny tunica albuginea (fractura penisu) Strukturální změny ve fibroelastických komponentech trabekul ukládání kolagenu a pokles elastických vláken (diabetes, poranění penisu, hypercholesterolémia, vyšší věk, vaskulární nemoci) Nedostatečná relaxace hladkých svalů trabekul Nedostatečná dilatace sinusoidálního systému a komprese subtunikální žilní pleteně Abnormální drenáž kavernózních těles přes aberantní ektopické žíly, venózní shunt (vrozená, získaná nebo iatrogenní )
IIEF 5 EHS Fyzikální vyšetření Laboratorní vyšetření Diagnostika UZ Dopplerovským vyšetřením penisu po aplikaci vazoaktivní látky (alprostadil) Kavernózografie/CT kavernózografie Kavernózometrie
Test s vasoaktivní látkou a UZ Doppler Aplikace alprostadilu v dávce 10 až 20 ug Úplná erekce do 10 15 min Erekce delší než 30 min = vyloučení vaskulogenní impotence Kvalita erekce - palpací a měřením úhlu erekce (úhel mezi osí penisu a vertikálou u nemocného ve stoje) Průměr a. cavernosa - průměr by měl být větší než 1 mm a alespoň o 75 % větší než před aplikací Při dobrém arteriálním přítoku viditelná pulzace a. cavernosa Maximální systolický přítok nad 25 cm/s vylučuje významné poškození arteriální cirkulace Pro venózní nedostatečnost je typický diastolický tok nad 5 cm/s a RI (resistive index) pod 0,8
Test s vasoaktivní látkou a UZ Doppler
Kavernózometrie po aplikaci vazoaktivní látky Hodnotíme: - přítok potřebný na dosáhnutí plné erekce - přítok potřebný na udržení erekce - udržovací index - relativní pokles intrakavernózního tlaku v průběhu 2 min. po zastavení perfuze kavernózních těles Normální hodnota přítoku potřebného na udržení erekce pod 5 ml/min. Exponenciální pokles hodnot tlaku o více než polovinu do jedné minuty po zastavení infuze a redukce tlaku o více než 50 mmhg v průběhu 30s indikuje vážnou poruchu venooklusivního mechanizmu
Kavernózografie Místo venózního úniku z kavernózních těles - většinou více lokalizací - glans, spongiozní těleso, v. dorsalis penis profunda, kavernózní a krurální žíly Zavedení kanyly do topořivých těles Aplikaci vazoaktivní látky Aplikuje se neionická kontrastní látka, po 50 100 ml aplikovaných do topořivého tělesa se provádějí snímky ve 4 různých rovinách Bandáž penisu
Kavernózografie Potvrzení venózního úniku
CT - kavernózografie Přesnější topografická lokalizace venózního úniku Chybění dynamické fáze vyšetření Zobrazení a. cavernosa - defekt v náplni kavernózních těles Od 1/2012 12 nemocných 1 nemocný bez venózního úniku
v.dorsalis penis prof. X X X aberantní žíly z crura X X aberantní žíly z těla otevřené circumflexní žíly X X X X X X X X X X X X X X 81,8 % 36,3 % 45,5 % 18,1 % X
Terapie Inhibitory PDE-5 Intrakavernózní aplikace vasoaktivních látek Vakuová pumpa Kombinace vakuové pumpy a intrakavernózní injekce Implantace penilní protézy Sklerotizace vena dorsalis penis profunda Perkutánní (retrográdní) sklerotizace Chirurgická terapie: Invazivní terapie - význam u nemocných nereagujících adekvátně na vazoaktivní látky Cíl chirurg. metod - zvýšení rezistence venózního systému
Kritéria chirurg. léčby venogenní ED Krátkotrvající erekce nebo pouze tumescence Neschopnost získat nebo udržet erekci po aplikaci alprostadilu Normalní arteriální přítok po aplikaci alprostadilu Venózní únik při kavernózografii Bez kontraindikací chirurg. výkonu Inhibitory PDE-5 bez efektu???
Sklerotizace v. dorsalis penis 2005 5/2012 profunda 21 nemocných s venogenní ED Průměrný věk 41 let (25 61) Dotazník (IIEF - 5) před a 1, 6 and 12 měsíců po sklerotizaci Hladina testosteronu v normě
Lokální anestezie Preparace a zavedení kanyly do v. dorsalis penis profunda
Aplikace kontrastní látky Aplikace Mesocainu 1% 3 ml 20 nemocných - 96% ethanol, celkový objem 6.5 ml 1x směs Histoacrylátu s Lipiodolem 1:5 v množství 0,5 ml
Výsledky Spokojenost nemocných s výsledkem sklerotizace - 14 (67 %) pacientů po měsíci (IIEF-5: 9,6 19,4) - 10 (48 %) pacientů po roce (IIEF-5: 9,7 19,4) Nespokojenost se sklerotizací rok po výkonu - kontrolní kavernózografie - bez venózního úniku - 4 pacienti - venózní únik crus penis - 5 pacientů - opětovné zprůchodnění hluboké dorsální žíly za jejím podvazem - 2 pacienti
Perkutánní (retrográdní) sklerotizace Perkutánní sklerotizace žil (plexus venosus prostaticus) způsobující venózní únik Katetrizaci kubitální nebo femorální žíly Seldingerovou technikou Od 2012 4 pacienti - 36,8 let (25 53) 1x neúspěšná katetrizace pro anomální žilní systém 3x implantace mikrokoilů 2x bez efektu 1x s dobrým efektem (3 měsíce od výkonu - IIEF 5: 21)
Otevřené výkony pro venogenní ED podvázání vén penisu podvázání crus penis arterializací venózního řečiště INDIVIDUÁLNĚ relat. malá úspěšnost, zvýšené riziko komplikací
Závěr Inkompetence venookluzivního mechanizmu se významnou měrou podílí na erektilní dysfunkci u mužů. Základem diagnostiky je anamnéza, dopplerovské vyšetření penisu po aplikaci vazoaktivní látky, CT kavernózografie a kavernózometrie. S léčebných modalit se zdá nejvýhodnější sklerotizace v. dorsalis penis profunda a příp. retrográdní sklerotizace pro její jednoduchost a bezpečnost. Při výskytu aberantních žil z těla penisu potřeba zvážit i otevřený výkon s přerušením žil