Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic

Transkript

1 Registr Avastin Nemalobuněčný karcinom plic Formulář: Vstupní parametry Rok narození Věk Pohlaví Kouření o Kuřák o Bývalý kuřák o Nekuřák Hmotnost pacienta v době diagnózy (kg) Hmotnost pacienta v době zahájení léčby Avastinem (kg) Performance status v době diagnózy (PS) o 0 o 1 o 2 Performance status v době zahájení léčby Avastinem (PS) o 0 o 1 o 2 Kód zdravotní pojišťovny o 111 o 201 o 205 o 207 o 209 o 211 o 213 o 217 o 222 Pacient(ka) zachycen(a) o Ve Vašem KOC o Na jiném pracovišti o Specifikujte odkud název oboru (např. interna, chirurgie, onkologie) o Specifikujte odkud město či název zdravotního zařízení Okres bydliště v době diagnózy (výběr) Okres bydliště v době zahájení léčby Avastinem (výběr)

2 Formulář: Diagnostika Datum diagnózy nemalobuněčného karcinomu plic Stádium v době diagnózy: T N M Klinické stadium primárního nádoru (bude generováno z TNM) o 1a o 1b o 2a o 2b o 3a o 3b o 4 Grade primárního nádoru: o 1 o 2 o 3 Bronchoskopický nález (přímé známky nádoru) o Hlavní bronchus o Spojný bronchus o Lobární bronchus Známky invaze do cév dle CT (ano/ne) Byl primární nádor histologicky a/nebo cytologicky ověřen? (ano/ne) Histologický typ o Epidermoidní o Velkobuněčný o Adenokarcinom bez bronchioloalveolárního karcinomu o Bronchioloalveolární karcinom o Jiný o Specifikujte slovně jiný histologický typ

3 Formulář: Léčba Předchozí léčba Operace (ano/ne) Radioterapie (ano/ne) Neoadjuvantní chemoterapie (ano/ne) Adjuvantní chemoterapie (ano/ne) Pokročilé onemocnění Stadium onemocnění v době zahájení léčby Avastinem: o III B o IV o Jiné Léčba pokročilého onemocnění Avastinem Datum zahájení léčby Avastinem (datum) Režim (výběr) o 10 mg/kg à 2 t o 15 mg/kg à 3 t o jiný Specifikace jiného režimu (text) Kombinace se systémovou léčbou (výběr) Datum ukončení léčby Avastinem (datum) Pokud je odlišné, uveďte datum ukončení souběžné systémové léčby (CHT/HT) Důvod ukončení léčby (výběr) o CR o PD o nežádoucí účinky o odmítnutí pacientem o jiné Specifikujte slovně jiný důvod ukončení (text) Nejlepší dosažená odpověď Specifikujte nejlepší léčebnou odpověď, které bylo dosaženo při léčbě Avastinem: (výběr) o neznámo o CR o PR o SD (trvající alespoň 6 týdnů) o PD Datum dosažení této odpovědi: (datum) Progrese onemocnění Pokud ano, uveďte datum první evidence progrese: (datum) Pokud byla léčba Avastinem ukončena před progresí, byla použita ještě další léčba? (ano/ne) Pokud ano, specifikujte jaká léčba byla použita (číselník) o jen stávající souběžně podávaná linie systémové léčby o jen jiná systémová léčba o obě možnosti Byly kdykoli v období od zahájení léčby Avastinem zaznamenány mozkové metastázy? (ano/ne) Pokud ano, uveďte datum první evidence mozkových metastáz: (datum) Pokud ano byly kdykoli zaznamenány projevy krvácení v mozkových metastázách? (ano/ne)

4 IV. NP - krvácení Charakter krvácení (výběr) o Hematom o Krvácení spojené s chir. výkonem o Krvácení do CNS o Krvácení do GIT o Krvácení do genito-urinárního traktu o Krvácení do dýchací soustavy o Petechie/purpura (krvácení do kůže nebo sliznice) o Jiné krvácení Grading nežádoucí příhody G1 G2 G3 G4 G5 V. NP - hypertenze Tíže nežádoucí příhody Hypertenze - grading (výběr) o G1 - asymptomatický, přechodný (<24 hod) nárůst diast. tlaku o >20mmHg nebo >150/100, pokud byl před tím tlak v norm. rozmezí; bez nutnosti zákroku o G2 - rekurentní nebo perzistující (>=24 hod) nebo symptomatický nárůst diast. tlaku o >20 mmhg nebo >150/100, pokud byl před tím tlak norm.; může být indikována monoterapie o G3 - vyžadující více než jeden lék nebo nasazení intenzivnější léčby než dosud o G4 - život ohrožující (tj. hypertenzní krize)

5 VI. NP - proteinurie Tíže nežádoucí příhody Proteinurie - grading (výběr) o G1-1+ nebo 0,15-1,0 g/24 hod o G2-2+ až 3+ nebo >1,0-3,5 g/24 hod o G3-4+ nebo >3,5 g/24 hod o G4 - nefrotický syndrom VII. NP - trombembolická příhoda Charakter trombembolické příhody (výběr) o nelze určit o žilní o arteriální Trombembolická příhoda - grading (výběr) o G2 - hluboká žilní trombóza; srdeční trombus; intervenční zásah (př. antikoagulace, trombolýza, kavafiltr) - invazivní výkon neindikován o G3 - hluboká žilní trombóza; srdeční trombus; intervenční zásah (př. antikoagulace, trombolýza, filtr) - indikován invazivní výkon o G4 - embolická příhoda včetně srdeční embolie nebo život ohrožujícího trombu

6 VIII. NP - perforace GIT Perforace GIT - lokalizace (výběr) o jícen o žaludek o duodenum o žlučové cesty o žlučník o jejunum o ileum o tenké střevo (nespecifikováno) o apendix o cékum o kolon o rektum Perforace GIT - grading (výběr) o G1 - asymptomatická, pouze RDG nález o G2 - nutný lékařský zásah; infúzní roztoky <24 hod o G3 - infúzní roztoky; výživa sondou či úplná parenterální výživa 24 hod a více; indikován operační zákrok o G4 - život ohrožující následky IX. NP - jiná

7 Typ nežádoucí příhody (krátký heslovitý popis) (text) Grading nežádoucí příhody (podle CTCAE v 3.0) (výběr) o G1 o G2 o G3 o G4 o G5