REVIZNÍ SYSTÉM VZP SEMINÁŘ STAPRO S.R.O. NEMOCNICE NA HOMOLCE PRAHA. zdenka.salcman_kucerova@vzp.cz

Transkript

1 REVIZNÍ SYSTÉM VZP SEMINÁŘ STAPRO S.R.O. NEMOCNICE NA HOMOLCE PRAHA Z. S. KUČEROVÁ, OKRZP ÚSTŘEDÍ VZP ČR zdenka.salcman_kucerova@vzp.cz

2 REVIZE V NEMOCNICÍCH P R I O R I T Y 1.Akutní lůžková péče - DRG 2. Centrová léčiva 3.NOAC, LP s omezením E 4. Doprava, PPNP 5. Skryté sociální hospitalizace 2

3 DRG V ROCE 2016 Kontrola odůvodněnosti hospitalizace Kontrola kódování - odůvodněnost krátkodobé hospitalizace (nebylo možné poskytnout péči ambulantně?) - důvody rehospitalitací a překladů - správnost vykázané HDG - odůvodněnost vykázaní komorbidit a komplikujících VDG - správnost kódování kritických výkonů a DRG markerů (UPV, RHB, PTCA ) Kontrola případů v bazi 3 jedná-li se o výkony, které se týkají HDG

4 EXTRAMURÁLNÍ PÉČE Nutné vykazovat na dokladech 06 (nelze na dokladech 01) IČP požadujícího = IČP lůžkového oddělení, které pacienta hospitalizuje 4

5 REVIZE V CENTRECH SE ZVLÁŠTNÍ SMLOUVOU Kontrola pravidel pro úhrady, vykázaného množství, faktur Společné WS k vyjasnění sporných míst INDO (RS, PSO, AST, RA, CRO/CUL) Plán na rok 2016: - stávající LP CRO/CUL, AST, RA, PSO - nově zařazené LP MEL, ZNP, NKO, NPR - nově plošně VIR, OPO 5

6 NOAC NOAC (New Oral AntiCoagulants) Plošné a trvalé revize oprávněnosti úhrad léčiv s názvy: Pradaxa Xarelto Eliquis Nejednotnost ve výkladu úhradových pravidel při jejich aplikaci v reálné klinické praxi vedly k jednání s OS a SAS zápisu s dohodou a komentáři ke sporným ustanovením INDO SÚKL www. vzp.cz (poskytovatelé/informace pro praxi) 6

7 WARFARIN JE LÉKEM 1.VOLBY Warfarin, resp. LMWH, jsou léky 1. volby v indikaci prevence TEN a SE u FS!!! NOAC (DOAC) jsou léky 2. volby 7

8 NOAC ÚZKÁ MÍSTA Indikace prevence CMP a SE u FS nemožnost pravidelných kontrol INR 95 % pacientů je možno zajistit home care, návštěvní službu PL, využít metod POCT a dokumentovat INR nežádoucí účinky při léčbě Warfarinem (hodnocení krvácivých projevů) Musí být jasně uvedeny v dokumentaci a detailně popsány. NÚ by měly být doloženy lékařskou intervencí. Krvácivé komplikace nejsou samy o sobě relevantní indikací k převodu na NOAC nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí 2,0-3,0 Tzn., že minimálně v období 2 měsíců kontinuální léčby je dokumentováno, že 2 ze 6 měření není hodnota v TR a že pacient drží warf. dietu a byl edukován 8

9 NOAC PROLONGOVANÁ LÉČBA Indikace a úhrada NOAC při léčbě nebo v prevenci hluboké žilní trombózy pozor na omezení hrazené délky podávání 3/6/12 měsíců - delší úhrada jen se souhlasem RL při dodržení dohodnutých pravidel a nemožnosti podávat Warfarin - Nemožnost pravidelných kontrol INR - Nežádoucí účinky při léčbě warfarinem - Nemožnost udržet INR v terapeutickém rozmezí 2,0-3,0, tzn. 2 ze 6 měření INR nejsou v uvedeném terapeutickém rozmezí, - Rezistence na warfarin, tj. nutnost podávat denní dávku více než 10 mg warfarinu. Pacient již byl z důvodů intolerance warfarinu léčen NOAC v 9prvých 12 měsících

10 PODMÍNKY PRO POVOLENÍ PROLONGOVANÉ LÉČBY NOAC 1. stav po 1 idiopatické (spontánní) tromboembolické příhodě v přítomnosti prokázané deficience nebo dysfunkce přirozených inhibitorů koagulace na hereditárním podkladu (antitrombinu, proteinu C, proteinu S) nebo v přítomnosti průkazu antifosfolipidového syndromu. 2. stav po 1 idiopatické (spontánní) tromboembolické příhodě v přítomnosti trombofilních mutací (homozygot f V Leiden, nebo homozygotní mutace protrombinu G20210A, kombinace heterozygotních mutace f V Leiden, a mutace protrombinu G20210A), nebo trvale zvýšeného f VIII více než 150%. 3. stav po 2 a více potenciálně život ohrožujících idiopatických tromboembolických příhodách (tj. proximální žilní trombóze a/nebo plicní embolii s šokem nebo hypotenzí) nebo po 1 trombóze v nezvyklé lokalizaci (cerebrální, mesenteriální nebo portální vény), i bez průkazu hereditární trombofilie. 4. stav po implantaci permanentního kaválního filtru s nutností trvalé antikoagulační medikace. 5. invalidizující následky tromboembolických stavů, tj.: těžký postrombotický syndrom (s pokročilými známkami žilní insuficience, CEAP klasifikace 3-6), chronická tromboembolická plicní hypertenze. 10

11 ZDRAVOTNICKÁ PŘEPRAVA Cílené revize: 1. Odůvodněnosti indikace zdravotnického transportu 2. Odůvodněnosti indikace k přepravě pacienta v režimu PPNP 3. Správnosti indikace a oprávněnosti úhrady přepravního výkonu s kódem 60 Ad1) Indikace běžné dopravy Problém u onkologických pacientů (projednáno s OS a SPL) 11

12 VÝSTUPY Z JEDNÁNÍ SE ZÁSTUPCI ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI Indikace přepravy onkologických pacientů onkologická indikace, PS 2 (KI 80%) a více (méně) Indikuje ošetřující onkolog a/nebo ošetřující radioterapeut, Zcela výjimečně indikuje PL Indikace hrazené přepravy vzniká často až v průběhu léčby 1. RADIOTERAPIE (RT) Přeprava k RT je indikována v momentě, kdy se během léčby dostaví NÚ léčby (zejména u RT na oblast břicha, CNS, kostních mts, hlavy a krku, mediastina, apod.) 12

13 VÝSTUPY Z JEDNÁNÍ SE ZÁSTUPCI ONKOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI 2. CHEMOTERAPIE Obvykle indikace ne pro cestu tam, ale pro cestu ZPĚT - vomitus, vertigo. Indikace tam v průběhu léčby pro postupně se vyvíjející se NÚ těžký hand and foot syndrom, apod. 3. BIOLOGICKÁ LÉČBA Biologická léčba není sama o sobě indikací k ZD - naopak její indikace je v řadě případů vyloučena (podmínka úhrady biologické léčby je PS 0-1) Onkologický pacient se nerovná imunokompromitovaný pacient. Opatrnost u pacientů zejména hematoonkologických, s neutropenií. (neutropenií označujeme stav, kdy je počet neutrofilních granulocytů snížen pod 500/mm 3 ) 13

14 PERFORMANCE STATUS (PS/ECOG) KARNOFSKÉHO INDEX (KI) Hodnotí fyzickou aktivitu pacienta: PS - 0 KI - 100% Plná fyzická aktivita bez omezení, pacient schopen všech aktivit, je bez známek nemoci INDIKACE NE PS - 1 KI - 90% Pacient schopen normálních aktivit, s mírnými známkami nemocni, v ambulantní péči, schopen lehčí práce (kancelář) INDIKACE NE PS - 2 KI - 80% Pacient ještě v ambulantní péči, upoután na lůžko - méně než 50% denní doby, není schopen jakékoliv práce, má příznaky nemoci INDIKACE ANO 14

15 PŘEPRAVA PACIENTŮ NEODKLADNÉ PÉČE Ad 2) - PPNP Dle 2, odstavce (2), písmene f) zákona č. 372/2011 Sb., ve znění pozdějších předpisů, je mezi zdravotními službami mimo jiné zahrnuta přeprava pacientů neodkladné péče, kterou se rozumí jejich přeprava mezi poskytovateli výhradně za podmínek soustavného poskytování neodkladné péče během přepravy. stav pacienta se vyznačuje závažným ohrožením životních funkcí, nebo vyžaduje jejich pečlivé monitorování nutné k rozpoznání případně se rozvíjejících komplikací. Účelem sekundární přepravy je překlad do jiného SZZ nebo na speciální vyšetření, nebo přeprava dárců orgánů k transplantaci (za splnění podmínky nutnosti soustavného poskytování neodkladné péče). 15

16 INDIKACE - ÚHRADA VÝKONU S KÓDEM 60 Ad 3) kód 60 Problém zejména v Praze a ve Středočeském kraji vyžaduje-li to nezbytně zdravotní stav pojištěnce a je-li bezprostředně ohrožen jeho život, hradí zdravotní pojišťovna na území České republiky přepravu transfúzních přípravků, speciálních léčivých přípravků, tkání, buněk a orgánů k transplantaci, jakož i přepravu lékaře nebo jiného zdravotnického pracovníka ke specializovanému a nezbytnému výkonu. ( 36, odstavec (4), zákona č. 48/1997 Sb. ve znění pozdějších předpisů) Revize zaměřeny na přepravu v souladu se zákonem co je převáženo a zda je bezprostředně ohrožen život pacienta 16

17 NEDOSTATKY V INDIKACI KÓDU 60 Je převáženo to, co není vyjmenováno v zákoně bioptické vzorky, krevní vzorky (typizace HLA), perfúzní kapsle, apod. Jsou převáženy tkáně k plánovaným výkonům např. chlopně a cévy z tkáňové banky (přepravovány dva kryokonzervované štěpy chlopní 2-3 dny před operací, nepoužitý štěp je přepravován zpět do tkáňové banky v den operace). 17

18 SOCIÁLNÍ HOSPITALIZACE NÁSLEDNÁ LŮŽKOVÁ PÉČE Odůvodněnost přijetí Odůvodněnost dlouhodobých pobytů Důvody pro opakované pobyty Důvody pro nepřerušované pobyty v různých LZZ Správnost vykázané kategorie pacienta?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?!?! úhrada nerozlišuje dispozice (VTP) zjišťované nedostatky v kvalitě oš péče a organizaci práce nejsou pod sankcí 18

19 PROTON OD PT je hrazená zdravotní služba Podmínkou je souhlas RL s úhradou Lékař KOC indikuje a žádá o souhlas RL Žádanku vystavuje KOC Žádanku spolu se souhlasem pacienta a zprávou s doložením nemožnosti zajistit přiměřenou ochranu zdravých okolních tkání a orgánů FT zasílá KOC na RP Indikace dle seznamu dg. SROBF Stanovisko VZP k indikaci PT u Ca prostaty NEHRAZENO 19

20 PROTONOVÁ TERAPIE Indikace PT JE možná v kterémkoliv KOC (NEPOSÍLAT pacienty do KOC dle trvalého bydliště) Je nutné deklarovat a doložit, že není možné zajistit ochranu okolních orgánů a tkání FT (vhodné, žádoucí, apod.) Není nutné provádět komparativní plány FT a PT Průměrné náklady na odléčení jednoho pacienta PT v ambulantním režimu jsou 1,3 mil Kč 20

21 ZÁVĚR Děkujeme za spolupráci za péči o naše klienty za snahu o kultivaci pravidel!!! Krásné Vánoce!!! 21