neschopnost soulože u muže z jakýchkoliv příčin neschopnost soulože pro nedostatečnou erekci dostatečnou erekci pro uspokojivý pohlavní styk

Transkript

1 Erektilní dysfunkce Urologická klinika, 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Definice Definice Impotence neschopnost, bezmocnost Impotentia coeundi neschopnost soulože u muže z jakýchkoliv příčin Impotentia errectionis neschopnost soulože pro nedostatečnou erekci Erektilní dysfunkce trvalá neschopnost dosáhnout a/nebo udržet dostatečnou erekci pro uspokojivý pohlavní styk 1

2 Definice Erektilní dysfunkce je trvalá neschopnost dosáhnout a/nebo udržet dostatečnou erekci pro uspokojivý pohlavní styk National Institutes of Health Consensus Development Conference 1992 Fyziologie erekce Erekce 1/ správný vývin pohlavních orgánů muže, sexuální cítění a libido (androgeny) 2/ intaktní nervové zásobení genitálu (CNS a periferní nervy) 3/ dostatečné arteriální zásobení penisu s restrikci venózního odtoku 4/ dobrý psychický stav 2

3 Neurofyziologie erekce Pozitivní vlivy Erotogenní stimulace: představy, vjemy, čichové a zraková podněty, dráždění uvolnění neurotransmiterů (NO, dopamin, serotonin, oxytocin) Mozková kůra Hypothalamus Negativní vlivy představy, strach, deprese, úzkost Nucleus paraventricularis Mícha Vznik erekce Neurofyziologie erekce Neurofyziologie erekce 3

4 Relaxace kavernózní svaloviny Prostaglandin-E I VIP guanylát- cykláza adenylát- cykláza Oxid dusnatý nervový signál ATP GTP 2. posel K + camp K + cgmp proteinkináza Ca Ca 2+ Ca 2+ otevření iontových kanálů snížení intracelární Ca 2+ koncentrace relaxace hladké svaloviny vazodilatace erekce Penis v klidové fázi kavernózní sinusy v. emissaria tunica albuginea aa. helicinae a. cavernosa 4

5 Penis při erekci kavernózní sinusy v. emissaria tunica albuginea aa. helicinae a. cavernosa Etiologie a epidemiologie Předpokládaný výskyt poruch erekce v roce 2025 Výskyt poruch erekce vzroste ze 152 milionů mužů v roce 1995 na 322 milliónů mužů v roce 2025 North America 9.1 million Europe 11.9 million Asia 113 million South/Central America and Caribbean 15.6 million Africa 19.3 million Oceania 0.9 million Upraveno podle McKinlay JB. Int J Impot Res. 2000;12(suppl 4):S6-S11. 5

6 Délka života Muži +18 roků Ženy +20 roků Populace 60 let v roce 1996 a 2025 Rok Země Itálie Japonsko Německo Francie Británie USA Čína 9 20 Brazílie 7 16 Mexiko 7 13 Indie 7 12 Prevalence ED (40-70 let) 25% 10% 48% bez ED mírná střední úplná 17% Feldman et al., Urol. 1994, 151, 54, 61 6

7 Věk % ED věk pacienta Rizikové faktory věk kardiovaskulární onemocnění hyperlipidémie nikotinismus cukrovka neurologická onemocnění Rizikové faktory trauma operace léky psychický stav hormonální onemocnění alkoholismus 7

8 Přidružená onemocnění kardiovaskulární onemocnění erektilní dysfunkce BHP diabetes mellitus deprese Etiologie psychogenní organická neurogenní vaskulogenní arteriogenní venogenní endokrinní 80% organická 20% psychogenní Psychogenní ED fyziologický mechanismus intaktní, příčina v psychice muže anxieta, deprese, hypochondrismus, hysterie, psychická traumata důsledek celkové únavy, problémy v sexuální orientaci, slabá manželská interakce, alkohol, osobní nevyrovnanost nedostatečně silné podněty sexuálního vzrušení 1/ náhlý začátek 2/ přítomnost psychopatologické symptomatologie 3/ přítomnost ranních a masturbačních erekcí, erekcí s alternativní partnerkou 8

9 Organické příčiny Neurogenní ED vzniká poškozením nervových struktur mozku M.Parkinson, M.Alzheimer, úrazy, nádory míchy traumatická míšní léze, sclerosis multiplex, transversální myelitída periferních nervů radikální onkologické operace v malé pánvi ( amputace rekta, cystektomie, radikální prostatektomie, fraktury pánve), diabetes mellitus, renální insuficience, chemoterapie Vaskulogenní ED vzniká nedostatečným přítokem arteriální krve nebo nadměrným odtokem venózní krve arteriogenní nedostatečné arteriální zásobení penisu atheroskleróza, ICHS, ICHDK poranění cév, traumata, operace pánve, kongenitální dysplazie venogenní nadměrný únik venózní krve fibrotické a degenerativní změny kavernózní tkáně či tunica albuginea, aberantní cévy, kavernosospongiózní shunty 9

10 Hormonální ED vzniká na podkladě hormonálního onemocnění (porucha osy hypotalamus hypofýza varlata) hypogonadismus hypergonadotropní hypogonadotropní hyperprolaktinémie nemoci kůry nadledvin, příštitných tělísek, štítné žlázy diabetes mellitus Nedostatek testosteronu kůže růst vlasů, plešatění, produkce mazu svaly zvětšení síly a objemu játra syntéza sérových proteinů mozek libido, agrese ledviny stimulace produkce erytropoetinu kostní dřeň stimulace kmenových buněk kost urychlený lineární růst, uzávěr epifýz mužské pohlavní orgány růst penisu spermatogenese růst a funkce prostaty Prolaktinom 10

11 Kallmanův syndrom Poléková ED vzniká ovlivněním centrálního i periferního nervového systému, hemodynamiky hypogastrikokavernózního řečiště antihypertenziva velké trankvilizéry antidepresiva antiandrogeny kardiotonika Léky % ED ,8 14 antihypertenziva kardiotonika placebo hypoglykemika vasodilatancia 11

12 Fraktura penisu Morbus Peyronie 12

13 Fimóza Diagnóza a vyšetření Základní vyšetření anamnéza fyzikální vyšetření laboratoř speciální vyšetření 13

14 Anamnéza celkový zdravotní stav pacienta závažná onemocnění onkologická léčba operace úrazy medikace alergie škodlivé návyky profesionální zátěž sexuologická anamnéza IIEF-5 Jak byste hodnotil svoji důvěru v možnost dosažení erekce? Pokud u Vás došlo při sexuální stimulaci k erekci, jak často byla dostatečná k pohlavnímu styku? Pokud u Vás došlo k pohlavnímu styku, jak často jste byl schopen udržet erekci i po zavedení penisu do pochvy? Pokud došlo k pohlavnímu styku, jak obtížné bylo udržet erekci po celou dobu až do jeho ukončení? Pokud jste se pokusil o pohlavní styk, jak často byl pro Vás uspokojivý? Fyzikální vyšetření celkový habitus sekundární pohlavní znaky penilní a perineální citlivost bulbokavernózní reflex stav předkožky ložiskové změny tunica albuginea či kavernózních těles turgor a velikost varlat trofika tkání vyšetření per rektum 14

15 Speciální vyšetření sonografické vyšetření penilních cév NPT indukce erekce intrakavernózní aplikací vazoaktivní látky cévní vyšetření neurologické vyšetření Speciální vyšetření Léčba 15

16 Léčba Psychoterapie Podtlakové přístroje Perorální léčba Lokální léčba Chirurgická léčba Perorální léčba erektilní dysfunkce výzkum pyrazolopyrimidinového kruhu v klinických studiích zjištěno zlepšení erekce Viagra Uprima Cialis Levitra PDE5 princip inhibitor fosfodiesterázy typu 5, zabraňuje degradaci cyklického guanozinmonofosfátu (cgmp) nutná sexuální stimulace, neovlivňuje apetenci, průběh ejakulace nebo orgasmu nežádoucí účinky vyplývají z vazodilatačního působení, tj. bolesti hlavy, flush v obličeji, dyspepsie, zvýšená sensitivita na světlo, bolesti zad, kongesce nosní sliznice 16

17 PDE5 PDE 1 Heart, lung, brain, vascular smooth muscle 1 PDE 2 Adrenal cortex, brain, heart, olfactory neurons 1 PDE 3 Pancreas, smooth muscle, platelets, heart, adipose 1,2 PDE 4 Brain, lung, lymphocytes 1,2 PDE 5 CORPUS CAVERNOSUM, platelets, vascular system, GI tract, heart, leg muscle, lung, brain, kidney, liver 1,2 PDE 6 Retina 1 PDE 7 Pancreas, brain, heart, thyroid, skeletal muscle, eye, epididymis, and liver 3 PDE 8 Testis, eye, liver, skeletal muscle, heart 4 PDE 9 Kidney 2 PDE 10 Testis, brain 5 PDE 11 Testis, skeletal muscle, prostate, kidney, liver, pituitary,and salivary glands 6 PDE5 kontraindikace léčba nitráty či donory NO nestabilní angina pectoris srdeční selhání (III. A IV. stupeň dle NYHA) CMP či IM v posledních 6 měsících závažná jaterní porucha TK < 90/50 mm Hg retinitis pigmentosa (Viagra) interakce ketokonazol, erytromycin, cimetidin, HIV proteázy jídlo zpožděný nástup účinku grapefruitová štáva princip Viagra princip sildenafil - inhibitor fosfodiesterázy typu 5 aplikace spolknutí tablety nástup účinek T med pro dosažení suff. erekce 25 minut, doporučeno užít 1 hodinu před sexuální aktivitou nežádoucí účinky cefalea 12,8% flushing 10,4% dyspepsie 4,6% 17

18 Viagra kontraindikace léčba nitráty či donory NO závažná kardiovaskulární porucha CMP či IM v posledních 6 měsících závažná jaterní porucha TK < 90/50 mm Hg retinitis pigmentosa interakce ketokonazol, erytromycin, cimetidin jídlo zpožděný nástup účinku Perorální léčba látka princip účinku indikace dávka sildenafil (Viagra) apomorphin (Uprima) vardenafil (Levitra) tadalafil (Cialis) inhibitor PDE5 centrální dopaminergní agonista inhibitor PDE5 inhibitor PDE5 psychogenní i organická psychogenní i organická psychogenní i organická psychogenní i organická 25, 50, 100 mg per os 2, 3 mg sublingválně 5, 10, 20 mg per os 10, 20 mg per os účinná látka PDE5 nástup účinku doba trvání Sildenafil minut 4 hodiny Vardenafil minut 4-5 hodin Tadalafil minut až 36 hodin 18

19 Intrakavernózní injekce papaverin (Virag) fentolamin (Brindley na kongresu AUA v Las Vegas) alprostadil Intrakavernózní injekce princip injekce vazoaktivní látky jehlou 27-30G do corpora cavernosa navozující perzistenci relaxace kavernózní svaloviny nezávisle na sexuální stimulaci erekce nastupuje za 5-10 minut, přetrvává podle velikosti dávky minut (nutnost titrace!!), většinou nezávislá na ejakulaci prostaglandin E1, (papaverin, fentolamin, atropin) indikace neurogenní, psychogenní, lehká vaskulogenní ED účinnost 90% 60% drop-out out do 2 let nežádoucí účinky bolest při vpichu či pohlavním styku, ekchymózy, hematom, prolongovaná erekce či priapismus, fibróza kavernózního tělesa, infekce Intrakavernózní injekce kontraindikace hemokoagulační poruchy (perniciózní anemie, hemoglobinopatie, krvácívá diatéza), idiopatický priapismus v anamnéze, závažné vedlejší reakce při testovací dávce (hypotenze, závratě, exantém) mentální poruchy, malá zručnost, špatný zrak, výrazná obezita, použití titrace dávky v ordinaci, nácvik autoaplikace při zásadách asepse insulinová stříkačka nebo autoinjektor 2,5-40 mikrogramů (Karon Léčiva, Caverject- UpJohn) 19

20 Intrakavernózní injekce - ICI Autoaplikátor Intrakavernózní injekce 20

21 Medical Urethral System for Erection-MUSE Chirurgická léčba 21

22 Cévní operace Michal I arterializace vén penisu (Virag) Michal II. (Sharlip) triple anastomóza (Hauri) Chirurgická léčba Michal II Crespo, Konnak Chirurgická léčba Virag 22

23 Podtlakové erekční přístroje 23

24 24

25 Penilní protézy semirigidní inflatabilní Penilní protézy žeberní chrupavka (Borogas) akrylátová protéza (Scott) inflatabilní penilní protéza (Scott) semirigidní protéza (Jonas) jednodílné a dvoudílné protézy 25

26 Indikace organická nebo psychogenní erektilní dysfunkce, selhání léčby méně invazivními metodami M. Peyronie spojený s erektilní dysfunkcí fibróza penisu následkem priapizmu nebo intrakavernózní injekční léčby 26

27 Penilní protézy semirigidní 27

28 Penilní protézy 2-dílné 28

29 Penilní protézy 3-dílné 29