Protokol pro léčbu karcinomu tlustého střeva

Transkript

1 1 Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové Platnost od: Dokument: standardní léčebný postup - verze 2013 Počet stran: 6 Přílohy: nejsou Protokol pro léčbu karcinomu tlustého střeva Schválili: Datum: Podpis: Přednosta kliniky Prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D Zástupce přednosty pro LP - radiační onkologie Zástupce přednosty pro LP - klinická onkologie MUDr. Milan Vošmik, Ph.D MUDr. Eugen Kubala Hlavní autor protokolu: Doc. MUDr. Josef Dvořák, Ph.D Ca tlustého střeva TNM klasifikace 7.vydání 2009, česká verze 2011 TX primární nádor nelze hodnotit T0 bez známek primárního nádoru Tis karcinom in situ: intraepiteliální nebo invaze do lamina propria mucosae T1 nádor postihuje submukózu T2 nádor postihuje tunica muscularis propria T3 nádor prorůstá přes muscularis propria do subserózy nebo do neperitonealizované perikolické nebo perirektální tkáně T4 nádor přímo porušuje jiné orgány nebo struktury a/nebo perforuje viscerální peritoneum T4a nádor prorůstá na viscerální peritoneum T4b nádor přímo postihuje jiné orgány či strukktury NX regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit N0 v regionálních lymfatických uzlinách nejsou známky metastáz N1 metastázy v 1-3 lymfatických uzlinách N1a metastáza v 1 regionální uzlině N1b metastázy ve 2-3 regionálních mízních uzlinách N1c ložisko (ložiska) nádoru, tj. satelity, v subseróze nebo neperitonealizované perikolické či perirektální měkké tkáni bez metastázy v regionální mízní uzlině N2 metastázy ve 4 nebo více lymfatických uzlinách N2a metastázy ve 4-6 regionálních mízních uzlinách N2b metastázy v 7 a více regionálních mízních uzlinách pn0 Histologické vyšetření vzorků z regionální lymfadenektomie má standardně zahrnovat 12 a více mízních uzlin.

2 2 Jsou-li mízní uzliny negativní, ale nebylo dosaženo standardně vyšetřovaného počtu, klasifikuje se jako pn0. MX vzdálené metastázy nelze hodnotit M0 nejsou vzdálené metastázy M1 prokázané vzdálené metastazování M1a metastázy omezené na jeden orgán (játra, plíce, vaječník, ne-regionální mízní uzliny (uzliny)) M1b metastázy ve více než jednom orgánu nebo na peritoneu Kategorie pt, pn a pm odpovídají kategoriím T, N a M. Rozdělení do stadií Stadium 0: Tis N0 M0 Stadium I: T1,2 N0 M0 Stadium II: T3,4 N0 M0 Stadium IIA: T3 N0 M0 Stadium IIB: T4a N0 M0 Stadium IIC: T4b N0 M0 Stadium III: jakékoliv T N1,2 M0 Stadium IIIA: T1, T2 N1 M0 T1 N2a M0 Stadium IIIB: T3, T4a N1 M0 T2, T3 N2a M0 T1, T2 N2b M0 Stadium IIIC: T4a N2a M0 T3, T4a N2b M0 T4b N1, N2 M0 Stadium IVA: jakékoliv T jakékoliv N M1a Stadium IVB: jakékoliv T jakékoliv N M1b Předléčebné vyšetření: Anamnéza, fyzikální vyšetření Kolposkopie s biopsií CT břicha a pánve RTG plic CEA, krevní obraz, biochemické vyšetření Radioterapie v léčbě ca tlustého střeva: V léčbě adenokarcinomu tlustého střeva se radioterapie používá pouze výjimečně, v paliativní indikaci, protože radikální dávka radioterapie na adenokarcinom převyšuje toleranční dávky tenkého střeva a parenchymatózních orgánů břicha. Stadium 0 (Tis, N0, M0) Chirurgický výkon nebo polypektomie do zdravé tkáně Adjuvantní chemoterapie není indikována Stadium I (T1-2, N0, M0) Chirurgický výkon

3 3 Adjuvantní chemoterapie není indikována Stadium II (T3-4, N0, M0) Chirurgický výkon Adjuvantní chemoterapie: pt3, N0, M0 bez rizikových faktorů- není indikována (sledování) pt4, N0, M0 a pt3, N0, M0 high risk skupina: (pozitivní nebo neznámé resekční okraje, obstrukce, perforace střeva nádorem, G3-4, předoperačně zvýšená hladina CEA, mucinózní složka, nedostatečný počet vyšetřených LU, podmínkou pro přesný patologický staging je vyšetření nejméně 12 LU, lymfatická a/nebo vaskulární a/nebo perineurální invaze). Pooperační adjuvantní chemoterapie kontinuálním 5- FU po dobu 6 měsíců (12 cyklů DeGramontův režim) Stadium III (jakékoliv T, N1-2, M0) Chirurgický výkon Adjuvantní chemoterapie po dobu 6 měsíců jedním z následujících schémat: - 9 cyklů FOLFOX4-12 cyklů DeGramontův režim - 8 cyklů kapecitabin Stadium IV (jakékoliv T, jakékoli N, M1) Paliativní radioterapie, paliativní chemoterapie a cílená biologická léčba. Kapecitabin tbl.- Samostatná chemoterapie (adjuvantní chemoterapie III.stadium nebo paliativní chemoterapie IV.stadium) 2500 mg/m 2 /den po dobu 14 dní, rozděleno do 2 denních dávek, po 12 hodinách, 1/2 hodiny po jídle, zapíjet vodou Další cyklus za 21 dní DeGramontův režim Leukovorin 200 mg/m 2 v G 5% 250 ml na 1 hod. 5 FU 600 mg/m 2 kontinuálně na 23 hod. infuzní pumpa Den 2 Leukovorin 200 mg/m 2 v G 5% 250 ml na 1 hod. 5 FU 600 mg/m 2 kontinuálně na 23 hod. infuzní pumpa Další cyklus den 15 DeGramontův režim - modifikace dle Andreho

4 4 Leukovorin 400 mg/m2 v G 5% 250 ml (aplikovat 1 hod.) 5 FU 400 mg/m2 bolus i.v. 5 FU 2400 mg/m2 na 46 hod. FOLFOX 4 F1/1 250 ml + Dexamed 16 mg (aplikovat 30 min.) Eloxatine 85 mg/m 2 v G 5% 500 ml (aplikovat 2 hod.) Leukovorin 200 mg/m 2 v G 5% 250 ml (aplikovat 1 hod.) FOLFOX 6 F1/1 250 ml + Dexona 16 mg (aplikovat 30 min.) Oxaliplatina 100 mg/m 2 v G 5% 500 ml (aplikovat 2 hod.) současně nebo Leukovorin 400 mg/m 2 v G 5% 250 ml (aplikovat 1 hod.) FOLFOX 7 F1/1 250 ml + Dexamed 16 mg (aplikovat 30 min.) Eloxatine 130 mg/m 2 v G 5% 500 ml (aplikovat 2 hod.) Leukovorin 400 mg/m 2 v G 5% 250 ml (aplikovat 1 hod.)

5 5 XELOX : F1/1 250 ml + Dexona 16 mg (aplikovat 30 min.) Oxaliplatina 130 mg/m 2 v G 5% 500 ml (aplikovat 2 hod.) Xeloda tbl.1000 mg/m 2 /den -14, rozděleno do 2 denních dávek, po 12 hodinách, 1/2 hodiny po jídle, zapíjet vodou Další léčba stejného složení den 21. (při kombinaci s avastinem je dávka avastinu 7,5 mg/kg) FOLFIRI Douillard Setron 1 amp. Dexamed 16 mg v F1/1 250 ml na 30 minut Campto 180 mg/m 2 v F1/1 250 ml na 1 hod. (při obtížích/křeče do břicha, nucení na stolici/- Atropin 1 amp. s.c.) Leukovorin 200 mg/m 2 (aplikovat 1 hod.) 5 FU 600 mg/m 2 na 22 hod. kontinuálně infuzní pumpou Den 2 Leukovorin 200 mg/m 2 (aplikovat 1 hod.) 5 FU 600 mg/m 2 na 22 hod. kontinuálně infuzní pumpou Další cyklus den 15 FOLFIRI Andre Setron 1 amp. Dexamed 16 mg v F1/1 250 ml na 30 minut Campto 180 mg/m 2 v F1/1 250 ml na 1 hod. (při obtížích/křeče do břicha, nucení na stolici/- Atropin 1 amp. s.c.) Leukovorin 400 mg/m 2 v G 5% 250 ml (aplikovat 1 hod.) Cílená biologická léčba Bevacizumab (Avastin) V léčbě pacientů s PS (ECOG) 0-1 s metastazujícím adenokarcinomem v kombinaci s chemoterapeutickým režimem obsahujícím fluoropyrimidin. Bevacizumab je podáván do progrese nebo nepřijatelné toxicity i při přerušení souběžné chemoterapie. V případě

6 6 odpovědi na léčbu a následném operačním výkonu (resekce), lze v léčbě bevacizumabem pokračovat. Dávka bevacizumabu 5 mg na kilogram tělesné hmotnosti každé 2 týdny nebo 7,5 mg/kg každé 3 týdny. V případě použití bevacizumabu v 2. linii je doporučena dávka dvojnásobná - tedy 10 mg/kg à 2 týdny. První dávka bevacizumabu by měla být podávána během 90 minut ve formě nitrožilní infuze. Jestliže je první infuze dobře snášena, druhá infuze může být podávána během 60 minut. Jestliže je dobře snášena infuze podávaná během 60 minut, všechny následující infuze mohou být podávány během 30 minut. Cetuximab (Erbitux) Podmínkou podání je nemutovaný (divoký) typ genu K-ras. V léčbě metastazujícího adenokarcinomu v kombinaci s chemoterapií na základě irinotekanu (FOLFIRI či samotný irinotecan), v 1.linii léčby v kombinaci s FOLFOX, nebo jako samostatná léčba pacientů, u kterých selhala léčba na základě oxaliplatiny a irinotekanu a kteří nesnáší irinotekan. První dávka cetuximabu je 400 mg/m 2 tělesného povrchu. Všechny následující týdenní dávky jsou každá 250 mg/m 2. Při úvodní dávce je doporučená doba infuze 120 minut. Při následných dávkách je doporučená doba infuze 60 minut. Cetuximab lze také podávat samostatně nebo v kombinaci s irinotekanem v intervalu 2 týdnů. Před zahájením první infuze musejí být pacienti premedikováni s použitím antihistaminik a kortikosteroidů. Tato premedikace je doporučena před zahájením všech následných infuzí. Léčba cetixumabem je indikována do progrese onemocnění. Panitumumab (Vectibix) Podmínkou podání je nemutovaný (divoký) typ genu K-ras. Panitumumab léčbě metastazujícího adenokarcinomu je možné kombinovat v 1.linii s FOLFOX, v 2.linii s FOLFIRI u pacientů, kteří dostali v 1.linii chemoterapii obsahující fluoropyrimidin (kromě irinotekanu), nebo jako monoterapie po selhání léčby chemoterapeutickými režimy zahrnujícími fluoropyrimidin, oxaliplatinu a irinotekan. Doporučená dávka je 6 mg/kg, podávaná jednou za 2 týdny. Paliativní radioterapie Individuálně dle rozsahu nádoru a celkového stavu nemocného. Dispenzarizace CT břicha a pánve 1x za 6 měsíců první 3 roky, 1x ročně rok Koloskopie během prvního roku, v případě průkazu polypů kontrola 1x ročně, při negativním nálezu 1x za 3 roky RTG plic 1x ročně 5 let CEA 1x za 6 měsíců 5 let