KKCCS0009, Standard pro diagnostiku a léčbu pacientů se sekundárním zhoubným onemocněním jater, především u kolorektálního karcinomu NÁRODNÍ SADA KLINICKÝCH STANDARDŮ 9 DIAGNOSTIKA A LÉČBA PACIENTŮ SE SEKUNDÁRNÍM ZHOUBNÝM ONEMOCNĚNÍM JATER, PŘEDEVŠÍM U KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU INFORMACE PRO PACIENTY DUBEN 2011 Klinický standard byl akceptován zainteresovanými odbornými společnostmi, jejichţ zástupci jsou členy autorského týmu a byl schválen Národním referenčním centrem. Národní referenční centrum Odborná část Stránka 1 z 7
OBSAH Játra... 3 Podíl jater na krevním oběhu... 3 Jak vzniká metastatické postiţení jater, především u kolorektálního karcinomu (KRK)... 3 Příčiny vzniku metastatického postiţení jater... 3 Projevy metastatického postiţení jater... 4 Jak se stanoví diagnóza metastatického postiţení jater?... 4 Rentgenové vyšetření hrudníku... 4 Ultrazvukové (sonografické) vyšetření jater... 4 CT vyšetření břicha (počítačová tomografie)... 4 Magnetická rezonance jater... 4 Angiografické vyšetření jater... 4 PET pozitronová emisní tomografie... 4 Jaterní biopsie... 5 Laparoskopie... 5 Vyšetření nádorových markerů... 5 Jak se zhoubné onemocnění jater léčí?... 5 Chirurgické řešení (tzv. resekce odnětí části jater)... 5 Radiofrekvenční ablace (RFA)... 5 Chemoembolizace... 5 Injekce čistého alkoholu... 6 Chemoterapie... 6 Cílená biologická léčba... 6 Transplantace jater... 6 Stereotaktická radioterapie... 6 Jak probíhá další sledování po léčbě?... 7 Podpora onkologických nemocných... 7 Národní referenční centrum Informace pro pacienty Stránka 2 z 7
Váţená paní, váţený pane, tento dokument jsme pro Vás připravili proto, abyste si mohli přečíst důleţité informace o Vaší chorobě a předpokládaném způsobu léčby, která Vám bude poskytována. Tento postup vychází z nejnovějších vědeckých poznatků a byl schválen na základě kolektivní dohody hlavních odborníků v České republice. V individuálních případech (především při výskytu souběţných chorob, nebo komplikací) je moţné, ţe se postup Vaší léčby poněkud odchýlí od zde popisovaného postupu. V tom případě je ošetřující lékař vţdy povinen Vám takovou změnu vysvětlit. Doufáme, ţe Vám dokument pomůţe při překonání Vaší choroby a přejeme Vám co nejpříznivější průběh léčby. Redakční rada doporučených postupů České chirurgické společnosti, zastoupená Prof. MUDr. Miroslavem Ryskou, CSc. a kolektiv spoluautorů Národního referenčního centra JÁTRA Játra představují největší ţlázu lidského těla, mají hmotnost přibliţně 1 500 gramů a nacházejí se v pravé horní části břicha pod pravým ţeberním obloukem. Mají tmavě červenou barvu, která je podmíněna bohatým krevním zásobením. Přibliţně 25 % objemu krve vydaného srdcem protéká játry. Tento orgán má mnoho důleţitých funkcí: vychytávání, skladování a zpracovávání ţivin (bílkovin, cukrů a tuků), léčiv a jedovatých látek, tvorbu bílkovin (nezbytných například pro sráţení krve) a metabolizmus látek vznikajících v organizmu. PODÍL JATER NA KREVNÍM OBĚHU Játra jsou součástí trávicího systému, podílejí se však významným způsobem na krevním oběhu. Shromaţďují a zpracovávají krev z celého zaţívacího traktu přiváděnou portální ţilou a převádějí ji do pravé části srdce. Do jater proudí krev dvěma cévními systémy portální ţilou a jaterní tepnou. JAK VZNIKÁ METASTATICKÉ POSTIŢENÍ JATER, PŘEDEVŠÍM U KOLOREKTÁLNÍHO KARCINOMU (KRK) Zhoubné onemocnění je definováno nekontrolovaným dělením pozměněných buněk. Tento pochod vede obvykle ke vzniku nádoru (tumoru). Nádorová buňka má schopnost růstu a rychlého dělení. Pokud tyto vlastnosti nemá, zaniká nebo zůstává v klidu různě dlouhou dobu. Setká-li se buňka s činitelem, který podporuje její růst, dojde k postupnému vzniku nádorové hmoty. Takový nádor má obdobné potřeby jako zdravá tkáň, proto odebírá kyslík a ţiviny normálním buňkám. Dochází pak k jeho nekontrolovanému růstu a nepříznivému ovlivnění činnosti postiţených orgánů. Skutečná příčina vedoucí ke změně či poškození genetického materiálu není přesně objasněna, byly však nalezeny některé významné faktory (určité dědičné dispozice, ţivotospráva, kouření, stres apod.), jeţ podporují vznik nádorového onemocnění. Nádorové metastázy vznikají oddělením buněk od původního nádoru jejich průnikem do krve, do lymfatického systému nebo přímým šířením do okolí. Játra představují časté místo metastáz nejrůznějších zhoubných nádorů, například rakoviny plic, prsu, tlustého střeva a konečníku. Játra bývají postiţena poměrně často vzhledem k tomu, ţe jimi protéká krev ze zaţívacího traktu. Zhoubné buňky se oddělí od původního nádoru, proniknou do krevního nebo lymfatického oběhu a začnou růst nezávisle na vlastním nádoru. Přesný mechanismus tohoto procesu není doposud znám. Prostředí jaterní tkáně je pravděpodobně vhodné pro růst a mnoţení určitých typů buněk. Nádor nebo metastáza rostoucí v játrech získává výţivu z jaterní tepny. PŘÍČINY VZNIKU METASTATICKÉHO POSTIŢENÍ JATER Nejčastější příčinou rozvoje jaterních metastáz je v České republice kolorektální karcinom (rakovina tlustého střeva a konečníku). Tvoří přibliţně 90 % prvotních nádorů, které vedou k rozvoji druhotného (metastatického) postiţení jater. Na zbylých 10 % se podílí nádory mléčné ţlázy, nádory ţaludku, slinivky břišní, nádory ledvin a další. Národní referenční centrum Informace pro pacienty Stránka 3 z 7
PROJEVY METASTATICKÉHO POSTIŢENÍ JATER Časná stádia nádorového onemocnění mohou být bezpříznaková po celou řadu měsíců či let. Pokud dojde k růstu metastáz, projeví se to nejčastěji jako bolest. Bolest doprovázející zhoubná onemocnění je důsledkem pronikání nebo poškozování normální tkáně nádorovými buňkami; roztahování tkání následkem růstu nádoru; tlakem nádoru na daný orgán nebo infekcí podmíněnou přítomností rakoviny. Mezi ostatní příznaky patří ztráta chuti k jídlu, nevolnost, váhový úbytek, horečka, slabost končetin a podobně. Metastázy jater často vedou k celkové slabosti, bolestem a poruchám trávení. Nepříjemné pocity nebo bolesti jsou obvykle lokalizovány v oblasti horní části břicha, vpravo pod ţeberním obloukem. U pokročilých stavů dochází k rozvoji ţloutenky zeţloutnutí kůţe a očí. Je ale nevhodné pouţívat slovo "rakovina" a představit si při diagnóze zhoubného nádoru vţdy nejtěţší případ ze svého okolí, protoţe průběh onemocnění závisí na mnoha různých faktorech, jako například na rozsahu onemocnění a biologické povaze nádoru. JAK SE STANOVÍ DIAGNÓZA METASTATICKÉHO POSTIŢENÍ JATER? Diagnóza se zjistí při vyšetření primárního (prvotního) nádoru. Během prvního vyšetření se lékař nejprve podrobně ptá na pacientovu rodinnou a osobní anamnézu, pak provede celkové vyšetření a laboratorní testy. Podle nálezu pak doporučí další vyšetřovací metody k určení rozsahu původního onemocnění a eventuální přítomnosti dalších loţisek nádoru metastáz v játrech a jiných orgánech. Stanovení celkového rozsahu onemocnění v těle se nazývá staging (čti stejdţing). Na výsledcích vyšetření záleţí rozhodnutí o léčebném postupu. Rentgenové vyšetření hrudníku Je nezbytné pro stanovení eventuální přítomnosti nádorových loţisek v plicích či tekutiny v dutině hrudní, zvýšeného stavu bránice na pravé straně (vyskytuje se v případě zvětšení objemu jater). Toto vyšetření nás rovněţ informuje o celkových poměrech v hrudníku a o stavu plic a srdce. Ultrazvukové (sonografické) vyšetření jater Jedná se o vyšetření, které doplňuje ostatní metody a umoţňuje rozlišit útvary s obsahem tekutiny, nezhoubné nádory tvořené cévními strukturami, zánětlivá loţiska a podobně. Toto vyšetření je moţno provádět i v průběhu samotného operačního výkonu na játrech, kdy se přikládá sonda přímo na povrch jater. Rozliší přesný počet loţisek v jaterní tkáni, jejich velikost, ohraničení, vztah k cévním strukturám, coţ v určitých případech usnadňuje rozhodnutí o způsobu vedení operačního výkonu. CT vyšetření břicha (počítačová tomografie) Jedná se o speciální vyšetření pomocí rentgenových paprsků, cílených na zkoumanou oblast, jejíţ obraz je převáděn do počítačové podoby. Podává nám podrobné informace o vyšetřovaných orgánech, velikosti nádorových loţisek a jejich vztahu k jiným strukturám. Před nebo během vyšetření se podává také kontrastní látka ve formě roztoku nebo do ţíly. Magnetická rezonance jater Tato vyšetřovací metoda funguje na principu zobrazení tkání a orgánů pomocí magnetického pole. S její pomocí je moţno zobrazit struktury v játrech a cévní struktury ještě přesněji neţ pomocí CT vyšetření. Angiografické vyšetření jater Jedná se o zobrazení průtoku krve játry a loţisek v jaterní tkáni pomocí kontrastní látky podané katétrem (hadičkou) zavedeným do cévního řečiště přes tříslo. Během několika následujících minut se pomocí CT přístroje snímá průtok kontrastní látky játry, coţ nám umoţňuje zjistit počet loţisek, jejich krevní zásobení a vztah k cévním strukturám. Po vyšetření je nutná 24hodinová hospitalizace, během níţ je moţno zachytit případné komplikace. PET pozitronová emisní tomografie Nádorové buňky jsou energeticky náročnější ve srovnání se zdravými buňkami. Pozitronová emisní tomografie umoţňuje lokalizovat energeticky náročnější tkáně po aplikaci izotopu glukózy. Národní referenční centrum Informace pro pacienty Stránka 4 z 7
Jaterní biopsie Je jednou ze základních metod pouţívaných ke stanovení diagnózy zhoubného onemocnění jater. Pomocí tenké jehly zavedené pod kontrolou ultrazvuku nebo CT přístroje přímo do loţiska v játrech se odebere kousek tkáně k histologickému vyšetření (vyšetření pod mikroskopem pomocí speciálního barvení rozliší přítomnost nádorových buněk). Laparoskopie Jedná se o speciální vyšetřovací metodu, která se vyuţívá hlavně v případech, kdy nám výše popsané postupy neumoţní jednoznačně stanovit diagnózu zhoubného onemocnění. Provádí se v celkové anestezii, z malých řezů se do břišní dutiny zavádí přístroj s kamerou a osvětlením, coţ chirurgovi umoţňuje přehlédnout dosaţitelnou část dutiny břišní a odebírat vzorky k histologickému vyšetření. Vyšetření nádorových markerů Jedná se o látky, které jsou vylučovány do krevního oběhu nádorovou tkání, přitom pro jednotlivé druhy nádorů jsou typické určité typy markerů. Jejich hodnota můţe vypovídat o rozsahu choroby nebo o jejím šíření nová aktivita nemoci se často projeví jejich vzestupem dříve, neţ zjistíme nějaké postiţení jinými vyšetřovacími metodami (na hodnoty nádorových markerů se však nelze jednoznačně spoléhat, spíše doplňují ostatní vyšetřovací metody). Není-li jejich hladina v krvi zvýšena, nevylučuje tato skutečnost přítomnost zhoubného onemocnění. JAK SE ZHOUBNÉ ONEMOCNĚNÍ JATER LÉČÍ? Léčbu je nutno přizpůsobit kaţdému pacientovi individuálně, obvykle na základě rozhodnutí multidisciplinárního týmu, ve kterém je vedle chirurga onkolog, gastroenterolog, radiolog, event. anesteziolog. Obecně pak závisí na velikosti a lokalizaci metastáz, stadiu onemocnění, celkovém stavu pacienta a přidruţených chorobách, na funkčním stavu jater (tj. míra postiţení jaterní tkáně nádorem, rozsah a stav zdravé části jater, eventuálně přítomnost jaterní cirhózy) apod. Metastatické postiţení jater léčíme různými chirurgickými metodami a pomocí chemoterapie. U kaţdého pacienta připadá v úvahu jedna nebo více uvedených léčebných metod. Chirurgické řešení (tzv. resekce odnětí části jater) Je to metoda, která znamená moţnost odstranit celé nádorové loţisko či loţiska z těla. V některých případech představuje chirurgie jedinou účinnou léčbu. Druh operace závisí na umístění, velikosti a počtu loţisek. Existuje několik moţných variant chirurgického zákroku, který se obvykle řídí anatomickými poměry: odnětí jedné či více jaterních částí (segmentů) - tzv. segmentektomie nebo celého jaterního laloku (pravého či levého). V průběhu operačního výkonu je moţno zavést speciální cévku do jaterní tepny k následné pooperační léčbě chemoterapií. Odstraňují se i okolní lymfatické uzliny, jejich histologické vyšetření umoţní určit stadium nemoci. Radiofrekvenční ablace (RFA) Jedná se o metodu, kde se ke zničení nádorové tkáně vyuţívá teploty kolem 60 80 C, docílené mikrovlnným zářením na principu mikrovlnné trouby. Metoda je vhodná u nádorů do velikosti 3 cm. Do metastatického loţiska se zavede sonda, která na okolí působí mikrovlnným zářením. Výkon se provádí v případech, kdy nelze provést resekční (odstraňující) výkon. Operaci lze provést na rentgenologickém pracovišti pod kontrolou CT (počítačového tomografu), kdy se speciální sonda zavádí přímo přes kůţi, otevřenou cestou nebo laparoskopicky (zavedením přes břišní stěnu) na operačním sále v celkové narkóze. Chemoembolizace Chemoembolizace je metoda, během níţ se do cévního řečiště nádoru pomocí speciální hadičky (cévky) zavedené přes tříslo vstříkne látka zabraňující dalšímu přívodu krve (a tím i výţivy) do nádorového loţiska. Nedostatek kyslíku a výţivných látek vede k odumření buněk a celé zhoubné tkáně s jejím následným opouzdřením. Tento účinek je posilován současným přívodem cytostatik (protinádorových léčiv) do nádoru (proto chemoembolizace). Celý proces je kontrolován pomocí rentgenového přístroje, zákrok se provádí za krátkodobé hospitalizace. Národní referenční centrum Informace pro pacienty Stránka 5 z 7
Injekce čistého alkoholu Ethanol (alkohol) je pro nádorovou tkáň velmi jedovatý toxický. Vede k vysušení nádorových buněk a jejich následnému odumření. Alkohol se injikuje přes kůţi do středu nádorového loţiska pod kontrolou CT nebo ultrazvuku či přímo do nádoru během operačního výkonu. Chemoterapie Znamená pouţití speciálních léků tzv. cytostatik, které zabíjejí nádorové buňky. Chemoterapii je moţné aplikovat po operaci jater, abychom zabránili šíření choroby do ostatních částí organismu. Tato léčba se nazývá zajišťovací neboli adjuvantní. Chemoterapii pouţíváme také v případech, kdy není moţno provést operační výkon, ke zmírnění příznaků nemoci a ke kontrole dalšího růstu nádoru. Tato léčba spolu s dalšími přístupy (léčba bolesti, výţiva apod.) se nazývá paliativní. Zde není základním cílem vyléčení, ale zlepšení či udrţení stávající kvality ţivota nemocného. Ze základních cytostatik se u metastatického onemocnění jater pouţívá doxorubicin, 5-fluorouracil a gemcitabin. Protinádorové léky podáváme ve formě infuzí do ţíly. Jedná se pak o systémovou léčbu, protoţe účinné látky vstupují do krevního oběhu a dostanou se do všech částí těla. V případě jaterních metastáz se pouţívá také regionální (místní) léčba, kdy do ostatních částí těla proniká minimum léčiva. Cytostatika jsou podávána do jater cestou jaterní tepny. Loţisko nádoru je tak moţno vystavit účinku vysokých koncentrací protinádorových léků a způsobit intenzivnější ničení nádorových buněk. Chemoterapie je podávána v cyklech: mezi jednotlivými sériemi následuje různě dlouhé období na zotavení. Po několika cyklech (obvykle po 2 3 měsících léčby) hodnotíme efekt léčby pomocí klinického vyšetření, laboratorních testů a dalších vyšetřovacích metod. Chemoterapii je moţno v některých případech absolvovat ambulantně, jindy je nezbytná krátkodobá hospitalizace. Závisí to zejména na druhu léčiva, způsobu podání a celkovém stavu pacienta. Cílená biologická léčba Pokud pacientovi nelze nabídnout chirurgické odstranění nádoru jater, je v současné době doporučována biologická léčba. Tlumí růst krevních kapilár (drobných cév), coţ vede k omezení přísunu ţivin k rychle rostoucím tkáním nádorovým buňkám. Tyto pak zpomalují svůj růst a zanikají. Podobně jako chemoterapie, ani cílená biologická léčba nevede k vyléčení nádoru jater. Můţe však zpomalit průběh nádorového onemocnění a tím prodlouţit přeţití nemocného. Transplantace jater Transplantace jater není v současné době u jaterních metastáz kolorektálního původu (původu z tlustého střeva a konečníku) a většiny jaterních metastáz, které nejsou kolorektálního původu indikována, protoţe nepřináší nemocnému dlouhodobější zlepšení. Stereotaktická radioterapie Představuje cílené ozáření 1 3 jaterních loţisek vyšší dávkou ionizujícího záření. Provádí se na specializovaných ozařovacích systémech (např. X-nůţ, CyberKnife, RapidArc, Tomoterapie aj). Národní referenční centrum Informace pro pacienty Stránka 6 z 7
JAK PROBÍHÁ DALŠÍ SLEDOVÁNÍ PO LÉČBĚ? Pacienti, kteří byli léčeni pro metastatické postiţení jater zhoubným onemocněním, musí být sledováni po celý zbytek ţivota v pravidelných intervalech. Zhoubný nádor se můţe opět objevit v původním místě nebo vytvořit metastázy jinde v těle. Pravidelné kontroly umoţní lékaři včasný zásah a řádnou léčbu případně nové aktivity nemoci. Dle rozsahu recidivy (návratu) onemocnění se volí nejvhodnější způsob léčby podobně jako u primárního onemocnění. Pravidelné kontroly v případě chirurgické léčby zajišťuje chirurgické pracoviště, které spolupracuje s onkologií. V případě, ţe nemocný neprodělal operaci, je obvykle sledován na onkologickém oddělení. Pravidelné kontroly, většinou v intervalech 3 6 měsíců, se sestávají z klinického vyšetření, laboratorního vyšetření včetně nádorových markerů, rentgenového snímku hrudníku a ultrazvukového nebo CT vyšetření břicha. Frekvence (četnost) vyšetření závisí především na stadiu onemocnění. PODPORA ONKOLOGICKÝCH NEMOCNÝCH Ţivot s nádorovým onemocněním není lehký. Kromě zdravotních problémů se pacienti často setkávají se sociálními obtíţemi např. v zaměstnání, v rodině, nebo při běţných denních aktivitách. Lékaři a ostatní zdravotnický personál mohou nemocným poradit s denním reţimem a pracovním nasazením. Důleţitou roli mají také sociální pracovníci a psychologové, kteří mohou být v mnohém velmi nápomocní nejen pacientům, ale také jejich rodinným příslušníkům. Cennou podporou pro nemocné jsou i jejich rodiny a přátelé, popřípadě různé skupiny nebo společnosti, které sdruţují onkologické pacienty. Mnoho rad a informací lze nalézt na internetových stránkách se zdravotnickou tématikou, k dispozici je široké spektrum serverů v češtině i jiných jazycích. K dispozici jsou i četné publikace pro pacienty. Národní referenční centrum Informace pro pacienty Stránka 7 z 7