KAZUISTIKA PACIENTKY S POKROÈILÝM KARCINOMEM MLÉÈNÉ ŽLÁZY CASE STUDY: PATIENT WITH ADVANCED STAGE OF BREAST CANCER MARIÁN LIBERKO, MILAN BRYCHTA Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Radioterapeutická a onkologická klinika, Praha SOUHRN Karcinom mléèné žlázy patøí mezi nejèastìjší malignity u žen. V èasných stadiích je to onemocnìní vyléèitelné, v pokroèilý ch nikoliv. Nicménì i paliativní léèba pro primárnì generalizované pacientky mùže pøispìt k významnému prodloužení délky života s jeho dobrou kvalitou. Tato kazuistika popisuje pøípad ženy, která byla primárnì diagnostikována ve stadiu generalizace do skeletu. Doplnìním stagingu se prokázalo primární ložisko v prsu. Na zaèátku pacientka s rodinou preferovala terapii bolesti skeletu cestou ambulance rehabilitaèního lékaøe. Vzhledem k progresi potíží a velmi malému efektu této terapie jsme zahájili paliativní radioterapii nejbolestivìjších lokalizací. I pøes poèáteèní souhlas s radioterapií byla tato pøedèasnì ukonèena na žádost pacientky nesplnila oèekávání úlevy od bolesti. Postupná progrese bolesti vedla až k úplné imobilizaci naší pacientky a opìtovné hospitalizaci na naší klinice. Pøi difuzním metastatickém postižení skeletu došlo k patologické fraktuøe humeru, která byla øešena operaènì. V prùbìhu hospitalizace progrese bolesti vedla až k úplné imobilizaci pacientky s nutností aplikace kontinuální analgetické terapie intravenózními opioidy ve vysokých dávkách a komplexní ošetøovatelské péèi o pacientku. Po stabilizaci stavu byly paliativnì ozáøeny nejbolestivìjší lokalizace, byla zahájena terapie bisfosfonáty, hormonoterapie s pozvolným lepšením stavu a možností redukce dávek analgetik a pobytu v domácím prostøedí. Paliativní terapie u naší pacientky (chirurgická stabilizace, radioterapie, bisfosfonáty, hormonoterapie) vedla k výraznému ústupu algické symptomatologie a mùže i pøi pokroèilém nádorovém onemocnìní navodit zlepšení kvality života, s možností pobytu v domácím prostøedí. Kontinuální analgetická opioidní terapie, která je považována za finální symptomatickou terapii, mùže být pouze pøechodným léèebným zpùsobem jako v pøípadì naší pacientky. Zcela jistì není dùvod ji odmítat nebo nepoužívat pøi analgetické terapii pokroèilých nádorových onemocnìní, a to i mimo nemocnièní zaøízení. Klíèová slova: karcinom mléèné žlázy, kostní metastázy, radioterapie, hormonální terapie, analgoterapie, opioidy, bisfosfonáty, paliativní péèe SUMMARY Breast cancer accounts for most common malignancy in women. Early stages of breast cancer are curable, meanwhile advanced stages not. Nevertheless even palliative treatment for primary generalized patients can lead to significant prolonging of survival with good quality of life. This case study decribes story of woman who was diagnosed with cancer of unknown origin with generalisation to bones. After staging was done, we proved primary tumor in breast. In the beginning our patient and her family preffered therapy of skeletal pain by rehabilitation specialist. Due to progression of pain and minimal effect of rehabilitation we started with palliative radiotherapy of the most painful locations. Despite agreement with radiotherapy, radiotherapy was prematurelly stopped because of patients demand expectations were not fulfilled. Gradual progression of pain led to immobilisation of our patient and admission to our department. During admission, pathological fracture of humerus occurred. It was treated with help of surgery. During hospitalization progression of pain has led to complete immobilization of patient with need of applying continual high-dose opioid analgotherapy intravenously and complex nursing care. After stabilization of disease, palliative radiotherapy was applied, we started with application of bisphosphonates, hormonal therapy with gradual improving of state and possibility of reducing doses of opiods with ability to stay at homecare. Palliative therapy in our patient (surgical stabilization, radiotherapy, bisphosphonates, hormonotherapy) led to significant improvement in pain management and even in advanced stage of disease to improvement in quality of life with possibility of treatment continuation by means of home-care. Continual opiod therapy applied because of pain symptomatology, which is considered to be the final symptomatic therapy, may be just transient form of therapy as in case of our patient. For sure, there is no reason to refuse this kind of analgetic therapy in advanced stages of disease even out of hospital care. Key words: breast cancer, bone metastes, radiotherapy, hormonal therapy, analgotherapy, opiods, bisphosphonates, palliative care 88 BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 2
Úvod Karcinom mléèné žlázy patøí mezi nejèastìjší malignity u žen. Vzhledem k dobøe fungujícímu screeningu stoupá záchyt èasných stadií onemocnìní (Dušek et al., 2005), kdy je pravdìpodobnost vyléèení vysoká. I pøesto jsou pacientky, u kterých je onemocnìní zachyceno až ve stadiu generalizace, kdy ani dnes s využitím všech dostupných možností onkologické terapie chirurgie, radioterapie, chemoterapie, hormonoterapie a biologické léèby nejsme schopni tyto pacientky léèit. Nicménì i paliativní léèba pro tyto primárnì generalizované pacientky mùže pøispìt k prodloužení délky života s jeho dobrou kvalitou. Tato kazuistika popisuje pøíbìh pacientky, která byla na naší klinice vstupnì hospitalizována pro algický syndrom na podkladì metastatického postižení skeletu pøi neznámém primárním pùvodu. Paliativní terapie u této pacientky chirurgická stabilizace fraktury (Brychta, 2014), hormonoterapie (Brychta, 2014), bisfosfonáty (Pavlakis et al., 2005; Brychta, 2014; Coleman et al., 2014) a paliativní RT (Howell et al., 2012; Cai et al., 2013; Brychta, 2014) nejbolestivìjších lokalizací vyvolala výrazný ústup algické symptomatologie a zlepšení kvality života, s možností pobytu v domácím prostøedí. Od ledna 2012 se u 63leté pacientky, cizinky, postupnì objevovaly bolesti v oblasti bederní páteøe, levé kyèle a kolenního kloubu. Bolesti, jejich vznik a míra byly vázané zejména na pohyb, respektive na zmìnu polohy intermitentnì dosahovaly intenzity až VAS 7/10 s postupným zhoršováním a pozvolným omezováním hybnosti pacientky. Postupnì byla vyšetøena praktickým lékaøem, na ortopedii a prodìlala ambulantní rehabilitaèní léèbu, která ale byla bez výraznìjšího Obrázek 1: Víceúlomková fraktura diafýzy pravého humeru s dislokací periferního fragmentu medioventrálnì. Omartróza, degenerativní zmìny ASC skloubení (10. 9. 2012) efektu z hlediska bolesti. Doplnìné rtg vyšetøení LS páteøe vyslovilo podezøení na suspektní difuzní metastatický proces skeletu. Pro tento nález bylo v èervenci 2012 doplnìno CT vyšetøení malé pánve s nálezem difuzního osteolytického procesu postihujícího støední a levou èást sakra, s metastázami v obou kostech kyèelních a sakroiliakálním skloubení. Pokroèilejší osteolytická destrukce levého acetabula, kosti sedací vlevo a dolního raménka, v menším rozsahu byl metastatický proces i v horním raménku vlevo, v kosti stydké oboustrannì, dále nad stropem pravého acetabula a v jeho mediální stìnì. Osteolýza proximálního konce levého femuru postihovala hlavici, krèek, pertrochanterickou oblast, drobná ložiska diferencovatelná i subtrochantericky. Metastatické ložisko o velikosti 10 mm bylo zachyceno i v tìle obratle L5. Pacientka byla naposled vyšetøena na gynekologii pøed 5 lety, na mamografii nikdy nebyla. Anamnesticky stav po opakovaných operacích prsu v 19 a 35 letech, histologicky údajnì bez prùkazu malignity. Pacientka pro pøetrvávající bolesti pøi již známém metastatickém postižení skeletu byla pøijata v srpnu 2012 do péèe naší kliniky k hospitalizaci a dovyšetøení pátrání po primárním zdroji nádorového procesu, ozøejmìní rozsahu onemocnìní a k zahájení paliativní terapie. Vstupní analgetická medikace v dobì nástupu na naši kliniku: Ibalgin mast pøi bolesti, Brufen 400 mg tbl. pøi bolesti (1 tableta nepravidelnì dle potøeby). Pøi vstupním ambulantním vyšetøení si pacientka stìžuje na bolesti v oblasti kyèlí a kolen, vìtší jsou na levé stranì a maximum bolestí lokalizuje do oblasti kolen, bez úlevové polohy, VAS 4 5. Po nesteroidních antiflogistikách (Ibalgin mast nebo Brufen p. o.) jen mírná úleva. Na levou nohu pro bolesti nemùže ani došlápnout, chodí jenom s dopomocí. Zhoršování bolestí v posledních týdnech je plynulé. Bolesti v jiných lokalitách neguje. Pøi prokázaném metastatickém procesu skeletu malé pánve byla v srpnu 2012 doplnìna scintigrafie skeletu, kde prokázán mnohoèetný metastatický proces (pánev, levý femur, Th a L páteø, žebra, sternum, pravý humerus). Laboratornì byla elevace onkomarkeru Ca 15-3 (2518 ku/l). Pøi vstupním vyšetøení bylo zjištìno hmatné ložisko v levém prsu a doplnìno mamografické vyšetøení, které prokazuje ložisko v levém prsu na rozhraní zevních kvadrantù maligního vzhledu. Ultrasonografické vyšetøení prsu potvrzuje patologické ložisko v dolním zevním kvadrantu levého prsu. Histologicky potvrzena malignita: støednì diferencovaný invazivní duktální karcinom ER 80 90 %, PR 95 %, c-erbb-2 negat., Ki67 do 10 %. V rámci stagingu doplnìn rtg plic a ultrasonografické vyšetøení bøicha bez ložiskových zmìn.vzhledem k pozitivitì hormonálních receptorù zahájila pacientka paliativní hormonální terapii (Tamoxifen 20 mg dennì) a terapii bisfosfonáty (kyselina zoledronová 4 mg i. v. à 4 týdny). Pøi známém postižení skeletu byla pacientce doporuèena paliativní analgetická radioterapie, která ale nebyla pacientkou a manželem akceptována, preferují farmakologickou terapii cestou ambulance pro léèbu bolesti, kde byl ordinován transdermální Fentanyl 12 MCG/H, a postupnì byla dávka navyšována na hodnoty 75 MCG/H, ale opìt bez vìtšího efektu stran kompenzace bolesti. Pacientce byla opìt nabídnuta analgetická paliativní radioterapie, která již byla pacientkou a manželem zvažována, ale žádala o možnost intermitentní aplikace radioterapie. Po opakovaných odkladech z dùvodu nespolupráce pacientky Kazuistika BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 2 89
Obrázek 2 a 2.1: St. p. fr. diafýzy pažní kosti, dle anamnézy nelze vylouèit patologickou frakturu ventromediální angulace v èásteèné regresi (10. 9. 2012) a rodiny opakované odsouvání pøípravných procesù pøed vlastní radioterapií byla léèba zahájena až koncem srpna 2012. Radioterapie ale nenaplnila oèekávání pacientky, udávala nedostateènou kompenzaci bolesti, nevidìla smysl pokraèování v radioterapii (a to i pøes opakované pouèení o pozvolném a zpoždìném nástupu analgetického efektu). Vzhledem k nespolupráci pacientky byla analgetická radioterapie ukonèena již po 3. frakci, aplikováno bylo celkem LD 9 Gy/3 frakce. Postupná progrese bolestí zejména LS páteøe však postupnì zpùsobila až imobilizaci pacientky s trvalým upoutáním na lùžko. Pacientka byla opìtovnì pøijata k hospitalizaci Obrázek 3: St. p. dislokované fraktuøe diafýzy humeru. Pøetrvává dislokace periferního úlomku ad latus o 10 mm (7. 11. 2012) dne 10. 9. 2012. V den pøíjmu pøi bìžném pohybu vznikla patologická fraktura pravého humeru, která vzhledem k celkovému stavu pacientky a ortopedického konzilia nebyla indikována k operaènímu øešení. Byl zvolen konzervativní postup zevní fixace. Postupnì za hospitalizace nastává úplná imobilizace pacientky, je progrese bolesti postiženého skeletu a rozvíjí se dekubity. Vzhledem k nedostateènému efektu transdermální formy opioidù od záøí 2012 úprava analgetické terapie a pøechod na kontinuální i. v. aplikaci morfinu 6 ml/12 h s èásteèným efektem a nutností dopichù morfinu 3 4 dennì (jako záchranná medikace pøi prùlomové bolesti). Proto byla dávka kontinuálnì podávaného morfinu i. v. navyšována až do hodnot 40 ml/24 h. V øíjnu 2012 bylo pro progresi bolesti levého stehna provedeno ortopedické vyšetøení, které konstatuje zlomeninu humeru v identickém postavení a novì subtrochanterickou zlomeninu femuru vlevo v terénu metastatického postižení celé poloviny proximálního femuru byl opìt doporuèen konzervativní postup. V listopadu 2012 ortopedické konzilium již zvažuje stabilizaèní výkon na pravé horní konèetinì. Výkon na levém stehnì a kyèli pro pacientèin celkový stav ale není únosný. Byla tedy provedena pouze ortopedická stabilizace pravé horní konèetiny osteosyntéza høebem na Ortopedické klinice FNKV Praha. Za hospitalizace na onkologii v prùbìhu záøí až prosince 2012 zaèala snaha o rehabilitaèní terapii, kterou ale pacientka netoleruje a odmítá. Z dùvodu kontinuální analgetické terapie byl pacientce zaveden venózní port, snaha o redukci dávek analgetické terapie byla ze strany pacientky špatnì tolerována, proto bylo pokraèováno beze zmìn. Efekt pøidávané koanalgetické terapie byl minimální. Po domluvì s rodinou koncem prosince byl realizován pøeklad do zaøízení hospicové péèe, vzhledem k nemožnosti pobytu v domácím prostøedí s nutností kontinuální analgetické terapie a komplexní péèe o pacientku. 90 BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 2
Obrázek 4: Stav po osteosyntéze pravého humeru pomocí nitrodøeòového høebu pro kominutivní frakturu diafýzy humeru. Postavení skeletu a OS materiálu pøiznivé. Stín drénu v mìkkých tkáních (19. 11. 2012) Zaèátkem ledna 2013 byl opìtovný pøíjem pacientky na naše pracovištì ve znaènì zhoršeném klinickém stavu byl vyjádøený algický syndrom, somnolence až sopor, febrilní špièky a dekubity. Po stabilizaci pacientky pak v únoru 2013 restagingové vyšetøení scintigrafie skeletu: nález byl stacionární, respektive v mírné regresi s výjimkou zhoršení nálezu v oblasti levé patelly. Vzhledem k bolestivé symptomatologii i nálezu na kontrolní scintigrafii skeletu byla po domluvì zahájena paliativní radioterapie, na oblast levé patelly a levého kotníku. Bylo aplikováno LD 16 Gy/2 frakce na levou patellu a LD 5,0 Gy/1 frakce na levý kotník. Po analgetické radioterapii byla možná postupná redukce kontinuálnì aplikovaného morfinu z 20 ml/12 h na 14 ml/12 h i. v. a následnì na 8 ml/12 h i. v., který ponechán i pøi dimisi v dubnu 2013 do domácího prostøedí s home care péèí: rehabilitace, aplikace kontinuálního morfinu, aplikace Zomety v domácím prostøedí à 4 týdny, pokraèující hormonoterapie tamoxifenem. Postupnì pacientka v domácím prostøedí s home care péèí rehabilituje, sedá si, zlepšila se hybnost DKK, zlepšila se kompenzace bolesti s postupnou redukcí kontinuálnì aplikovaného morfinu na 3 ml/12 h i. v. a pøechodem následnì na transdermální fentanyl 25 MCG/H. Dle ultrazvukového vyšetøení prsu v dubnu 2014 oproti minulému vyšetøení èásteèná regrese tumorózního ložiska. Markery Ca 15-3, CEA, Ca 19-9 v normì. Restagingová scintigrafie v bøeznu 2014: ve srovnání s posledním vyšetøením z 9/2013 poklesla kostní pøestavba v minule popisovaných lokalizacích. Nová ložiska patologické kostní pøestavby se nezobrazila. Poslední restagingová vyšetøení u pacientky probìhla v øíjnu 2014. Pacientka v domácím prostøedí byla výraznì zlepšena. Bolesti jsou minimální a dostateènì tlumeny. Fentanyl 25 MCG/H zcela postaèující, výjimeènì Sevredol tbl. pøi náhlém zhoršení bolesti. Pokraèuje RHB v domácím prostøedí, sedá si. Výraznì je zlepšena zejména hybnost PDK. Dle poslední scintigrafie v øíjnu 2014: novì se v porovnání s minulým vyšetøením 3/2014 zobrazuje ložisko v pravé sedací kosti mírná progrese nálezu. Rtg plic bez patologie. Sono bøicha bez metastáz, ale do oblasti malé pánve se zobrazuje Kazuistika Obrázek 5 a 5.1: Stav po nitrodøeòové osteosyntéze pravého humeru po zlomeninì diafýzy, zhojené mohutným svalkem. Lomná linie je zèásti patrna. Lehká úhlová dislokace periferního fragmentu (17. 9. 2013) BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 2 91
Obrázek 6: Scintigrafie skeletu 23. 8. 2012 Závìr: Mnohoèetný kostní metastatický proces (pánev, levý femur, Th a L páteø, žebra, sternum, pravý humerus) nehomogenní útvar mùže se jednat o zvìtšené dìložní tìlo. Z markerù pouze elevace Ca 15-3 73,5 ku/l. Vzhledem k nálezu na dìloze zmìna hormonoterapie na inhibitory aromatázy letrozol a pokraèování v Zometì, jak zavedeno. Další restaging je v plánu na jaøe 2015. Závìr Komplexní onkologická terapie (chirurgická stabilizace fraktury, hormonoterapie, bisfosfonáty a paliativní RT nejbolestivìjších lokalizací) zpùsobila výrazný ústup algické symptomatologie a mùže i pøi pokroèilém a prùbìhem nepøíznivém nádorovém onemocnìní navodit pøíznivý efekt léèby. Kontinuální analgetická opioidní terapie, která je považována za finální symptomatickou terapii, mùže být pøi dobré odezvì na onkologickou léèbu pøechodným léèebným zpùsobem a zcela jistì není dùvod ji odmítat nebo nepoužívat pøi analgetické terapii pokroèilých nádorových onemocnìní, a to i mimo nemocnièní zaøízení. Obrázek 7: Scintigrafie skeletu 13. 10. 2014 Na celotìlové scintigrafii je aktivita akumulována ve skeletu s fyziologickými maximy, je rozložena nehomogennì se zvýšením v hrudní páteøi, asi Th5 8, Th12, ložisko ve støední tøetinì diafýzy pravého humeru, vyšší akumulace v kraniální tøetinì levého femuru, SI skloubení oboustrannì, v lopatì kosti kyèelní vlevo nad acetabulem, sedací kosti vlevo i vpravo (nové ložisko), aktivita lehce zvýšená v kolenou a levém hleznu a pravém SC skloubení. Závìr: Víceèetná ložiska patologicky zvýšené kostní pøestavby, jak výše popsáno známky generalizace. V porovnání s minulým vyšetøením 3/2014 se novì zobrazuje ložisko v pravé sedací kosti. Mírná progrese nálezu. 5. Howell DD, James JL, Hartsell WF, Suntharalingam M, Machtay M, Suh JH, Demas WF, Sandler HM, Kachnic LA, Berk LB. Single-fraction radiotherapy versus multifraction radiotherapy for palliation of painful vertebral bone metastases-equivalent efficacy, less toxicity, more convenient: a subset analysis of Radiation Therapy Oncology Group trial 97 14. Cancer 2013;119(4):888 96. 6. Pavlakis N, Schmidt R, Stocker M. Bisphosphonates for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;20(3):1 9. Literatura 1. Brychta M. Léèebný protokol karcinom prsu. Verze 7. Poslední revize 6. 11. 2014. Léèebný protokol je urèen pro potøeby Onkologického centra FNKV. 2. Cai B, Nickman NA, Gaffney DK. The role of palliative external beam radiation therapy in bone metastases pain management. J Pain Palliat Care Pharmacother 2013 Mar;27(1):28 34. 3. Coleman R, Body JJ, Aapro M, Hadji P, Herrstedt J, ESMO Guidelines Working Group. Bone health in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2014 Sep;25 Suppl 3:iii124 37. 4. Dušek L, Mužík J, Kubásek M, Koptíková J,Žaloudík J, Vyzula R. Epidemiologie zhoubných nádorù v Èeské republice [online]. Masarykova univerzita, [2005], [cit. 2015-2-12]. Dostupný z WWW: http://www.svod.cz. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802-8861. Snímky zapùjèeny Radiodiagnostickou klinikou FNKV Praha. MUDr. Marián Liberko Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Radioterapeutická a onkologická klinika Šrobárova 1150/50 100 34 Praha 10 E-mail: marian.liberko@gmail.com Do redakce pøišlo: 18. 5. 2015 K publikaci pøijato: 4. 6. 2015 92 BOLEST ROÈNÍK 18 2015 ÈÍSLO 2