Návrh pojistníka na změnu pojistné smlouvy (WÜSTENROT EveryBody) *17929A* Pojistník (titul, jméno(a) a příjmení) Wüstenrot pojišťovna a.s., Na Hřebenech II 1718/8, 140 23 Praha 4 IČO: 24800682, zapsaná v OR u Městského soudu v Praze, odd. B, vložka 14328 (dále jen pojistitel ) Infolinka: 800 22 55 55 www.wuestenrot.cz kontakt@wuestenrot.cz Číslo pojistné smlouvy, popř. číslo návrhu Adresa místa trvalého pobytu: ulice, číslo domu PSČ Obec Telefon Zde provedené označení pojištěných pořadovým číslem (1. 6.) slouží k jejich dalšímu rozlišení v tomto formuláři. 1. Pojištěný 2. Pojištěný Jméno(a) a příjmení 3. Pojištěný 4. Pojištěný 5. Pojištěný 6. Pojištěný Zahrnutí dalších osob do pojištění 1. Pojištěný Titul, jméno(a) a příjmení 2. Pojištěný Titul, jméno(a) a příjmení 3. Pojištěný Titul, jméno(a) a příjmení Strana 1/4
4. Pojištěný Titul, jméno(a) a příjmení 5. Pojištěný Titul, jméno(a) a příjmení 6. Pojištěný Titul, jméno(a) a příjmení Sjednání / pojištění Došlo-li u některého stávajícího pojištěného ke změně RS, je nutno přiložit také formulář Oznámení změny pojistné smlouvy (WÜSTENROT EveryBody) a z této nové RS dále vycházet při stanovení pojistného. Pojištění Smrti úrazem (s lineárním plněním) (s progresivním plněním) Vážných trvalých následků s rentou Tělesného poškození organismu Denní dávky při hospitalizaci následkem úrazu Denní dávky při hospitalizaci následkem nemoci Denní dávky při pracovní neschopnosti Pojištěný 1. Pojištěný 2. Pojištěný 3. Pojištěný 4. Pojištěný 5. Pojištěný 6. Pojištěný Strana 2/4
Pojistné částky a pojistné (vyplňte vždy všechny pojištěné osoby, i když u nich nedochází ke změně) Pojištění Smrti úrazem Pojistná částka (v Kč) 1. Pojištěný 2. Pojištěný 3. Pojištěný 4. Pojištěný 5. Pojištěný 6. Pojištěný Pojistné dle stávající frekvence placení (v Kč)* (s lineárním plněním) (s progresivním plněním) Vážných trvalých následků s rentou Tělesného poškození organismu Denní dávky při hospitalizaci následkem úrazu Denní dávky při hospitalizaci následkem nemoci Denní dávky při pracovní neschopnosti (s plněním od uvedeného dne) 15. 22. 29. 15. 22. 29. 15. 22. 29. 15. 22. 29. 15. 22. 29. 15. 22. 29. * Pojistné odpovídající sazebníku pojistného platného při vzniku pojistné smlouvy a po zohlednění slevy ve výši tehdy uplatněné. Pokud má dojít ke změně pojistné smlouvy ve smyslu nového pojištění, nového pojištěného nebo zvýšení pojistné částky u některého ze stávajících pojištění, je nutné přiložit vyplněný zdravotní dotazník toho kterého pojištěného. Pojistné (v Kč) Pojistné po slevě (v Kč)* Změna frekvence placení pojistného Změna frekvence placení pojistného nabude účinnosti k výročnímu dni počátku pojištění nejblíže následujícímu po akceptaci tohoto návrhu pojistitelem. Nová frekvence placení pojistného: roční pololetní čtvrtletní měsíční Záznam o potřebách a požadavcích Prohlášení pojistníka a každého z pojištěných (včetně souhlasu se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů) Potvrzuji správnost a úplnost údajů uvedených v tomto návrhu a v souvislosti s ním učiněných prohlášení a dále souhlas s Pojistnými podmínkami pro pojištění úrazu a nemoci WÜSTENROT EveryBody, které jsou součástí tohoto návrhu. Součástí návrhu je i zdravotní dotazník, event. další dotazníky. Prohlašuji, že se mé potřeby a požadavky týkající se pojištění shodují. Beru na vědomí, že nesprávnost a/nebo neúplnost uvedených údajů a prohlášení, opravňuje pojistitele snížit nebo odmítnout výplatu pojistného plnění nebo od pojistné smlouvy odstoupit. Tento návrh považuji za složený z oddělených návrhů týkajících se toho kterého pojištěného a/nebo toho kterého pojištění a pojistitel tedy je oprávněn akceptovat jen některé z nich. Učiní-li pojistitel tak, je rovněž oprávněn upravit slevu na pojistném, aby odpovídala rozsahu uzavřené pojistné smlouvy. Souhlasím (pojištěný) s případnou výplatou pojistného plnění pojistníkovi, bude-li určen oprávněnou osobou. Dále potvrzuji, že jsem převzal a seznámil se s aktuálním sazebníkem poplatků, a dále, že jsem se ještě před učiněním tohoto návrhu seznámil s přiloženými informacemi podle 66 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, a rozdělením pracovních, sportovních, zábavních a jiných činností do rizikových skupin. Písemné dotazy týkající se sjednávaného pojištění nepokládám ( pokládám* v příloze tohoto návrhu). (* Pokládáte-li takový dotaz, označte křížkem.) Souhlasím s tím, aby mé osobní údaje (u pojištěných včetně i citlivých údajů o zdravotním stavu) uvedené v tomto návrhu, stejně jako i jiné již dříve nebo naopak později předané či získané osobní údaje související s navrhovanou smlouvou či se jí týkající, byly zpracovávány společností Wüstenrot pojišťovna a.s (správcem), jejími smluvními partnery a společnostmi skupiny Wüstenrot (zpracovateli, resp. osobami pověřenými zpracováním osobních údajů) pro účely pojišťovací činnosti a ostatních činností prováděných v souladu s právními předpisy upravujícími pojišťovnictví, a to po dobu nezbytně nutnou k zajištění vzájemných práv a povinností vyplývajících ze závazkového právního vztahu, tj. vždy minimálně po dobu trvání předmětné smlouvy, a dále po dobu, po kterou je správce povinen ty které údaje uchovávat podle obecně závazných právních předpisů, a to vždy i za účelem administrace smlouvy a/nebo její změny. Souhlasím s využitím své elektronické adresy a telefonního čísla pro potřeby šíření tzv. obchodních sdělení podle zvláštního právního předpisu či jiných sdělení. Zavazuji se, že nahlásím bez zbytečného odkladu jakoukoliv změnu zpracovávaných osobních údajů. Souhlasím* Nesouhlasím* (* Zvolenou variantu, označte křížkem.) s tím, aby správce mé osobní údaje v rozsahu jméno, příjmení, datum narození, adresa (včetně elektronické) a telefonní číslo předal dalším správcům osobních údajů za účelem nabízení obchodu a služeb, a to i formou tzv. obchodních sdělení podle zvláštního právního předpisu. Správce i další správci mohou uvedené údaje za uvedeným účelem zpracovávat až do odvolání (nebo zániku) tohoto souhlasu. Dalšími správci jsou Wüstenrot hypoteční banka a.s., IČO 26747154, Wüstenrot - stavební spořitelna a.s., IČO 47115289, Wüstenrot, životní pojišťovna, a.s., IČO 25720198, příp. též jiné společnosti, vždy však za předpokladu smluvního zajištění zabezpečení těchto osobních údajů. Poté, co jsem se seznámil s Informacemi o zpracování osobních údajů a poučením ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., svým podpisem potvrzuji, že souhlas se zpracováním osobních údajů uděluji po zralé úvaze a na základě svobodné vůle. Já, jako osoba, která má být pojištěna, souhlasím výslovně s tím a zmocňuji pojistitele a/nebo jím pověřená zdravotnická zařízení k tomu, aby vyžadovaly, získávaly, přebíraly a zpracovávaly lékařské informace a zdravotnickou dokumentaci od kteréhokoli lékaře (který mě ošetřoval v jakékoli záležitosti týkající se mého fyzického či duševního zdraví), a tímto tyto lékaře, v souvislosti se šetřením pojistné události, zmocňuji a autorizuji k podávání takových informací a k zasílání zdravotnické dokumentace pojistiteli a/nebo jím pověřeným zdravotnickým zařízením a zprošťuji je výslovně jejich povinnosti zachovávat mlčenlivost jinak jim uložené, a to vše i v období po mé smrti. Rovněž souhlasím s tím, aby pojistitel vyžadoval a získával potřebné informace v jakékoli pojišťovně, se kterou bylo jednáno o uzavření smlouvy z odvětví pojištění osob mé osoby jako pojištěného, a tímto tyto zmocňuji a autorizuji k podávání takových informací. Dále zplnomocňuji pojistitele k nahlížení do spisů a pořizování jejich kopií a výpisů u orgánů státní správy a samosprávy a dalších subjektů, týkajících se událostí, jež by mohly být posouzeny jako pojistná událost. Strana 3/4
Podpisy účastníků pojištění Jméno a příjmení podepisujícího (příp. vztah k účastníkovi pojištění)* Datum Podpis Pojistník 1. Pojištěný 2. Pojištěný 3. Pojištěný 4. Pojištěný 5. Pojištěný 6. Pojištěný * Tato osoba podepisuje i zdravotní dotazník. Pojišťovací zprostředkovatel Jméno(a) a příjmení pojišťovacího zprostředkovatele Registrační číslo (ČNB) Osobní číslo Telefon Subjekt, pro který je pojišťovací zprostředkovatel činný Provizní číslo Pojišťovací zprostředkovatel potvrzuje, že ověřil údaje o pojistníkovi / pojištěném a že podoba identifikované osoby je shodná s vyobrazením na průkazu totožnosti. Pojišťovací zprostředkovatel plní svou informační povinnost podle zákona o pojišťovacích zprostředkovatelích a likvidátorech pojistných událostí samostatnou formou, odděleně od tohoto návrhu. Datum a podpis zprostředkovatele Informační povinnost podle zákona o pojišťovacích zprostředkovatelích a likvidátorech Titul, jméno a příjmení Registrační číslo (ČNB) Adresa místa trvalého pobytu: ulice, číslo domu PSČ Obec Místo podnikání (je-li odlišné od adresy místa trvalého pobytu): ulice, číslo domu PSČ Obec Osobní číslo Telefon E-mail Výše uvedený pojišťovací zprostředkovatel je vázaným pojišťovacím zprostředkovatelem pojistitele, zprostředkovává úrazové pojištění nebo pojištění nemoci výhradně pro pojistitele a u České národní banky je registrován pod výše uvedeným číslem. Vykonává zprostředkovatelskou činnosti způsobem, při kterém neposkytuje analýzu nabídek pojišťoven. Datum a podpis zprostředkovatele Výše uvedený pojišťovací zprostředkovatel je podřízeným pojišťovacím zprostředkovatelem registrovaným u České národní banky pod číslem uvedeným v tabulce pojišťovacího zprostředkovatele s tím, že zprostředkovává úrazové pojištění nebo pojištění nemoci výhradně pro pojistitele. Podřízený pojišťovací zprostředkovatel zastupuje Wüstenrot stavební spořitelnu a.s., která je jako pojišťovací agent zapsána v registru pojišťovacích zprostředkovatelů u České národní banky pod číslem 013260PA. Pojišťovací agent zprostředkovává úrazové pojištění nebo pojištění nemoci výhradně pro pojistitele, který je ovládán shodnou osobou. Vykonává zprostředkovatelskou činnost způsobem, při kterém neposkytuje analýzu nabídek pojišťoven. Datum a podpis zprostředkovatele Pojistník a pojištěný(í), případně ostatní dotčené osoby, mají v případě nespokojenosti s činností pojišťovacího zprostředkovatele možnost obrátit se se stížností na Českou národní banku, případně podat žalobu u příslušného soudu. Těmto osobám se doporučuje, aby nejprve vstoupily v jednání s pojistitelem. Strana 4/4
Zdravotní dotazník k pojistné smlouvě č.: V případě nedostatku místa u odpovědí na některou z níže uvedených otázek, je možné použít volný list papíru. Doplňující údaje vždy označte číslem návrhu, číslem pojištěné osoby, číslem příslušné otázky a podepište. Doplňující údaje nepřikládám ( přikládám*). (* Přikládáte-li doplňující údaje, označte křížkem.) Prohlášení pojištěného o zdravotním stavu - pro variantu bez odpovídání níže uvedených dotazů ke zdravotnímu stavu (pouze pro libovolnou kombinaci pojištění trvalých následků úrazu a vážných trvalých následků s rentou s pojistnou částkou do 300 000 Kč, smrti úrazem a denní dávky při hospitalizaci následkem úrazu) Pojištěný prohlašuje, že 1. není v současné době v pracovní neschopnosti, v lékařské péči nebo pod lékařskou kontrolou a pravidelně neužívá léky, 2. v posledních 12 měsících předcházejících tomuto prohlášení neutrpěl úraz a nebyla u něho zjištěna, ani léčena, a tedy ani netrvá, významná nemoc (jako např. nemoci srdce a krevního oběhu, páteře, kloubů, zažívacího ústrojí, zraku a sluchu; rakovina, HIV, AIDS; neurologická nebo chronická onemocnění), 3. nikdy v minulosti neutrpěl úraz s trvalými následky a nemá tělesnou vadu nebo poruchu. Dotaz k výše uvedenému prohlášení 1. Pojištěný 2. Pojištěný 3. Pojištěný Činíte výše uvedené prohlášení? Dotazy ke zdravotnímu stavu 1. Pojištěný 2. Pojištěný 3. Pojištěný 1. Máte podán návrh nebo sjednáno(a) pojištění osob u jiné pojišťovny (pojišťoven)? U které (kterých)? U které (kterých)? U které (kterých)? 2. Výška postavy a tělesná váha: 3. Máte zdravotní problémy, jste pro nějaké onemocnění v lékařské péči (péči odborného lékaře)? 4. Jste v současné době v pracovní neschopnosti? 5. Uvažujete vyhledat v nejbližší době lékařskou pomoc, podrobit se léčení nebo diagnostickému vyšetření? 6. Byl/a jste vyšetřován/a specialistou? (uveďte také psychiatra či psychoterapeuta) 7. Užíval/a jste někdy nebo užíváte nyní pravidelně léky, drogy, návykové látky? 8. Byl/a jste v posledních 10 letech operován/a? 9. Byl/a jste z nějakého důvodu hospitalizován/a, byl/a jste v rehabilitačním centru, lázních, léčebném ústavu nebo v jiném ošetření nebo je Vám to doporučováno? 10. Byl/a jste v posledních 3 letech v pracovní neschopnosti delší než 3 týdny? 11. Musel/a jste se podrobit někdy radioterapii, rentgenové nebo izotopové terapii? 12. Bylo Vám provedeno, nebo probíhá vyšetření ke zjištění HIV/AIDS? 13. Máte v současnosti nějaké anomálie nebo vady? (krátkozrakost nad 7 dioptrií, nedoslýchavost, obrna, absence končetin, následky úrazů, zvlášť lebeční a mozková traumata apod.) 14. Pobíral/a jste někdy nebo pobíráte invalidní důchod? 15. Trpíte nebo trpěl/a jste někdy potížemi či onemocněním páteře, kostí, kloubů? (uveďte druh léčby, užívané léky) 16. Trpíte, nebo trpěl/a jste někdy alespoň jedním z následujících onemocnění: abnormálním krevním tlakem, onemocněním srdce, krve, žaludku, střev, jater, žlučníku, slinivky břišní, plic, kůže, ledvin, močového měchýře, pohlavního ústrojí? Trpěl/a jste nebo trpíte duševními nebo nervovými chorobami, depresemi, epilepsií, cukrovkou, dnou, zvýšeným krevním tlakem, nádorovým onemocněním (i nezhoubným, cysty, myomy) nebo jinými poruchami zdraví? 17. Pouze pro ženy: Jste v současné době těhotná? Máte nebo měla jste problémy s otěhotněním (uveďte předchozí rizikové těhotenství), léčíte se pro neplodnost, byla u Vás zjištěna sterilita? 18. Kouřil/a jste nebo kouříte? Kolik cigaret denně? 19. Konzumujete nebo konzumoval/a jste alkohol? Denní spotřeba? 20. Měl/a jste úraz(y)? Pokud ano, udejte druh a datum. 21. Máte trvalé následky způsobené úrazem? Pokud ano, udejte stupeň poškození. 22. Měl/a jste operaci kolenního nebo kyčelního kloubu? 23. Měl/a jste operaci ramenního kloubu? Jméno, příjmení a adresa ošetřujícího (popř. také odborného) lékaře cm kg cm kg cm kg Jaké? Jaké? Jaké? Proč? Proč? Proč? Proč? Proč? Proč? Kdy? U koho? Proč? Kdy? U koho? Proč? Kdy? U koho? Proč? Kdy? Proč? Kdy? Proč? Kdy? Proč? Proč? Kdy? Jak dlouho? Proč? Kdy? Jak dlouho? Proč? Kdy? Jak dlouho? Kdy? Kde? S jakým výsledkem? Kdy? Kde? S jakým výsledkem? Kdy? Kde? S jakým výsledkem? Jaké? Jaké? Jaké? Proč? Kdy? Jaký stupeň? Proč? Kdy? Jaký stupeň? Proč? Kdy? Jaký stupeň? Jakým? Od kdy? Jakým? Od kdy? Jakým? Od kdy? Čím? Kdy, kde a jak dlouho Čím? Kdy, kde a jak dlouho Očekávaný termín porodu: Očekávaný termín porodu: Očekávaný termín porodu: Od kdy? Od kdy? Od kdy? Jak dlouho? počet? Jak dlouho? počet? Jak dlouho? počet? Jaký? Kolik? Jaký? Kolik? Jaký? Kolik? Čím? Kdy, kde a jak dlouho Datum a podpis pojištěného
Zdravotní dotazník k pojistné smlouvě č.: V případě nedostatku místa u odpovědí na některou z níže uvedených otázek, je možné použít volný list papíru. Doplňující údaje vždy označte číslem návrhu, číslem pojištěné osoby, číslem příslušné otázky a podepište. Doplňující údaje nepřikládám ( přikládám*). (* Přikládáte-li doplňující údaje, označte křížkem.) Prohlášení pojištěného o zdravotním stavu - pro variantu bez odpovídání níže uvedených dotazů ke zdravotnímu stavu (pouze pro libovolnou kombinaci pojištění trvalých následků úrazu a vážných trvalých následků s rentou s pojistnou částkou do 300 000 Kč, smrti úrazem a denní dávky při hospitalizaci následkem úrazu) Pojištěný prohlašuje, že 1. není v současné době v pracovní neschopnosti, v lékařské péči nebo pod lékařskou kontrolou a pravidelně neužívá léky, 2. v posledních 12 měsících předcházejících tomuto prohlášení neutrpěl úraz a nebyla u něho zjištěna, ani léčena, a tedy ani netrvá, významná nemoc (jako např. nemoci srdce a krevního oběhu, páteře, kloubů, zažívacího ústrojí, zraku a sluchu; rakovina, HIV, AIDS; neurologická nebo chronická onemocnění), 3. nikdy v minulosti neutrpěl úraz s trvalými následky a nemá tělesnou vadu nebo poruchu. Dotaz k výše uvedenému prohlášení 4. Pojištěný 5. Pojištěný 6. Pojištěný Činíte výše uvedené prohlášení? Dotazy ke zdravotnímu stavu 4. Pojištěný 5. Pojištěný 6. Pojištěný 1. Máte podán návrh nebo sjednáno(a) pojištění osob u jiné pojišťovny (pojišťoven)? U které (kterých)? U které (kterých)? U které (kterých)? 2. Výška postavy a tělesná váha: 3. Máte zdravotní problémy, jste pro nějaké onemocnění v lékařské péči (péči odborného lékaře)? 4. Jste v současné době v pracovní neschopnosti? 5. Uvažujete vyhledat v nejbližší době lékařskou pomoc, podrobit se léčení nebo diagnostickému vyšetření? 6. Byl/a jste vyšetřován/a specialistou? (uveďte také psychiatra či psychoterapeuta) 7. Užíval/a jste někdy nebo užíváte nyní pravidelně léky, drogy, návykové látky? 8. Byl/a jste v posledních 10 letech operován/a? 9. Byl/a jste z nějakého důvodu hospitalizován/a, byl/a jste v rehabilitačním centru, lázních, léčebném ústavu nebo v jiném ošetření nebo je Vám to doporučováno? 10. Byl/a jste v posledních 3 letech v pracovní neschopnosti delší než 3 týdny? 11. Musel/a jste se podrobit někdy radioterapii, rentgenové nebo izotopové terapii? 12. Bylo Vám provedeno, nebo probíhá vyšetření ke zjištění HIV/AIDS? 13. Máte v současnosti nějaké anomálie nebo vady? (krátkozrakost nad 7 dioptrií, nedoslýchavost, obrna, absence končetin, následky úrazů, zvlášť lebeční a mozková traumata apod.) 14. Pobíral/a jste někdy nebo pobíráte invalidní důchod? 15. Trpíte nebo trpěl/a jste někdy potížemi či onemocněním páteře, kostí, kloubů? (uveďte druh léčby, užívané léky) 16. Trpíte, nebo trpěl/a jste někdy alespoň jedním z následujících onemocnění: abnormálním krevním tlakem, onemocněním srdce, krve, žaludku, střev, jater, žlučníku, slinivky břišní, plic, kůže, ledvin, močového měchýře, pohlavního ústrojí? Trpěl/a jste nebo trpíte duševními nebo nervovými chorobami, depresemi, epilepsií, cukrovkou, dnou, zvýšeným krevním tlakem, nádorovým onemocněním (i nezhoubným, cysty, myomy) nebo jinými poruchami zdraví? 17. Pouze pro ženy: Jste v současné době těhotná? Máte nebo měla jste problémy s otěhotněním (uveďte předchozí rizikové těhotenství), léčíte se pro neplodnost, byla u Vás zjištěna sterilita? 18. Kouřil/a jste nebo kouříte? Kolik cigaret denně? 19. Konzumujete nebo konzumoval/a jste alkohol? Denní spotřeba? 20. Měl/a jste úraz(y)? Pokud ano, udejte druh a datum. 21. Máte trvalé následky způsobené úrazem? Pokud ano, udejte stupeň poškození. 22. Měl/a jste operaci kolenního nebo kyčelního kloubu? 23. Měl/a jste operaci ramenního kloubu? Jméno, příjmení a adresa ošetřujícího (popř. také odborného) lékaře cm kg cm kg cm kg Jaké? Jaké? Jaké? Proč? Proč? Proč? Proč? Proč? Proč? Kdy? U koho? Proč? Kdy? U koho? Proč? Kdy? U koho? Proč? Kdy? Proč? Kdy? Proč? Kdy? Proč? Proč? Kdy? Jak dlouho? Proč? Kdy? Jak dlouho? Proč? Kdy? Jak dlouho? Kdy? Kde? S jakým výsledkem? Kdy? Kde? S jakým výsledkem? Kdy? Kde? S jakým výsledkem? Jaké? Jaké? Jaké? Proč? Kdy? Jaký stupeň? Proč? Kdy? Jaký stupeň? Proč? Kdy? Jaký stupeň? Jakým? Od kdy? Jakým? Od kdy? Jakým? Od kdy? Čím? Kdy, kde a jak dlouho Čím? Kdy, kde a jak dlouho Očekávaný termín porodu: Očekávaný termín porodu: Očekávaný termín porodu: Od kdy? Od kdy? Od kdy? Jak dlouho? počet? Jak dlouho? počet? Jak dlouho? počet? Jaký? Kolik? Jaký? Kolik? Jaký? Kolik? Čím? Kdy, kde a jak dlouho Datum a podpis pojištěného